感染性心内膜炎
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感染性心内膜炎
第十八单元感染性心内膜炎
感染性心内膜炎(IE)系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性,并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。常见感染部位是心脏瓣膜,也可以发生于腱索、心壁内膜。
一、常见致病微生物
常见致病微生物包括:
1.链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。
2.急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌,少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。
3.亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见,其次为D族链球菌(牛链球菌、肠球菌),表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。
4.真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。
二、亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素
1.血流动力学因素
亚急性IE主要发生于有器质性心脏病患者(心脏瓣膜病和先天性心血管病)。最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜,可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少,有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤,容易引起感染,如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生。
2.非细菌性血栓性心内膜病变
心内膜的内皮受损,其下结缔组织的胶原纤维暴露,血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着,形成结节样无菌性赘生物,称非细菌性血栓性心内膜炎,是细菌定居瓣膜表面的重要因素。
3.暂时性菌血症
各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上,感染性心内膜炎即可发生。
4.细菌感染无菌性赘生物:感染与否取决于:
(1)发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量;(2)细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多,粘附性强,故为亚急性感染性心内膜炎的首要原因;大肠杆菌粘附性差,虽为常见菌血症,但极少导致心内膜炎。
三、临床表现(重点)
发生菌血症到出现症状的时间长短不一,一般在菌血症后2周以内。
1.发热
亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状;发热是SIE最常见的症状,常呈原因不明的持续发热一周以上,呈弛张性低热,一般<39℃,午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。
2.心脏杂音
80%~85%有心脏杂音,由基础心脏病和(或)感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变,或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见)。
3.周围体征
多为非特异性,已经较少见,可能由微血管炎或微栓塞所致。
(1)瘀点:可出现于任何部位,以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。
(2)指和趾甲下裂片状出血。
(3)Roth斑:为视网膜的卵圆形出血斑块,中心呈白色,多见于亚急性感染。
(4)Osler结节:为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节,亚急性者较常见。
(5)Janeway损害:主要见于急性,在手掌和足底有直径1~
4mm的出血红斑。
4.动脉栓塞
动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位,如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。
5.感染的非特异性症状
(1)脾肿大见于30%,病程>6周患者。急性者少见。
(2)贫血,有苍白、无力和多汗,多为轻、中度贫血,亚急性者多见,主要因为感染对骨髓的抑制。
(3)杵状指和趾。
四、并发症
1.心脏
(1)心力衰竭是最常见的并发症:原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。
(2)心肌脓肿常见于急性,可以引起传导阻滞。
(3)急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致,以主动脉瓣感染者多见。
(4)化脓性心包炎。
(5)心肌炎。
2.细菌性动脉瘤:多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。
3.转移性脓肿:急性IE多见,亚急性者少见,常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。
4.神经系统
(1)脑栓塞占半数,大脑中动脉及其分支最易受累及。
(2)脑细菌性动脉瘤,除非破裂出血,多无症状。
(3)脑出血,由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。
(4)中毒性脑病,可有脑膜刺激征。
(5)脑脓肿。
(6)化脓性脑膜炎,不常见。后三者主要见于急性IE,特别是金
黄色葡萄球菌性心内膜炎。
5.肾脏:多数患者有肾损害,包括:
(1)肾栓塞和肾梗死。
(2)免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎,后者可致肾功能衰竭,常见于亚急性IE。
(3)肾脓肿:不多见。
(5)血培养及超声心动图检查
五、辅助检查与诊断
1.血培养
血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对未经抗生素治疗的亚急性者,应于第一天内间隔1小时采血一次,共三次。次日无细菌生长,再重复采血3次,开始用抗生素治疗。已用过抗生素者,停药2~7日后再重复采血。无需在体温升高时采血,每次采血10~20ml,做需氧和厌氧培养,至少培养3周。必要时采用特殊培养技术。
2.超声心动图
如果发现赘生物及瓣周并发症则为支持心内膜炎的证据,有助于明确诊断。
(1)经胸超声检查可诊断出50%~75%的赘生物,经食管超声检查的敏感性高达95%以上,能探测出<5mm的赘生物。但未发现赘生物时,不能除外IE。
(2)还可以明确其他异常:如瓣膜病、先心病,以及心包积液等。赘生物≥10mm者,发生动脉栓塞的危险性大。
3.诊断标准(重点)
结合临床表现、实验室检查、超声心动图检查制订了IE的诊断标准(1995年Duke标准)。
(1).主要标准
①两次血培养阳性,且病原菌完全一致。
②超声心动图发现赘生物,或新的瓣膜关闭不全。
(2).次要标准