胸痛·全科ppt课件

心电图
ST-T改变和各型心律失常（室性心律失常、房室传导阻滞等），严 重时可出现类似AMI的表现
定位分布不明显，常为普遍性改变（所有导联均有改变）
可继发心衰、扩张性心肌病、猝死。故患者应卧床休息、进 食富含维生素和蛋白质的食物
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胸痛
的 诊 断
痛 并
及呼呼
处 理 原
吸 系 统
根据心电图拟诊AMI后，患者应卧床休息、吸氧、建立 静脉通道，酌情给予硝酸甘油含服或静滴。监测患者一 般状况、血压、心率肺部啰音、心脏杂音、休克征象。 无须等待心肌酶学结果
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主动脉夹层所致胸痛的特点
主动脉夹层
主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形 成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内 扩展而引发各种症状
危险因素：高血压、动脉粥样硬化、增龄
特点
96%患者有突发、急起、剧烈且持续、不可耐受的疼痛
胸痛呈逐渐加重，常有虚脱表现，血压下降不明显甚至 升高，脉搏减弱甚或消失、两侧血压明显不等
48小时死亡率约50%，转诊中应绝对卧床、建立静脉通 路、监测血压、心率及一般状况，适当降低血压，必 要时使用镇静剂
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表： 心绞痛患者问诊要点
问诊项目
内容及诊断注意事项
许多心绞痛急性发作与活动及活动量有关，若患者活动到一定量时 即出现上述症状，停止活动后症状缓解，或再稍加大活动量症状缓解 活动与症 （可能与患者适应心肌缺血有关），但下次同等量活动时又出现症状， 状的关系 则须高度怀疑心绞痛的可能。对于一些活动、劳累后而不是当时出现 的症状，如爬山后、干家务活劳累后出现的胸痛、胸闷等症状，则不 一定是心绞痛表现。
对于千变万化的胸痛，快速、准确地作出诊断及 分类处理，既不延误治疗时机，又不小病判为大 病，造成医疗资源浪费，是医生需要掌握的技巧。
应分别从心源性胸痛、呼吸系统所致的胸痛、消 化系统所致的胸痛及其他原因所致胸痛来判断和 处理疾病。
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“”
胸痛
辨 识
心 源
心
性痛
胸
痛
的
诊
断
及
处
理
原
则
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冠状动脉粥样硬化性心脏病所致胸痛的特点
●胸痛性质：发紧或沉重感，如压迫、憋闷、 紧缩或烧灼感 ●胸痛部位：心前区，胸骨体中、上段后方， 可放射至左肩、左臂内侧、颈、咽、下颌 部等 ●诱因：活动或情绪激动 ●持续时间：数分钟、中超过30分钟 ●缓解因素：休息或服硝酸甘油有效 ●其他表现：牙痛、上肢疼痛、上腹不适 ●危险因素：男性、年龄（男＞55岁、女＞ 65岁）、高血压、糖尿病、血脂异常、吸 烟、肥胖、少运动、早发心血管疾病家族 史（一级亲属发病年龄＜50岁）
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心电图对急性心肌梗死的判断
ST段弓背向上抬高或水平压低、T波倒置、出现病理性 Q波。心电图改变常与冠状动脉血管分布相一致，有定 位分布的特点（此为重要的鉴别指标）
关于心肌酶谱的检查
心肌酶谱随时间进展而增高，对于较早就诊的AMI诊断 价值不大
发病超过4小时的AMI患者，心电图多有改变，而检查测 心肌酶谱需要时间，不利于争分夺秒
吸 着
则疾
病
所
致
胸
痛
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鉴别诊断的基本概念
引起胸痛的呼吸系统常见疾病有肺部炎症、自发性气胸、 胸膜炎、支气管肺癌等，其他还可见于急性肺栓塞、胸 膜肿瘤、纵隔病变等。
呼吸系统疾病引起胸痛的症状，大多伴有咳嗽、咳痰、 呼吸困难、咯血、发热等主要症状中的一个或多个症状， 对疼痛的诊断常有提示作用
后回至正常；或有相反表现）
不支持心肌缺血
ST段压低＜0.1mV或上斜型压低者 T波倒置且无动态改变者 无动态的ST段压低和T波倒置者（常年均是此心电图）
半数以上AMI发病前有类似心绞痛样的前驱症状，之后 进一步加重、持续时间明显延长，常大于30分钟，有时 伴大汗、呼吸困难、意识改变
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心肌炎所致胸痛的特点
病毒性心肌炎是临床最常见的心肌炎类型
病理表现为以心肌病变为主的实质性病变和以间质为主的间 质性病变
临床可以完全无症状，也可因心肌广泛受损引起急性心力衰 竭、猝死。可有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至阿-斯综 合征
发病前1~3周有病毒感染的前驱症状：发热、全身倦怠感等感 冒样症状或恶心、呕吐等消化道症状
胸痛的发病年龄、疼痛部位、性质等，对病因诊断有重 要意义。通过问诊和简单查体可以发现疾病
年轻、瘦高体型、男性、突发胸痛，一侧肺呼吸音明显减 低，可能为自发性气胸
年轻、一侧胸痛且与呼吸运动相关、咳嗽及深呼吸加重、 有胸膜摩擦音，可能为胸膜炎
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肺部炎症所致胸痛的特点
各种原因的肺部炎症，当病变侵犯到壁层胸膜时均可引起胸痛症 状
袁承泰
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胸痛
常见胸痛 诊断思路
表浅性胸痛
内脏性胸痛
肌肉源性 神经源性 皮肤源性
心源性
缺血性
非缺血性
急性冠脉综 合征（ACS）
心肌炎 心肌病 心包炎
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非心源性
肺呼吸源性 消化道源性
主动脉 纵隔 精神源性
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概述
胸痛是日常医疗活动中最常遇到的患者症状，不 同原因引起的胸痛处理原则不同，如急性心肌梗 死、主动脉夹层引发的胸痛是致命性的，需要急 诊治疗；肋间神经炎引发的胸痛不需要特殊处理。
心绞痛每次持续数分钟，最长不超过30分钟。对于症状持续时间较 长，超过30分钟者，尤其是持续数小时、数天而心电图无改变者，则 不考虑心绞痛。因此，对于一些活动时出现而停止活动就消失的牙疼、 持续时间 胃疼、上肢疼痛、胸痛症状，须高度警惕心绞痛。但对于持续性胸痛、 牙疼、上肢疼痛而心电图未见异常者，更多考虑牙周炎、胃炎、颈椎 病等。同样，对于持续时间过短，如数秒仲、一过性胸痛，可能也不 是心绞痛表现。
疼痛范围
心绞痛疼痛范围大约如一个手掌的大小，对于范围过小（如点状疼 痛），或范围过大（如大片状疼痛），均不是心绞痛表现。
疼痛性质
心绞痛主要表现为一种发紧或沉重感，而针刺样疼痛、游走性疼痛、 触电样疼痛、刀割样疼痛均不是心绞痛表现。
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心电图对心肌缺血的判断
支持心肌缺血
ST段水平或下斜型压低≥0.1mV ST-T动态改变（发作时ST段压低、抬高和T波倒置，缓解