大病历书写纸

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电子病历书写要求规范

电子病历书写要求规范

电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规范。

一.病历纸规范纸张尺寸:A4页面设置:⑴页边距:上:3cm下:2.5 cm左:1.5cm右:1.5 cm⑵装订位置:左装订线:1cm⑶页眉:1.5 cm页脚:2.0 cm正文字体及字号:仿宋,4号,行间距:1.5倍行距。

标题名称:“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距1.5倍行距,字间空2字节。

眉栏(姓名,科别,床号,住院号,ID号):宋体,五号,行间距单倍行距项目名称(“主诉”、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24磅。

首行缩进2。

页脚:“济南军区91医院病案纸”左对齐,“第页”右对齐:宋体,5号字。

以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。

注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情陈述者必须填写,如是患者本人,填入“患者”,如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。

(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程;按系统询问伴随的症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关的阴性症状,以体现本病的症状学与鉴别诊断。

在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。

(4)过去史一般健康状况:健康或虚弱。

急、慢性传染病史:按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。

如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考。

妇科病历书写

妇科病历书写
妇科病历书写
整理课件
1
现病史
• 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 • 主诉阴道流血或月经异常者:须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量
及出血持续时间,有无血块,痛经程度,出现时间及变化;末次月经情 况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。 • 主诉白带增多者:注意发病时间,白带性状、量、色、臭味,有无伴随 症状(如:外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、 孕、产关系等。 • 主诉腹部包块者:应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动 度、硬度及压痛,月经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或 胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
整理课件
16
阴道手术前消毒铺巾
整理课件
17
• 适应证 经阴道手术前,如人流、取环、上环、经阴道分娩、宫颈 锥切、阴式子宫切除术等。
• 准备工作 用物:无菌手术单、碘伏棉球、卵圆钳、弯盘、无菌手套。
• 操作方法 1.患者膀胱截石位,卵圆钳钳夹碘伏棉球顺序消毒外阴 三遍:大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内侧上1/3、会阴。 2.戴无菌手套,铺巾顺序:会阴单、腹部、腿套 3.消毒阴道、宫颈:
• 引发淋病的病原体是“淋病奈瑟氏菌”,即俗称的淋球菌。 这种病菌拥有自我调节能力,能够通过变异获得抗药性, 或者至少使药物的疗效下降,并且它正在对越来越多种类 的抗生素发展出这种免疫力。先是青霉素对它失效,再是 四环素,环丙沙星,而现在到了头孢克肟。
整理课件
26
整理课件
7
体格检查
• 妇科检查:包括下腹部、外阴部及窥阴器检查,双合诊、三 合诊或直肠指诊。
• 妇科检查需记录以下内容: • 外阴:婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。 • 阴毛分布:正常;异常。 • 阴道:黏膜情况;分泌物是否异常,其量、色、气味、性状、

口腔门诊病历书写模板

口腔门诊病历书写模板

口腔门诊病历书写模板病后定期复诊,维护口腔卫生,避免吸烟和饮酒等不良惯,定期检查牙周状况,避免疾病复发。

牙龈炎是一种常见的口腔疾病,主要表现为刷牙时出血。

经检查,患者口腔卫生状况一般,牙石较多,牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,BI3°,但无附着丧失。

经诊断,患者患有慢性牙龈炎。

治疗计划为洁治术,包括口腔卫生宣教、洁治、喷砂、抛光和上药等。

医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。

牙周炎是一种常见的口腔疾病,主要表现为牙龈出血、口臭和牙齿松动。

经检查,患者口腔卫生状况较差,牙面大量色素附着,牙龈上牙石III°,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物,PD约3-5mm,下颌前牙区牙齿松动I-II°。

经诊断,患者患有慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。

治疗计划为牙周序列治疗,包括口腔卫生宣教、洁治、龈下超声刮治、手工根面平整和激光照射等。

医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。

患者近一周来左下磨牙后区感到胀痛,咀嚼时疼痛明显,伴有口臭,口腔异味,来院就诊。

既往史:患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。

检查:左下智齿冠周红肿,牙龈增厚,有脓液排出,叩痛明显。

X线示:左下智齿近端根尖周围骨质密度降低,根尖周围模糊,可见根管内充填物。

诊断:左下智齿冠周炎治疗计划:拔除左下智齿,口腔清创,使用抗生素和消炎药物。

处置:已向患者交代清楚治疗方案及费用,患者知情同意后,左下智齿局部浸润麻醉,拔除智齿,口腔用生理盐水冲洗,清除脓液和坏死组织,使用红霉素和甲硝唑口服,外用复方莪术油涂抹患处,口腔清洁,避免进食刺激性食物,定期复诊。

医嘱:口腔清洁,避免进食刺激性食物,定期复诊。

患者已知晓治疗方案和费用,并同意接受治疗。

对右下后牙进行高速钻洞,清除龋齿,备洞,消毒,使用95%酒精滴入并吹干,使用磷酸酸蚀液冲洗,涂布全酸蚀粘结剂,进行光照,分层填充树脂,再进行光照固化。

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电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规范。

一.病历纸规范纸张尺寸:A4页面设置:⑴ 页边距:上:3cm 下:2.5 cm左:1.5cm 右:1.5 cm⑵ 装订位置:左装订线:1cm⑶ 页眉:1.5 cm 页脚:2.0 cm正文字体及字号:仿宋,4 号,行间距:1.5 倍行距。

标题名称:“入院病历”“、入院记录”“、病程记录”“、手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距1.5倍行距,字间空2 字节。

眉栏(,科别,床号,住院号,ID 号):宋体,五号,行间距单倍行距项目名称(“主诉”、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24 磅。

首行缩进2。

页脚:“济南军区91 医院病案纸”左对齐,“第页”右对齐:宋体,5 号字。

二.病历首页患者转出或出院时,由经治医师重新查阅,完成所有内容填写后,保存提交。

三.入院病历(1) 一般项目以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情陈述者必须填写,如是患者本人,填入“患者”,如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。

(2) 主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间 (时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6 天,全身红色斑丘疹3 天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1 年,柏油样黑便1 天”;“尿频、尿急3小时”。

(3) 现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程;按系统询问伴随的症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关的阴性症状,以体现本病的症状学与鉴别诊断。

在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。

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电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规范。

一.病历纸规范纸张尺寸:A4页面设置:⑴页边距:上:3cm下:2.5 cm左:1.5cm右:1.5 cm⑵装订位置:左装订线:1cm⑶页眉:1.5 cm页脚:2.0 cm正文字体及字号:仿宋,4号,行间距:1.5倍行距。

标题名称:“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距1.5倍行距,字间空2字节。

眉栏(姓名,科别,床号,住院号,ID号):宋体,五号,行间距单倍行距项目名称(“主诉”、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24磅。

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以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。

注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情陈述者必须填写,如是患者本人,填入“患者”,如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。

(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程;按系统询问伴随的症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关的阴性症状,以体现本病的症状学与鉴别诊断。

在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。

(4)过去史一般健康状况:健康或虚弱。

急、慢性传染病史:按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。

如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考。

门诊病历书写范例

门诊病历书写范例

门诊病历书写范例:咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。

异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。

PE:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物R:取出异物签名:xxx签名:xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。

没有发热,没有呼吸困难。

PE:T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。

各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I度大,表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶,无喉鸣。

会厌充血,高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。

诊断:急性会厌炎R:1.留观,密切观察呼吸及生命体征2.向上级医师汇报3.静脉点滴抗生素及激素4.床旁备气管切开包5.病情平稳后行血常规检查签名:xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛,无张口困难。

即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史P.E:一般情况可。

体温不高。

耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。

鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。

喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。

Imp:急性咽炎R:1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid2、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒:双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名:xxx慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。

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一.病历纸规范纸张尺寸:A4页面设置:⑴页边距:上:3cm下:2.5 cm左:1.5cm右:1.5 cm⑵装订位置:左装订线:1cm⑶页眉:1.5 cm页脚:2.0 cm正文字体及字号:仿宋,4号,行间距:1.5倍行距。

标题名称:“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距1.5倍行距,字间空2字节。

眉栏(姓名,科别,床号,住院号,ID号):宋体,五号,行间距单倍行距项目名称(“主诉”、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24磅。

首行缩进2。

页脚:“济南军区91医院病案纸”左对齐,“第页”右对齐:宋体,5号字。

以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。

注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情陈述者必须填写,如是患者本人,填入“患者”,如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。

(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程;按系统询问伴随的症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关的阴性症状,以体现本病的症状学与鉴别诊断。

在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。

(4)过去史一般健康状况:健康或虚弱。

急、慢性传染病史:按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。

如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考。

大病历参考模板(完善版)

大病历参考模板(完善版)

参考模板一般项目姓名,性别,年龄,民族,婚姻状况,出生地,职业,工作单位,住址,入院时间,病史采集时间,病史陈述者(注明关系),可靠程度。

主诉 20字以内,症状及持续时间。

现病史患者本次疾病发生发展,诊疗等方面详细情况(按时间顺序),包括1.本次就诊主要疾病的首次发作情况,时间、地点、起病缓急、可能原因及诱因。

2、主要症状特点及发展变化情况,性质,阵发性或持续时间、程度、缓解加剧因素(与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,缓解方式等)。

3、伴随体征,有意义的阴性体征。

4、诊疗经过,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号),效果(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述)。

做过何种检查及结果。

5、发病来一般状况,患者自发病以来,精神、神志、睡眠、食欲、大小便、体重改变(时间范围)、体力变化。

既往史平素身体健康状况及疾病传染病史,否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史,否认“高血压”病史(时间、最高高低压,治疗及控制情况)、否认“糖尿病”病史,否认“心脏病”病史,否认“脑血管疾病”病史,否认输血史,无献血史,无手术、外伤史(何时、何地及治疗情况),否认药物过敏史(过敏表现,缓解方式),否认食物过敏史。

预防接种史随当地计划免疫。

系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。

循环系统无心悸、气促、(咯血)、发绀,无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无心脏疾病、风湿热病史。

消化系统无(慢性)腹痛、腹胀、反酸、嗳气,无呕血、便血、黄疸、无食欲不振、恶心及呕吐史,(无慢性腹泻、便秘)大便正常。

泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛、淋漓,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿(尿色),无肾毒性药物应用史,无下疳、淋病、梅毒性病史。

造血系统无苍白、头晕、乏力,皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿,无反复鼻出血及牙龈出血,无骨骼痛,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

外科病历书写范文

外科病历书写范文

Re:求病历范文普通外科病历一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求(一)普通外科病历书写要求1.病史详见一般病历内容及书写要求,但在体格检查后部应加“外科情况”一项。

如外科情况在腹部,则在腹部检查后面注明“见外科情况”。

外科情况的记录,要求详细、准确、实在。

如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形;描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系;如为肿瘤,注意有无转移及引流淋巴结肿大等;描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见,必要时绘图说明。

须行紧急手术者,术前应详细病程记录,术后补写病历。

2.检验血、尿常规检查须在入院后24小时内完成,急症应及时完成,手术前的发热或病程中有特殊变化者,应随进检查。

并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。

如有可疑,应作梅毒、艾滋病血清学检查。

粪便于入院后检查1次,需要时间再复查。

脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等,需要时送细菌涂片与培养(包括普通培养与厌氧培养)、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

(二)手术记录书系写要求1.手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。

手术记录应由手术者或第一助手书写(应经手术者复核签名),内容包括患者姓名、住院号(或门诊号)、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。

对手术经过,应系统、详细地记载,如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾(单)铺盖,切口部位,方向、长度、组织分层解剖,病变部位所见及其处理方法(必要时可绘图说明),切口缝合方法、缝线种类,引流物位置、数量,创口包扎方法,术中及毕业时患者情况,以及敷料、器械的清点,术中用药、输液、输血等治疗,麻醉效果等,均应逐项记录。

病理标本应描述眼观所见情况,并注明已否送往病理检查。

2.手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

病历书写

病历书写

舟山广安骨伤医院住院病历姓名孙雪英病区三病区床号39床住院号11001419入院记录姓名:孙雪英性别:女年龄:67岁民族:汉婚姻:已婚出生地:浙江舟山职业:无联系地址:舟山岱山长途中村入院日期:2011-03-28 记录日期:2011-03-28发病季节:春分病史陈述者:本人及家属主诉:摔伤致右腕部肿痛伴活动不利22小时现病史:患者自诉于昨天下午2时许,走时不慎摔倒,伤致右腕部,即感伤处肿痛伴活动不利,当时无头晕昏迷,无胸闷气促,无恶心呕吐,无肢体放射疼痛,曾在岱山县中医院就诊,予以拍片,具体不详,现为求进一步治疗来我院就诊,门诊结合病史及X线片拟以:右桡骨远端粉碎性骨折伴尺骨茎突骨折,收住入院,患者入院时神志清,精神可,夜眠可,胃纳一般,二便正常,近三个月体重未改变。

患高血压10年,糖尿病10年,自己硝苯地平片10mg,2次/日口服,依那普利5mg2次/日口服,格列齐特40mg,2次/日口服,盐酸二甲双胍片0.5g 3次/日口服治疗。

既往史:既往身体一般,否认肺、肝、肾等其他重大内科疾病史,否认有肝炎、结核等其他传染病史,否认有其它重大外伤及手术史,否认输血史,否认食物、药物中毒及过敏史。

预防接种史不详。

个人史:出生生长于本地,小学文化,工作生活条件一般,否认有长期异地居留史,否认有疫水疫源地,毒物,粉尘放射接触史,否认有吸烟饮酒药物嗜好。

否认有冶游史,否认有不洁性交史,生活和睦。

月经史: 3--514------49,无痛经史,白带无异常,孕产史:3-0-0-328--30婚育史:适龄婚育,育有2子1女,配偶及儿女均体健。

家族史:父母年老已故,死因具体不详。

兄弟体健,否认家族遗传性疾病史,直系家属无重大疾病史,二系三代亲属无遗传及重大疾病史。

舟山广安骨伤医院体格检查表(一)姓名孙雪英病区三病区床号39床住院号11001419一般情况:体温37.1ºC 脉搏68次/分呼吸19 次/分血压160/94mmHg 神色正常形态自动语音清晰气息呼吸平稳舌象舌淡红苔薄白脉象弦体重54 Kg 身高未测CM检查合作合作其他无殊皮肤、黏膜:色泽正常水肿无皮疹无出血无浅表淋巴结:未触及肿大及压痛头部及其器官:外形无畸形眼睑无浮肿听力粗测未测结膜无充血及苍白巩膜无黄染瞳孔双瞳等大等圆对光反射灵敏鼻通气畅副鼻窦压痛无乳突压痛无口腔黏膜正常扁桃体无红肿颈部:软硬度软气管位置居中甲状腺未触及肿大颈静脉无怒张胸部:外形无畸形肋间隙无增宽乳房正常肺脏:呼吸运动对称均匀叩诊音清呼吸音清罗音未闻及干湿性啰音心脏:心率64次/分心律齐心音正常杂音未闻及病理性杂音血管:周围血管征无腹部:外形平坦蠕动波未见腹部紧张度软压痛无反跳痛无包块未扪及肝脏肋下未触及胆囊无压痛脾脏肋下未触及肾区叩痛无肠鸣音正常移动性浊音阴性外生殖器:外观无殊直肠、肛门:外观无殊四肢、脊柱:右腕见专科检查,余肢、头部、颈部及脊柱未见明显异常。

入院病历书写模板范文(通用10篇)

入院病历书写模板范文(通用10篇)

入院病历书写模板范文(通用10篇)今天,我和妈妈来到医院看望姥姥。

来到病房,看着姥姥躺在病床上瘦了不少,脸色也略微发黄。

我轻手轻脚地走到姥姥床前,握着姥姥的手小声地说:“姥姥,您好些了吗?”姥姥看着我,微笑着说:“好多了,关欣长大了,会关心我了。

”我的陪护模式开启了,看着妈妈在给姥姥按摩腿,我也坐在凳子上学着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。

我一边按摩一边时不时地望着液体,当液体快没有时,妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器,我急忙拦住说:“我来按,今天姥姥的液体由我负责叫护士。

”不一会儿,姥姥说:“我想喝点水。

”我急忙端起水杯,加了点热水,把水温调到合适的温度,拿了根吸管递给姥姥,姥姥喝完嘴上流了几滴水,我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。

妈妈笑着对姥姥说:“这妞还挺细心的,会照顾人了。

”姥姥也连连称赞。

输完液体,姥姥该下床活动了。

看到姥姥慢悠悠地坐起来,准备下床时,我迅速走到床边,蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。

姥姥对妈妈说:“你去买饭,让关欣陪我活动吧!”听了姥姥的话,我有些不知所措,惊讶地说:“我可以吗,能扶住姥姥吗?”姥姥说:“你可以的。

”可是我还是有点小担心,不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务,万一姥姥头晕了怎么办?妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后,给我做了个示范。

我学着妈妈的样子,右手臂挽着姥姥的左手臂,姥姥迈着小步子,我也跟着姥姥的节奏,小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去,还真是有模有样。

妈妈回来后,微笑着说:“我们的小陪护真是认真负责,辛苦了!”听了妈妈的话,我的心里美滋滋的。

就连我都觉得自己长大了,真没想到我也会照顾人了。

今天,我圆满地完成了陪护任务,又一次挑战了自己。

抓好制度落实,严格操作规程。

我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实,重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度,保证医疗安全。

注重医疗质量的提高和持续改进。

逐步建立健全了医疗质量管理体系,实行全程质量控制,实施检查、抽查考评制度,使我院医疗工作做到了正规、有序到位。

手写大病历错字修改范例

手写大病历错字修改范例

手写大病历错字修改范例
1、大病历,其实每一页也是允许有不超过三处的修改的,并不是一字不差。

指导意见:
如果写错了,这种情况下可以画两横杠,然后在上面做一下修改,再签名,但是眉栏是不允许错误的。

2、现在一般都用电子病历,如果是手写,可以用同色笔双线划掉把正确的写在旁边。

一页纸修改不能超过三处。

如果写错了三处以上,就老老实实重抄一份吧。

3、如果错了,无关紧要的错别字,标点符号,可经主管医生自己修改。

除此之外,医生没有权利擅自改动。

特别是急诊病人,疑难病和手术患者的病历档案,一定要保持原始情况,以备以后查阅使用,以及继续治療或转院时查证。

特别是有可能发生医患矛盾纠纷的材料,更需保持原件。

4、允许修改病历有行业文件支持。

《病历书写基本规范》是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件,其中第7条和第8条分别规定:“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

”“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

指导意见:
文件还规定修改错字应当用双线画在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

可见,修改病历是被允许的。

仔细阅读病例书写规范。

病历书写纸

病历书写纸

甘肃省中医院
中医住院医师规范化培训入院记录
姓名
轮训科室
书写时间
指导老师
病历份数
甘肃省中医院
中医住院医师规范化培训住院病历
姓名
轮训科室
书写时间
指导老师
病历份数
甘肃省中医院
中医住院医师规范化培训门诊病历
姓名
轮训科室
书写时间
指导老师
病历份数
门诊病历
姓名:性别:年龄:职业:名族: 婚况:初诊时间:初诊科室:病历号:工作单位:
常住地址:
主诉:
现病史:
既往史:
个人史及过敏史:
家族史:
其他情况:
专科情况:
辅助检查:
中医辨证分析:
初步诊断:
中医诊断:
西医诊断:治疗方案:。

住院病历纸张使用、排列顺序及页码编制的规定

住院病历纸张使用、排列顺序及页码编制的规定

附件10云南省住院病历纸张使用、排列顺序及页码编制的规定一、住院病历纸张使用的规定1. 同一医院住院病历纸张规格大小必须一致,一般使用16开大小纸张,医院使用计算机打印病历可用A4纸。

2. 凡进入住院病历的纸张,规格大小小于入院病历的均需分类粘贴在规格统一的纸张上。

如:检验报告单、其他辅助诊断检查报告单、各种告知书(病危通知单、死亡通知单等)、入院证、院外带入的病情或用药证明等。

二、运行期病历排列顺序1.三测单(按时间先后倒排,第1页在后,最后一页在前)2.长期医嘱单(按时间先后倒排,第1页在后,最后一页在前)3.临时医嘱单(按时间先后倒排,第1页在后,最后一页在前)4.入院病历(包括:完整病历、入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)。

5.病程记录:(1)常规病程记录从首次病程记录开始,按时间先后顺序顺排,包括日常三级查房记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、术前小结、术前讨论、术后病程记录、与患者或家属的谈话记录、科内讨论、院内讨论、死亡小结、死亡讨论记录。

(2)手术相关记录:在所有病程记录之后,按下列顺序排列手术相关记录:A.按手术同意书、麻醉同意书、镇痛泵同意书、术中特殊用药签字单、手术前审批资料的顺序排列;B.术前麻醉医师访视记录;C. 按手术记录、麻醉记录、术中器械清点记录顺序排列;D. 在手术室发生抢救者,麻醉医师用病历附页纸书写病情变化或变更麻醉方式告知及患方签字记录、抢救记录。

手术医师书写病情变化、变更手术方式告知及患方签字记录;E.术后访视记录。

如再有手术,应将最近的手术相关记录放在最前面。

(3)各种讨论记录应书写至病程记录中,如另页用格式化讨论记录单独书写(死亡病例讨论记录单独书写,置于其他讨论记录之后),应排列在病程记录之后,按时间顺序倒排。

6. 会诊记录:分院内会诊记录及院外专家会诊记录,分别按会诊时间先后倒排。

7. 手术以外的签字法律文书:授权委托书,死亡通知书(含尸解告知及签字)、知情同意书,输血同意书,特殊检查治疗同意书,病危告知书、医保自费、乙类项目使用同意书,审批单、器械条形码等,归类后分别按时间先后倒排。

眩晕综合征大病历书写范文

眩晕综合征大病历书写范文

眩晕综合征大病历书写范文一、一般项目。

姓名:[具体姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。

民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚/离异等]职业:[详细职业]籍贯:[籍贯地址]现住址:[详细居住地址]入院日期:[具体日期]记录日期:[具体日期]二、主诉。

“大夫啊,我这脑袋啊,就跟在转圈圈似的,晕得不行,还老是觉得天旋地转的,都好几天啦。

”三、现病史。

患者大概在[X]天前,正好好地干着活呢(比如说在厨房做饭,正切着菜呢),突然就感觉一阵头晕。

就像是一下子被卷进了一个大漩涡里,周围的东西都开始不停地转啊转的。

这眼睛看东西都花了,看啥都是重影的,那锅碗瓢盆都好像在跳舞似的。

当时就赶紧扶着灶台,差点没摔倒在地上。

这一晕啊,就把患者给吓着了,赶紧找个椅子坐下休息。

本以为坐一会儿就好了呢,可谁知道啊,这头晕就像黏上了一样,怎么都不走。

从那以后啊,只要一活动,哪怕就是从椅子上站起来走两步,这头晕就又加重了,感觉整个屋子都在摇晃。

而且啊,还特别恶心,胃里就像翻江倒海一样,老是想吐。

这几天吃饭都没什么胃口,看见啥都觉得油腻腻的。

患者说啊,这种头晕的感觉在早上刚起床的时候好像更明显一点,就像宿醉了一样,可自己又没喝酒啊。

也试过在家里躺着休息,闭着眼睛的时候感觉能稍微好一点,但是只要一睁开眼睛,或者稍微转动一下脑袋,那头晕就又像潮水一样涌上来了。

患者还说,这耳朵里有时候好像有点嗡嗡的响声,就像有小虫子在里面飞似的,不过声音不是很大。

这几天因为头晕,也没敢出门,就一直在家待着,整个人都没什么精神,感觉像被抽走了魂儿一样。

四、既往史。

患者以前身体还算可以,没什么大毛病。

就是小时候得过一次肺炎,在医院打了好几天针才好。

也没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。

不过呢,患者说自己偶尔会有点小感冒,吃点感冒药也就好了。

也没有做过什么大手术,就是以前拔过一颗智齿,那也算是个小手术吧。

没有药物过敏史,就是对花粉有点过敏,一到春天花开的时候,要是不小心闻到了花粉的味道,就会打喷嚏、流鼻涕。

医院打印病历格式及要求制度

医院打印病历格式及要求制度

打印病历格式及要求制度
一、打印病历规范总体要求:简洁、实用、美观、大方、节约纸张。

二、计算机打印病历须符合《**省病历书写规范》内容要求。

三、纸张尺寸为A4。

四、纸张边距(单位mm):奇数页左边距25,奇数页右边距15,偶数页左边距15,偶数页右边距25;上边距20,下边距15。

五、病历首页标题(医院名称)使用小二号毛体,副标题(住院病案首页)使用三号宋体,其它内容为五号宋体,行间距为18磅,字间距为标准间距。

六、住院病案(首页除外)标题(医院名称)使用黑色三号毛体,副标题为黑色小三号宋体;病程记录中上级医师查房等项目标题使用黑色加粗四号宋体;病历内容使用黑色小四号宋体字;英文字母和数字使用黑色小四号字Times New Roman字体。

七、住院病案(首页除外)内容行间距为24磅,字间距为标准字间距。

八、纸张须进行正反双面打印。

九、打印字迹须清晰、墨色均匀。

十、打印页码位置奇数页居右,偶数页居左。

十一、打印病历归档后不得修改。

十二、打印病历除计算机打印签名外须同时有手工签名。

十三、打印病历每页均须有手写签名(**历书写规范要求)。

十四、打印病历须与电子病历系统中的最终版一致。

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