左西孟旦PPT课件
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专家简介PPT课件
• ◆ 应让患者了解
—如何自我监测心衰状况：如监测体重、水肿 —怎样调整药物刘剂量 —什么时候需要就诊什么医生
29
心衰患者过渡阶段临床表现为心功能差、 仍有心衰症状
30
注意心率：心率增快使过度期 心衰患者死 亡风险升高
31
心率增快导致心衰患者射血分数下降、 心功能降低
32
主要内容
◆急性心衰新进展体现在出现了新的理念、新的流程、 新的药物。强调早期评估，了解病情和做出治疗决策。 还强调消除液体潴留的重要意义。 ◆慢性稳定性心衰的基本治疗为金三角，新药伊伐布 雷定加用在降低心率同时可发挥改善预后的良好作用。 ◆过渡期心衰的处理开始于出院前后，应启动和积极 应用“金三角”。心率管理也是重要举措，伊伐布雷 定可以早期应用并发挥积极作用
◆药物种类 —传统药物：硝酸酯、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉 明 —新的药物：新活素（萘西立肽）
10
急性心力衰竭处理—正性肌力药物
◆应用指征 •—持续有症状的低血压状态 •—低心排血量、低灌注状态 •—心源性休克 •
◆正性肌力药物分类 •—洋地黄类如西地兰 •—拟交感类（多巴胺、多巴酚丁胺） •—磷酸二酯酶抑制剂（米力农） •—左西孟旦
33
34
金三角(ACEI、β阻滯剂和螺内酯
27
出院前的处理 ：掌握好心衰患者出院标准
◆至少在出院前24小时 ◆血流动力学稳定 ◆无容量超负荷 ◆肾功能稳定 ◆无电介质紊乱(尤其低钠血症) ◆已使用基于循证的口服药物（金三角）
28
出院后的早期管理 对心衰患者预后非常关键
• ◆ 应告知患者:出院后1-2周内需要复诊
22
未来慢性收缩性心衰处理流程
23
三、过渡期心力衰竭处理新思维 从心衰的临床病程来看待过渡阶段心衰
—如何自我监测心衰状况：如监测体重、水肿 —怎样调整药物刘剂量 —什么时候需要就诊什么医生
29
心衰患者过渡阶段临床表现为心功能差、 仍有心衰症状
30
注意心率：心率增快使过度期 心衰患者死 亡风险升高
31
心率增快导致心衰患者射血分数下降、 心功能降低
32
主要内容
◆急性心衰新进展体现在出现了新的理念、新的流程、 新的药物。强调早期评估，了解病情和做出治疗决策。 还强调消除液体潴留的重要意义。 ◆慢性稳定性心衰的基本治疗为金三角，新药伊伐布 雷定加用在降低心率同时可发挥改善预后的良好作用。 ◆过渡期心衰的处理开始于出院前后，应启动和积极 应用“金三角”。心率管理也是重要举措，伊伐布雷 定可以早期应用并发挥积极作用
◆药物种类 —传统药物：硝酸酯、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉 明 —新的药物：新活素（萘西立肽）
10
急性心力衰竭处理—正性肌力药物
◆应用指征 •—持续有症状的低血压状态 •—低心排血量、低灌注状态 •—心源性休克 •
◆正性肌力药物分类 •—洋地黄类如西地兰 •—拟交感类（多巴胺、多巴酚丁胺） •—磷酸二酯酶抑制剂（米力农） •—左西孟旦
33
34
金三角(ACEI、β阻滯剂和螺内酯
27
出院前的处理 ：掌握好心衰患者出院标准
◆至少在出院前24小时 ◆血流动力学稳定 ◆无容量超负荷 ◆肾功能稳定 ◆无电介质紊乱(尤其低钠血症) ◆已使用基于循证的口服药物（金三角）
28
出院后的早期管理 对心衰患者预后非常关键
• ◆ 应告知患者:出院后1-2周内需要复诊
22
未来慢性收缩性心衰处理流程
23
三、过渡期心力衰竭处理新思维 从心衰的临床病程来看待过渡阶段心衰
左传》专题PPT课件
▪ 即，本义是靠近，靠近引申出到达的意思。即位，就是到位，就位。就，本义也是靠近、接近。
▪ 巖，一般认为本义是指山崖边。古代常用词：巖巖，山石累积的样子。山崖边当然是险要的地 方。
▪ 焉，在句末一般是“于之”的意思，在反问句句首则是“哪里”的意思。
▪ 百雉，历来聚讼纷纭。一般理解，这里偏指边长的长度而言，也即三百丈，一千米。
有人说在放牧癿时候牛马即使一同放养也丌会相混有人说是楚国放马癿戒者齐国放牛癿怂举放牧都丌至二让牛马跑到受一丧国家去有人说是在风丨奔跑癿牛马会相背而行赹跑距离赹进
先秦散文欣赏系列一
1
-
▪ 《春秋》是现存的中国第一部编年体断代史。记载的历史上限是鲁隐公元年（前722）， 下限是鲁哀公十四年（前481）。《春秋》不仅是一部重要的史料，同时也是我国史传 散文的重要作品。
▪ 《春秋》叙事精简，往往三言两语记载某事发生。但《春秋》也有着十分理性的批判精 神，所以常常可以通过一些只言片语来观察推测作者的态度。这就是所谓“春秋笔法”。 但也因此导致很多人对《春秋》做出了过多的阐释，造成后代治《春秋》出现了许多流 派，互不相让。
-
2பைடு நூலகம்
▪ 《左传》是《春秋左氏传》的简称，另外也可以叫做“左传春秋”“左氏传”“春秋内 传”等。作者和成书年代历来有争议，一般认为作者是与孔子同时或者稍早的鲁国史官 左丘明所作，后代经过他人整理，大约在战国初年成书。两汉之际立于学官，唐代如九 经，宋代之后在十三经之列，成为重要的儒家经典。
▪ 汉代初年，官府并没有《左传》之学。河间献王刘德曾在他自己的领地内设立《左传》 教学，北平侯张仓献上过古文《左传》，藏在秘府。后为刘歆所整理，成为古文经的一 种。唐宋以后，《左传》逐渐超越《谷梁传》《公羊传》，成为春秋学最为兴盛的领域。
急性左心衰PPT课件
编辑版pppt
24
注意事项： （1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用； （2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和 低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压 的危险； （3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善 情况调整剂量。 （4）注意监测电解质。
编辑版pppt
25
三、支气管解痉剂
氨茶碱：0.125～0.250g以葡萄糖水稀释后静脉 推注(10min)，4～6h后可重复一次；或以0.25～ 0.50mg·kg-1·h-1静脉滴注。
无肺淤血，有组织灌注不 良
Ⅳ级 ＞18
≤36.7编辑版pppt有肺淤血，有组织灌注不16
3.急性左心衰的临床程度分级
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
皮肤 干、暖 湿、暖 干、冷 湿、冷
编辑版pppt
肺部湿罗音 无 有 无/有 有
17
急性左心衰竭的诊断流程
编辑版pppt
18
急性左心衰竭的治疗
Ø 治疗目的：改善症状，保护器官，挽救生命 。
洋地黄类
作用机制：此类药物能轻度增加CO和降低左心室 充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗 有一定帮助。
药物：一般应用毛花甙C 0.2-0.4mg缓慢静脉注射， 2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房 颤患者可酌情适当增加剂量。
编辑版pppt
32
多巴胺
药 作用靶点 作用机制 物
剂量
适应证
多巴胺受 增加肾血流量、 <3μg/(kg·min)
7
早期表现
➢ 原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增 快；
➢ 高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间 呼吸困难；
➢ 查体:左心室增大,舒张期奔马律,两肺底 湿罗音。
关于元杂剧的知识1-PPT课件
关于第二部分的思考
1.窦娥为什么叫走前街而不走后街？这表 现了她怎样的性格？ 因为她不愿见到婆婆，怕引起婆婆伤心。 这表现了她性格中善良的本性。 2.作者为什么要表现窦娥善良的性格？
这是一幕悲剧，悲剧是把有价值的东 西毁灭给人看，是把一切善良美好的 东西毁灭给人看。悲剧要有感染力， 首先是悲剧的主人公要有善良的性格。
关于元杂剧的知识：
• 杂剧的舞台演出由“唱”“白”“科”三部分组成。 • 唱是杂剧的主要部分。除楔子中可由次要角色唱以外， 一剧四折通常由主角一人唱到底，其他角色有白无唱， 正末主唱的称“末本”，正旦主唱的称“旦本”。也 有变例，如《西厢记》第四本就出现了莺莺、张生、 红娘轮唱的情况。剧本中的唱词，即曲词，是按照曲 牌规定的字数、句法、平仄、韵脚填写的。每折的曲 子必须一韵到底，不能换韵。
故事梗概
元代穷苦书生窦天章要进京赶考，因欠下蔡 婆的高利贷，被迫将7岁的小女窦娥抵给蔡家做 童养媳。窦娥成婚两年后，年仅17岁就成了寡 妇，与婆婆相依为命。流氓张驴儿父子要霸占 她婆媳俩为妻，窦娥坚决不从。张驴儿想用毒 药害死蔡婆婆，不料被他的父亲误食而死，于 是张驴儿嫁祸于窦娥，并告到官府，窦娥被判 成死罪。临刑时，窦娥指天发誓，痛斥官府。 她立下的三桩誓愿都一一应验。最后，窦天章 做了大官，复审此案，替女儿报了冤仇。
关于元杂剧的知识：
• 杂剧的每折用同一宫调的若干曲牌组成套曲。 楔子只能用一二支小令，不能用套曲。宫调， 即调式，相当于现代音乐的 C 调 D 调等。曲牌 ，是曲调的名称，每个曲牌都属于一定的宫调 。剧本中每套曲子的第一支曲子前面都标明宫 调。如《窦娥冤》第三折第一支曲子标示的【 正宫】【端正好】，表示这一折自【端正好】 以下各曲均属【正宫】。
《望江亭》 元· 关汉卿作。写谭记儿在望江亭内设计对付权 贵杨衙内的故事，剧本表现了谭记儿的机智。全剧共四折。 剧情是：才貌双全的谭记儿新寡，暂居于女道观中。观主的 侄儿白士中往潭州上任途中探访观主，告知自己失偶之事。 观主于是从中作合，使得白士中与谭记儿结成夫妻。权贵杨 衙内早已看中谭记儿，本想娶她为妾，此时对白士中怀恨在 心，暗奏圣上请得势剑金牌，前往潭州取白士中首级。白士 中得到消息，愁眉不展。谭记儿不愿让他受自己连累，想出 妙计。时逢中秋，谭记儿扮作渔妇卖鱼，在望江亭上灌醉杨 衙内及其随从，将势剑金牌窃走。杨衙内欲绑缚白士中却没 有凭据，白士中出示势剑金牌，说有渔妇告杨衙内中秋欲对 她无礼。等到再见谭记儿，杨衙内方知中计。恰好湖南都御 史李秉忠暗中访得此事，奏于朝廷，杨衙内到惩办，白士中 依旧治理潭州，夫妻和美。《望江亭》又名《切浍旦》，全 名《望江亭中秋切浍旦》。
海合天欣(左西孟旦)ppt课件
Lancet 2002; 360: 196-202
THE LANCET
多巴酚丁胺组(n=100)
Ⅱ期临床试验
海合天欣®对比多巴酚丁胺治疗治疗急性失代偿性心衰
——多中心、随机、盲法、平行组试验
入选标准： NYHA III～IV级 LVEF < 40%
导管亚组入选标准： PCWP > 15 mmHg CI < 2.5 L min-1 m-2
LIDO 试验
⊿CO (L/min)
1.5 1.0 0.5 ββ+
P = 0.01
β-
0.0
⊿PCWP (mm Hg) -1.0
β+
左西孟旦组 (n=103) 乐普医疗
LEPU MEDICAL
多巴酚丁胺组(n=100) ββ+
ββ+ -5.0
-9.0
P = 0.03
Lancet 2002; 360: 196-202
THE LANCET
——左西孟旦改善了患者的预后
左西孟旦组的31 d、180 d病死率低于多巴酚丁胺组
LIDO 试验
50% 40% 全 因 30% 病 死 20% 率 10% 0%
P = 0.049
P = 0.029
38%
乐普医疗 53% LEPU MEDICAL
32%
26%
17%
8% 31 d 180 d 左西孟旦组（n=103）
安全性优于多巴酚丁胺
LIDO 试验
24 h不良事件
左西孟旦组 （n = 103） 多巴酚丁胺组 （n = 100） P
心率、心律失常
心绞痛、胸痛、 心肌缺血
4
0
13
7
THE LANCET
多巴酚丁胺组(n=100)
Ⅱ期临床试验
海合天欣®对比多巴酚丁胺治疗治疗急性失代偿性心衰
——多中心、随机、盲法、平行组试验
入选标准： NYHA III～IV级 LVEF < 40%
导管亚组入选标准： PCWP > 15 mmHg CI < 2.5 L min-1 m-2
LIDO 试验
⊿CO (L/min)
1.5 1.0 0.5 ββ+
P = 0.01
β-
0.0
⊿PCWP (mm Hg) -1.0
β+
左西孟旦组 (n=103) 乐普医疗
LEPU MEDICAL
多巴酚丁胺组(n=100) ββ+
ββ+ -5.0
-9.0
P = 0.03
Lancet 2002; 360: 196-202
THE LANCET
——左西孟旦改善了患者的预后
左西孟旦组的31 d、180 d病死率低于多巴酚丁胺组
LIDO 试验
50% 40% 全 因 30% 病 死 20% 率 10% 0%
P = 0.049
P = 0.029
38%
乐普医疗 53% LEPU MEDICAL
32%
26%
17%
8% 31 d 180 d 左西孟旦组（n=103）
安全性优于多巴酚丁胺
LIDO 试验
24 h不良事件
左西孟旦组 （n = 103） 多巴酚丁胺组 （n = 100） P
心率、心律失常
心绞痛、胸痛、 心肌缺血
4
0
13
7
左西孟旦治疗心梗后左心衰PPT课件
与其他新型正性肌力药物相比，左西 孟旦的疗效更稳定，不良反应更少， 且不增加心律失常的风险。
联合用药的效果与考量
联合用药可以发挥药物间的协同作用， 提高治疗效果。例如，左西孟旦与利尿 剂、ACE抑制剂或ARBs等药物治疗心 梗后左心衰时，可以更好地改善患者症
状和心功能。
在联合用药时，需要充分考虑药物之间 医生应根据患者的具体情况和病情需要，
疾病定义与症状
疾病定义
心梗后左心衰是指在心肌梗死后，左 心室由于心肌收缩和舒张功能严重受 损，导致泵血能力下降，无法满足全 身组织器官的血液供应需求。
症状
呼吸困难、乏力、运动耐量下降、肺 水肿、全身水肿等。
疾病成因与进展
疾病成因
心梗后左心衰主要由心肌缺血、坏死导致心肌细胞功能受损 引起，同时与高血压、糖尿病、血脂异常等心血管疾病危险 因素密切相关。
不同。
稳定性
左西孟旦在生理pH值下稳定，与 其他药物相互作用较小，副作用相 对较少。
作用机制
通过与心肌细胞上的受体结合，激 活细胞内一系列信号转导通路，增 强心肌收缩力而发挥正性肌力作用。
药理作用
01
02
03
增强心肌收缩力
左西孟旦能够选择性地作 用于心肌细胞，增强心肌 收缩力，提高心输出量。
扩张血管
不良反应与处理
不良反应
常见的不良反应包括头痛、低血压、心动过速等。
处理
对于不良反应的处理，医生应根据患者的具体情况采取相应的措施，如减慢给药速度、减少剂量或停药等。
04 左西孟旦与其他药物的比 较
与传统药物的比较
左西孟旦与传统正性肌力药物（如多巴酚丁胺和米力农）相比，具有更高的选择性 和特异性，能够更有效地增加心肌收缩力，同时减少心肌耗氧量。
联合用药的效果与考量
联合用药可以发挥药物间的协同作用， 提高治疗效果。例如，左西孟旦与利尿 剂、ACE抑制剂或ARBs等药物治疗心 梗后左心衰时，可以更好地改善患者症
状和心功能。
在联合用药时，需要充分考虑药物之间 医生应根据患者的具体情况和病情需要，
疾病定义与症状
疾病定义
心梗后左心衰是指在心肌梗死后，左 心室由于心肌收缩和舒张功能严重受 损，导致泵血能力下降，无法满足全 身组织器官的血液供应需求。
症状
呼吸困难、乏力、运动耐量下降、肺 水肿、全身水肿等。
疾病成因与进展
疾病成因
心梗后左心衰主要由心肌缺血、坏死导致心肌细胞功能受损 引起，同时与高血压、糖尿病、血脂异常等心血管疾病危险 因素密切相关。
不同。
稳定性
左西孟旦在生理pH值下稳定，与 其他药物相互作用较小，副作用相 对较少。
作用机制
通过与心肌细胞上的受体结合，激 活细胞内一系列信号转导通路，增 强心肌收缩力而发挥正性肌力作用。
药理作用
01
02
03
增强心肌收缩力
左西孟旦能够选择性地作 用于心肌细胞，增强心肌 收缩力，提高心输出量。
扩张血管
不良反应与处理
不良反应
常见的不良反应包括头痛、低血压、心动过速等。
处理
对于不良反应的处理，医生应根据患者的具体情况采取相应的措施，如减慢给药速度、减少剂量或停药等。
04 左西孟旦与其他药物的比 较
与传统药物的比较
左西孟旦与传统正性肌力药物（如多巴酚丁胺和米力农）相比，具有更高的选择性 和特异性，能够更有效地增加心肌收缩力，同时减少心肌耗氧量。
西厢记(完美版)ppt课件
， 三 教 九 流 ， 过 者 无
舍 利 塔 直 侵 云 汉 。 南
造 非 俗 ： 琉 璃 殿 相 近
寺 ， 是
则 天 皇 后 香 火
]
俺 这 里 有 座 寺 ， 名
26
普救寺
[末云]是盖造得好也呵！ 27
游寺
[村里迓鼓] 随喜了上方佛殿，早来到下方僧院。 行过厨房近西，法堂北，钟楼前面。 游了洞房，登了宝塔，将回廊绕遍。 数了罗汉，参了菩萨，拜了圣贤。
《东墙记》、郑德辉的《诌梅香》则是效
颦之作。
7
• 王实甫的《西厢记》
杂剧是元杂剧对后世
剧坛最有影响的作品，
版本众多，明清版本
历 • 楼梦》被称为中国文学史中三大爱情达作九品十，多具种有里。程评碑点式者
的历史地位。
众多，并有著名画家
史
为之绘图，足见后人 对《西厢记》的喜爱。
地
它所宣扬的反对封建 婚姻、争取爱情自由
17
其他人物：
—欢郎
一个小厮儿（夫人儿，莺莺弟），唤做欢郎。
—法本和尚
法本长老又是俺相公剃度的和尚 [末云]是好一个和尚呵！ [迎仙客]我则见他头似雪，鬓如霜，面如童，少年得 内养；貌堂堂，声朗朗，头直上只少个圆光。却便 是捏塑来的僧伽像。
18
“西厢”故事的演变（1）
• 唐·元稹《莺莺传》
• 莺莺被弃后对张生说：“始乱之，终弃之， 固其宜矣，愚不敢恨。必也君乱之，君终之， 君之惠也。”
12
身份；崔莺莺的丫鬟
性格：冷静、机智
简介：红娘这一个人物
的内涵也不只是一个牵
线搭桥者，而是中华民
族一种美好道德的象征。
这种道德就是：滴水之
恩，涌泉相报；牺牲自
心衰的规范化治疗和管理 ppt课件
a. HF-PEF,临界 b. HF-PEF, 已 改
善
EF（％）
≤40
描
述
收缩性 HF 。随机的临床试验主要 纳入 HF-REF 的患者，有效的治疗 已得到证实 舒张性HF。有效的治疗尚未明确
≥45
41-49 >40
他们的特征、治疗方式和预后似乎与HFPEF相似 HFpEF 患者亚组过去曾有 HF-REF 。这些EF 改善或恢复的患者临床上与持续保留或 EF降低的患者是不同的
ppt课件 5
心衰 - 复杂的临床综合征
负荷 过重
原发性心 肌损害
缺血性心肌损害 压力负荷过重 容量负荷过重 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病
ppt课件
6
心衰的诱因
血容量增加 心律失常
感染
过度体力劳 累或情绪激 动
治疗不当
原有心脏病 变加重或并 发其他疾病
管理不当
ppt课件
7
防治关口前移 心衰的阶段 阶段A
使用中注意患者的：血压、血钾、肾功能
ppt课件 15
改善症状的药物 - 利尿剂
利尿剂的适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰 患者均应给予利尿剂（I类，C级）
应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标 ppt课件
北京哈特凯尔医疗科技有限公司
ppt课件
20
总超滤量
超滤量（按研究中心分层）
研究中心 所有中心 例数 60 均数 标准差 最小值 中位数 最小值 最大值 1141 3973.5 1141 10373
4296.8 2151.8
阜外医院
30
4104.0 2635.6
善
EF（％）
≤40
描
述
收缩性 HF 。随机的临床试验主要 纳入 HF-REF 的患者，有效的治疗 已得到证实 舒张性HF。有效的治疗尚未明确
≥45
41-49 >40
他们的特征、治疗方式和预后似乎与HFPEF相似 HFpEF 患者亚组过去曾有 HF-REF 。这些EF 改善或恢复的患者临床上与持续保留或 EF降低的患者是不同的
ppt课件 5
心衰 - 复杂的临床综合征
负荷 过重
原发性心 肌损害
缺血性心肌损害 压力负荷过重 容量负荷过重 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病
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6
心衰的诱因
血容量增加 心律失常
感染
过度体力劳 累或情绪激 动
治疗不当
原有心脏病 变加重或并 发其他疾病
管理不当
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7
防治关口前移 心衰的阶段 阶段A
使用中注意患者的：血压、血钾、肾功能
ppt课件 15
改善症状的药物 - 利尿剂
利尿剂的适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰 患者均应给予利尿剂（I类，C级）
应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标 ppt课件
北京哈特凯尔医疗科技有限公司
ppt课件
20
总超滤量
超滤量（按研究中心分层）
研究中心 所有中心 例数 60 均数 标准差 最小值 中位数 最小值 最大值 1141 3973.5 1141 10373
4296.8 2151.8
阜外医院
30
4104.0 2635.6
急性心力衰竭中国急诊管理指南2022解读PPT课件
治疗
心源性休克的救治
正性肌力药与血管收缩药 ➢ 除外低血容量的心源性休克、心排量降低和组织器官低灌注，应用静脉正性肌力药治疗，一旦
临床状况改善或是出现药物不良反应则应停用。一项系统综述提示，心源性休克使用正性肌力 药(左西孟旦)可获得短期生存率改善的益处，但同时也强调了研究的低质量证据，而且这种获 益在长期随访中消失不在。 ➢ 应用正性肌力药后仍存在低血压的心源性休克患者，可给予血管收缩药提升平均动脉压和增加 重要器官灌注，然而这多可增加左心室后负荷，因此正性肌力药联合使用血管收缩药可能更为 合理。AMI相关心源性休克的AHA科学声明推荐去甲肾上腺素为一线血管收缩药。有研究提 示，与多巴胺相比，去甲肾上腺素具有不增加心室率、不增加心肌氧耗的优势，副作用较少且 病死率较低。多巴胺可用于心动过缓或快速心律失常如房颤风险较低的患者。目前仍缺乏足够 的证据表明AMI相关的心源性休克使用血管收缩药和正性肌力药能降低病死率。
2
疾病概述
➢ 心衰的常见病因包括心肌损伤(如心肌梗 死、心肌炎、心肌病等)、心瓣膜病变［ 狭窄和(或)关闭不全］等，其中新发急性 左心衰竭最常见的病因包括由急性心肌 缺血、机体严重感染和急性中毒等导致 的急性心肌细胞损伤或坏死，以及急性 心瓣膜功能不全和急性心包压塞;
➢ ADHF大多是由一个或多个诱因所致， 例如感染、严重心律失常、心衰患者不 恰当地调整或停用药物及静脉输入液体( 尤其是含钠液体)过多过快等。
推荐类别: Ⅰ类为已证实和(或)一致认为有益和有效; Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为 Ⅱa类，尚不充分的为Ⅱb类; Ⅲ类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。
证据水平: 证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级； 证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级； 证据来自小型研究或专家共识为C级。
左西孟旦的临床应用 ppt课件
ATP：能量来源 肌钙蛋白
原肌球蛋白
肌动蛋白
肌球蛋白
肌钙蛋白的调节作用
肌球 蛋白
原肌球蛋白
肌钙蛋白
肌动 蛋白
肌动 蛋白
正常心肌兴奋-收缩偶联
Ca2+在肌质网钙ATP酶作用下 返回肌质网-肌肉舒张
β受体激动剂 磷酸二酯酶抑
制剂
洋地黄
受体被激动剂
受体被激动后与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，cAMP 增加后，使蛋白激酶A 磷酸化过程增强，使与磷酸化相关的离子通道构型改 变，离子通道通透性增强，Ca+内流增加
-受体激动剂
腺苷酸环化酶
外膜
Gs
+
+
+ 与G蛋白耦联 ATP cAMP
磷酸二酯酶抑制剂
PKA
内膜
Ca2+ L-型 Ca2+ 通道
Ca2+内流增加的结局
增加心肌耗氧
影响心肌舒张
Ca2+ 内流增加
增加死亡率
诱发恶性心律失常
DIG研究（1997年）
受体被激动剂
磷酸二酯酶抑制剂
Ca2+增敏剂
提高Ca2+与肌钙蛋白的亲和力。Ⅰ型钙增敏剂通过直接作用或变构 调节提高Ca2+与肌钙蛋白C的亲和力，增加心肌收缩力
多巴胺 多巴酚丁胺
激活腺苷环化酶 急性心衰使用，极易耐受 不能长期用药
磷酸二酯酶抑制剂
抑制磷酸二酯酶 易诱发恶性心律失常， 长期应用死亡率增加
正常心肌收缩和舒张的分子基础
收缩蛋白：肌球蛋白和肌动蛋白
调节蛋白：原肌球蛋白(Tm)和肌钙蛋白(Tn)
钙离子：在兴奋的电信号转化为机械收缩的过程中
心力衰竭-见习课件
心脏体征
心脏扩大 肺动脉瓣区第二心音亢进
舒张期奔马律
肺部啰音
此类啰音多见于肺底部、多为 细湿罗音、可随体位而改变， 右肺更容易出现！
心衰的临床表现
2.慢性右心衰: 以体静脉淤血为主要表现。
症状:
腹胀
消化道体征
食欲不振 恶心 呕吐
心衰的临床表现
2.慢性右心衰: 以体静脉淤血为主要表现。
体征:
水肿
身体最低垂部位, 对称 性、凹陷性、晨轻暮重
心力衰 竭
课程内容
1.回顾理论知识（20分钟） 2.床边病史采集（15分钟） 3.体格检查示范（15分钟） 4.分析讨论病例（20分钟） 5.总结课程内容（10分钟）
教学目标
• 1.掌握 • 心衰的概念； • 心衰的常见诱因； • 心衰的临床表现； • 心功能的分级； • 心衰的治疗要点 • 2.了解 • 心衰常见的病因 • 心衰的常见药物治疗 • 心衰领域的新进展
应用方法:从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量， 一般每隔1-2周剂量倍增1次。应监测血压、血钾和肾功能， 如果肌酐增高>30%，应减量，如仍继续升高，应停用。
ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循 证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首 选药物。
心衰的治疗原则
心衰的治疗原则
1.利尿剂(基石): 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之 一。 如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增 加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使 用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不 全和电解质紊乱的风险。 应用方法:从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体 质量每天减轻0.5-1.0 kg为宜。
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左西孟旦分子机制和临床意义专家共识
左心孟旦多效性专家共识 心脏外科围术期左西孟旦应用专家共识
6个！
间断重复使用左西孟旦专家共识
左西孟旦肾脏保护作用专家共识
急性心衰合并ACS左西孟旦应用专家共识
16
主要内容
正性肌力药物临床应用现状
• 左西孟旦分子机制和临床意义
• 急性冠脉综合症合并心衰患者获益 • 间断重复应用慢性进展性心衰患者获益
适应症和作用机制 适用于低心排血流综合 症，如伴有症状性低血 压（≤85mmHg）或心 搏量降低伴循环淤血患 者，可缓解组织低灌注 所致的症状，保证重要 脏器血液供应
14
左西孟旦的临床应用
急性失代偿性心衰 慢性进展性心衰 心源性休克 脓毒性休克 右心衰竭 心脏和非心脏手术
15
左西孟旦欧洲专家共识
7
传统正性肌力药物存在的问题
洋地黄类
抑制Na+-k+-ATP 酶
安全范围小 不能提高远期生存率 不能改善心室舒张功能
多巴胺 多巴酚丁胺
激活腺苷环化酶
急性心衰使用，极易耐受 不能长期用药
抑制磷酸二酯酶
磷酸二酯酶抑制剂
易诱发恶性心律失常，
长期应用死亡率增加
8
Ca2+内流增加的结局
增加心肌耗氧
理想的正性肌力药
正性肌力
血管扩张作用
心肌保护作用
降低死亡率 改善预后
11
左西孟旦（悦文）
国外商品名：Simdax
12
左西孟旦的循证证据
左西孟旦在欧美国家应用十余年，能改善失代偿性急性心衰 症状及血液动力学，不增加死亡率。作为第一个被指南推荐 的钙离子增敏剂，是心衰药物治疗中的一个重要选择
2002 年
17
左西孟旦分子机制和临床意义专家共识 2012
来自欧洲多个国家的24专家制定
18
左西孟旦机制--Ca
收缩蛋白：肌球蛋白和肌动蛋白 调节蛋白：原肌球蛋白(Tm)和肌钙蛋白（ Tnc：与 钙离子结合； TnI：抑制肌动-肌球蛋白；TnT：起 链接作用)
影响心肌舒张
Ca2+ 内流增加
增加死亡率
诱发恶性心律失常
9
急性心衰的治疗
改善症状 稳定血液动力学状况
提高生存率和 生活质量
很多患者如果不用 正性肌力药很快死 亡，用了反而有一 线生机，赢得治疗 时间，让医生做出 更充分的准备和综 合性治疗方案
各国指南一致指出，急性心衰的抢救与治疗首先要达到改善症状、稳定血液动力学状况的即刻10目标
冠脉内径增加10%-11%
冠脉血流增加45% 冠脉阻力减低36%
内流减少，血管平滑肌松弛
23
细胞膜上的 KATP
血管平滑肌细胞膜KATP通道开放，K+外流↑，使膜电位低于–90mv， 静息膜电位加大，呈超极化状态 细胞膜超极化，电压依赖性钙通道（T型）难以激活，细胞外Ca2+ 内流减少（T型钙通道在动作电位-40mv时开放，在2-5ms内达高 峰，失活时间为10-20ms） 最终使细胞内Ca2+ 浓度降低，致使血管平滑肌松弛
肌钙蛋白 肌动蛋白 原肌球蛋白
横桥 肌球蛋白
心肌收缩是体内信号转导通
路作用于肌原纤维节产生的
节律收缩过程
20
肌钙蛋白
肌球蛋白
肌动蛋白
21
左西孟旦机制--Ca2+增敏作用
左西孟旦直接与肌动蛋白上的肌钙蛋白C（(Tnc）的氨基酸氨基末端结
合，加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性，促进横桥与肌动蛋白的结合，
增加心肌收缩力。不引起因细胞内Ca2+超载，不影响心脏舒张功能，
不增加心肌耗氧量，不激活交感神经活性
22
开放血管平滑肌细胞膜 ATP敏感性的K通道
左西孟旦开放血管平滑肌细胞膜KATP通道开放，K+外流↑，使膜电位 低于–90mv，静息膜电位加大，呈超极化状态
细胞膜超极化，电压依赖性钙通道（T型）难以激活，细胞外Ca2+
左西孟旦临床应用进展
1
主要内容
正性肌力药物临床应用现状
• 左西孟旦分子机制和临床意义 • 急性冠脉综合症合并心衰患者获益 • 间断重复应用慢性进展性心衰患者获益
2
急性心衰的流行病学
心力衰竭的发生率逐年升高，预后差，已成为本世纪最严重的医学难题之一
中国心力衰竭诊断和治疗指南20143
近年来发表的重要心衰指南
4
急性心衰处理流程
5
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
欧洲心脏学会心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学 会和流行病学急诊治疗学会联合制定 《急性心衰院前和院内早期管理共识》
2015年5月21日《欧洲心脏杂志》
6
新指南建议优化现有药物治疗方案包括 利尿剂、血管舒张药和强心药
利尿剂：当病人入院的时候，医生应首先判断病人是否存在容量负 荷，并以此调整利尿剂的剂量及联用其他种类的利尿剂 血管舒张药和硝酸盐类药：血管紧张药并未在全世界范围内广泛地 使用，仅20-25%的急性心衰病人在急诊时使用了血管舒张药或者 硝酸盐类药，该比例有待进一步提高。新指南推荐，患有急性心衰 且血压高于110mm Hg的病人均存在用药指征 强心药：在过去的几年里，儿茶酚胺类药（肾上腺素、多巴酚丁胺 和去甲肾上腺素）的不良影响已经陆续在文献中有报道。仅在出现 明显的心输出量下降征象时，才推荐考虑这些药物。除此之外，不 推荐此类升高死亡率的药物常规治疗
欧洲心脏病学会急性和慢性心衰的诊断和治疗指南2012、 2016 美国心脏病学会及美国心脏病学院基金联合推出 ACCF/AHA心衰治疗指南2013 、2016 欧洲心脏学会心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流 行病学急诊治疗学会联合制定的急性心衰院前和院内早 期管理共识2015 中华医学会公布的中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
LIDO
2004 年
CASINO
2002 年
RUSSLAN
2004 RE年VIVE-1 REVIVE-2
2005
国内研究
PORTLAN D
SURVIVE
2004
2007 LionHeart
LveoRep
2015
2013
13
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
左西孟旦：指南推 荐级别最高的正性
肌力药物
T型钙通道开放
－90mV
24
KATP开放剂具有扩张微血管的独特作用
T型钙通道主要分布在微血管，左西孟旦扩张心外膜冠状 动脉的同时也扩张心肌内阻力血管，增加冠脉血流量，降 低冠脉循环阻力，这是KATP开放的独特作用
钙通道
钙通道
25
左西孟旦对人冠状动脉、左室壁张力和心肌氧摄取的作用
26
对冠状循环的影响