大病历书写纸

佛山市中医院

住院病历

姓名：性别：年龄：婚况：病案号：

职业：出生地：民族：国籍：

家庭地址：邮政编码：

入院时间：年月日时分；病史采集时间：年月日时分；记录时间：年月日时分；发病节气：

病史陈述者：可靠程度：

住院病历

门诊号： 住院号：

住 院 病 历

姓名： 性别： 年龄： 床号：

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