左西孟旦的临床应用
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European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442.
急性心衰治疗方案
快速利尿
吸氧 吗啡…
血管扩张剂
急性心衰 正性肌力药物
ESC2008心衰指南 EHJ (2008) 29, 2388–2442
传统正性肌力药物存在的问题
洋地黄类
抑制Na+-k+-ATP酶
安全范围小 不能提高远期生存率 不能改善心室舒张功能
左西孟旦机制--Ca2+增敏作用
左西孟旦直接与肌动蛋白上的肌钙蛋白C（(Tnc）的氨基酸氨基末端结 合，加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性，促进横桥与细肌丝的结合，增 加心肌收缩力
左西孟旦Ca2+增敏作用为Ca2+ 浓度依赖性
当收缩期细胞内Ca2+浓度升高时, 此药与cTnC结合,而当 舒张期Ca2+浓度下降时,药物从cTnC上解离下来,即所谓 “选择性收缩期Ca2+增敏作用”,因此其在增加心肌收缩 力 的同时不影响舒张功能
ATP：能量来源 肌钙蛋白
原肌球蛋白
肌动蛋白
肌球蛋白
肌钙蛋白的调节作用
肌球 蛋白
原肌球蛋白
肌钙蛋白
肌动 蛋白
肌动 蛋白
正常心肌兴奋-收缩偶联
Ca2+在肌质网钙ATP酶作用下 返回肌质网-肌肉舒张
β受体激动剂 磷酸二酯酶抑
制剂
洋地黄
受体被激动剂
受体被激动后与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，cAMP 增加后，使蛋白激酶A 磷酸化过程增强，使与磷酸化相关的离子通道构型改 变，离子通道通透性增强，Ca+内流增加
急性心力衰竭诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2010，38:195
急性心衰治疗的首要目标
改善症状 改善工作能力 提高生活质量 提高生存率
ACEP2007与ESC2008指南共同指出 急性心衰的抢救与治疗首先要达到的即刻目标
改善症状、稳定血液动力学状况
ACEP：美国急诊医师学会 ESC：欧洲心脏病学会 Ann Emerg Med. 2007. 49: 627-669.
正性肌力药物新进展 左西孟旦注射液的临床应用
山东大学齐鲁医院 张薇
主要内容
急性心衰治疗现状
左西孟旦的作用机制 左西孟旦的循证证据 左西孟旦应用注意事项
What causes heart failure?
冠心病 高血压 心肌病 糖尿病、 瓣膜疾病
其他病因：肥胖、心律失常、高
盐饮食、族史、酗酒、滥用药、 治疗不及时
多巴胺 多巴酚丁胺
激活腺苷环化酶 急性心衰使用，极易耐受 不能长期用药
磷酸二酯酶抑制剂
抑制磷酸二酯酶 易Baidu Nhomakorabea发恶性心律失常， 长期应用死亡率增加
正常心肌收缩和舒张的分子基础
收缩蛋白：肌球蛋白和肌动蛋白
调节蛋白：原肌球蛋白(Tm)和肌钙蛋白(Tn)
钙离子：在兴奋的电信号转化为机械收缩的过程中
发挥中介作用
中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期
急性心衰诊断和治疗指南
急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗，各国 重视急性心衰的原因不言而喻 2005年欧洲心脏病学会（ESC）首次颁布了急性心 衰的防治指南 随后发表的AHA/ACC心衰指南中也包含了急性心衰 的内容（2008年、2009年） 2010年中国发布了急性心力衰竭的诊断和治疗指南
增加心肌收缩力的同时不影响细胞内Ca2+浓度，因此， 左西孟旦不引起因细胞内Ca2+超载导致的心律失常
不需要增加细胞内Ca2+转运能，因而不引起心肌耗氧量 增加和交感神经激活
在严重心衰患者左西孟旦改善血流动力学不激活交感神经
13例患者
患者基线资料
•13例心衰患者，比较基线 和用药后48小时各项指标
心血管疾病的
严重并发症
随着社会的老龄化和急性
心肌梗死死亡率的减低，
心衰的患病率日益增长。
全球心衰患者的数量已高 达2250万，仍以每年200万
Dyspnea, edema,
的 速 度 递 增 ， 我 国 成 年 人 dysfunction of
心衰的患病率为0.9%，目 kidney……
前 35～ 74岁成 年 人 中 仍 约
中国心衰死亡率居高不下
年死亡率（%）
20.00%
15.00% 10.00%
15.4%
5.00%
0.00%
1980年
8.2% 1990年
12.3% 2000年
中国心血管病杂志 2007年12月第35卷第12期
急性心力衰竭 是心衰患者死亡的主要原因
所有其他因素 急性心力衰竭
41%
59%
我国心衰住院率只占同期心血管病的20％，但病死率却占 40％，其中59％的心衰患者死于急性心力衰竭
-受体激动剂
腺苷酸环化酶
外膜
Gs
+
+
+ 与G蛋白耦联 ATP cAMP
磷酸二酯酶抑制剂
PKA
内膜
Ca2+ L-型 Ca2+ 通道
Ca2+内流增加的结局
增加心肌耗氧
影响心肌舒张
Ca2+ 内流增加
增加死亡率
诱发恶性心律失常
DIG研究（1997年）
受体被激动剂
磷酸二酯酶抑制剂
Ca2+增敏剂
提高Ca2+与肌钙蛋白的亲和力。Ⅰ型钙增敏剂通过直接作用或变构 调节提高Ca2+与肌钙蛋白C的亲和力，增加心肌收缩力
左西孟旦扩张血管的机制 ATP敏感性K通道开放
左西孟旦能够扩张冠状血管、肺血管、脑血管等许多组 织血管，降低肺动脉压、肺毛细血管楔压、总外周血管 阻力，尽管对其机制进行了广泛的研究，但是仍未明确
左西孟旦（悦文）
国外商品名：Simdax
主要内容
急性心衰治疗现状
左西孟旦的作用机制
左西孟旦的循证证据 左西孟旦应用注意事项
左西孟旦的作用机制
Ca2+增敏作用-增加心肌收缩力 ATP敏感性K+通道开放作用-血管扩张 轻度抑制磷酸二酯酶作用
急性心力衰竭诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2010，38:195
•左西孟旦12ug/kg，10分钟 内静推；0.1ug/kg/min， 24小时
微神经电图（Microneurography）
左西孟旦对交感神经活性的影响
心率血压乘积
BNP 左室射血分数
肌肉交感活性
左西孟旦的作用
Ca2+增敏作用-增加心肌收缩力 ATP敏感性K+通道开放作用-血管扩张 轻度抑制磷酸二酯酶作用
有400万的心衰患者
生存率 (%)
心衰—心血管病的杀手
5年存活率与恶性肿瘤相仿
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
0
0
心衰患者生存率
女性（n = 230） 男性（n = 237）
2
4
6
8
10
心衰诊断后时间（年）
Framingham Heart Study in Atlas of Heart Diseases
急性心衰治疗方案
快速利尿
吸氧 吗啡…
血管扩张剂
急性心衰 正性肌力药物
ESC2008心衰指南 EHJ (2008) 29, 2388–2442
传统正性肌力药物存在的问题
洋地黄类
抑制Na+-k+-ATP酶
安全范围小 不能提高远期生存率 不能改善心室舒张功能
左西孟旦机制--Ca2+增敏作用
左西孟旦直接与肌动蛋白上的肌钙蛋白C（(Tnc）的氨基酸氨基末端结 合，加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性，促进横桥与细肌丝的结合，增 加心肌收缩力
左西孟旦Ca2+增敏作用为Ca2+ 浓度依赖性
当收缩期细胞内Ca2+浓度升高时, 此药与cTnC结合,而当 舒张期Ca2+浓度下降时,药物从cTnC上解离下来,即所谓 “选择性收缩期Ca2+增敏作用”,因此其在增加心肌收缩 力 的同时不影响舒张功能
ATP：能量来源 肌钙蛋白
原肌球蛋白
肌动蛋白
肌球蛋白
肌钙蛋白的调节作用
肌球 蛋白
原肌球蛋白
肌钙蛋白
肌动 蛋白
肌动 蛋白
正常心肌兴奋-收缩偶联
Ca2+在肌质网钙ATP酶作用下 返回肌质网-肌肉舒张
β受体激动剂 磷酸二酯酶抑
制剂
洋地黄
受体被激动剂
受体被激动后与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，cAMP 增加后，使蛋白激酶A 磷酸化过程增强，使与磷酸化相关的离子通道构型改 变，离子通道通透性增强，Ca+内流增加
急性心力衰竭诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2010，38:195
急性心衰治疗的首要目标
改善症状 改善工作能力 提高生活质量 提高生存率
ACEP2007与ESC2008指南共同指出 急性心衰的抢救与治疗首先要达到的即刻目标
改善症状、稳定血液动力学状况
ACEP：美国急诊医师学会 ESC：欧洲心脏病学会 Ann Emerg Med. 2007. 49: 627-669.
正性肌力药物新进展 左西孟旦注射液的临床应用
山东大学齐鲁医院 张薇
主要内容
急性心衰治疗现状
左西孟旦的作用机制 左西孟旦的循证证据 左西孟旦应用注意事项
What causes heart failure?
冠心病 高血压 心肌病 糖尿病、 瓣膜疾病
其他病因：肥胖、心律失常、高
盐饮食、族史、酗酒、滥用药、 治疗不及时
多巴胺 多巴酚丁胺
激活腺苷环化酶 急性心衰使用，极易耐受 不能长期用药
磷酸二酯酶抑制剂
抑制磷酸二酯酶 易Baidu Nhomakorabea发恶性心律失常， 长期应用死亡率增加
正常心肌收缩和舒张的分子基础
收缩蛋白：肌球蛋白和肌动蛋白
调节蛋白：原肌球蛋白(Tm)和肌钙蛋白(Tn)
钙离子：在兴奋的电信号转化为机械收缩的过程中
发挥中介作用
中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期
急性心衰诊断和治疗指南
急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗，各国 重视急性心衰的原因不言而喻 2005年欧洲心脏病学会（ESC）首次颁布了急性心 衰的防治指南 随后发表的AHA/ACC心衰指南中也包含了急性心衰 的内容（2008年、2009年） 2010年中国发布了急性心力衰竭的诊断和治疗指南
增加心肌收缩力的同时不影响细胞内Ca2+浓度，因此， 左西孟旦不引起因细胞内Ca2+超载导致的心律失常
不需要增加细胞内Ca2+转运能，因而不引起心肌耗氧量 增加和交感神经激活
在严重心衰患者左西孟旦改善血流动力学不激活交感神经
13例患者
患者基线资料
•13例心衰患者，比较基线 和用药后48小时各项指标
心血管疾病的
严重并发症
随着社会的老龄化和急性
心肌梗死死亡率的减低，
心衰的患病率日益增长。
全球心衰患者的数量已高 达2250万，仍以每年200万
Dyspnea, edema,
的 速 度 递 增 ， 我 国 成 年 人 dysfunction of
心衰的患病率为0.9%，目 kidney……
前 35～ 74岁成 年 人 中 仍 约
中国心衰死亡率居高不下
年死亡率（%）
20.00%
15.00% 10.00%
15.4%
5.00%
0.00%
1980年
8.2% 1990年
12.3% 2000年
中国心血管病杂志 2007年12月第35卷第12期
急性心力衰竭 是心衰患者死亡的主要原因
所有其他因素 急性心力衰竭
41%
59%
我国心衰住院率只占同期心血管病的20％，但病死率却占 40％，其中59％的心衰患者死于急性心力衰竭
-受体激动剂
腺苷酸环化酶
外膜
Gs
+
+
+ 与G蛋白耦联 ATP cAMP
磷酸二酯酶抑制剂
PKA
内膜
Ca2+ L-型 Ca2+ 通道
Ca2+内流增加的结局
增加心肌耗氧
影响心肌舒张
Ca2+ 内流增加
增加死亡率
诱发恶性心律失常
DIG研究（1997年）
受体被激动剂
磷酸二酯酶抑制剂
Ca2+增敏剂
提高Ca2+与肌钙蛋白的亲和力。Ⅰ型钙增敏剂通过直接作用或变构 调节提高Ca2+与肌钙蛋白C的亲和力，增加心肌收缩力
左西孟旦扩张血管的机制 ATP敏感性K通道开放
左西孟旦能够扩张冠状血管、肺血管、脑血管等许多组 织血管，降低肺动脉压、肺毛细血管楔压、总外周血管 阻力，尽管对其机制进行了广泛的研究，但是仍未明确
左西孟旦（悦文）
国外商品名：Simdax
主要内容
急性心衰治疗现状
左西孟旦的作用机制
左西孟旦的循证证据 左西孟旦应用注意事项
左西孟旦的作用机制
Ca2+增敏作用-增加心肌收缩力 ATP敏感性K+通道开放作用-血管扩张 轻度抑制磷酸二酯酶作用
急性心力衰竭诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2010，38:195
•左西孟旦12ug/kg，10分钟 内静推；0.1ug/kg/min， 24小时
微神经电图（Microneurography）
左西孟旦对交感神经活性的影响
心率血压乘积
BNP 左室射血分数
肌肉交感活性
左西孟旦的作用
Ca2+增敏作用-增加心肌收缩力 ATP敏感性K+通道开放作用-血管扩张 轻度抑制磷酸二酯酶作用
有400万的心衰患者
生存率 (%)
心衰—心血管病的杀手
5年存活率与恶性肿瘤相仿
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
0
0
心衰患者生存率
女性（n = 230） 男性（n = 237）
2
4
6
8
10
心衰诊断后时间（年）
Framingham Heart Study in Atlas of Heart Diseases