系统评价

系统评价(Systematic Review)是循证医学研究工作的基础，系统评价的结果就是循证医学所谓的证据。其含义就是在全面搜集所有相关临床试验研究基础上，通过科学的方法筛选出合格的研究，继而对合格的研究进行综合分析和统计学处理，形成较单个研究更为可靠的分析结果，最后把结果以严谨、简明的形式予以公布，用于指导临床决策的过程。

一、形成需要解决的临床问题

系统评价可以解决下列临床问题：病因学和危险因素研究；治疗手段的有效性研究；诊断方法评价；预后估计；病人费用和效益分析等。进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述，包括人群类型(疾病确切分型、分期)、治疗手段或暴露因素的种类、预期结果等，合理选择进行评价的指标。指标的选择直接影响文献检索的准确性和敏感性。例如评价某种原发性肾小球肾炎(PGN)的糖皮质激素治疗效果，必须首先明确：何种病理类型、临床分期或严重程度、强的松剂量和用法、近期疗效判定(蛋白尿严重程度、重复肾活检)、远期效果判定(发展到终末期肾功能不全的时间)。评价指标需充分凭借研究者本人的专业知识进行合理、慎重选择，如PGN的远期治疗效果就不能用生存率或死亡率来评价，因为PGN 的后果是终末期肾功能不全。后者如果接受合理的血液净化治疗，其寿命可以无限期延长。评价指标选择错误，将导致系统评价无法顺利进行或者其结果没有临床价值。

二、检索文献及搜集原文

美国国家医学图书馆(NLM)编纂的医学文献检索数据库(MEDLINE)是目前世界公认的进行医学文献检索的主要工具。MEDLINE收录了来自世界上70多个国家超过3 900多种生物医学类期刊中的文章，包含文献数目超过900多万篇。并且每年有数十万篇的最新文献被补充进来。

在正式进行文献检索之前，两种类型的文献必须予以注意：①已有的系统评价文献，避免重复性工作或者作为重新评价的参考。这些文献主要以3种出版类型(publication type, PT)出现：学术性综述(Review-academic)、教育性综述(Review-tutorial)和Meta-分析(Meta-analysis)；②指导原则(Guideline)类文献，这类文献都是由本专业学术会议制定，以系统评价作为依据，并且经过专家讨论后集体制定，因此，具有权威性。如果没有新的临床试验研究可以补充修改Guideline，那么重新系统评价将没有实际临床意义。以出版类型方式进行文献检索，很容易检索到这两类文献。

进行系统评价工作时必须全面检索到相关的临床研究，避免遗漏有价值的文献，增加系统偏倚。文献检索的全面性是系统评价与一般文献综述的重要区别。文献综述多涉及部分文献，也即研究者能够轻易获得原文的文献，其中包含较多综述者的主观判断，结论缺乏客观性和说服力。系统评价的文献检索存在一些需引起特别重视的问题。首先，检索工作要及时，避免遗漏最新文献。其次，应检索到各种类型的文献。随机对照临床试验(randomized-controlled-trials, RCT)虽然是最可靠的证据来源，但是其它类型的临床试验研究也都要予以考虑。尤其是进行病因学研究时，队列研究和病例对照研究是主要的数据来源。差别在于各种临床研究论证强度不同。因此，需要制定适用于不同类型研究、一般性的检索策略，其中既要注意检索的特异性，更要注意检索的敏感性。

制定检索策略还需要研究者的专业知识。例如，评价轻微病变型肾小球肾炎的糖皮质激素治疗效果。糖皮质激素包括不同的药物，如强的松、脱氢皮质醇、曲安松、氟美松等，同时糖皮质激素本身又有不同名称，如corticoid、corticosteroid等。进行检索时先要明确各种药物的标准医学主题词名称，随之对每一个主题词进行检索，并以逻辑“或”对结果进行合并，得出“糖皮质激素”的检索结果。然后同“轻微病变型肾小球肾炎”进行逻辑“与”运算，随之还要和上一段的检索结果进行逻辑“与”运算。

文献检索完成后，下一步工作是搜集原始文献。因为文献检索时获得的文摘包含的信息量不能满足系统评价的需要。研究者最好具有信息资源优势，能够较容易地获得原始文献。

近年来，英文生物医学文献全文数据库国内已有单位引进，此类数据库每年维护费用约需数十万元。建立国内各医学情报部门的合作网络很重要，各种外文期刊可以互通有无。对于有条件的研究者，可以通过Internet购买原文拷贝。

三、各研究的质量评价

对某一试验研究的质量评价主要是评价试验结果是否有效，结果是什么和该结果是否适用于当地人群。下面一系列问题可以帮助研究者进行系统的质量评价：①该研究的试验设计是否明确，包括研究人群、治疗手段和结果判定方法；②试验对象是否随机分组；③病人的随访率是否理想及每组病人是否经过统计分析；④受试对象、研究人员及其它研究参与者是否在研究过程中实行“盲法”；⑤各组病人的年龄、性别、职业等是否相似；⑥除进行研究的治疗手段不同外，其它的治疗是否一致；⑦治疗作用大小；⑧治疗效果的评价是否准确；⑨试验结果是否适用于当地的人群，种族差异是否影响试验结果；⑩是否描述了所有重要的治疗结果；B11治疗取得的效益是否超过了治疗的危险性和费用。系统评价者应根据上述标准进行判断，不满足标准的文献应剔除或区别对待(数据合并方法不同)，以保证系统评价的有效性。

四、收集数据

研究者应设计一个适合本研究的数据收集表格。许多电子表格制作软件如Excel、Access，和数据库系统软件如FoxPro等，可以用于表格的制作。表格中应包括分组情况、每组样本数和研究效应的测量指标。根据研究目的不同，测量指标可以是率差、比数(odds)、相对危险度(relative risk，包括RR和OR)等。当各研究间作用测量指标不一致，需转化为统一指标。常用的统一指标是作用大小(Effect Size, ES)，ES是两比较组间作用差值除以对照组或合并组的标准差。ES无单位是其优点。

五、数据分析

系统评价过程中，对上述数据进行定量统计合并的流行病学方法称为Meta-分析(Meta-analysis)。Meta意思是more comprehensive，即更加全面综合。通过Meta-分析可以达到以下目的：①提高统计检验效能；②评价结果一致性，解决单个研究间的矛盾；③改进对作用效应的估计；④解决以往单个研究未明确的新问题。

前面提到的4个步骤是Meta-分析的基础，在此前提下通过Meta-分析实现对各研究数据的一致性检验和结果合并。其中一致性检验是结果合并的基础，各研究结果间必须具有一致性，其合并的结果才能认为是真实的，否则，合并结果是不能接受的。目前，有代表性的数据合并方法有固定效应模型和随机效应模型。

上述两种方法适用于多个同一类型的临床试验研究的数据合并。事实上，临床上许多问题存在多种类型的临床试验研究，而同种类型的大样本临床研究可能很少。在这种情况下，不适合应用上述两种数学模型进行数据合并，此时最简便、最常用的数据合并方法就是投票法，即统计分别得出阳性结果和阴性结果的研究数量，然后形成结论。投票法对各种类型的试验研究都予以考虑，但是不同类型的研究其作用不同。运用投票法进行数据分析时，应严格区分所有文献的不同等级，如进行治疗效果评价时按照5个不同等级进行分类：①高质量RCT研究；②队列研究和低质量的RCT研究；③病例对照研究；④有对照的临床观察和低质量的队列研究及病例对照研究；⑤没有对照的临床观察和病例报告。各研究应在各自的等级内进行投票，投票得出的结论作为临床证据的力度不同。由于投票法客观地评价了各种试验研究的意义，因此，是系统评价时数据分析的一种重要手段，被临床广泛采用。

六、数据分析结果的解释

在解释数据分析结果时，系统评价者应力求客观。作者应牢记系统评价的文章是在提供信息，而不是在提供建议。文章应使读者能够以系统评价所提供的信息为依据，指导临床实践。客观性是系统评价文章的本质特征，应避免主观推测的内容出现在文章之中。系统评价