病例讨论-感染性心内膜炎.

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2017年(感染心内膜炎)临床药师沙龙病例讨论

查体：查体：T：36.6℃ P：76次/分 R：20次/分 BP：
110/70mmHg，神清，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，叩诊左房扩大，二尖瓣听诊区可闻及收缩期病理性杂音，周围血管症阴性。腹部无明显异常，双下肢无水肿。影像检查： 2016.10.30心脏彩超示：1、风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（轻度）并关闭不全（中度）；左房扩大。 2016.12.31磁共振平扫+血管：右侧顶叶小灶脑梗塞（急性期），右侧海马及左侧小脑半球小灶脑梗塞（亚急性期），
1月3日-1月7日
1月3日患者出现房颤，心律不齐，应用胺碘酮转复窦律后口服维持治疗，期间仍为房颤率。患者仍有胸闷，电解质正常，反复发热37-38℃，1月6 日血常规WBC 16.03*10^9/L↑，N%79.80%↑，病情稍有缓解，考虑前期高热与细菌大量杀灭释放内毒素相关，继续抗菌治疗，同时呋塞米+螺内酯减轻心脏负荷。 1月6日 P:103次/分， BP:118/70mmHg，右下肢酸痛，考虑长期卧床、发热反复引起，停用他汀类药物，同时加用美托洛尔 25mg bid 治疗。
Lac>15.0mmol/L,SO297%
考虑为代谢性酸中毒，给予静滴5%碳酸氢钠250ml纠酸，转ICU进一步治疗
1.12-1.22入ICU治疗
1月12日
1.12 05:00突然出现意识丧失，呼之不应,心电监护示波室颤，予电除颤，转为窦性心律，患者出现呕吐不适，心率110次/分,BP:170/80mmHg ,予胺碘酮持续泵入，5:15 SPO2：97%，患者意识、自主呼吸恢复，抢救成功。 1.12 6:55急查电解质K 3.0mmol/L↓ 1.12 12:59复查电解质：K 3.6mmol/L 血糖：6:00空腹 6.0mmol/L；7:40 14.8mmol/L15:00 ；9.2mmol/L 18:11血气分析:PH7.16,PCO2：mmHg, PO2113mmHg, K5.6mmol/L,

一例感染性心内膜炎患者药物治疗病例分析

一例感染性心内膜炎患者药物治疗的病例分析
2015.01.29
内容提要
一、病史摘要二、诊疗经过三、分析讨论
2
一、病史摘要
患者，男，57岁， BMI 22.86kg/m2 。主诉：间断发热20余天。
3
现病史
患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温最高达38℃，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感冒清热颗粒”后上述症状好转。
5
生命体征和辅助检查
体温(T)36.7 ℃，脉搏(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP) 130/70mmHg。
血常规：白细胞 11.76×109/L，中性粒细胞百分比76.9%；
血清钾3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态红细胞沉降率17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。
入院第4天
主诉：无特殊不适查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律
72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部超声:1、肝多发囊肿2、胆囊息肉样病变。治疗药物：治疗同前。
10
入院第5天
主诉：无发热。血培养：阴性。治疗药物：哌拉西林他唑巴坦钠、华法林、氯
华法林氯化钾缓释片阿莫西林克拉维酸钾
3mg
2014.10.10-2014.10.16
0.5g，早午晚餐后服用
早、晚各一次
2014.10.10-2014.10.16 出院带药
13
三、分析讨论
（肺炎、感染性心内膜炎）
14
肺炎的治疗、
患者主因“间断发热20余天”入院，因伴干咳、流清涕、听诊双肺呼吸音粗，结合实验室检查考虑为疑似肺炎，予哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g，q8h）抗感染治疗。

感染性心内膜炎病例

感染性心内膜炎
叶萍仙傅路红李光军金华广福医院心内科
一般情况
• 女性，59岁
• 反复不规则发热8月
现病史
• 8月前无明显诱因下开始反复不规则发热，体温38-39摄氏度，服用阿莫西林3-7天即能退热。
• 伴肌肉酸痛，偶见皮肤淤斑。
现病史
• 5个月前因发热到某医院就诊
• 查CRP，血沉升高 • 心脏超声提示“主动脉瓣换瓣术后，机械瓣功能正常，主动脉窦部瘤样扩张”。 • 诊为“上呼吸道感染”，行抗炎治疗一周。
治疗经过
• 08-5-14后开始联合静脉应用青霉素类及喹诺酮类抗生素6周，万古霉素2周 • 正规应用抗生素治疗后，体温一直正常 • 心脏杂音持续存在，无明显变化，心功能良好。未出现典型赘生物脱落栓塞征象
治疗经过
• 抗炎治疗6周后下肢两处皮肤出现痛性瘀斑
• 既往有类似症状 • 偶尔感头晕，有时呈醉酒样感觉 • 头颅CT正常
实验室检查
• 二次血培养：肠球菌
• 药敏：对青霉素、万古霉素敏感，环丙沙星敏感，氯霉素敏感
实验室检查
• CBC:白细胞总数及中性粒细胞均正常，血小板计数正常，HGB：91.0-98.0g/L。 • 抗“0”阴性；RF阴性 • 超敏CRP：6.5mg/L—>50mg/L • 血沉升高：92mm/h—22mm/h
辅助检查
• 腹部超声：肝胆胰脾肾均未见明显异常。
• 胸片：主动脉瓣换瓣术后改变，右上肺少许陈旧性病灶。 • 颅脑CT：未见明显异常。 • 多次心电图及动态心电图仅偶见房室早搏，未见明显ST-T改变。
诊断
• 亚急性感染性心内膜炎 • 二尖瓣脱垂伴关闭不全 • 主动脉窦瘤 • 主动脉瓣置换术后 • 2型糖尿病

一例感染性心内膜炎患者的病例分析

一例感染性心内膜炎患者的病例分析感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）是指细菌、真菌或病毒侵入心脏内膜并引起心内膜及附属结构的炎症反应，临床上常表现为非特异性发热、心脏杂音、皮肤出血点及梗死等症状。

下面将针对一位感染性心内膜炎患者的病例进行分析。

患者是一位65岁的男性，既往有2型糖尿病和高血压病病史。

患者主诉发热、乏力和气短已有两周，并伴有胸闷、咳嗽和关节痛。

体格检查发现他有心脏杂音，心率快速且不规则，全身可见散在的紫癜和脾大。

实验室检查显示白细胞计数升高，CRP和血沉升高，血糖升高，尿液改变，胆固醇升高。

心电图显示心律不齐。

血培养和心脏超声检查是确诊感染性心内膜炎的重要依据。

根据患者的病史和症状，我们可以初步怀疑该病例是感染性心内膜炎。

进一步检查结果印证了我们的怀疑。

糖尿病和高血压是患者的潜在危险因素，可能增加感染性心内膜炎的风险。

此外，患者出现了伴随的皮肤出血点和脾大，这提示可能存在其他并发症，如感染性动脉炎或脾梗死。

治疗方面，本例患者应予以积极抗感染治疗，包括静脉抗生素治疗。

由于患者合并糖尿病和高血压病，抗生素的选择应考虑到药物耐药性和药物相互作用。

对于此种情况，常规用药方案可包括高效静脉广谱β-内酰胺类抗生素，如头孢菌素类或青霉素类制剂，辅以庆大霉素或万古霉素等。

抗生素治疗的疗程一般为至少6周，需要个体化调整。

在治疗过程中，抗凝治疗也是需要考虑的。

针对高危患者，如具有大块栓子、心肌梗死患者，应在抗感染治疗基础上给予足够的抗凝或者抗血小板治疗，以预防或减轻血栓并发症。

但对于低危患者，抗凝治疗可能会增加出血的风险。

手术干预对于一些情况下的感染性心内膜炎患者是必要的，如存在严重的心脏功能障碍、心瓣膜破裂、心尖-主动脉瓣环周围脓肿、大块栓子或不易处理的感染灶等。

手术干预的目的是清除感染灶和修复心脏结构。

在手术前，要进行充分的评估和准备，包括心脏超声检查、影像学评估以及围手术期抗生素治疗等。

4杜巍一例感染性心内膜炎患者的病例分析

病情简介
白某，女性，55岁，155cm,52.5kg 2014-11-13 右侧肢体活动不灵，同时伴有感觉障碍。持续不缓解。近三个月，患者双手右指肚有红色痛性结节。呈游走性。发热、周身无力3月余，走路不稳20天。外院血液科就诊，不除外骨髓增生异常综合征，体温仍波动在38-38.5℃，伴有盗汗、食欲不振，体重下降，发热时伴有寒战。
、抗“O”实验测定未见明显异常，血沉、C-反应蛋白等感染指标较前升高。
药物作用抗炎治疗
药物哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液100ml
用法用量 4.5g q8h 静脉输液
2014-11-23 D10
病情变化：患者近日体温基本正常，使用哌拉西林/他唑巴坦后血象有所好转。但左足背新发红肿，患者述与前两个月病程进展过程中症状相仿，伴疼痛，不敢用力。查体见局部红肿，明显压痛，足背动脉搏动良好。右手虎口区域皮下囊性结节缩小，仍有压痛，距前明显缓解。周身无其他异常体征。药物作用抗炎治疗药物哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液 100ml 万古霉素 +0.9%氯化钠注射液 250ml 增强免疫匹多莫德口服液用法用量 4.5g q8h 静脉输液
2014-11-14 D2
血清钾化验回报 3.37mmol/L ↓ （3.5-5.3）给予氯化钾缓释片。
氯化钾缓释片
补钾和补氯化钾是一回事吗？饭后服用，对片剂出现胃肠道不良反应者，可改用口服溶液，氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在稀释于冷开水或饮料中内服。临床用于补钾。应吞服，不可嚼碎。但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用。患者既往存在二尖瓣脱垂并中度狭窄，目前出现低钾血症，因轻度缺钾，血清钾 3.0-3.5mmol/l, 需补钾 100mmol（3.9g） = 钾离子对心脏电生理影响较大，提醒在补钾的同时，注意密切监氯化钾 8g。测患者心功能（血钾、镁、钠、钙、心电图、尿量等）。需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分 3-4 天补足，所以临床上有补钾 3,6,9 的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3g。

感染性心内膜炎病例讨论

P-R间期延长或出现房室传导阻滞等心律失常。
影像学检查
超声心动图
可发现心内膜赘生物，判断瓣膜损害程度和心脏功能。
X线胸片
可观察心脏大小和形态，判断是否存在心衰。
磁共振成像
对赘生物及瓣周损害的显示效果较好。
诊断结果
根据患者症状、体征及实验室检查结果，可确诊为感染性心内膜炎。
需排除其他原因引起的心内膜炎，如风湿性心内膜炎、类风湿性心内膜炎等。
03
CATALOGUE
病例诊断过程
实验室检查
血常规检查
白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，提示感染存在。
血培养
阳性结果可确诊感染性心内膜炎，并可指导抗生素治疗。
免疫学检查
如风湿因子、抗核抗体等，有助于排除其他风湿性疾病。
心电图检查
心电图可出现非特异性ST-T改变，但无特异性。
心内膜炎累及心肌时，可出现心肌梗死图形。
查，确诊或排除。
个体化治疗方案
02
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以达到最佳的
治疗效果。
长期随访
03
对于感染性心内膜炎患者，应进行长期随访，观察治疗效果和
可能的复发情况。
THANKS
感谢观看
初始治疗
选择何种抗生素进行治疗，以及治疗过程中需要注意的事项。
手术治疗的指征和效果
对于部分患者，可能需要手术治疗，手术的时机和效果如何。
并发症的预防和处理
如何预防和处理感染性心内膜炎可能引发的并发症，如心脏瓣膜损伤、心力衰竭等。
对未来病例的启示
提高诊断意识
01
对于临床表现疑似感染性心内膜炎的患者，应尽早进行相关检

感染性心内膜炎的超声诊断

ห้องสมุดไป่ตู้
感染性心内膜炎的超声病例讨论
患者男性高血压病史10余年，最高血压大于180/110mmHg，间断口服控制血压，2年前有消化道出血病史，近1年间断发热、贫血，否认糖尿病和冠心病病史。入院查体：T38.2°C BP160/110mmHg，HR122bpm，贫血貌，颜面部轻度水肿，咽部充血，心前区可闻及明显心脏杂音，心界明显扩大，双下肢轻-中度水肿。 2014.7.29我院心超提示：升主动脉扩张；全心扩大；二尖瓣前叶脱垂并重度关闭不全；肺动脉主干增宽并轻度肺动脉压增高；主动脉瓣轻-中度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全；心包腔积液（中量）；心动过速。EF65%。 2014.7.30协和心超提示：二尖瓣前叶脱垂并重度关闭不全（细小腱索断裂不排除）；全心扩大、肺动脉增宽；少至中量心包腔积液，EF66%。

病例讨论 - 感染性心内膜炎

有奖病例讨论诊断：1、感染性心内膜炎2、脾栓塞3、肾血管栓塞4、多发性脑栓塞脑膜脑炎可能5、左下肺炎6、心包积液、胸腔积液原因待查原发型肺癌？7、DIC8、I型呼吸衰竭诊断依据：1、患者有肺部感染史，发热1个月，伴畏冷、寒战、全身酸痛，贫血、消瘦，食欲不振等全身性感染的表现，有脾栓塞、脑栓塞等全身性栓塞的表现，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。

UCG示：左室增大，二尖瓣前叶左房面见一大小为1.7cm×3.4cm赘生物；中度二尖瓣返流，因未明确患者是否有心脏器质型基础疾病，而且血培养阴性，故考虑感染性心内膜炎可能性大。

根据血管彩超提示及尿常规示：蛋白、红细胞明显增多，故脾栓塞肾、血管栓塞可诊断。

患者意识障碍、反应迟钝、言语欠清，有持续性头痛伴视物模糊，四肢麻木，右巴氏征阳性，结合头颅CT，可诊断脑栓塞，定位于左侧颞枕叶、右侧枕叶，因颅脑CT示：病灶为低密度影、显示欠清，故定性为脑栓塞。

因患者表现右侧周围性面瘫，不排除面神经及脑干核团受损，一过性双侧听力下降，考虑可能相应血管一过性栓塞。

患者有颈抵抗，结合病史，有发热、意识障碍，考虑脑膜脑炎可能2、患者发热1个月，伴畏冷、寒战、全身酸痛，经“抗炎”治疗后体温有所下降，2天前再度出现高热。

血常规WBC14.3×10^9/L,N80.2％。

外院胸部CT提示左肺下叶小斑片影。

故左下肺炎可诊断。

3、心包积液、胸腔积液原因待查，原发性肺癌？：患者有胸腔积液、心包积液，因肺癌筛查示TPA、NSE、cyfra均升高，LDH明显升高，故不可排除肺癌可能，可以行胸部CT检查、心包、胸腔诊断性穿刺，积液检查培养，以协助诊断明确。

4、患者有感染的诱因，DIC全套示：3P试验阳性，FDP>40ug/ml，PT18s，APTT36.5s,D－二聚体3.15mg/L。

血凝全套：蛋白C活性降低，蛋白S活性增高，抗凝血酶Ⅲ活性降低，故DIC可诊断。

5、患者未吸氧血气分析示：PO2：59mmHg，PCO2：30mmHg，故I型呼吸衰竭可诊断。

一例感染性心内膜炎患者药物治疗的病例分析

抗凝药的应用
、华法林：3mg， qd 瓣膜置换术后的患者，需长期口服
华法林持续抗凝治疗。患者凝血四项均偏高〔凝血酶原时
间32S〕，D二聚体偏高〔 257ng/mlDDU〕，建议复查凝血四项，必要时调整用药剂量。19
补钾治疗
❖患者入院时血钾偏低： 3.36mmol/L ❖ 口服氯化钾缓释片补钾治疗： ❖ 〔用量：0.5g，早午晚餐后服用〕
16
感染性心内膜炎的病原治疗
17
感染性心内膜炎的治疗
患者既往2004年行主动脉瓣置换术，查体发现双手指甲有线状出血，需警惕细菌栓塞远端毛细血管，考虑存在感染性心内膜炎，且消化、呼吸、泌尿系感染不典型，考虑血源性感染可能性大。但患者血培养、心脏彩超、心肌损伤标记物均未见异常。
根据?热病?〔43版〕推荐：哌拉西 18
内容提要
一、病史摘要二、诊疗经过三、分析讨论
1
一、病史摘要
❖患者，男，57岁， BMI 22.86kg/m2 。 ❖ 主诉：前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温最高达38℃，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感冒清热颗粒〞后上述病症好转。
❖ 根据?抗菌药物临床应用指导原那么?〔84号令〕：感染性心内膜炎治疗的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。
❖ 1、尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。
❖ 2、根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。
❖ 患者仍有间断发热，偶有畏寒、寒战，体温最高达38℃，遂来我院门诊，查血常规示：白细胞 11.76×109/L，中性粒细胞百分比76.9%，为求进一步诊治收入我院。

感染性心内膜炎病例讨论

5%
6%
11%
18%
病原菌学变化
葡萄球菌位居首
位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌
ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021.
病例介绍
查体：T36.5℃ P 99次/分 R 20次/分 BP 115/82mmHg 两肺呼吸音清，无啰音，心律齐，心音正常，心
尖区可及金属音。全腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝脾未触及，肾脏未触及，肠鸣音正常，四肢正常，神经系统未见异常。
凝血功能
4.11（外院Leabharlann 5.13（外院）5.16临床表现
（1）发热：最常见的症状。起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张热，一般不超过39℃，午后和晚上高热，常伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。
（2）心脏杂音：绝大多数病人有病理性杂音，可有基础心脏病和（或）心内膜导致瓣膜损害。
临床表现
（3）周围体征： ①瘀点：可出现在任何部位，以锁骨以上皮肤、口
传统的分类依据病情和病程将IE分为急性感染性心内膜炎（AIE）和亚急性（SIE）感染性心内膜炎。前者由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡；后者病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少。

麻省总医院ICU病例：感染性心内膜炎

发热、乏力、胸痛、气促、咳嗽等。
诊断
感染性心内膜炎。
体征
心脏杂音、肺部啰音等。
病情分析
患者因感染性心内膜炎入住ICU，病情严重，需要进行严密监测和积极治疗。
02 感染性心内膜炎的病理分析
感染性心内膜炎的病因
病原体感染
01
感染性心内膜炎主要由各种病原体感染引起，如细菌、病毒、
真菌等。
心脏疾病
02
医疗质量
医生团队在诊疗过程中表现出了高度的专业素养和责任心，但在某些方面仍存在改进空间，如加强患者病情的监测和评估等。
安全性
在医疗操作和用药方面未发现明显的不安全因素，但在患者转运和交接等环节需要加强安全管理。
建议措施
加强医护人员的培训和教育，提高医疗质量和安全意识；建立完善的医疗质量管理体系和安全监管机制，确保患者的诊疗安全。
对感染性心内膜炎的预防和控制的思考
预防措施
加强公众健康教育，提高对感染性心内膜炎的认识和预防意识；加强医疗机构的感染控制措施，减少感染性心内膜炎的传播风险。
控制策略
建立完善的感染监测和预警系统，及时发现并控制感染源；加强医疗废物管理和处置，防止交叉感染的发生。
对医疗质量和安全性的反思和建议
感谢您的观看
THANKS
诊断方法和标准
诊断方法
通过患者的临床表现、体征、实验室检查和心脏超声心动图检查，综合分析以确诊感染性心内膜炎。
诊断标准
患者存在发热、心脏杂音、脾肿大、贫血等症状，同时伴有血培养阳性、超声心动图发现赘生物等表现，可诊断为感染性心内膜炎。
治疗方法和过程
抗生素治疗
根据血培养和药敏试验结果，选择敏感抗生素进行治疗，疗程一般不少于4-6周。

病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析-

赘生物形成是本病的特征性病理改变
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病理
❖ 赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉瓣和二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿。
❖ 赘生物碎片脱落致周围血管栓塞。 ❖ 病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。 ❖ 激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关
节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。
❖动脉栓塞：赘生物引起动脉栓塞占20-40% LOGO
周围体征
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常见并发症
❖ 心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎；
❖ 细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%； ❖ 转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠
菌常见)； ❖ 神经系统：约30%，脑栓塞，脑膜炎，脑出血，
细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作； ❖ 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿。
❖ 2014-06-12 查血：血常规：白细胞 [1 WBC]2.6 10^9/L↓；血红蛋白 [13 HGB]106g/L↓；中性粒细胞百分比 [2 GR%]22.8%↓；红细胞[12RBC]3.99 10^12/L↓；红细胞压积 [14 HCT]32.3%↓。
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❖ 主要治疗药物：药物药物名称作用
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流行病学变化特点
❖ 平均年龄增大； ❖ 风湿性瓣膜病比例降低； ❖ 人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质
性心脏病患者明显增多； ❖ 医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检
出赘生物明显提高； ❖ 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加； ❖ 初发性感染性心内膜炎存活率较以前提高。
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病理
❖ 2009版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内膜炎分为四类。

疑难病例讨论--感染性心内膜炎 ppt课件

（3）栓塞症状视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，一般发生于病程后期，但约1/3的患者为首发症状。皮肤栓塞可见散在的小瘀点，指趾屈面可有隆起的紫红色小结节，略有触痛，此即Osler结节；内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有时脾大很显著；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音；脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。病程久者可见杵状指、趾，但无发绀。同时具有以上三方面症状的典型患者不多，尤其2岁以下婴儿往往以全身感染症状为主，仅少数患儿有栓塞症状和（或）心脏杂音。常见部位：二尖瓣左房面，二尖瓣腱索，主动脉瓣左室面，左室心内膜，肺动脉内膜。
ppt课件
2
病因：

引起心内膜感染的因素有： 1.病原体侵入血流 2.心瓣膜异常引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜。有利于病原微生物的寄居繁殖。

3.防御机制的抑制肿瘤患者使用细胞毒性药物和器官移植患者用免疫抑制剂。临床经过与病原微生物有关，病原微生物包括各种细菌、真菌等。传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病理变化均有所不同。急性感染性心内膜炎是由于被累心内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎。此类心内膜炎起病急剧，多由毒力较强的化脓菌引起，其中大多为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链球菌。通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症（如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等），当机体抵抗力降低时（如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等）病原菌则侵入血流，引起败血症并侵犯心内膜。此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖瓣。亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，其次为先天性血管病。
感谢您的观看
邯郸驿里逢冬至，抱膝灯前影伴身
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麻省总医院ICU病例感染性心内膜炎

治疗效果评估
1 2
临床评估
观察患者的症状是否缓解，心脏杂音是否消失等。
实验室检查
复查血培养、血常规等检查结果，以评估治疗效果。
3
超声心动图检查
通过超声心动图检查观察心脏瓣膜和心内膜的病变情况，评估治疗效果和预后。
病例分析
04
病例的特殊性
患者年龄较大
该病例患者年龄较大，身体机能下降，抵抗力较弱，容易感染疾病。
预防与控制
05
预防措施
强化手卫生
01
医护人员和患者应严格遵守手卫生规定，勤洗手或使用手部消
毒剂，以减少细菌传播。
减少侵入性操作
02
尽量减少不必要的血管插管、机械通气等侵入性操作，降低感
染风险。
患者隔离
03
对疑似或确诊感染性心内膜炎患者采取隔离措施，防止交叉感
染。
控制策略
及时诊断和治疗
对疑似感染性心内膜炎患者应尽早进行诊断，确诊后立即开始有效治疗，以遏制病情进展。
基础疾病多
该患者患有多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，这些疾病会影响免疫系统，增加感染的风险。
长期住院
该患者因其他疾病长期住院，接触医院内病原体的机会增加，容易发生感染。
病例的治疗过程
抗生素治疗
医生根据患者的病情和药敏试验结果，选择适当的抗生素进行治疗，以杀死或抑制病原体的生长。
手术治疗
对于一些严重的感染性心内膜炎病例，可能需要进行手术治疗，如心脏瓣膜置换等。
支持治疗
对患者进行营养支持、对症治疗等，以帮助患者度过危险期，促进康复。
病例的治疗结果
治愈
经过及时、有效的治疗，该患者感染性心内膜炎得到治愈，没有留下任何后遗症。

病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析

4.低蛋白血症心脏彩超5：.垂二体尖无瓣功病能变腺：瘤后叶脱垂伴关闭不全。（中度）二尖瓣赘生物形成。高度怀疑6亚.脾急梗性死感染性心内膜炎，行血培养未生长细菌。
药物作用抗炎治疗
药物头孢曲松钠+0.9%氯化钠注射液100ml
用法用量 2.0g 1/日静脉输液
2014-11-20 D7
病情变化：
Thank You
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小结
1
感染性心内膜炎抗菌药物选择
2
补钾
3
万古霉素
药物作用抗炎治疗
药物
哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液 100ml
万古霉素 +0.9%氯化钠注射液 250ml
增强免疫匹多莫德口服液
用法用量 4.5g q8h 静脉输液 500mg q8h 静脉输液 0.8g 3/日口服
用药监护要点
万古霉素
? 20世纪60年代万古霉素纯度较低，上市初期临床需要进行 TDM,但随着万古霉素纯度提高，现在万古霉素剂量与血药浓度的线性关系已经明确，临床中不需要常规进行 TDM。常规作TDM适应证患者为： (1)目前推荐应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在 15~20 mg·L-1。并且长疗程的患者； (2)肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者； (3)合用其他耳、肾毒性药物的患者。
感染性心内膜炎
抗菌药物治疗用药原则
? 应用杀菌剂。 ? 联合应用2种具有协同作用的抗菌药物。 ? 大剂量，静脉给药，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。 ? 长疗程，一般为4～6周，人工瓣膜心内膜炎需6～8周或更长，以降低复发率。 ? 由于血培养结果往往滞后，对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经

病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析

一例感染性心内膜炎患者的病例分析
目录
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
感染性心内膜炎是心脏内膜表面的微生物感染，
伴赘生物形成。
?感染症状：发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等。
?心脏杂音： 80％～85%的患者可闻及心脏杂音。
?动脉栓塞：脑（15-20%）、肺或脾栓。 ?周围体征：Roth斑、线状出血、Janeway 损害或Osler结节。
2014-11-14 D2
血清钾化验回报 3.37mmol/L ↓ （3.5-5.3）给予氯化钾缓释片。
氯化钾缓释片
补钾和补氯化钾是一回事吗？ ?氯饭化后钾服，用枸，橼对酸片钾剂，出醋现酸胃钾肠，道谷不氨良酸反钾应，者门，冬可氨改酸用钾口镁服都溶可液以，在稀临释床于用冷于开补水钾或。饮料中内服。 ?但应由吞于服氯，化不钾可较嚼便碎宜。，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用。 ?轻患度者缺既钾往，存血在清二钾尖3瓣.0-脱3.垂5m并m中o度l/l,狭需窄补，钾目1前00出m现m低ol钾（血3.9症g，）因= 钾氯离化子钾对8心g。脏电生理影响较大，提醒在补钾的同时，注意密切监测需患要者注心意功的能是（这血些钾钾、不镁是、一钠天、补钙足、的心，电要图分、3尿-4量天等补）足。，所以临床上有补钾 3,6,9 的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3g。
药物作用抗炎治疗
药物
哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液100ml
用法用量 4.5g q8h 静脉输液
患者精神状态良好。无呼吸困难，无咳嗽咳痰。周身无力症状较前有所改善，无恶心及呕吐，体温恢复至正常。查体：两肺呼吸音清，无干湿啰音，心脏可闻及明显收缩期吹风样杂音，双下肢无浮肿。专科查体同入院时。辅助检查：甲功五项、风湿免疫指标、抗“O”实验测定未见明显异常，血沉、C-反应蛋白等感染指标较前升高。

从一典型病例中谈急性感染性心内膜炎的诊断及治疗

肝肾功、电解质：总蛋白51g/L，白蛋白 20g/L，余肝肾功未见明显异常。心肌酶谱：CTNT 0.225ug/L BNP 3486ng/L 。心电图：高侧壁T波改变。生化： C-反应蛋白 61.20 mg/L ↑，血沉 74mm/h ↑ 抗链球菌溶血素O 702.0 IU/ml ↑ PCT 0.29 ng/mL ↑ 凝血：凝血酶原时间 13.8 s ↑，凝血酶原活动度 68.2 % ↓，活化部分凝血活酶时间 26.8 s ，凝血酶时间 13.6 s ↓，D二聚体 7.72 mg/L FEU ↑，纤维蛋白(原)降解产物 31.4 μ g/ml ↑。
入院后立即予以持续心电血压监测，中心吸氧。给予患者美罗培南 1g q8h+替考拉宁 0.2g qd 抗感染，泮托拉唑保护胃黏膜，乐凡命、丙氨酰谷氨酰胺营养支持，络泰改善循环等对症处理。
诊疗经过：
7月4日
患者持续发热，体温波动在38-40℃，并有明显头痛症状，故立即完善腰椎穿刺：见有清亮脑脊液流出，测量颅内压为 150mmH2O。
生化：氯 118 mmol/L ，糖 4.0 mmol/L ，脑脊液蛋白 0.58 g/L ↑。
常规：蛋白阳性1+ P，细胞总数 20.0 *10^6/L ↑，有核细胞数 17.0 *10^6/L ↑ 脑脊液细菌涂片及培养：未找到细菌。
诊疗经过：
7月6日患者持续发热，头痛症状无缓解，仍有明显腹痛，未诉心累气促，心悸，胸闷胸痛等其他不适，结合患者临床表现及脑脊液检查结果，病毒性脑炎不能排除，故加用更昔洛韦250mg q12h抗病毒，甘露醇 125ml q8h降颅内压，并使用人血白蛋白 50ml qd补充白蛋白，间断使用洛芬待因、曲马多止痛。（后于7月8日停用更昔洛韦）。