感染性心内膜炎诊断治疗指南
2015年ESC感染性心内膜炎管理指南
2015年ESC感染性心内膜炎管理指南--五大要点∣单位：心在线作者：常三帅刘屹发布时间：2015-09-11时间：9月2日，伦敦当地时间9点地点：Excel London，2015年欧洲心脏病学会（ESC）"ESC clinical practice gui delines 2015-highlight"专场事件：最新发布临床指南亮点评析2015年ESC感染性心内膜炎（IE）管理指南是对2009年欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）、国际感染与肿瘤化疗学会（ISC）共同发布的IE防治指南的再版更新。
新指南更新内容包括心内膜炎团队管理、多模态成像、新诊断流程、抗生素预防性应用，并强调了三个"早期"（早诊断、早治疗、早手术）。
在2015年ESC年会上，该指南的主要评审者、来自英国的Petros Nihoyannopoul os教授对新版指南进行了精彩解析。
要点一抗生素预防性应用IE的预防治疗一直存在争议，目前仍未出现有说服力的新证据。
1. 指南推荐只在IE高危患者中预防性使用抗生素，包括以下几类患者：①置入人工瓣膜或使用人工材料修补心脏瓣膜者②有IE病史者③先天性心脏病患者--紫绀型先心病--通过外科手术或经皮介入技术行假体置入的先心病患者。
对于这类患者，预防性抗生素可用至术后6个月。
如果存在残余漏或瓣膜反流，则需要终生使用抗生素（Ⅱa/C）。
2. 指南不推荐对其他类型瓣膜疾病或先心病患者预防性使用抗生素。
3. 患者不能自行开始应用抗生素。
4. 指南强调了保持口腔卫生对于预防IE的重要性。
要点二心内膜炎团队指南强调，IE不是一个孤立的疾病，而是涉及多种微生物、多器官受累、存在多种症状和表现的疾病，因此需要多学科专家团队协作，包括心脏科、外科、感染科、神经科、风湿科和影像科医生及微生物学家。
对于复杂IE患者（如伴有心衰、脓肿、栓塞或神经系统并发症或先天性心脏病），可考虑及早转诊至可施行外科手术的中心（Ⅱa/B）。
感染性心内膜炎诊断标准
感染性心内膜炎诊断标准感染性心内膜炎（Infective endocarditis，IE）是指心脏瓣膜或心内膜的感染，通常由细菌或真菌引起。
IE是一种严重的感染性疾病，若未及时诊断和治疗，可能导致严重并发症，甚至危及生命。
因此，准确和及时的诊断对于患者的治疗和预后至关重要。
IE的诊断标准主要基于美国感染性心内膜炎学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）和欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）于2024年联合制定的指南。
首先，IE的诊断依赖于临床表现和相关检查，包括血液培养、心脏超声检查、病理学检查和其他相关实验室检查。
1.临床诊断标准：（1）两个或更多次阳性血液培养，其中至少一次培养中出现IE病原菌或静脉菌株。
（2）活动性瓣膜炎的心脏超声检查提示心内膜炎的病理改变，如心瓣膜尘雾样增厚、反流、瓣膜穿孔等，或有假腔形成、瓣叶破裂、室间隔穿孔等。
2.实验室诊断标准：（1）单次正常瓣膜的病理学检查证实感染性心内膜炎。
（2）感染插入物相关的微生物感染证实感染性心内膜炎。
（3）由于抗生素治疗开始前已经接受心脏外科手术的患者如真菌感染/感染性心内膜炎/FeLV阳性的猫/血液培养阳性的患者，诊断感染性心内膜炎需要满足以下3个条件：有瓣膜病变的临床证据；经病理学检查证实瓣膜感染；并且病原菌与血液培养或心脏瓣膜培养匹配。
3.关注因素：（1）常见高危因素，如药瘾、细菌素滥用、心脏瓣膜或心脏缺陷、前一次心内膜炎史、风湿性心脏瓣膜病、心内血栓、神经系统卒中、心内膜炎家族史等。
（2）疾病的临床特征，如发热、皮肤出血、心杂音、关节痛等。
诊断感染性心内膜炎的过程中，需要考虑上述因素和标准，并结合患者的临床症状、相关检查结果、既往病史和体征，进行综合分析和判断。
此外，病原菌的分离和鉴定也是诊断感染性心内膜炎的重要步骤。
需要强调的是，感染性心内膜炎的诊断是一个复杂的过程，对于不典型病例和特殊情况，可能需要进一步的检查和专家的判断。
ESC 感染性心内膜炎指南
ESC 感染性心内膜炎指南ESC 感染性心内膜炎（Infective Endocarditis, IE）是一种严重的心脏病，可导致心脏瓣膜损害，脓肿形成，心力衰竭，甚至死亡。
本指南旨在提供对 ESC 感染性心内膜炎的基本认识、预防与管理策略的介绍。
感染性心内膜炎概述定义感染性心内膜炎是一种由病原微生物感染引起的瓣膜或心内膜的炎症疾病。
可导致瓣膜受损、赘生物形成、瓣膜功能不全和心肌梗死等。
病原微生物可来自心内膜瓣膜、血液、脊髓液和腹腔等部位。
分类感染性心内膜炎可分为急性和亚急性两种类型。
•急性感染性心内膜炎常由金黄色葡萄球菌等荚膜阳性细菌引起，起病急骤，病情进展较快。
•亚急性感染性心内膜炎一般由口腔、皮肤和胃肠道菌群引起，发病较缓，病情进展较慢。
症状感染性心内膜炎症状多样，常有以下表现：•发热、寒战、盗汗等全身炎症反应症状•体重减轻、无力、疲劳等全身不适症状•贫血、皮疹、眼、肾、脑等部位的出血、感觉障碍、脑卒中等表现•心脏相关症状，如心肌炎、心包炎、房室传导阻滞、心脏瓣膜受损、心力衰竭等。
预防预防ESC 感染性心内膜炎的关键是预防感染、及时诊断和治疗病原微生物感染。
以下是常用的预防策略：防止感染•定期接种疫苗，如肺炎球菌、流感、乙型肝炎等疫苗。
•正确使用抗生素，避免滥用，预防耐药菌株的产生。
•维持良好的个人卫生习惯，如勤洗手、避免口腔溃疡、减少亲密接触等。
•避免接触病原微生物，如污染的水、食物、接触感染源等。
高危人群的预防•有心内膜或心脏瓣膜结构缺陷的人需进行定期心脏检查，避免无菌手术和操作时引起的感染。
•心脏瓣膜置换手术前一定要采取有效的抗生素预防。
诊断早期诊断 ESC 感染性心内膜炎是预防并发症、减少心脏损害的关键。
以下是诊断 ESC 感染性心内膜炎的一些指标：体征•费用氏现象：可见到指（趾）甲床的色素沉着或出血。
•罗斯班格征：颈静脉搏动幅度增强。
•坎普维格现象：仰卧时，踝部向下压迫数分钟后迅速地向上抬高，可见到不同程度水肿。
感染性心内膜炎指南课件
04
免疫学检查：观察抗体、 补体等指标
06
影像学检查：观察心脏、 血管等结构
影像学检查
01 02 03 04
01
超声心动图：检查心脏结构和功能， 评估瓣膜病变和心内膜炎的严重程度
02
心脏CT：检查心脏结构和功能，评 估瓣膜病变和心内膜炎的严重程度
03
心脏MRI：检查心脏结构和功能，评 估瓣膜病变和心内膜炎的严重程度
04
核医学检查：检查心脏结构和功能， 评估瓣膜病变和心内膜炎的严重程度
治疗方案
抗生素治疗
抗生素的选择：根据细菌培养和药敏试验结果
01
选择合适的抗生素
抗生素的使用剂量和疗程：根据病情和细菌敏感
02
性确定抗生素的使用剂量和疗程
抗生素的联合使用：根据病情和细菌敏感性选
03
择合适的抗生素联合使用
抗生素的副作用：注意抗生素的副作用，如过敏
心脏杂音：可听到心脏杂音， 提示瓣膜受损
心律失常：可出现心律失常， 如房颤、室颤等
栓塞：可出现栓塞，如脑栓塞、 肺栓塞等
贫血：可出现贫血，如血红蛋 白降低等
肾功能损害：可出现肾功能损 害，如尿蛋白、血肌酐升高等
诊断方法
临床诊断
病史询问：了解患者病史，包括症状、体征、用 药史等
体格检查：检查患者心脏、肺部、腹部等器官， 了解有无异常
02
避免接触感染 性心内膜炎患 者，减少交叉 感染风险
03
定期进行体检， 及时发现并治 疗感染性疾病
04
加强锻炼，提 高免疫力，降 低感染风险
定期体检
1
定期体检的重 要性：及时发 现潜在疾病， 预防感染性心 内膜炎
2
体检项目：包 括心电图、心 脏超声、血液 检查等
2023ESC心内膜炎指南解读ppt课件
06
总结与展望
对临床实践指导意义
规范诊断流程
新指南强调了心内膜炎诊断的规范化流程，包括临床表现、影像学 检查及实验室检查等综合评估，有助于提高诊断准确性。
优化治疗方案
根据新指南，针对不同类型和严重程度的心内膜炎，医生可制定更 合理的治疗方案，包括抗生素选择、手术时机等。
改善患者预后
通过遵循新指南建议，医生可更好地控制心内膜炎患者的炎症反应、 减少并发症发生，从而改善患者预后和生活质量。
抗凝药物
对于合并心内膜炎相关血 栓的患者，应使用抗凝药 物进行预防和治疗，降低 血栓栓塞事件的发生率。
营养支持
对于营养不良或不能进食 的患者，应给予肠内或肠 外营养支持，保证机体能 量和营养需求。
05
非药物治疗方法探讨
手术治疗适应证与术式选择
手术治疗适应证
对于感染性心内膜炎合并心脏瓣膜穿孔、破裂、赘生物形成 或难治性心力衰竭的患者，应考虑手术治疗。
未来研究方向与挑战
新型抗感染治疗策略
针对心内膜炎病原体耐药性问题，研 究新型抗感染治疗策略，如靶向药物 、免疫疗法等。
早期诊断与预防
加强心内膜炎早期诊断方法的研究， 提高早期诊断率，同时探索有效预防 措施，降低发病率。
跨学科合作与治疗
促进心脏内外科、感染科、影像科等 多学科合作，共同制定心内膜炎综合 治疗策略，提高治疗效果。
02
指南的推广和应用有助于降低感染性心内膜炎的误诊率和死亡
率，改善患者预后。
促进多学科协作
03
指南强调多学科团队协作在感染性心内膜炎诊疗中的重要性，
有助于推动相关学科之间的交流与合作。
指南制定过程
组建专家团队
由心血管病学、感染病学、微 生物学等领域的专家组成指南
感染性心内膜炎的诊断与治疗ESC指南
感染性心内膜炎的诊断与治疗ESC指南一、诊断：1.临床表现：对于具有诱发因素（如心脏瓣膜病变、人工瓣膜等）的发热患者，应高度怀疑感染性心内膜炎，并进行详细的临床评估和观察。
2.血培养：对疑似感染性心内膜炎患者进行定期的血培养，有助于确定病原体。
连续两次阳性血培养或者单次阳性血培养且存在心脏瓣膜病变表现时可确诊感染性心内膜炎。
3.心脏超声：心脏超声检查是诊断感染性心内膜炎的重要方法，可以检测心脏瓣膜破坏和心内膜炎附壁凸起等特征性表现。
4.其他辅助检查：如炎症指标（C-反应蛋白、血沉等）升高，心电图、胸部X线等。
二、治疗：1.抗菌治疗：治疗感染性心内膜炎的首选药物是青霉素类抗生素。
根据病原体的不同，青霉素类可分为青霉素敏感菌和青霉素耐药菌两种。
对于青霉素敏感菌感染，完全静脉给药至少4-6周；对于青霉素耐药菌感染，需加用氨基糖苷类抗生素或万古霉素。
药物的选择和剂量根据当地的耐药情况和病原微生物的检测结果而定。
2.手术治疗：对于无反复感染性心内膜炎史或没有明确耐药菌株的患者，瓣膜置换是必要的。
因感染性心内膜炎所致升主动脉瘤、穿孔、心内膜炎附壁脓肿等需要手术干预的并发症，也需要尽早手术。
3.并发症的处理：感染性心内膜炎可以引起多种并发症，包括心力衰竭、心律失常等。
应根据具体情况进行相应的处理，如补充液体、应用正性肌力药物、施行心电复律等。
在治疗过程中1.早期治疗：早期通过临床评估和相关检查尽早诊断，并开始抗菌治疗和手术干预（如需要），可以提高患者的预后。
2.个体化治疗：根据患者的具体情况，包括年龄、病原体的敏感性等，制定个体化的治疗方案。
同时，还要根据治疗反应进行调整，并定期进行复查评估。
3.治疗后的预防：治疗完成后，需要加强心脏健康管理，坚持长期使用心脏抗生素预防性治疗，避免反复感染性心内膜炎的发生。
通过临床评估、血培养、心脏超声等方法进行诊断，采用抗菌治疗和手术治疗的综合措施，早期干预并个体化治疗，可以提高感染性心内膜炎的治疗效果，减少并发症的发生，提高患者的生存率和生活质量。
2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎指南的解读
·标准与指南·2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎指南的解读梁峰1沈珠军2方全2胡大一3感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是一种致死性疾病，虽然其治疗获得重要进展，但死亡率仍然居高不下并导致各种严重并发症。
目前IE指南基本上基于专家意见[1]。
2009年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）关于IE预防、诊断和治疗指南，推出各种创新理念，包括极高危患者预防性抗生素的限制性使用，关注医疗相关IE以及手术最佳时机的确定[2]。
但是多种进展要求ESC更新原来的指南，如大系列IE文章的发表，包括手术治疗的第一项随机研究；影像诊断的重要进展，尤其核素显像领域；以及以前不同指南的巨大差异。
另外最近多种新指南确立并强调“IE团队”，即需要一种多科协作的治疗方法。
而该指南主要目的是提供明确和简单的建议，帮助医务人员进行临床决策的制订。
但是必须强调，无论何种指南，需正视医务工作者对每例个体患者准确的判断决策和（或）必要时与患者和监护人的沟通协商，同时医务人员有责任验证药物和器械使用原则和规定。
一、IE最高危患者行高危手术使用预防性抗生素，但强调非特异性感染预防措施的重要性IE最高危患者进行高危手术时应该考虑预防性使用抗生素：（1）瓣膜置换的所有患者，包括经导管置入瓣膜或瓣膜修复使用人工材料的患者；（2）既往IE患者；（3）先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）患者：①任何类型紫绀型CHD；②用人工材料修补的任何类型CHD，无论外科手术修补或经皮介入技术置入，直到术后6个月；但如果残留分流或瓣膜反流则需终身（ⅡaC）。
其他类型的瓣膜性心脏病或CHD不推荐预防性使用抗生素（ⅢC）。
牙科操作：只有对牙龈和牙齿根尖区操作或口DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2017.06.019基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目（2009-3-68）作者单位：102600 北京，首都医科大学大兴医院心内科1；100730 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科2；100044 北京大学人民医院心脏中心3通信作者：胡大一，Email: dayi.hu@ 腔黏膜穿孔的操作，才应考虑抗生素预防（ⅡaC）。
成人感染性心内膜炎专家共识(全文)
成人感染性心内膜炎专家共识（全文）我国首部成人感染性心内膜炎（IE）预防、诊断和治疗专家共识（以下简称共识）在本期发表。
该共识由中华医学会心血管病学分会组织心力衰竭学组实施完成。
近年来，IE的患病率呈持续上升趋势，从少见病转变为较常见的心血管疾病。
IE的临床表现和引起感染的病原体种类也有显著改变，不典型病例居大多数，过去少见的、高度耐药的病原体感染已成为常态。
经典的DUKE标准和传统的处理理念面临严峻挑战，规范我国IE的诊断和治疗势在必行。
心力衰竭学组认真分析了我国IE的现状、特点和防治的经验教训，学习近几年国内外主要的IE指南，如欧洲心脏病学学会（ESC）和英国抗生素学会指南，以及我国儿科学的IE诊断标准，复习和分析了国内外相关的研究资料，评估了各种诊断和治疗方法的证据与推荐等级。
鉴于IE的复杂性和涉及多学科，心力衰竭学组成立了包括感染病学、心血管病内外科、影像学、临床检验及病理学等多学科专家组成的撰写组共同探讨。
形成共识后又在全国各地广泛征求意见，反复修改近2年才最终定稿。
共识具有科学性和先进性、适合我国临床医师应用的需求。
共识内容丰富，覆盖IE 的各个相关领域，将对提高我国成人IE的预防和诊治水平起到积极推动作用。
一、IE的预防和诊断1.强调IE重在预防：本病发病凶险，治疗困难，凸显预防的重要性。
预防措施应主要针对发病的2个环节：菌血症和基础心脏病。
菌血症是IE 发生的必要条件，器质性心脏病患者为IE易感者即高危人群。
注意口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发性感染，避免不必要的有创检查，必须做到严格遵循无菌操作规范，高危人群接受有创检查和操作时，须预防性应用抗生素，预防和减少菌血症发生。
2.规范IE诊断流程：仍推荐改良的Duke标准，同时强调需根据临床表现、血培养和超声心动图检查等综合分析作出诊断。
共识规范了血培养的操作流程，以提高致病菌的阳性检出率和准确合理地选用抗生素。
也对不同情况下超声心动图（包括经胸和经食管途径）的应用和流程作了循证推荐。
感染性心内膜炎ppt课件
血小板纤 维素团块
微生物
为自体瓣膜、人工 瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。
特征
急性 acute
亚急性 subacute
中毒症状
明显
轻
病程
数天至数周
数周至数月
感染迁移
多见
少见
病原体
金葡菌
草绿色链球菌
2009版ESC《感染性心内膜炎预防、诊断和治疗指南》 指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类 方法，提出应按照感染部位及是否存在心内异物将感染性 心内膜炎分为4类：
动脉管 壁坏死
器官梗死 1.脾梗死 2.肾梗死
等等
细菌性 动脉瘤
1.瓣环或心肌脓肿 2.传导组织破坏 3.腱索、乳头肌断裂 4.室间隔穿孔 5.化脓性心包炎
基本病理变化为在心瓣膜表面附着由血小板、纤维 蛋白、红细胞、白细胞和感染病原体沉着而组成的 赘生物。
后者可延伸至腱索、乳头肌和室壁内膜。
（三）血培养 是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。 在开始使用抗生素治疗前；感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体
温升高时采血。 急性：入院即采血3次，之后马上治疗 亚急性：已用过抗生素者，停药2～7日后采血。 影响血培养阳性率的因素：①真菌或其他微生物致病时；②2周内用过抗
生素；③采血、培养技术不当。
抗感染治疗后，仍持续存在赘生物＞10mm及≥1次栓塞事件者 (Ⅰ，B)。
治疗
二、 IE 神经系统并发症的管理
新版指南指出，若患者出现心脏手术指征，即使已经发生 短暂性脑缺血(TIA)或无血栓症状，仍建议立即手术(Ⅰ， B)；
患者颅内感染性动脉瘤较大或有扩张及破裂的表现，建议 行神经外科手术或血管内治疗(Ⅰ，C)；
感染性心内膜炎
抗生素剂量与疗程
抗生素剂量应考虑赘生物大小以及抗生素的最低 抑菌浓度（MIC），一般应达到最大非中毒血浓度。 PVE的赘生物一般较自体瓣膜心内膜炎（NVE）者 为大，抗生素疗程应长于自体瓣膜心内膜炎。由 凝固酶阴性葡萄球菌导致的PVE中，由于病原微生 物与人工瓣膜之间存在着复杂的相互作用，使得 抗生素杀菌过程变得极为困难。应用包括利福平 在内的三联疗法，将万古霉素和利福平联合应用 至少6周，并在该疗程的最初2周辅以庆大霉素协 同治疗。
ｃ.伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG） 抗体滴度＞1：800
心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）
ａ.超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。 ｂ.新发瓣膜反流
改良杜克（Duke）标准
次要标准
ａ.易感因素：易患IE的心脏病变：静脉药物成瘾者； ｂ.发热：体温≥38℃ ； ｃ.血管征象：主要动脉栓塞．化脓性肺栓塞、霉菌性动
改良杜克（Duke）标准
主要标准 血培养阳性（符合下列至少一项标准）
ａ.两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿 色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）
ｂ.多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔＞12小时 的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上 的多数血培养阳性。）
院内感染所致的IE与社区获得性IE的致病菌明显不 同：社区获得性IE仍以链球菌为主，院内感染IE以 金黄色葡萄球菌和肠球菌为主。
葡萄球 菌
链球菌
感染性心内膜炎的分类
传统的分类依据病情和病程将IE分为急性 感染性心内膜炎（AIE）和亚急性（SIE） 感染性心内膜炎，前者由毒力强的病原体 所致，病情重，有全身中毒症状，未经治 疗往往数天至数周内死亡；后者病原体毒 力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少。
感染性心内膜炎指南医学PPT
抗菌治疗
达托霉素
环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素 作用机制：
通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成，改变细胞 质膜的性质
通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到杀菌的目的
细菌对达托霉素产生耐药性可能会比较困难
抗菌治疗：达托vs万古
抗菌谱
杀菌作用
3. 心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物 为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即 开始，如果术程延长，应重复应用至术后 48 小时停止
4. 不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进 行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应 用抗菌药物
IE检查还应包括诸如
多层螺旋CT，MRI， 18F- 氟脱氧葡萄糖 （FDG）正电子发射 断层扫描（PET/计算 机断层扫描（CT或其 他成像技术
18F-FDG PET/CT 在 IE 诊断中有前景，可以用 于监测抗微生物治疗的 反应
Bruun NE, Habib G, Thuny F, Sogaard P. Cardiac imaging in infectious endocarditis. Eur Heart J 2014;35:624–632.
诊断
诊断
4. 微生物诊断
血培养阳性IE 血培养阴性IE
5. IE组织学诊断
病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是 IE 诊 断的金标准
手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不 添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室 进行最佳恢复并鉴定微生物种类
诊断
确诊
• 符合2条主要标准 • 符合1条主要标准
3. 推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈 替米星治疗PG敏感的口腔链球菌和消化链球菌，若当具备达托霉素用药指 征时，给药时必须采用高剂量方案（每天1次，药量≥10 mg/kg），同时联 合第2种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性
感染性心内膜炎诊断标准指南2020
感染性心内膜炎诊断标准指南2020下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎并发症治疗的指南解读
•指南解读 •2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎并发症治疗的指南解读梁峰1，胡大一2，方全3，沈珠军3基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助(2009-3-68)作者单位：1 102600 北京,首都医科大学大兴教学医院心内科; 2 100044 北京,北京大学人民医院心脏中心;3100730 北京,中国医学科学院北京协和医院心内科通信作者：沈珠军,E-mail:zhujun66shen@ doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2017.05.01感染性心内膜炎（IE）是一种致死性疾病，虽然其治疗获得进展，但死亡率仍居高不下并可导致各种严重并发症。
目前IE的指南基本上基于专家意见，由于该病发病率低，缺乏随机试验以及荟萃分析研究数量有限。
2009年欧洲心脏病学会（ESC）关于IE预防、诊断和治疗指南，推出各种创新理念，包括手术最佳时机的确定。
但是多种进展要求ESC更新原来的指南，如大系列的IE文章发表，及以前不同指南的巨大差异。
另外最近多种新指南确立并强调“心内膜炎团队”，即需要一种多科协作治疗方法。
该指南工作组主要目的是提供明确和简单的建议，帮助医务人员进行临床决策制定。
这些推荐通过对现有文献的全面回顾后，达成专家共识制定。
使用基于证据的积分系统，依据推荐强度类别和证据水平。
但是强调，无论如何指南不可能无视医务工作者对每一例个体患者合适准确的判断决策，以及合适和/或必要时与患者和监护者的沟通协商，同时医务工作者有责任验证药物和器械使用原则和规定。
本文解读2015年欧洲心脏病学会关于左心系统感染性心内膜炎并发症治疗的指南。
1 左心瓣膜感染性心内膜炎的主要并发症及其治疗由于严重并发症导致大约半数IE患者需手术治疗。
活动期（即患者仍接受抗生素治疗时）考虑早期手术的原因是避免严重感染导致渐进性心力衰竭（HF）和不可逆结构损害，以及预防全身栓塞。
然而疾病活动期手术治疗导致极高风险。
2019ESC感染性心内膜炎指南-PPT文档资料
5%
6%
11%
18%
病原菌学变化
葡萄球菌位居首
位,链球菌已退至第 二位,其次为肠球菌
ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2019;293:3012-3021.
2:1 男女比例
女性患
者预后差､接受瓣膜置换术的 概率相对小
•死亡率居高不下，仍高
达16-25%
•合并心力衰竭、脓肿形 成、栓塞或细菌性动脉 瘤破裂早期病死率4075%，晚期为20-25%
IE流行病学
感染性心内膜炎的微生物分布 ： G+ 占80%以上
8% 10%
11%
31%
金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 草绿色链球菌 牛链球菌 其他链球菌 肠球菌 其他 培养阴性
感染性心内膜炎的管理
—2019 ESC IE管理指南
徐莹莹 南昌大学第二附属医院 心内科
IE 定义
感染性心内膜炎(IE)
是病原微生物经血行途 径直接侵袭心内膜、心 瓣膜或邻近大动脉内膜 而引起的炎症性疾病， 常伴赘生物形成
•受损的心瓣膜内膜上可形成非 细菌性血栓性心内膜炎
•瓣膜内皮损伤处聚集的血小板 形成赘生物
➢ 根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的 类型、疗程及随访方式
《ESC2015：感染性心内膜炎的管理指南》解读
《ESC2015：感染性心内膜炎的管理指南》解读发表时间：2016-06-08T16:00:29.250Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2016年2月第3期作者：陈炎1 陈亚蓓1 陶荣芳2 [导读] 当地时间2015年8月29日－9月2日欧洲心脏病学会年会在英国伦敦举行。
全球2.7万余名医生参加了会议。
会议推出了5部指南。
陈炎1 陈亚蓓1 陶荣芳21.安徽省明光市中医院心内科 239400；2.安徽省明光市人民医院心内科 239400 【摘要】本文介绍了2015ESC《感染性心内膜炎的管理指南》。
【关键词】心内膜炎；瓣膜疾病；超声心动图；预后；指南；人工心脏瓣膜；先天性心脏病The interpretation of 《2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis》（1）.CHEN Yan，CHEN Yabei，TAO Rongfang.Department of cardiology，Mingguang Hospital of TCM，Mingguang，Anhui，239400，ChinaCorresponding author：CHEN Yan.Email：mgyc2394@Abstract：This paper introduced 《2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis》. Key words：Endocarditis；Valve disease；Echocardiography；Prognosis；Guidelines；Prosthetic heart valves；Congenital heart disease当地时间2015年8月29日－9月2日欧洲心脏病学会年会在英国伦敦举行。
全球2.7万余名医生参加了会议。
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感染性心内膜炎诊断治疗指南
感染性心内膜炎（IE）是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。
瓣膜为最常受累部位，但感染可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜。
而动静脉瘘、动脉瘘（如动脉导管未闭）或主动脉狭窄处的感染虽属于动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。
病因
引起心内膜感染的因素有：
1.病原体侵入血流
引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜。
2.心瓣膜异常
有利于病原微生物的寄居繁殖。
3.防御机制的抑制
肿瘤患者使用细胞毒性药物和器官移植患者用免疫抑制剂。
临床经过与病原微生物有关，病原微生物包括各种细菌、真菌等。
传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病理变化均有所不同。
急性感染性心内膜炎是由于被累心内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎。
此类心内膜炎起病急剧，多由毒力较强的化脓菌引起，其中大多为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链球菌。
通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症（如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等），当机体抵抗力降低时（如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等）病原菌则侵入血流，引起败血症并侵犯心内膜。
此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖瓣。
亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，其次为先天性血管病。
流行病学
IE患病率我国尚缺乏确切的流行病学数据，各国资料存在差异，欧洲为每年3/10万~10/10万，随年龄升高，70~80岁老年人为每年14.5/10万，男女之比≥2:1，主要病因由
以年轻人风湿性瓣膜病转为多种原因，最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌。
美国则以葡萄球菌感染增长率最高。
我国从病例报告来看，链球菌和葡萄球菌感染居最前列。
本病死亡率高、预后差。
临床表现
1.疾病分类及表现
根据病程、有无全身中毒症状和其他临床表现常将感染性心内膜炎分为急性和亚急性，但两者有相当大的重叠性。
（1）急性感染性心内膜炎多发生于正常的心脏。
病原菌通常是高毒力的细菌，如金葡菌或真菌。
起病往往突然，伴高热、寒战，全身毒血症症状明显，常是全身严重感染的一部分，病程多急骤凶险，易掩盖急性感染性心内膜炎的临床症状。
（2）亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢，有全身不适、疲倦、低热及体重减轻等非特异性症状。
少数以并发症形式起病，如栓塞、不能解释的卒中、心瓣膜病的进行险加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎和手术后出现心瓣膜杂音
等。
（3）病史部分患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史。
2.常见症状特征
（1）感染症状发热是心内膜炎最常见的症状。
几乎所有的患者都有过不同程度的发热、热型不规则、热程较长，个别患者无发热。
此外患者有疲乏、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现，病情进展较慢。
（2）心脏体征80%～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。
原有的心脏杂音可因心脏瓣膜的赘生物而发生改变，出现粗糙响亮、呈海鸥鸣样或音乐样的杂音。
原无心脏杂音者可出现音乐样杂音，约一半患儿由于心瓣膜病变、中毒性心肌炎等导致充血性心力衰竭，出现心音低钝、奔马律等。
（3）栓塞症状视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，一般发生于病程后期，但约1/3的患者为首发症状。
皮肤栓塞可见散在的小瘀点，指趾屈面可有隆起的紫红色小结
节，略有触痛，此即Osler结节；内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有时脾大很显著；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音；脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。
病程久者可见杵状指、趾，但无发绀。
同时具有以上三方面症状的典型患者不多，尤其2岁以下婴儿往往以全身感染症状为主，仅少数患儿有栓塞症状和（或）心脏杂音。
检查
1.血液检查
血常规检查,为进行性贫血，多为正细胞性贫血与白细胞计数增多、中性粒细胞升高。
血沉增快、C反应蛋白阳性。
当合并免疫复合物介导的肾小球肾炎、严重心衰或缺氧造成红细胞计数增多症时，血清球蛋白常增多，甚至清蛋白、球蛋白比例倒置。
免疫球蛋白升高、γ-球蛋白升高、循环免疫复合物增高及类风湿因子阳性。
2.血培养
血细菌培养阳性是确诊感染性心内膜炎的重要依据，凡
原因未明的发热、体温持续在1周以上，且原有心脏病者，均应积极反复多次进行血培养，以提高阳性率，若血培养阳性，尚应做药物敏感试验。
3.尿液检查
常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。
肉眼血尿提示肾梗死。
红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。
4.心电图
由于心肌可以同时存在多种病理改变，因此可能出现致命的室性心律失常。
房颤提示房室瓣反流。
完全房室传导阻滞、右束支阻滞、左前或左后分支阻滞均有报道，提示心肌化脓灶或炎性反应加重。
5.超声心动图
超声心动图检查能够检出直径大于2mm以上的赘生物，因此对诊断感染性心内膜炎很有帮助，此外在治疗过程中超声心动图还可动态观察赘生物大小、形态、活动和瓣膜功能状态，了解瓣膜损害程度，对决定是否做换瓣手术具有参考价值。
该检查还可发现原有的心脏病。
6.CT检查
对怀疑有颅内病变者应及时做CT，了解病变的部位范围。
诊断
主要诊断标准
1.血培养阳性
（1）两次血培养获得同样的典型微生物，如草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组菌；或在无原发病灶下，培养出金黄色葡萄球菌或肠球菌
（2）持续血培养阳性，指在下列情况下找到IE病原体1）采集的血标本间隔时间12h以上
2）所有送检的3个或4个或更多的标本中，全部或大部阳性，且第l个标本与末个标本间隔至少1h以上
2.心内膜有感染证据
（1）超声心动图检查阳性
1）在心瓣膜或瓣下结构，或反流血液冲击处，或在置入人工瓣膜上见有摆动的心内团块，且不能以其他变化来解释。
2）心内脓肿
3）新出现的人工瓣膜移位
（2）出现新的瓣膜反流表
次要标准
l.易致IE的基础疾病，包括基础心血管病或静脉毒瘾
2.发热，体温≥38℃
3.血管损害现象：较大动脉的栓塞、化脓性栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结1）采集的血标本间隔时间l2h以上膜出血、Janeway结节
4.免疫现象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性
5.微生物学证据：血培养阳性但不符合上述主要标准，
或血清学证据符合可致IE的微生物活动性感染
6.超声心动图：有IE的表现，但尚未达到主要标准
鉴别诊断
IE的鉴别诊断较为复杂和广泛，因本病临床表现多样化且多变，缺少特异性。
AIE应与金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、革兰阴性杆菌所致的败血症相鉴别；SIE则应与风湿热、结核、左心房粘液瘤、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、肾小球肾炎等相鉴别。
治疗
1.抗生素的应用
抗生素的应用是治疗心内膜炎最重要的措施。
选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。
疗程亦要足够长，力求治愈，一般为4～6周。
对临床高度怀疑本病，而血培养反复阴性者，可凭经验按肠球菌及金黄色葡萄球菌感染，选用大剂量青霉素和氨基糖甙类药物治疗2周，同时作血培养和血清学检查，除外真菌、支原体、立克次体引起
的感染。
若无效，改用其他杀菌剂药物，如万古霉素和头孢菌素。
感染心内膜炎复发时，应再治疗，且疗程宜适当延长。
2.手术治疗
下述情况需考虑手术治疗：
（1）瓣膜穿孔、破裂、腱索离断，发生难治性急性心力衰竭。
（2）人工瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。
（3）并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。
（4）先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。