细菌耐药与抗感染治疗

联合用药时抗菌药物应具备的条件
为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗 的药物最好具备下列条件：
1 联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性 2 高度耐药的抗菌药不应该用于联合
3 病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用 4 两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利
XDR致病菌的定义
主要指革兰阴性菌
ALL
MDR XDR PDR
Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54.
MDR（multidrug resistance，多重耐药） – 对≥3类抗菌药物至少一个药物不敏感
XDR（extensive drug resistance，广泛耐药） – 对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有 抗菌药物不敏感
8
临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重
不动杆菌属对多数抗菌药的耐药率>50%
R（％）
2009 2010 2011 2012
CHINET 2009 - 2012
80
70 60
57 49
49 49
60 50
61 52
61 56
65 58
64 58
63 67
65 67
50
39
40
30
22 27 24
20 10 6
目前国内暂无多粘菌素供应，临床应用经验少。
舒巴坦及含舒巴坦的合剂
因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌 具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴 坦治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染。
通常舒巴坦的剂量不超过4.0g/天，对CRAB感染国际上推荐可增加至6.0g/天， 甚至8.0g/天。
临床分离菌中革兰阴性杆菌所占比例（%）
CHINET 2013
73 72 72 72 71 70
68 67
66
革兰阳性菌 27％
（22863/84572）
革兰阴性菌 73％
（61709/84572）
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
胡付品, 中国感染与化疗杂志 2014; 14(5): 7
0
Colistin MCineofcoypcelrionzeone/sulbAamctpaimcillin/sulbactam
Amikacin
Imipenem Meropenem Ceftazidime
CPeipfeepriamciellin/tazobactamCiprofloxacin Cefotaxime
PDR（pandrug resistance，泛耐药） – 对所有抗生素不敏感
XDR-GNB感染的抗菌治疗原则
1.临床标本中分离到XDR-GNB，特别是XDR鲍曼不动杆菌和嗜麦芽 窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植
6.尽可能消除感染的危险因 素，积极处理原发疾病
5.肝肾功能异常者、老年人，抗菌药 物的剂量应作适当调整
流管）的标本采集、注意无菌部位标本的细菌学评估（如 至少两套血培养、脑脊液、骨髓等）
粒细胞缺乏伴发热
粒细胞缺乏伴发热
粒细胞缺乏伴发热
GNB感染临床诊治与挑战
• 数据大多来自大型医院 • 耐药细菌及趋势不断增加 • 可选择药物受限 • 联合药敏结果及治疗效果判断
临床面临问题1、革兰阴性菌占临床分离的近3/4 --“阴盛阳衰”
细菌耐药与抗感染治疗
GPC感染诊断面对的问题
• GPC在临床上致病地位常被忽视，尤其是凝固酶阴性葡萄 球菌常被“误”认为污染菌
• GPC在菌血症、心内膜炎、骨髓炎、皮肤软组织感染、外 科手术部位感染的致病地位被忽视
• 不规范的标本采集、送检常导致微生物结果难以判断 • 宜更关注无菌部位标本采集、避免引流导管（无菌部位引
肾功能减退患者，需调整给药剂量。
− 头孢哌酮/舒巴坦治疗CRAB感染常与替加环素、米诺环素、碳青霉烯类或氨 基糖苷类等药物联合用药。常用剂量为3.0g （头孢哌酮2.0g＋舒巴坦 1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。
临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重
中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（CRE）
显著上升趋势
CHINET Data
14 Imipenem
12
Meropenem
10
13.Βιβλιοθήκη Baidu 10.8 8.8.9 9.93.4 8.9 10
8
6
4
2.27.9
2 0.04.6 0.07.3 0.06.4 1.12.3
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
该类药物存在明显异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物，不推荐单独应用。
该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患 者特别需要注意肾功能的监测。
国际上推荐的剂量为多粘菌素E每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200万U~400万U （100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静滴。常与碳青霉烯类、 替加环素、磷霉素等合用。
于两者在体内发挥协同作用
汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：111-114
多粘菌素
分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin 黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。
多粘菌素对各类临床高度耐药革兰阴性菌具良好体外抗菌活性，因为近年来细菌 耐药率上升迅速，多粘菌素的临床应用在国际上又受到重视，主要用于各类XDR 革兰阴性菌如XDRAB、CRE感染的治疗。
治疗原则
2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均
根据MIC值选择药物 不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌 浓度（MIC值）较接近敏感（或中介）折点的抗 菌药，大剂量联合治疗
早期联合用药 3.联合用药，XDR-GNB感染常 需联合使用抗菌药
PK/PD指导合理用药 4.根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂 量、延长某些抗菌药的滴注时间
Antimicrobial
9
• 耐药革兰阴性菌对 临床造成严重威胁
– CRE被列为“紧急威 胁”
– MDRAB、MDRPA “严重威胁”
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临床面临问题3、XDR治疗棘手，甚至束手无策
• XDR细菌感染率和死亡率逐年增加，已成为当前细菌感染领域最 为棘手的问题
• XDR感染的诊治国内外尚缺乏大型临床研究数据的支持 • 临床医生对XDR感染的诊断、治疗和预防控制存在诸多困惑 • 国际上也几乎没有专门针对XDR治疗策略的共识和指南