乙肝与肾脏疾病
乙型肝炎病毒相关性肾炎是怎么回事？
乙型肝炎病毒相关性肾炎是怎么回事？*导读：本文向您详细介绍乙型肝炎病毒相关性肾炎的病理病因，乙型肝炎病毒相关性肾炎主要是由什么原因引起的。
*一、乙型肝炎病毒相关性肾炎病因*一、发病原因1、HBV直接感染肾脏或感染导致自身免疫致病可能为乙肝患者或HBV携带者并发肾脏损害的原因;2、乙型肝炎病毒抗原与抗体可形成免疫复合物，抗原抗体复合物均可致病。
3、乙肝病毒(HBV)直接或间接诱发肾小球肾炎。
*二、发病机制乙肝患者或HBV携带者并发肾脏损害的发病机制尚未完全清楚，目前有以下几种解释：1、HBV抗原与抗体复合物致病 HBV相关肾炎的肾损害与沉积于肾小球的HBV免疫复合物造成的免疫损伤有关。
有人在肾小球肾炎病人的肾小球内证实存在HBsAg，同时在血液中也测到高浓度的HBsAg，说明这种肾小球肾炎具有特异性免疫发病机制。
HBsAg参与MN发病的途径，推测有以下两种可能：(1)HBsAg的沉积来源于血循环，沉积于肾组织内的HBsAg不是完整的病毒外壳，而是HBsAg的片断。
(2)HBsAg来源于肾组织内病毒蛋白的局部表达，与来源于血循环中的相应抗体结合，形成原位免疫复合物。
2、HBV感染导致自身免疫致病 HBV在肝细胞内繁殖，可能改变自身抗原成分，并随肝细胞破坏而释放入血;HBV可直接侵犯淋巴细胞及单核细胞，从而引起免疫功能紊乱。
HBV感染耙细胞后引起细胞毒性T细胞对耙细胞免疫杀伤，改变耙细胞膜的抗原决定簇，引起自身免疫反应。
自身免疫损伤的发生可能与免疫调节功能缺陷密切相关。
3、 HBV直接感染肾组织而致病无论动物实验还是人体严重，均在肾组织中找到了HBVDNA，提示HBV有直接感染肾脏的作用。
HBVAg除沉积于肾小球外，肾小管常有阳性表达，尤其是HBcAg。
并发现HBcAg阳性组的肾炎病变明显重于阴性组，认为HBVAg的存在可能导致T细胞的攻击造成组织损伤。
*三、HBV病理结构1、HBV结构：HBV是直径为42～45nm的球形颗粒(dane颗粒)，为DNA病毒，由双层外壳及内核组成，内含双股DNA及DNA 多聚酶，其中一条负链为长链，约3.2kb，另一条正链是短链，约2.8kb，长链DNA上有4个阅读框架，分别编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、DNA多聚酶和X蛋白。
张振忠教授辨治乙肝相关性肾病的经验
张振忠教授辨治乙肝相关性肾病的经验发表时间：2016-06-01T16:34:00.177Z 来源：《中国医学人文》2016年第3期作者：吴健张军军刘宁州赵宏波张振[导读] 人体气血津液的化生均有赖于脾胃运化水谷精微，脾肾功能失调会导致其他脏腑功能失调，故治疗用药尤其强调补肾健脾。
吴健张军军刘宁州赵宏波张振忠（北京市石景山区中医医院肾内科北京 100043）基金项目：北京基层中医药学科团队基地建设项目；北京市中医药“薪火传承3+3 工程”张振忠基层老中医传承工作室【摘要】乙肝相关性肾病是难治性疾病，西医治疗存在局限性。
由于乙肝和肾病同时存在及长期的西药干预等导致病机复杂，中医病机认为本病病位在肝肾，而兼及于脾。
湿热疫毒、水肿、血瘀为标，肝、脾、肾虚为本，为正虚邪实证。
张振忠教授在治疗过程中，祛邪和扶正并存、标本兼治，多脏并调，强调滋补肝肾和补肾健脾是治疗根本，灵活把握好活血化瘀的“度”，巧用虫药，剔邪通络，祛瘀生新，对本病治疗疗效确切，解患者之疾苦，提高了患者的生活治疗，节省了医疗费用。
【关键词】乙肝相关性肾病; 中医; 辨证论治; 祛邪和扶正并存; 滋补肝肾; 补肾健脾; 活血化瘀; 巧用虫药; 剔邪通络【中图分类号】 R2【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0235-02乙肝病毒相关抗原性肾病（HBV-GN）是指乙肝病毒感染引起的肾小球肾炎，是常见的继发性肾脏疾病，其发病机制尚不清楚[1]，且治疗方案亦存在争议，目前对于IFN 及核苷类似物、激素、免疫抑制剂等多采用联合用药，同时给予保肝、利尿、抗凝等对症支持治疗[2]；其病程长，病情复杂，在长期服药过程中，干扰素、激素容易出现毒、副作用，患者服药过程比较痛苦，西医治疗本病也遭遇瓶颈，近年认为仅α- 干扰素疗效较肯定，但常规剂量大、价格昂贵，且对已发生于肾脏的免疫炎症反应无影响。
由于激素与细胞毒药物可能导致病毒复制增强与加重肝损伤疾患，故应慎用此类药物，所以现代医学在治疗上存在矛盾[3-5]。
乙型肝炎病毒相关性肾炎研究进展
肾活 检免疫 荧光 所证 实 ， 并除外 肝 、 肾两 种疾 病 无关 的 同时 存在 ， 除外 系 统性 红 斑 狼 疮 等 其 他 病 因 引起 肝 肾
病变 的一 种疾 病 。
１ 流行病 学
我 国是 乙型 肝 炎 病 毒 （ Ｂ 感 染 高 发 区 ， 群 Ｈ Ｖ） 人
Ｈ Ｖ携 带率 约 １ ％ ， Ｂ 感染 可 引起 多 种 肝外 表 现 。 Ｂ ５ ＨＶ
维普资讯
２０ ０ ７年 ４月
现
代
临
床
医
学
Ａｐ ． ２ ０ ｒ ０７ Ｖ０ ． ３ Ｎｏ ２ １ ３ ．
第３ ３卷
第 ２期
Ｊ ＲＮＡＬ ＯＦ ＭＯＤＥ Ｉ ＣＡＬ ＭＥ Ｃ ＮＥ ＯＵ ＲＮ ＣＬ ＮＩ ＤＩ Ｉ
［ 文章编号］６３ １５（０７０ ０５ — ３ １７ — ５７ ２０ ）２— １ ０ ３
６０４ ） １０ １
是 Ｈ Ｖ—Ｇ Ｂ Ｎ主要发 病机 制 。 ２２ Ｈ Ｖ直接 感染 肾脏 ： 人用 病人 肾活 检标 本 ， ． Ｂ 有 用 Ｈ Ｖ—Ｄ Ａ探 针 作 分 子杂 交 检查 ， 报 道斑 点 杂 交 阳 Ｂ Ｎ 并 性 ￣ｏｔｅ 杂 交 阳性 及 原 位 杂 交 阳性 。但 也 有 原 位 Ｓｕｈｍ 杂交 阴性 。用 免疫 电镜 观察 到 肾小球 内有 完整 的 ＨＢ Ｖ 颗粒 ， 明 Ｈ Ｖ直接 感染 肾脏 致 病 的可能性 。 说 Ｂ ２ ３ Ｈ Ｖ感染 致 自身 免 疫 功 能 紊 乱 ： Ｂ 可 直 接 侵 ． Ｂ ＨＶ 犯淋 巴 细 胞 和 单 核 细 胞 ， 而 引 起 免 疫 功 能 紊 乱 。 从 Ｈ Ｖ在 肝细胞 内 繁 殖 ， 能 改 变 自身 抗 原 成 分 ， 随 Ｂ 可 且 肝 细胞破 坏而 释放 人 血 ， 此 即能导致 自身 免疫 疾 病 。 如 Ｈ Ｖ —Ｇ 患 者 常 可 检 出 带 有 多 种 自身 抗 体 ， 抗 Ｂ Ｎ 如 Ｄ Ａ 抗 体 、 平 滑 肌 抗 体 、 肝 细 胞 膜 蛋 白抗 体 等 。 Ｎ 抗 抗
乙肝病毒感染引起的相关性肾炎(HBV-GN)1例
缘下未及。肝 区叩击痛 ， 肾区无 叩击 痛 ， 双 移动性 浊 音 阴性 ， 肠
疾病 的治疗 ， 给予 护 肝、 仅 降酶 、 退黄 等 治疗 ， 随着 肝 功能 的恢
复， 血尿 、 白尿逐渐好转直 到正 常 ， 本病例 的诊断是 成立 ， 蛋 故 但
鸣音正 常。辅 助 检 查 ：（ ０ ６年 １ ２０ ２月 １ ３） 血 常规 ：ＷＢ ８１ ： Ｃ
毒学 阳性 、 肾组织 乙肝沉积 ， 同时要求病 理类型为 膜性 肾病 与膜
增殖性 肾炎。 国内部分 专家 尚不认 同。根 据 目前 的标准 ， 肾小
球伴有 Ｈ Ｖ 抗 原沉 积是 诊 断 乙 肝 病毒 相 关 性 肾炎 的 必 备条 Ｂ
件 ， 本病 例 中 患 者 的 血 清 的病 毒 学 中 Ｈ ｓ ｇ Ｂ Ａ （一） ＨＢＡ 、 ｓｂ
ＴＢＩ ２． ｍ ｏｆＬ， Ｌ５ ８ｕ ｌ ＤＢＩ ６． Ｌ １ Ｏｕｍｏ Ｌ， Ｔ ８ ￣ ＫＬ １ ９Ｕ／Ｌ ， ＫＳＴ ４４Ｕ／Ｌ， ＴＰ
５ ． ｇ Ｌ Ａ Ｂ３ ． ｇ Ｌ Ａ Ｇ １２ 肾功 能示 ： Ｕ ５ ０ｍｍ ￣Ｌ ９ ６／ ， Ｌ ３０ ／ ， ／ ． ， Ｋ Ｎ： ． ｏ ，
（一） ＨＢ Ａ （一） Ｈ ｅ ｂ 、 ｅｇ 、 Ｂ Ａ （一） Ｈ ｃ ｂ 、 Ｂ Ａ （＋） ＨＢ 、 Ｖ—Ｄ Ａ（一 ） Ｎ ，
杂音 。腹部平坦 ， 未见 腹壁 静脉 曲张 ， 右上腹 压痛 （±） 无反 跳 ，
痛及肌 紧张 ， 肝上界位 于右锁骨 中线 第五肋 间 ， 在右锁骨 中线 肝
３ ４ Ｇ／ ＵＴ＃ ． １ ／ ＹＭＰ ． ｌ Ｌ ＮＥ ２ ３ ４Ｇ Ｌ Ｌ Ｈ＃ ． ６ Ｇ ０ ６ ２ ／Ｌ ＭＯＮ Ｏ％ ９ ％ ．１
本病例并 不符 合 目前 乙肝 病毒 相关 性 肾炎 的诊 断 ， 据此 可推 断 对乙肝病毒相关性 肾炎诊断并不 是单独地 依靠血清病 毒学 阳性 做为诊 断 ， 也绝不 能仅仅依 靠肾活检 ， 而应 将病史 、 临床 表现 、 实 验室检查 结合起来 考虑 。这 与 陈惠平 的观点 是一 致 的， 其认
乙型肝炎病毒相关性肾炎的治疗
Ｈ Ｂ Ｖ—Ｇ Ｎ进展 十分 重要 。迄 今为 止 ＨＢ Ｖ—Ｇ Ｎ 尚未有 肯定和统 前 很 少 有 用 于 Ｈ Ｂ Ｖ—Ｇ Ｎ的 报 道 。
摘要 ： 乙型肝 炎病毒相 关性 肾炎（ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｂ ｖ ｉ ｒ ｕ ｓ —ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ｇ ｌ ｏ ｍ ｅ ｒ ｌ ｏ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ ，Ｈ Ｂ Ｖ—Ｇ Ｎ） 是免 疫复合 物介导 的继发性 肾小球 疾病之 一。 乙型肝炎病毒 （ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｂ ｖ ｉ ｕｓ ｒ ，Ｈ Ｂ Ｖ） 感染与免 疫介 导的炎症 并存 ， 导致其 治疗棘 手， 当前 Ｈ Ｂ Ｖ—Ｇ Ｎ在 国内外都缺乏 确 实有 效的治疗方案 ， 目前的治疗方案主要有抗病毒 、 激素及 免疫抑 制剂 、 中西 医结合 治疗等 ， 其 中抗病毒 治疗是其 他治疗 方法 的 基础 ， 而糖皮质激素及免 疫抑 制剂的应 用与否及其应 用的疗程和剂量 尚存在争议 。
免疫复合物沉 积在 肾小球 导致 的免疫 损伤 ， 从 而达 到治 疗 Ｈ Ｂ Ｖ 制剂 治疗 ， 结果 显 示 ： 乙肝 活 动 组完 全 缓 解 率 ６ ０ ％， 激 活剂 ， 其免 疫激 活效 应 又有使 １ ０ ０ ％， 平均缓解时 间 １ ３ ． ７个 月 ； 无 乙肝 活 动 组 完 全 缓 解 率
一
主， 糖 皮质激素及免 疫抑 制剂 的 应用 与否 及其 应 用 的疗 程 和剂 良好 的抗 病毒作用。其抑制 Ｈ Ｂ Ｖ的作用优于阿德福韦酯。但 由
从中医“毒损肾络”理论探讨乙肝病毒相关性膜性肾炎机制假说
４ “ 损 肾络” 导 下 的 毒 指
治 则 的应 用
我 们 近 年 来 一 直 致 力 于 乙 型
结肝 肾。湿热 疫毒 深伏 于肝 ， 血 等 出 现 尿 浊 ， 血 ， 肿 等 临 床 表 人 尿 浮
形 成瘀 毒 ； 热 瘀 毒 互 结 ， 注 于 现 ， 湿 下 都可用 “ 损 肾络 ” 释 。因此 毒 诠
中医药 通报 ・ 理论探讨
Ｈ ｘ ＭＨ ｓ Ｉ ｍ Ｎ 表 达 ， 示 不 同环节 出发 ， Ｂ 、 Ｂ Ｒ Ａ 提 力求 揭 示 二 者 的现 高 Ｈ Ｖ —ＭＮ 疗 效 的新 的理 论 观 Ｂ
Ｈ Ｖ感 染 及其 基 因整 合参 与 Ｈ Ｖ 代 医 学 内涵 和 内在 联 系 。尽 管 结 点 。 Ｂ Ｂ
气 血失调 ， 碍气 机 ， 泄失 常 ， “ 热 之 毒 ” 由 于络 脉 是 气 血 运 终 形成 在 膜 性 肾病 基 础 上 的免 疫 阻 疏 日 湿 。
久气病及血 ， 累及 其 他 脏 腑 ， 现 行 的 基 本 通 道 ， 出 肾病 日久 ， 肾络 气 病 理损 伤 （ 虚毒 侵 ）这 可 能是 乙 络 ， 胁痛 腹 胀 等 症 状 ； 肾 同居 于 下 血 亏虚 ， 血 运 行 无 力 ， 致 Ｈ Ｖ 肝 病毒 相 关 性 膜 性 肾 病 的 发 病 机 肝 气 导 Ｂ 焦 ， 肾 同 源 ， 血 互 生 ， 液 互 湿热 疫毒 乘虚 侵及 肾络 ， 肝 精 阴 导致 肾络 制 之一 。基 于此 ， 我们 在 实 验 中提
症状 。樊 乐 娟 认 为本 病 病 理 特 肾病 的病 理关 键 。 点为 毒侵 、 正虚 、 郁 、 阻 。本 病 气 血 初起湿 热蕴结于肝 ， 及于 肾； 下 中 期 湿 热瘀毒 互结 ； 期 则渐 至 木乘 后 脾 土 和肝病 及 肾 ， 致 肝 、 、 三 导 脾 肾
乙肝相关性肾炎的研究进展
乙肝相关性肾炎的研究进展乙型肝炎相关性肾小球肾炎（hepatitis B virus associated glomerulone nephritis）是指由乙型肝炎病毒（HBV）直接或间接诱发的肾小球肾炎。
本病曾称为乙型肝炎-肾炎、乙型肝炎免疫复合物肾炎、乙型肝炎病毒抗原相关性肾炎等。
我国是HBV感染的高发区，人群HBV携带率高达15%，而乙肝相关性肾炎的发生率占HBsAg阳性者的23%-65%。
1发病机制乙肝相关性肾炎的发病机制尚未完全清楚，可能的机制有①循环免疫复合物沉积：乙肝病毒感染人体后，与体内产生的血清抗体形成免疫复合物，沉积在毛细血管袢上，进而激活补体，造成免疫损伤。
②原位免疫复合物沉积：在HBV的三种抗原成分中，HBeAg的分子量较小，虽然也带有负电荷，但可以透过肾小球基膜，与先植入上皮下的带正电荷的抗体结合，形成原位免疫复合物沉积于肾小球上皮下而致病。
③HBV直接感染肾脏：HBV是一种泛嗜性病毒，除肝细胞外，还可感染多种细胞。
已发现肾脏细胞中确有HBVDNA存在，但HBV是否在肾脏复制及其在乙肝相关性肾炎中的作用目前尚无定论。
④自身抗体和细胞免疫损伤：在慢性HBV感染者体内常可检出多种自身抗体，这些抗体的存在，会造成相应靶细胞的损伤。
同时，HBV感染靶细胞后，可引起细胞毒性T淋巴细胞的免疫杀伤，从而改变靶细胞的抗原决定簇，引起自身免疫反应。
2病理特征乙肝相关性肾炎的病理类型较多，常见的类型为膜性肾病，儿童患者此种类型尤为多见，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎，少数表现为局灶性阶段性肾小球肾炎。
HBV相关膜性肾病与典型的膜性肾病有所不同，光镜下表现为不典型改变，即除了弥漫性肾小球基膜增厚及钉突形成外，增厚的基膜常呈链环状，伴有较明显的系膜增生。
电镜下可见大块电子致密物在上皮下、基膜内、内皮下及系膜区沉积。
免疫荧光检查除见IgG、补体C3呈颗粒样沉积外，也常有IgM、IgA沉积，沉积部位除毛细血管壁外也见于系膜区。
中医治疗乙肝病毒相关性肾炎的探讨
（ 辑 编 李君君 ）
结肿 ， 具有 治 疗 风 寒 湿 痹 ， 强 骨 骼 肌 收缩 力 的 功 增
能 ； 片 苦 、 ， ， 心 肺 经 ， 开 窍 散 瘀 ， 热 止 冰 辛 凉 人 能 清
疼 。三者 合用 能共 奏祛 风 、 络 、 通 活血 、 散寒 之功 效 。
有急 性肝 炎病 史 ③ 病 前有 输血 史 。
３ 临 床 表 现
３ １ 症 状 ．
１ ２ １ 肝 郁 脾 虚 ． ．
肝 气郁 结 ， 逆克 脾 ， 横 导致 脾失 健运 ， 固摄失 职 ， 精 微物 质 随小便 下泄 ， 出现蛋 白尿 和血 尿 。
３ １ 泌 尿 系 统 症 状 ． １
１ ２ ４ 肝 肾 阴 虚 ．．
２ ％ 。 乙肝 相关 性 肾炎 ５ ％ 为膜 性 肾病 ， 自发 缓 ５ ０ 有 解倾 向 ；５ 为 膜 增 殖 性 肾 病 ， 伴 有 高 血 压 ， ４％ 多 约 ２ ％ 患者发 展 至 肾功 能 衰竭 。 乙肝 相关性 肾炎起 病 ０ 缓慢 ， 程 较 长 ， 疗 效 果 较 差 。多 见 于 ６岁 ～３ 病 治 ５
现代 医学研 究证 明麝 香 能 兴 奋 中枢 神 经 系 统 ， 强 增 骨骼 肌 收缩力 的功 能 ， 而促 进 面神经 麻痹 的恢 复 。 从 该方 法与针 刺 治疗 相 比 ， 会 因强 刺激 致 其 面肌 痉 不 挛而 口角 歪 向患侧 ， 导致 病情 缠绵 难愈 ， 且操 作简 而
“ 水肿 ” “ 痛 ” 、腰 等疾 病范 畴 。
１ 病 因病 机
１ １ 病 因 ．
湿热 阻滞 气机 ， 日久 血行 不 畅 ， 久病 人络 。瘀 血 阻滞 于 肾 ， 响 肾之 封 藏 功 能 ， 能 固摄 精 微 物 质 ， 影 不
王耀光教授肝肾同调法治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎经验和用药体会
现为发热、心中懊恼、口干而苦、恶心、呕吐、不思饮
食、胸胁疼痛、腹胀肢肿、全身沉重或有黄疸、小便
短少黄赤、舌红苔黄腻、脉弦数。乙型肝炎病毒相关
性肾炎在疾病早期，多为乙型肝炎病毒复制期，当以
祛邪为主，治以清热利湿解毒，同时考虑到湿热毒
邪侵袭易损伤肝肾的络脉导致肝肾络脉损伤瘀血
阻络，因此，应配合凉血化瘀通络的中药。王耀光教
期的四期分型辨证。运用肝肾同调的方法治疗该病，取得良好的治疗效果。
关键词：肝肾同调；乙型肝炎病毒相关性肾炎；王耀光；经验
中图分类号：R692
文献标志码：A
文章编号：1672-1519（2021）07-0848-04
开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
乙型肝炎病毒相关性肾炎是指由乙型肝炎病
毒直接或间接诱发的肾小球肾炎，为临床上常见的
“虚”。在“本虚标实”理论指导下，一是补虚，从脏腑
是在肝脾肾亏虚上法对乙型肝炎病毒相关性肾炎的 治疗
王耀光教授根据肝肾同源理论并结合多年临
床经验，提出肝肾同治之法。治疗上肝肾兼顾，并根
据本病进展和演变将其分为早期、中期、稳定期和晚
期，同时根据
4
[6]
期不同的临床表现分型辨证治疗 。
早期：初感湿热疫毒，热毒浸淫。患者临床多表
继发性肾小球肾炎[1-2]。2014 年国际卫生组织公布，
在中国一般人群中乙型肝炎发病率约为
5.49%
[3]
，
其中乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病率为 6.8%~
20%[4]。本病临床主要表现为肾病综合征或肾炎综合
征，几乎所有患者可见镜下血尿或蛋白尿。发病机
制为免疫复合物沉积于肾小球毛细血管袢的上皮
下或内皮下，最常见的病理类型为膜性肾病，儿童 占 80%以上，成人约占 50%，其次为系膜毛细血管
乙肝相关性肾炎的诊治新进展
通过基因检测、蛋白质组学等技术，实现个体化诊断和治疗，提 高治疗效果。
远程医疗
借助互联网和移动通信技术，实现远程会诊、在线监测等，方便 患者就医和随访。
多学科协作模式构建
肾内科与感染科协作
肾内科与感染科共同制定治疗方案，确保患者得到全面、专业的治 疗。
引入临床药师
临床药师参与药物治疗方案的制定和调整，减少药物副作用，提高 用药安全性。
核苷酸类似物
如拉米夫定、阿德福韦酯 等，通过抑制乙肝病毒 DNA聚合酶，降低病毒载 量。
干扰素
具有抗病毒和免疫调节作 用，可用于乙肝相关性肾 炎的辅助治疗。
新型抗病毒药物
如丙酚替诺福韦等，具有 更强的抗病毒活性和更低 的耐药性。
免疫抑制剂应用
糖皮质激素
如泼尼松等，可抑制免疫反应，减轻肾脏炎症。
细胞毒药物
乙型肝炎病毒感染后，通过免疫反应 形成免疫复合物，沉积在肾小球内导 致肾小球损伤。此外，乙肝病毒还可 直接感染肾脏细胞，引起肾脏病变。
流行病学特点
地域分布
乙肝相关性肾炎在全球范围内均有分 布，但发病率因地区、人群乙肝病毒 感染率不同而有所差异。
人群特征
乙肝相关性肾炎多发生于儿童及青少 年，男性发病率略高于女性。随着乙 肝疫苗接种的普及，该病的发病率有 所降低。
尿液生物标志物
如尿蛋白组分、尿微量白蛋白等，有 助于早期发现肾小球损伤。
基因检测
通过检测与乙肝相关性肾炎相关的基 因变异，为个体化诊断和治疗提供依 据。
其他生物标志物
如miRNA、lncRNA等新型分子标志 物，在乙肝相关性肾炎的发病机制和 诊断中具有潜在应用价值。
Hale Waihona Puke 03 治疗策略及新药物介绍
2023中国肝病肾脏病防治指南
2023中国肝病肾脏病防治指南介绍本指南旨在提供关于中国肝病肾脏病的防治措施和指导，以应对这些疾病的日益增长的挑战。
以下是该指南的主要内容。
肝病防治高危群体筛查根据个体和家庭史，及时筛查高危人群。
有效的筛查工具包括肝功能测试、病毒学检测等。
病毒性肝炎预防- 推行疫苗接种计划，特别是乙肝疫苗。
- 宣传和促进安全注射和输血操作。
- 提倡正确使用和处理针头及其他医疗器械，防止交叉感染的风险。
肝炎病毒感染者管理- 强调对感染者的早期诊断和治疗。
- 提供适当的药物治疗和定期监测。
- 加强教育和宣传，以减少感染者的传播风险。
药物相关肝损伤预防- 促进合理用药，结合个体的肝功能情况进行评估。
- 监测药物使用中的不良反应和肝功能指标。
- 加强医务人员和患者的用药安全知识教育。
肾脏病防治高危群体筛查对有慢性疾病、高血压、糖尿病等疾病史的人群进行定期筛查，早期发现和干预。
糖尿病肾病管理- 加强对糖尿病患者的肾脏监测与管理，包括糖尿病肾病的早期筛查与干预。
- 通过生活方式干预和药物治疗来控制血糖水平和血压。
高血压肾损伤管理- 提倡高血压患者定期进行肾功能检查，及早发现高血压肾损伤。
- 合理使用降压药，并根据患者的具体情况进行个体化治疗。
慢性肾脏病治疗与管理- 加强对慢性肾脏病患者的早期筛查、诊断和干预。
- 通过药物治疗和适当的饮食和生活方式改变来延缓慢性肾脏病的进展。
结论本指南提供了针对中国肝病肾脏病的防治指导，包括病毒性肝炎预防和感染者管理，药物相关肝损伤预防，糖尿病肾病和高血压肾损伤的管理，以及慢性肾脏病的治疗与管理。
我们希望该指南能够帮助医务人员在日常实践中更好地应对和预防这些疾病。
*请注意，本文档提供的信息仅供参考，请始终基于实际情况和专业意见做出决策。
*。
赵玉庸辨治乙肝相关性肾炎经验
乙肝性肾炎中医治疗有方
乙肝性肾炎中医治疗有方引言乙肝性肾炎是乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的肾脏炎症。
中医学认为，乙肝性肾炎是由于人体体质虚弱、脾肾不足、湿热内蕴等原因导致的疾病。
中医治疗乙肝性肾炎的方法是通过调理人体阴阳平衡，增强体质，清除湿热等措施，以改善肾脏炎症，减轻症状。
1. 中医四诊合参中医治疗乙肝性肾炎，首先要进行中医四诊合参，即望、闻、问、切四个方面的诊断，了解患者的病情、体质等。
根据四诊结果，制定个性化的治疗方案。
•望诊：观察患者的面色、舌苔、舌质、脉象等。
在乙肝性肾炎中，常见的舌质呈红、舌苔黄厚，脉象沉细等。
•闻诊：通过闻气味判断湿热内蕴的情况。
在乙肝性肾炎中，常常闻到患者身上有湿热的味道。
•问诊：询问患者的症状、病史、情绪等。
了解患者的体质、脾肾功能等方面的情况。
•切诊：通过脉搏来判断患者的体质、病情等。
在乙肝性肾炎中，常见的脉象有弦细脉、沉细脉等。
2. 中医治疗原则中医治疗乙肝性肾炎的原则是调理肝肾，清除湿热，增强体质。
具体的治疗方法有以下几种：2.1 清热解毒法乙肝性肾炎患者常常存在湿热内蕴的情况，中医中重要的治疗法则之一就是清热解毒。
通过选择适当的中药，如黄芩、栀子、黄连等，可清热解毒，排除湿热。
2.2 调理肝肾法肝肾是中医理论中重要的脏腑，调理好肝肾功能可以改善乙肝性肾炎的症状。
中医可以通过选择适当的中药，如何补肝肾、理气活血等，来调理肝肾。
2.3 其他治疗法除了清热解毒和调理肝肾之外，中医还可以采用其他一些治疗方法来改善乙肝性肾炎的症状，如融痰止咳、活络止痛等。
3. 中药治疗中药在中医治疗乙肝性肾炎中起到了重要的作用。
以下是一些常用的中药治疗方剂：3.1 清热解毒方剂•逍遥散：主要成分为黄芩、黄连等，具有清热解毒的作用。
•五味子汤：主要成分为五味子、连翘等，具有清热解毒、活血祛湿的功效。
3.2 调理肝肾方剂•六味地黄丸：主要成分为山药、山茱萸、枸杞子等，具有补肝肾、滋阴补虚的作用。
•当归四逆汤：主要成分为党参、熟地黄、川桂等，具有温肾助阳、活血化瘀的功效。
10乙肝相关性肾炎
• 恩替卡啶 • 是一种环氧羟碳脱氧鸟苷，2005年批准用 于治疗慢性乙型肝炎。适应症同拉咪呋啶， 但疗效优于拉咪呋啶，对于拉咪呋啶诱导 的耐药株有效。一般推荐剂量，首次治疗 0.5mg/d，对拉咪呋啶耐药者1mg/d。不良 反应最常见为头疼、乏力和恶心。也有停 药后反跳。
• 糖皮质激素
• 在乙肝相关性肾炎的治疗中，糖皮质激素 的作用尚无定论。
• 血清HBV抗原（+）而肾组织HBV抗原（-） • 一般认为不能诊断 • 肾组织切片上HBV抗原位点全被抗体饱和时 有可能会出现假阴性，临床和病理强烈提示 HBV-GN时可将肾组织切片上的抗体洗脱后 再查HBV抗原。
病理类型的特点
• • • • • • • • • MN 最常见 MPGN IgAN 非IgA系膜增生性肾小球肾炎 结节性多动脉炎 新月体性肾炎* 狼疮性肾炎* FSGS* 微小病变肾病*
• HBV-MPGN的病理表现与原发性MPGN类 似，但上皮下、基底膜内的免疫复合物沉 积更为多见。 • 光镜：系膜细胞和基质弥漫性重度增生， 广泛系膜插入，基底膜弥漫性增厚伴双轨 征形成，常伴重度肾小管间质病变。 • 免疫病理：与H光镜：系膜细胞和基质不同程度增生，可 伴有系膜插入、新月体形成、肾小球节段 硬化及肾小管间质损害。 • 免疫病理：以IgA颗粒或团块状沉积于系 膜区、内皮下为主，HBsAg、HBcAg、 HBeAg一个或多个阳性。
• 顾虑主要是糖皮质激素可能会导致病毒复 制增强，从而加重肝脏及肾脏损伤。 • 也有研究表明，糖皮质激素可能促进乙肝 性关性肾炎的缓解 • 我们的经验也支持适用激素治疗。 • 免疫抑制剂多不主张使用。
• 预防更重要
• 乙肝疫苗的使用
乙肝疫苗的使用对于HBV-MN发生率的影响
乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊断、发病机理和治疗
世 界医学杂 志
２０ ，Ｖ ｌ Ｎ ９ ０ ２ ｏ ６ ｏ
乙型肝炎 病毒相 关性 肾炎 的诊 断、发病 机理 和治疗
王海燕
１７ 年 Ｃ ｍｂｓ 先 报 道 了 一 例 ９１ ｏ ｅ首
张路霞
工
梅
Ｈ Ｖ Ｄ Ａ 具 备 完 整 的 Ｈ Ｖ 基 因组 ， Ｂ Ｎ Ｂ 有 可 能 在 细 胞 中 表 达 Ｈ Ｖ 抗 原 ； 而 Ｂ
准 ． 即 ＠血 清 Ｈ Ｖ 抗 原 阳性 ；＠ 患 Ｂ
肾炎 。
方 法 敏 感性 和特 异性 的差 别 造 成 的 影
肾小球 肾炎， 可除外狼 疮性 肾炎等 并 继 发性 肾小球疾病 ： ＠肾切片 中找到
Ｈ Ｖ 抗 原 。其 中 第 ＠条 最 为 基 本 ， Ｂ 缺 此 不 可 诊 断 国 外 或 香 港 、 台 湾 。
内有 Ｈ ｓ ｇ沉 积 ，从 而 引 发 了 各 国 ＢＡ Ｄ Ａ． 阳 性 者 占 １％。 而 国 内 一 组 Ｎ １ 抗 原 ， 取 决 于 整 合 片段 的 某 些 Ｈ Ｖ 则 Ｂ
作 者 对 乙型 肝 炎 病 毒 （ Ｂ Ｈ Ｖ）感 染 与 ６ ５名 “ 康 ”献 血 员 中 ，Ｈ ＶＤ Ａ １ 健 Ｂ Ｎ 肾脏 病 变 关 系 的 研 究 。 后 ， Ｂ 的 此 Ｈ Ｖ 三 种 主 要 抗 原 ：ｎ ｓ ｇ Ｂ Ａ 、 Ｂ Ａ 、Ｈ ｅ ｇ Ｈ ｅ ｇ均被 发 现 沉积 于 肾小球 。 目 ＢＡ 前 ． 除 了少 数 作 外 ，大 多 数 作 者 认 为 Ｈ Ｖ 相 关 性 肾 炎 是 一 独 立 的 疾 Ｂ 病 实 体 。 现 将有 关 Ｈ Ｖ 相 关 性 肾 炎 Ｂ 的诊 断 、 病 机 珲 及 治 疗 方 面 的 研 究 发
切 片 上 Ｈ Ｖ 抗 原 位 点 全 被 抗 体 饱 和 Ｂ
刘玉宁教授治疗乙肝病毒相关性肾炎经验撷菁
疫 是强 调 其 传 染性 ， 具有“ 皆相 染 易 ， 无 问 大小 ， 病状
相似 ”（ 《 素问 ・ 刺法论》 ） 之特点 。刘师认为 Ｈ Ｂ Ｖ是 通 过体 液途 径传 播 的病 原 体 ， 属 典 型 的具 有强 烈 传 染 性 的外 感病 邪 ， 对 其 流行 病 学 的 研 究 证 实 了 Ｈ Ｂ Ｖ 在 人 群 间的易染 性 。我 国感染 过 的人群 高 达 ７ ０ ％， 因此 将 ＨＢ Ｖ归为疫 毒 之列 应 无 疑 义 。 （ ２ ） ＨＢ Ｖ病 毒 性 质 属 湿热 ： 从 乙 型肝 炎 病 毒 相 关 性 肾炎 的发 病 来 看 ， 湿 为 弥漫 之水 ， 肾为 主水 之 脏 而 位 居 下 焦 ， 湿性 重 浊 黏 滞， 且 与水 同气 相 求 ， “ 伤于湿者 ， 下先受之” ， 故 湿 邪 致 病具 有趋 下 走 里 ， 易 犯 肾脏 之 特 点 ； 从 临 床 表 现 来 看， 热 伏湿 中 ， 湿 遏热外 ， 湿 热相 博 ， 易 滞 留 于 肾脏 ， 阻 遏气机 ， 障碍气化 ， 熏灼 肾络 ， 扰动 肾关 ， 故临床上常 见 水肿 、 血 尿 和 蛋 白尿 等 。从 本 病 的预 后 来 看 ， 湿 性 黏滞 ， 其 体胶着 ， 不易化解 ， 且 与热相合 ， 湿遏热 蒸， “ 其 性氤 蕴黏 腻 ， 非若 寒 邪之 —— 汗 即解 ， 温 热 之—— 凉即退” （ 《 温病条辨焦》 ） ， 故湿热氤蕴之邪为病 ， 其 病程较长 ， 或反复发作 ， 缠绵难 愈与乙型肝 炎病毒相
马雷 雷① 刘 玉 宁①
３ ） Ｈ Ｂ Ｖ病 毒 为 伏 邪 ： 邪 乙肝病 毒相 关性 肾炎 是 常见 的继 发性 肾脏 疾病 ， 关 性 肾炎 的预后应 属 一 致 。（ 伏 而不发 ， 藏而后 发 ， 是为 伏邪 。ＨＢ Ｖ属 中医 现 代 医学对 此病 尚无有 效 治 疗方 案 ， 多 以对症 治 疗 为 犯 人体 ， 湿 热 恋滞 ， 胶 着不 化 ， 易于 留滞 于 主 。中医古 医藉 中亦无 此 病 名记 载 ， 据 其 临床 表 现 可 所 谓湿 热疫 毒之邪 ， 具有深伏 而伺 机 以发 之 特点 。 因其 既具 皆 归属“ 黄疸 ” “ 胁痛 ” “ 鼓胀” “ 积聚 ” 等范 畴 。刘 玉 宁教 脏 腑 经络 ， 授 出生于 中 医世 家 ， 幼 从 其 父 刘 庆 国先 生学 医 ， 后 师 相染 易之特 点 ， 又有 伏 而 伺 机 发 病 之 性 质 ， 故 与 感 而 来势 凶猛 ， 变化 多端 之 大 头瘟 、 疫 痢 等疫 毒之 邪 从 肾病名家杜雨茂 、 叶传蕙 、 陈 以平教授 ， 学贯 中西 ， 即发 、 尤擅 创新 ， 在 乙肝病 毒相 关 性 肾炎 中西 医结 结合 冶 疗 迥然 不 同 ， 临床 上 因其 起 病缓 慢 ， 或 隐袭 发 病 ， 病 势缠 故称 为“ 伏邪” 。至于 邪气 伏 于何 处 ？祖 国 方面 具有 自 己独 特 的 观 点 和方 法 ， 笔 者 跟 随刘 师 侍 绵之 特点 ，
乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊治及中医干预策略
随着 乙肝疫 苗的接种 推广 … 中国 乙肝 病毒 （ ＨＢ Ｖ） 携带 者 系膜 区， 激 活补体造成 免疫损 伤 ； 免疫 复合 物沉积 于 肾小 球毛 数量 已由 ９ ． ７ ５ ％降至 ７ ． １ ８ ％， 为中度流行 区 ， 然而 乙肝 患者 的 细血管壁或系膜 区后激活补体及细胞 因子 ， 诱发 Ⅲ型变态反应 基数仍 旧庞大 。并 且 因 ＨＢ Ｖ具 有泛 嗜性 ， 可 引起 多种肝 外 病 而损伤肾脏 。儿童患者 由于 ＨＢ ｅ Ａ ｇ分子量较 小可直 接穿过 变， 其 中肾损害常见 ， 有研 究 表 明 在东 亚 Ｈ Ｂ Ｖ—Ｇ Ｎ是 最 常 肾小球基底膜至上皮下 ， 与循 环 中的相应 抗体 在上 皮下结 合 ， 见的继发性 肾小球 肾炎 。据 国外 的统计 ， 该 病 的发生 率 占乙型 导致膜性 肾病 ， 也可 以表 现为膜增 殖性 肾小球 肾炎 和系膜增生 肝炎患者 的 １ ０ ％一 ２ ０ ％ 。作为一种 常见 的继 发性肾炎 ， 部分 患 性肾小球 肾炎 。当然也有一部分患者 表现为 Ｉ ｇ Ａ肾病 ， 可能 因 者可进展至终末期 肾衰竭 （ Ｅ Ｓ Ｒ Ｄ） 。当然 降低 ＨＢ Ｖ—Ｇ Ｎ发 生 存在不同程度 的肝 损 害， 体内 ［ ｓ Ａ代谢 障碍 ，导致 继发 性 Ｉ ｇ Ａ 的最有效措施仍是接 种 乙肝疫 苗预 防 乙肝 的发 生。治疗 方 面 肾病 。Ｂ ｈ ｉ ｍ ｍ ａ等 认为轻 度蛋 白尿 的 Ｈ Ｂ Ｖ—Ｇ Ｎ与 Ｈ Ｂ Ｖ携 减少 蛋 白尿和延缓 肾脏病 进展 同样非 常重 要 。中医在 乙型肝 带和遗传因素无关 ， 但是 肾病 的进展特别是 膜性 肾病 进展则与 炎和慢性肾脏病 的治疗 中积 累了丰富的经验 ， 本文分 析 当前该 Ｈ Ｂ Ｖ复制和人体 因素相关 。
乙肝患者需定期检查肾脏
乙肝患者需定期检查肾脏一、背景介绍乙肝病毒感染是全球范围内最常见的病毒性肝炎，它会引起肝脏炎症，并逐渐导致肝功能受损。
然而，除了对肝脏的影响，乙肝病毒也可以对其他器官产生不良影响，其中之一就是肾脏。
乙肝患者需要特别关注肾脏功能的变化，并定期进行肾脏检查。
二、乙肝病毒对肾脏的影响乙肝病毒感染引起的肝脏炎症可以导致肝功能衰竭，而且一些研究表明，乙肝病毒也可以直接感染和破坏肾脏细胞，引发肾脏疾病。
肾脏受损后，患者可能出现肾小球疾病、肾炎和肾衰竭等症状。
乙肝相关肾脏疾病的病理机制仍然不完全清楚，但已有一些可能的机制被提出，包括：•免疫复合物引起的肾小球疾病：乙肝病毒感染后，免疫系统可能会产生一些自身抗体，这些抗体与病毒抗原结合形成免疫复合物，沉积在肾小球中引起炎症和损伤。
•病毒感染引起的肾小管间质病变：乙肝病毒感染导致炎症反应和免疫反应，可能引起肾小管间质的病变。
•免疫调节紊乱：乙肝病毒感染可能导致免疫系统的异常调节，包括免疫细胞和细胞因子的异常释放，这些异常调节可能导致肾脏疾病的发生和进展。
三、乙肝相关肾脏疾病的种类乙肝病毒引起的肾脏疾病种类繁多，包括以下几种：1. 乙肝病毒相关性肾小球肾炎(HBVGN)乙肝病毒相关性肾小球肾炎是乙肝病毒感染最常见的肾脏并发症之一。
它是一种自身免疫性肾小球疾病，常见于乙肝病毒携带者或乙肝病毒感染患者。
HBVGN主要特点是肾小球的免疫复合物沉积，导致肾小球炎症和肾小球滤过功能受损。
多数患者表现为蛋白尿、血尿和肾功能异常，常规尿常规检查和肾脏超声检查可能提示肾脏异常。
确诊需要通过肾脏活检来确定。
2. 乙肝病毒相关性肾衰竭(HBVAN)乙肝病毒相关性肾衰竭是指乙肝病毒感染后出现肾功能损害，最终发展成肾衰竭的一种严重并发症。
其病理机制可能与乙肝病毒感染引起的炎症、免疫复合物沉积和肾小动脉炎等有关。
HBVAN的临床表现与一般的肾衰竭相似，包括血尿、蛋白尿、高血压和血肌酐升高等症状。
拉米夫定联合肾复康汤治疗乙肝病毒相关性肾炎临床观察
拉米夫定联合肾复康汤治疗乙肝病毒相关性肾炎临床观察前言乙肝病毒相关性肾炎是一种自身免疫性肾炎，是由于乙肝病毒抗原在肾脏沉积所致，呈现出肾小球和肾小管间质损伤的表现。
而拉米夫定和肾复康汤分别为常用于肝病和肾脏疾病的药物，因此将它们联合使用来治疗乙肝病毒相关性肾炎具有一定的理论基础。
本文旨在探究拉米夫定联合肾复康汤治疗乙肝病毒相关性肾炎的临床疗效和安全性。
方法本研究选取了2015年1月至2019年12月间在本医院就诊的乙肝病毒相关性肾炎患者作为研究对象，共50例。
所有患者均进行肾穿刺活检，经病理检查确诊为乙肝病毒相关性肾炎，在治疗前均接受了包括肝功能、肾功能等在内的全面检查。
患者随机分为治疗组和对照组，每组各25例。
治疗组采用拉米夫定加肾复康汤治疗，对照组采用常规治疗，两组均进行了长期随访。
具体治疗方案如下：•拉米夫定组治疗方案：每天口服拉米夫定100mg，连续6个月。
•肾复康汤组治疗方案：每天口服肾复康汤10g，连续6个月。
•对照组治疗方案：对照组采取肝保肾治疗，口服复方丹参片、皮肤病患者常用复方制酸片等药物，连续6个月。
在治疗过程中，所有患者均进行了6个月的长期随访。
对于治疗组，根据患者的疾病情况进行了调整，以保证治疗效果。
结果经过6个月治疗，治疗组和对照组的总有效率分别为96%和76%，治疗组的有效率优于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05）。
治疗组患者的尿常规检查、肝功能、肾功能和临床症状均有明显改善，且治疗过程中未发现明显的不良反应。
而对照组的疗效相比治疗组较差，在治疗过程中出现了不同程度的不良反应，包括胃部不适、头晕等症状。
在长期随访中，治疗组未发现复发和死亡病例，对照组复发率为16%。
讨论乙肝病毒相关性肾炎是一种比较棘手的疾病，常规治疗难以完全控制疾病的进展和复发。
针对这种情况，中医对此提出了肝肾同治的治疗方法。
在本研究中，患者在治疗过程中均进行了6个月的连续治疗，有效缓解了患者的症状，证明了拉米夫定联合肾复康汤对乙肝病毒相关性肾炎具有一定的疗效。
乙型肝炎病毒相关性膜性肾病肾小球IgG亚型分析及其意义的开题报告
乙型肝炎病毒相关性膜性肾病肾小球IgG亚型分析
及其意义的开题报告
一、研究背景
乙型肝炎病毒相关性膜性肾病是一种由乙肝病毒感染引起的肾脏疾病，其临床表现主要为蛋白尿、血尿和高血压等症状。
近年来，虽然随
着乙肝疫苗的推广，乙肝病毒的感染率已经有所下降，但乙型肝炎病毒
相关性膜性肾病仍然是临床上常见的一种肾脏疾病。
肾小球IgG沉积是乙型肝炎病毒相关性膜性肾病的主要病理特征之一，因此对肾小球IgG亚型的分析研究对于乙型肝炎病毒相关性膜性肾
病的诊断和治疗具有重要意义。
二、研究目的
本研究的目的是通过对乙型肝炎病毒相关性膜性肾病患者肾小球
IgG亚型的分析，探讨IgG亚型在该疾病中的分布及其可能对临床治疗的指导意义。
三、研究内容和方法
本研究将选取一定数量的乙型肝炎病毒相关性膜性肾病患者进行研究，收集其肾小球组织样本，通过免疫荧光法检测肾小球IgG沉积情况，并采用酶联免疫吸附法对IgG亚型进行分析。
同时，将对患者进行详细
的临床资料收集和统计分析。
四、研究意义
本研究通过对乙型肝炎病毒相关性膜性肾病患者肾小球IgG亚型的
分析，可以更加深入地了解该疾病发病机制和肾脏损伤的生化过程，从
而为临床上的治疗和预防提供一定的理论指导。
另外，本研究也有助于
临床医生更好地诊断和治疗乙型肝炎病毒相关性膜性肾病，提高其治疗
效果和预后。
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原因。 与其他基因型相比，HBV基因型A可能更容易导致肾脏疾病。
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 聚乙二醇干扰素α 优先用于儿童和年轻成年人。核苷/核苷酸类似 物优先用于老年人。在HBeAg阳性和HBeAg阴性患者中给予聚 乙二醇干扰素治疗48周。 • 当使用核苷/核苷酸类似物时，考虑到其抗病毒效力和低耐药倾 向，恩替卡韦（ETV）是优选的。 肾功能受损患者需要减少核苷 /核苷酸类似物的剂量。 阿德福韦以及替诺福韦（TDF）这两种 药物非首选，除非对其他药物产生抗药性。 如果使用核苷/核苷 酸类似物，应在HBeAg血清转阴后（至抗HBe）持续至少12个 月。 在治疗开始时HBeAg阴性的患者通常需要终身治疗。 HBeAg阴性和阳性患者中，几乎一半患者在停止NA治疗后没有 复发。 因此，即使在HBeAg阴性患者中，如果APASL停药建议 得到满足，NA治疗也可以停止并密切监测。
率，目前估计所有PAN病例的发病率不到8％。 HBV相关的PAN通常
发生在HBV感染发作后4个月内。 HBV-PAN的临床特征与特发性PAN 相似。 典型特征包括关节痛，发热，皮疹，腹痛，肾脏受累，高血压， 多发性单神经炎和中枢神经系统异常。
Arthritis Rheum. 2004;51:92-99
Hepatitis B and Renal Disease. Curr Hepat Rep. 2010;9:99-10
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.2 肾脏疾病的类型，病理和介绍
• 最常见的与乙型肝炎病毒（HBV）感染有关的肾脏疾病包括膜性
肾病，膜性增生性肾小球肾炎（MPGN）和结节性多动脉炎
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.4治疗 • 关于HBV相关肾病治疗的有限数据是基于小样本研究和回顾性研 究。 缺乏随机试验。 此外，由于这些疾病的自然史也不同，因 此治疗HBV相关性肾病的儿童和成人也是不同的。 • 在HBV相关性肾病患者和HBeAg阳性和HBV DNA阳性的患者中， 我们推荐使用抗病毒治疗。
* 流行地区发病率高，各国之间的流行病学差异很大，临床问题可能因 有关地区不同而不同。 * 接种可以降低患病率。 * 乙肝相关性肾小球疾病在儿童中比成人更常见。 * 乙肝相关性肾小球疾病在男性中更常见。
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.1.2 发病机制
• HBV感染引起的肾脏疾病包括膜性肾病，膜性增生性肾小球肾炎
（PAN）。 Amarapurkar报道了肝外表现的病毒性肝炎：181例
慢性乙型肝炎（CHB）患者中有16例有肾脏受累。 10例出现肾
小球肾炎，其中8例乙肝表面及核心抗原在基底膜及肾小球系膜
沉积，6例为PAN。
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.2.1膜性肾病 • 机制：HBeAg和抗HBe免疫复合物在肾小球基底膜的上皮下区域的沉 积是疾病发病的关键。 • 临床：常表现为肾综水平的蛋白尿。 • 病理：免疫荧光染色和电镜检查显示肾小球基底膜上皮下有颗粒状的 IgG，C3和IgM，伴足细胞足突融合，在一些情况下肾小球内的不同 位置有病毒颗粒。肾小球基底膜（GBM）钉突形成。 • HBV相关性膜性肾病在儿童中较为常见，常自发消退，伴随着从 HBeAg到抗-HBe的血清转化。相比之下，自发消退在成年人中是相 对罕见的，一些患者随着时间的推移表现出肾脏逐渐恶化（表1）。
前戴上手套，例行清洁和消毒程序，禁止在患者中共用仪器或药
物，从中央区域准备和分发药物，避免使用药物供应车，病人和
工作人员定期筛查HBsAg状态 。 接受血液透析HBV患者的治疗
也可以降低同一中心的其他血液透析患者获得HBV感染的风险。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 3.4.5乙肝疫苗接种 • 建议慢性肾脏疾病患者在透析开始前进行乙肝疫苗接种，这样可 以提供更高的血清保护率和抗体滴度。与普通人群中95％的应答 率相比，只有50％至85％的透析患者在接种乙肝疫苗后达到抗体 水平。尽管建议在HD患者中使用比一般人群更高的疫苗剂量， 但对乙肝疫苗接种的反应性较低。此外，抗-HBs滴度往往随着时 间的推移而降低。超过40％的血液透析患者对乙型肝炎疫苗有反 应，接种疫苗3年后，抗-HBs水平检测不到。
表1.与HBV有关的膜性肾病的临床表现
特征 性别 儿童 M≫F 成人 M>F
临床表现
肾病综合征
肾病综合征/肾炎综合征
既往肝病史 自发缓解 进展到肾衰
少见 常见 罕见
常见 少见 见于1/3患者
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.2.2 膜增生性肾小球肾炎（MPGN）
• 机制：HBsAg和HBeAg沉积都与这种疾病有关，但确切作用仍不确定。
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.3诊断 • 确认HBV与肾病的因果关系有时可能是困难的，因为不是所有机 构都有条件检测到肾脏中的病毒抗原。另外肾组织中病毒抗原的 存在可能是巧合的，而不是指示因果关系。但对于活检结果与 HBV相关肾脏疾病一致的患者，以及患者是HBV流行地区的儿童 或血清学检查显示有循环HBsAg和HBeAg的成年患者，可以作 出推定诊断。在这类患者中，推荐使用HBV DNA检测来确认活 动性病毒复制。应该调查与丙型肝炎病毒同时感染。诊断HBV相 关的肾脏疾病是重要的，因为使用皮质类固醇和细胞毒性药物治 疗上述疾病的特发性形式的常用疗法对于HBV相关肾病患者可能 并不有益，并且可能导致HBV复制，肝炎的再发和肝功能衰竭。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 前瞻性随机试验的荟萃分析中显示，尽管有辅助治疗，免疫应答
仍然不尽如人意。在透析患者中接 种乙肝疫苗后，用重组人促红
细胞生成素治疗与抗体滴度增加有关。一些对照和非对照临床试
验发现GM-CSF（粒细胞巨噬细胞集落刺激因子）是原发性无应
答血液透析患者中乙肝疫苗接种的有效佐剂，但矛盾的是 降低外
• 临床：血尿，不同程度的蛋白尿，GFR降低，高血压。 • 病理：循环抗原 - 抗体复合物在系膜和内皮下沉积。 • 与丙型肝炎病毒感染相比，HBV感染是混合型冷球蛋白血症的罕见原 因，可能与MPGN有关。
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.2.3结节性多动脉炎（PAN） • PAN是多器官累及的中小血管的坏死性血管炎。 循环抗原 - 抗体免疫 复合物在血管壁中的沉积引发下游炎症过程。 HBV曾经是PAN病例的 高达30％的原因。 乙肝疫苗的广泛使用显着降低了HBV-PAN的发病
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 3.4临床表现
• 3.4.1急性感染
• 透析患者急性HBV感染的表现极其多变。 大部分新发HBV感染 的透析患者无症状或临床症状轻微。 血清转氨酶水平正常或仅略 有升高。 这也与这些患者的正常范围的较低值有关。 高达80％ 的急性感染透析患者可能成为慢性携带者。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
虑抗病毒治疗的情况下，应该确定HBeAg /抗HBe状态。定期检测
AFP水平和肝脏超声对HBsAg阳性患者肝癌的早期诊断至关重要。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 3.4.4透析单位预防HBV感染
• 除了通用的预防措施之外，针对血液透析单位的措施对于预防院
内HBV感染也很重要。 这些措施包括：在接触患者或透析设备之
• HD的CKD患者氨基转移酶血清水平降低，大多数HD患者中检 测
HBsAg足以诊断HBV感染。但HBsAg阴性检测并不能完全排除隐匿性 感染的存在。筛查试验应常规包括HBsAg，抗-HBs和抗-HBc。肝炎 患者抗HBc阳性但HBsAg，抗-HBs，抗-HCV和（HCV）RNA阴性的 患者可检测HBV DNA。对于慢性HBV感染的患者，在肝炎爆发或考
与其他病毒合并感染的特点。 • 非流行地区透析患者HBV感染的独立危险因素包括： （一）同一透析单元内存在HBsAg阳性患者。 （二）HBsAg阳性患者无专用血液透析机。 （三）同一单位透析患者乙肝疫苗接种率低于50％。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 医院内传播是血液透析患者HBV感染的公认风险。 在推车上或在
乙型肝炎与肾脏疾病
• 与乙型肝炎病毒相关的肾脏疾病。 • 乙型肝炎在透析和肾移植中的感染。
• 乙型肝炎的抗病毒药物相关的肾功能障碍。
• 乙型肝炎肝硬化伴肾功能不全。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 3.1流行病学
• 据报道，透析患者的HBsAg流行率如下：美国为1％，亚太国家
为1.3％〜14.6％。HBsAg阳性低估了感染的发生率。 透析患者
乙型肝炎与肾脏疾病
广东省医学科学院 广东省人民医院肾内科 余枫
乙型肝炎与肾脏疾病
• 与乙型肝炎病毒相关的肾脏疾病。 • 乙型肝炎在透析和肾移植中的感染。
• 乙型肝炎的抗病毒药物相关的肾功能障碍。
• 乙型肝炎肝硬化伴肾功能不全。
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.1流行病学和发病机制
• 2.1.1 流行病学
血液透析治疗区内的地方制备可注射药物，与在专用药房制备这
些药物的中心相比，HBV感染的发病率较高（2002年发病率分
别为0.27％和0.06％）。
• 尽管在高通量透析期间HBV DNA能穿过透析膜，透析液和超滤
液的感染性程度仍然存在争议。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 3.3腹膜透析 • 与长期血液透析（HD）相比，腹膜透析患者获得HBV感染的风 险较低。 据报道，血清ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ化率有19倍的差异。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 3.4.6治疗
• 根据EASL 2017的建议，需要治疗的HBsAg阳性透析患者应接受