多重耐药菌的诊治策略
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嗜麦芽天然耐药 敏感的革兰阳性菌
成为重症感染患者、粒缺患者经验性 治疗的最常选择
碳青霉烯经验性初始治疗的地位
病原菌判断为革 兰阴性菌
肠杆菌科
非发酵菌
ESBLs、AmpC 阴性
ESBLs阳性
AmpC阳性 碳青霉烯耐药
三代头孢
碳青霉烯、 酶抑制剂合剂
碳青霉烯、 四代头孢
药敏选择或联 合
碳青霉烯经验性初始治疗
Ye JJ, et al. PLoS One. 2010 Apr 1; 5(4):e9947
碳青霉烯策略性使用、保护性使用
➢经验性初始治疗需要关注的问题 ➢替换：治疗无效后经验性替换 ➢替换：初始治疗后的目标治疗 ➢替换：治疗有效的经验性策略轮换
碳青霉烯经验性初始治疗的覆盖
肠杆菌科细菌：极少耐药、最高活性 非发酵菌：铜绿耐药25%－30％；不动耐药超过50％；
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肠杆菌科产ESBLs、AmpC菌株重症感染的首选，但对于产 ESBLs肠杆菌科细菌感染强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴 坦亦为最佳选择之一
铜绿假单胞菌必须结合当地耐药监测结果谨慎选择
不动杆菌不能够作为经验性治疗的第一选择
难以判断肠杆菌科或非发酵菌感染时需要谨慎选择
碳青霉烯感染控制不佳
碳青霉烯 感染控制不佳
2005-201Βιβλιοθήκη Baidu年肠杆菌科对碳青霉烯的耐药性变迁
2005-2018年肠杆菌科对碳青霉烯的耐药性变迁呈逐年递增趋势，耐 药形势逐年严峻。
2018年CHINET 细菌耐药性监测
是什么导致了抗菌药物耐药？
• 抗菌药物的不合理使用给耐药微生物的产生和传播创造了有利条件。 导致抗菌药物耐药的因素包括：
– 抗菌药物管理监督和检查体系不完善或未建立； – 保障抗菌药物质量和不间断供应的体系不完善； – 抗菌药物不合理使用； – 感染预防和控制较差； – 现有诊断方法、药物和疫苗耗尽，对新产品的研发不足。
抗菌药物与临床耐药细菌出现的相关性
MRSA
三
代
产ESBLs 菌株
头
孢
VRE
菌 喹素 诺
难苄梭菌
酮
真菌
CRPA、CRAB、 CRE、SM
MRSA、VRE
CRPA
CRAB
CRE
酶抑制剂合剂、 抗假单胞菌头孢菌素、
联合治疗
含舒巴坦制剂、 联合治疗
根据药敏联合治 疗
SM 根据药敏
头孢他啶/阿维巴坦
目标治疗选药的依据
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碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则
1.本评价细则是为评价碳青霉烯类抗菌药物临床应用合理性提供参考，供专档管理和督导检查时使用。 2.所指碳青霉烯类抗菌药物包括以下品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南。 3.评价表中权重分数高的部分仅代表管理侧重点，并不代表在临床应用中权重分数低的部分不重要。 4.评价表分为5部分：适应证、品种选择、给药方案、病原学及疗效评估、会诊权限。 5.每张表针对1个病例进行评价，如病例中使用1个以上碳青霉烯类抗菌药物时，进行总体评价。根据不合理情 况，予以扣分。 6.评价表共100分，实行扣分制，扣完为止，最低0分。
病原菌判断为 革兰阴性菌
肠杆菌科
非发酵菌
铜绿假单胞菌
不动杆菌
嗜麦芽
耐药25%30%
耐药超过55％
天然耐药
选择碳青霉烯经验性初始治疗前考虑的第一个问 题
既往是否有碳青霉烯暴露史 既往是否有ICU入住史 既往是否有机械通气病史 既往是否有铜绿或鲍曼分离病史 是否留置各类植入导管或装置 住院时间是否≥1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行
多重耐药菌的诊治策略
主讲人：*** 单位：***
ZG是全球耐药最严重的国家之一
➢ ZG是世界细菌耐药最严重 的国家之一
➢ ZG是世界细菌耐药率增长 最快的国家
年平均增长率为22%
LANCET 2009 VOL373
2018年CHINET ZG细菌耐药性监测
2005-2018年肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐药率逐年递增，近10倍增长。
➢ 医疗机构要指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素 使用情况信息表（后附）
➢ 并进行分析，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐 药。
重症监 护病房 （ICU）
新生儿 室
血液科 病房
呼吸科 病房
神经科 病房
烧伤 病房
对基层医疗机构以及二级以上医疗机构中，抗菌药物临床使用量大、使用级别高、容易产生问 题的重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等 科室，要重点加强抗菌药物管理。
CRPA、CRAB、CRKP感染风险
是否有较碳青霉烯更佳的选择？
2018年CHINET ZG细菌耐药性监测
2018年CHINET ZG细菌耐药性监测
2018年CHINET ZG细菌耐药性监测
2018年CHINET ZG细菌耐药性监测
2018年CHINET ZG细菌耐药性监测
碳青霉烯经验性初始治疗的地位
MDR铜绿假单胞菌
MDR不动杆菌
真菌的定植和感染
四代头孢 菌素
(头孢吡肟)
碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗
培南)
酶抑制剂复方制剂的使用与上述耐药菌株的发生相关性的报道少见
对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药 物先行实施专档管理
➢ 各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有 关信息。
10
二、碳青霉烯策略性、 保护性使用
碳青霉烯暴露是耐药菌感染危险因素
多因素分析发现四种因素导致耐药菌增加
碳青霉烯类抗生素是该研究识别的导致耐药 菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物
➢ 碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的 唯一独立的高危因子
➢ 策略性使用碳青霉烯是减少耐药鲍曼及 由此所致不良临床预后的关键
成为重症感染患者、粒缺患者经验性 治疗的最常选择
碳青霉烯经验性初始治疗的地位
病原菌判断为革 兰阴性菌
肠杆菌科
非发酵菌
ESBLs、AmpC 阴性
ESBLs阳性
AmpC阳性 碳青霉烯耐药
三代头孢
碳青霉烯、 酶抑制剂合剂
碳青霉烯、 四代头孢
药敏选择或联 合
碳青霉烯经验性初始治疗
Ye JJ, et al. PLoS One. 2010 Apr 1; 5(4):e9947
碳青霉烯策略性使用、保护性使用
➢经验性初始治疗需要关注的问题 ➢替换：治疗无效后经验性替换 ➢替换：初始治疗后的目标治疗 ➢替换：治疗有效的经验性策略轮换
碳青霉烯经验性初始治疗的覆盖
肠杆菌科细菌：极少耐药、最高活性 非发酵菌：铜绿耐药25%－30％；不动耐药超过50％；
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肠杆菌科产ESBLs、AmpC菌株重症感染的首选，但对于产 ESBLs肠杆菌科细菌感染强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴 坦亦为最佳选择之一
铜绿假单胞菌必须结合当地耐药监测结果谨慎选择
不动杆菌不能够作为经验性治疗的第一选择
难以判断肠杆菌科或非发酵菌感染时需要谨慎选择
碳青霉烯感染控制不佳
碳青霉烯 感染控制不佳
2005-201Βιβλιοθήκη Baidu年肠杆菌科对碳青霉烯的耐药性变迁
2005-2018年肠杆菌科对碳青霉烯的耐药性变迁呈逐年递增趋势，耐 药形势逐年严峻。
2018年CHINET 细菌耐药性监测
是什么导致了抗菌药物耐药？
• 抗菌药物的不合理使用给耐药微生物的产生和传播创造了有利条件。 导致抗菌药物耐药的因素包括：
– 抗菌药物管理监督和检查体系不完善或未建立； – 保障抗菌药物质量和不间断供应的体系不完善； – 抗菌药物不合理使用； – 感染预防和控制较差； – 现有诊断方法、药物和疫苗耗尽，对新产品的研发不足。
抗菌药物与临床耐药细菌出现的相关性
MRSA
三
代
产ESBLs 菌株
头
孢
VRE
菌 喹素 诺
难苄梭菌
酮
真菌
CRPA、CRAB、 CRE、SM
MRSA、VRE
CRPA
CRAB
CRE
酶抑制剂合剂、 抗假单胞菌头孢菌素、
联合治疗
含舒巴坦制剂、 联合治疗
根据药敏联合治 疗
SM 根据药敏
头孢他啶/阿维巴坦
目标治疗选药的依据
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则
1.本评价细则是为评价碳青霉烯类抗菌药物临床应用合理性提供参考，供专档管理和督导检查时使用。 2.所指碳青霉烯类抗菌药物包括以下品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南。 3.评价表中权重分数高的部分仅代表管理侧重点，并不代表在临床应用中权重分数低的部分不重要。 4.评价表分为5部分：适应证、品种选择、给药方案、病原学及疗效评估、会诊权限。 5.每张表针对1个病例进行评价，如病例中使用1个以上碳青霉烯类抗菌药物时，进行总体评价。根据不合理情 况，予以扣分。 6.评价表共100分，实行扣分制，扣完为止，最低0分。
病原菌判断为 革兰阴性菌
肠杆菌科
非发酵菌
铜绿假单胞菌
不动杆菌
嗜麦芽
耐药25%30%
耐药超过55％
天然耐药
选择碳青霉烯经验性初始治疗前考虑的第一个问 题
既往是否有碳青霉烯暴露史 既往是否有ICU入住史 既往是否有机械通气病史 既往是否有铜绿或鲍曼分离病史 是否留置各类植入导管或装置 住院时间是否≥1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行
多重耐药菌的诊治策略
主讲人：*** 单位：***
ZG是全球耐药最严重的国家之一
➢ ZG是世界细菌耐药最严重 的国家之一
➢ ZG是世界细菌耐药率增长 最快的国家
年平均增长率为22%
LANCET 2009 VOL373
2018年CHINET ZG细菌耐药性监测
2005-2018年肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐药率逐年递增，近10倍增长。
➢ 医疗机构要指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素 使用情况信息表（后附）
➢ 并进行分析，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐 药。
重症监 护病房 （ICU）
新生儿 室
血液科 病房
呼吸科 病房
神经科 病房
烧伤 病房
对基层医疗机构以及二级以上医疗机构中，抗菌药物临床使用量大、使用级别高、容易产生问 题的重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等 科室，要重点加强抗菌药物管理。
CRPA、CRAB、CRKP感染风险
是否有较碳青霉烯更佳的选择？
2018年CHINET ZG细菌耐药性监测
2018年CHINET ZG细菌耐药性监测
2018年CHINET ZG细菌耐药性监测
2018年CHINET ZG细菌耐药性监测
2018年CHINET ZG细菌耐药性监测
碳青霉烯经验性初始治疗的地位
MDR铜绿假单胞菌
MDR不动杆菌
真菌的定植和感染
四代头孢 菌素
(头孢吡肟)
碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗
培南)
酶抑制剂复方制剂的使用与上述耐药菌株的发生相关性的报道少见
对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药 物先行实施专档管理
➢ 各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有 关信息。
10
二、碳青霉烯策略性、 保护性使用
碳青霉烯暴露是耐药菌感染危险因素
多因素分析发现四种因素导致耐药菌增加
碳青霉烯类抗生素是该研究识别的导致耐药 菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物
➢ 碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的 唯一独立的高危因子
➢ 策略性使用碳青霉烯是减少耐药鲍曼及 由此所致不良临床预后的关键