一例感染性心内膜炎患者药物治疗病例分析
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8
入院第2天：
查体：患者双手指甲有线状出血，需警惕细菌栓塞远端毛细 血管，考虑存在感染性心内膜炎。
心脏彩超：左室壁运动普遍轻度减弱，左房、左室增大，室 间隔增厚，追问病史有先天性二尖瓣关闭不全，考虑与血 流由左室返流左房相关。
诊疗措施：查心肌损伤标记物、反复查血培养，根据检查结 果调整用药方案。
9
化钾缓释片。
11
入院第7天
准予出院。 出院诊断：
发热原因待查：感染性心内膜炎？ 右肺结节影性质待查 主动脉瓣置换术后 肝多发囊肿、胆囊息肉样病变 出院带药：阿莫西林克拉维酸钾分散片（君尔清）
12
主要治疗药物
通用名
用法用量
哌拉西林钠他唑巴坦钠 Ivgtt/q8h，4.5g
起止时间
2014.10.10-2014.10.16
来自百度文库
入院第4天
主诉：无特殊不适 查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律
72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部超声:1、肝多发囊肿2、胆囊息肉样病变。 治疗药物：治疗同前。
10
入院第5天
主诉：无发热。 血培养：阴性。 治疗药物：哌拉西林他唑巴坦钠、华法林、氯
5
生命体征和辅助检查
体温(T)36.7 ℃，脉搏(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP) 130/70mmHg。
血常规：白细胞 11.76×109/L，中性粒细胞百分 比76.9%；
血清钾3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态 红细胞沉降率17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。
凝血酶原时间32S，D二聚体257ng/mlDDU。
6
入院诊断
发热原因待查 ：肺炎？ 主动脉瓣置换术后
7
二、治疗经过
入院第1天
抗感染治疗： 哌拉西林钠他唑巴坦钠（Ivgtt/q8h，4.5g） 抗凝治疗：华法林片（ qd，3mg） 补钾治疗：氯化钾缓释片（0.5g，早午晚餐后服用）
一例感染性心内膜炎患者 药物治疗的病例分析
2015.01.29
内容提要
一、病史摘要 二、诊疗经过 三、分析讨论
2
一、病史摘要
患者，男，57岁， BMI 22.86kg/m2 。 主诉：间断发热20余天。
3
现病史
患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温 最高达38℃，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无 咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感 冒清热颗粒”后上述症状好转。
16
感染性心内膜炎的病原菌
1、自身瓣膜心内膜炎：草绿色链球菌、金葡菌、其他链球菌、 肠球菌属、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、念珠菌属等真菌。
2、人工瓣膜心内膜炎：根据发病距心血管手术时间，如下表：
≤2个月
表葡菌等凝固酶阴性葡 萄球菌、金葡菌、肠杆 菌科、铜绿假单胞菌、 肠球菌、念珠菌属等真 菌、棒状杆菌、链球菌
3～12个月
>12个月
表葡菌等凝固酶阴性葡 与自身瓣 萄球菌、金葡菌、肠球 膜心内膜 菌、链球菌属、念珠菌 炎病原菌 属等真菌、棒状杆菌、 相仿 链球菌、肠杆菌科细菌、 铜绿假单胞菌
17
感染性心内膜炎的病原治疗
病原
草绿色链球菌
宜选药物
可选药物
备注
青霉素＋庆大霉素 头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素 有青霉素类过敏性休克史者不可
1、尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获 病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。
2、根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联 合应用。
3、应采用最大治疗剂量。静脉给药。 4、疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内
膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。 5、部分患者尚需配合外科手术治疗。
华法林 氯化钾缓释片 阿莫西林克拉维酸钾
qd，3mg
2014.10.10-2014.10.16
0.5g，早午晚餐后 服用
早、晚各一次
2014.10.10-2014.10.16 出院带药
13
三、分析讨论
（肺炎、感染性心内膜炎）
14
肺炎的治疗 、
患者主因“间断发热20余天”入院，因伴干咳、流清涕、 听诊双肺呼吸音粗，结合实验室检查考虑为疑似肺炎，予 哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g，q8h）抗感染治疗。
念珠菌属等真菌
两性霉素B＋氟胞
18
嘧啶
感染性心内膜炎的治疗
患者既往2004年行主动脉瓣置换术，查体发现双手指甲有 线状出血，需警惕细菌栓塞远端毛细血管，考虑存在感染 性心内膜炎，且消化、呼吸、泌尿系感染不典型，考虑血 源性感染可能性大。但患者血培养、心脏彩超、心肌损伤 标记物均未见异常。
根据说明书哌拉西林他唑巴坦钠可用于治疗耐哌拉西林、 产β内酰胺酶的细菌所致的社区获得性肺炎、医院获得性 肺炎等。
患者主动脉瓣置换术后，间断发热20余天，考虑可能为社 区获得性感染，治疗肺炎药物选择合理。
15
感染性心内膜炎的治疗原则
根据《抗菌药物临床应用指导原则》（84号令）： 感染性心内膜炎治疗的关键在于杀灭心内膜或心瓣 膜赘生物中的病原菌。
青霉素或氨苄西林 万古霉素或去甲万古霉素（联合 万古霉素＋氨基糖苷类，此时
＋ 庆大霉 素等 氨 用药）
应监测两药的血药浓度，联合
基糖苷类
万古霉素或去甲万古霉素＋庆大 用药不宜>2周，用药期间应严
霉素等氨基糖苷类
密随访肾、耳毒性
肠杆菌科或铜绿假单胞菌 哌拉西林＋庆大霉 第 三 代 头 孢 菌 素 或 β 内 酰 胺 类 素等氨基糖苷类 /β 内酰胺酶抑制剂＋氨基糖苷 类
患者仍有间断发热，偶有畏寒、寒战，体温最高达38℃，遂 来我院门诊，查血常规示：白细胞 11.76×109/L，中性粒细 胞百分比76.9%，为求进一步诊治收入我院。
4
既往史
于2004年因主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣置换术，目前应 用“华法林”（3mg，qd）抗凝治疗。
否认乙肝病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接 触史，否认外伤史，否认血制品输注史，否认药物及食物 过敏史，预防接种史按计划进行。
等氨基糖苷类
等氨基糖苷类
选头孢菌素类
金葡菌或表葡菌
苯唑西林＋庆大霉 头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素
甲氧西林或苯唑西林敏感 素等氨基糖苷类 等氨基糖苷类或磷霉素钠＋氨
基糖苷类
同上
甲氧西林或苯唑西林耐药 肠球菌属
万古霉素或去甲万 万古霉素或去甲万古霉素＋利福
古霉素＋磷霉素 平
钠
仅在必要时应用万古霉素或去甲
入院第2天：
查体：患者双手指甲有线状出血，需警惕细菌栓塞远端毛细 血管，考虑存在感染性心内膜炎。
心脏彩超：左室壁运动普遍轻度减弱，左房、左室增大，室 间隔增厚，追问病史有先天性二尖瓣关闭不全，考虑与血 流由左室返流左房相关。
诊疗措施：查心肌损伤标记物、反复查血培养，根据检查结 果调整用药方案。
9
化钾缓释片。
11
入院第7天
准予出院。 出院诊断：
发热原因待查：感染性心内膜炎？ 右肺结节影性质待查 主动脉瓣置换术后 肝多发囊肿、胆囊息肉样病变 出院带药：阿莫西林克拉维酸钾分散片（君尔清）
12
主要治疗药物
通用名
用法用量
哌拉西林钠他唑巴坦钠 Ivgtt/q8h，4.5g
起止时间
2014.10.10-2014.10.16
来自百度文库
入院第4天
主诉：无特殊不适 查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律
72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部超声:1、肝多发囊肿2、胆囊息肉样病变。 治疗药物：治疗同前。
10
入院第5天
主诉：无发热。 血培养：阴性。 治疗药物：哌拉西林他唑巴坦钠、华法林、氯
5
生命体征和辅助检查
体温(T)36.7 ℃，脉搏(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP) 130/70mmHg。
血常规：白细胞 11.76×109/L，中性粒细胞百分 比76.9%；
血清钾3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态 红细胞沉降率17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。
凝血酶原时间32S，D二聚体257ng/mlDDU。
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入院诊断
发热原因待查 ：肺炎？ 主动脉瓣置换术后
7
二、治疗经过
入院第1天
抗感染治疗： 哌拉西林钠他唑巴坦钠（Ivgtt/q8h，4.5g） 抗凝治疗：华法林片（ qd，3mg） 补钾治疗：氯化钾缓释片（0.5g，早午晚餐后服用）
一例感染性心内膜炎患者 药物治疗的病例分析
2015.01.29
内容提要
一、病史摘要 二、诊疗经过 三、分析讨论
2
一、病史摘要
患者，男，57岁， BMI 22.86kg/m2 。 主诉：间断发热20余天。
3
现病史
患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温 最高达38℃，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无 咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感 冒清热颗粒”后上述症状好转。
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感染性心内膜炎的病原菌
1、自身瓣膜心内膜炎：草绿色链球菌、金葡菌、其他链球菌、 肠球菌属、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、念珠菌属等真菌。
2、人工瓣膜心内膜炎：根据发病距心血管手术时间，如下表：
≤2个月
表葡菌等凝固酶阴性葡 萄球菌、金葡菌、肠杆 菌科、铜绿假单胞菌、 肠球菌、念珠菌属等真 菌、棒状杆菌、链球菌
3～12个月
>12个月
表葡菌等凝固酶阴性葡 与自身瓣 萄球菌、金葡菌、肠球 膜心内膜 菌、链球菌属、念珠菌 炎病原菌 属等真菌、棒状杆菌、 相仿 链球菌、肠杆菌科细菌、 铜绿假单胞菌
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感染性心内膜炎的病原治疗
病原
草绿色链球菌
宜选药物
可选药物
备注
青霉素＋庆大霉素 头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素 有青霉素类过敏性休克史者不可
1、尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获 病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。
2、根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联 合应用。
3、应采用最大治疗剂量。静脉给药。 4、疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内
膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。 5、部分患者尚需配合外科手术治疗。
华法林 氯化钾缓释片 阿莫西林克拉维酸钾
qd，3mg
2014.10.10-2014.10.16
0.5g，早午晚餐后 服用
早、晚各一次
2014.10.10-2014.10.16 出院带药
13
三、分析讨论
（肺炎、感染性心内膜炎）
14
肺炎的治疗 、
患者主因“间断发热20余天”入院，因伴干咳、流清涕、 听诊双肺呼吸音粗，结合实验室检查考虑为疑似肺炎，予 哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g，q8h）抗感染治疗。
念珠菌属等真菌
两性霉素B＋氟胞
18
嘧啶
感染性心内膜炎的治疗
患者既往2004年行主动脉瓣置换术，查体发现双手指甲有 线状出血，需警惕细菌栓塞远端毛细血管，考虑存在感染 性心内膜炎，且消化、呼吸、泌尿系感染不典型，考虑血 源性感染可能性大。但患者血培养、心脏彩超、心肌损伤 标记物均未见异常。
根据说明书哌拉西林他唑巴坦钠可用于治疗耐哌拉西林、 产β内酰胺酶的细菌所致的社区获得性肺炎、医院获得性 肺炎等。
患者主动脉瓣置换术后，间断发热20余天，考虑可能为社 区获得性感染，治疗肺炎药物选择合理。
15
感染性心内膜炎的治疗原则
根据《抗菌药物临床应用指导原则》（84号令）： 感染性心内膜炎治疗的关键在于杀灭心内膜或心瓣 膜赘生物中的病原菌。
青霉素或氨苄西林 万古霉素或去甲万古霉素（联合 万古霉素＋氨基糖苷类，此时
＋ 庆大霉 素等 氨 用药）
应监测两药的血药浓度，联合
基糖苷类
万古霉素或去甲万古霉素＋庆大 用药不宜>2周，用药期间应严
霉素等氨基糖苷类
密随访肾、耳毒性
肠杆菌科或铜绿假单胞菌 哌拉西林＋庆大霉 第 三 代 头 孢 菌 素 或 β 内 酰 胺 类 素等氨基糖苷类 /β 内酰胺酶抑制剂＋氨基糖苷 类
患者仍有间断发热，偶有畏寒、寒战，体温最高达38℃，遂 来我院门诊，查血常规示：白细胞 11.76×109/L，中性粒细 胞百分比76.9%，为求进一步诊治收入我院。
4
既往史
于2004年因主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣置换术，目前应 用“华法林”（3mg，qd）抗凝治疗。
否认乙肝病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接 触史，否认外伤史，否认血制品输注史，否认药物及食物 过敏史，预防接种史按计划进行。
等氨基糖苷类
等氨基糖苷类
选头孢菌素类
金葡菌或表葡菌
苯唑西林＋庆大霉 头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素
甲氧西林或苯唑西林敏感 素等氨基糖苷类 等氨基糖苷类或磷霉素钠＋氨
基糖苷类
同上
甲氧西林或苯唑西林耐药 肠球菌属
万古霉素或去甲万 万古霉素或去甲万古霉素＋利福
古霉素＋磷霉素 平
钠
仅在必要时应用万古霉素或去甲