原发性系统性淀粉样变性1例报告 刘素英

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临床肝胆病杂志第 ３ ０卷第 ５期 ２ ０ １ ４年 ５月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ，Ｖ ｏ ｌ ． ３ ０Ｎ ｏ ． ５ ，Ｍａ ｙ ． ２ ０ １ ４
原发性系统性淀粉样变性、 胃多发 λ呈弱阳性。临床诊断为： 大肠多发息肉、 慢性结肠炎、 甲状 息肉、 慢性胃炎 －非萎缩性、 腺功能减退症。该患者于肝穿刺后出现持续性腹痛， 阵发性加
刘素英， 等．原发性系统性淀粉样变性 １例报告
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刘素英 ａ ，刘㊀飞 ｂ ，季慧范 ａ ，张国山 ａ ，郭晓林 ａ
（ 吉林大学白求恩第一医院 ａ ．肝胆内科；ｂ ．手足外科，长春 １ ３ ０ ０ ２ １ ）
㊀㊀关键词： 淀粉样变性； 活组织检查， 针吸； 病例报告 中图分类号： Ｒ ５ ７ ５ ． ５ ㊀㊀㊀文献标志码： Ｂ ㊀㊀㊀文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ５－ ０ ４ ５ ５－ ０ ３
９ １ ２ 胞６ ． ９ ５ ˑ １ ０ ／ Ｌ ， 红细胞 ６ ． ９ ５ˑ １ ０ ／ Ｌ ， 血红蛋白 １ ０ ８ｇ ／ Ｌ ， 血小 ９ 板２ ３ ７ ˑ １ ０ ／ Ｌቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。凝血常规： 凝血酶原时间 １ ４ ． ７ｓ ， 凝血酶原活动度
１ ０ ８ ０ ． ０ｐ ｇ ／ ｍ ｌ 。甲状腺功能 ３ 项： 促甲状腺素 １ ４ ０ １ ０μ Ｉ Ｕ ／ ｍ ｌ ， 游离 Ｔ ３ １ ． ７ ２ ｐ ｍ ｏ ｌ ／ ｌ ， 游离 Ｔ ４ ９ ． ０ ６ ｐ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 。甲胎蛋白 ２ ． ６ ７ ｎ ｇ ／ ｍ ｌ （＜ ７ ． ０ ｎ ｇ ／ ｍ ｌ ） 。β ２微球蛋白 ４ ． １ ２ｍ ｇ ／ Ｌ 。心电图： 窦性心律， 肢体导 联低电压。肝胆 Ｃ Ｔ平扫： 肝脏形态饱满， 密度弥漫性减低。 考虑肝损害所致可能性大， 不除外脂肪肝（ 图１ ） 。脾不大， 其 Ｔ平扫： （ １ ） 左肺下叶少许炎性 内无异常密度影。肺部多排 Ｃ ２ ） 考虑左侧胸腔少量积液或胸膜肥厚。超声心动图表 索条； （ 现为左室后壁和室间隔明显对称性肥厚， 左室舒张功能减退， 合并有心肌特征性回声增强（ 颗粒状闪烁样表现） ， 符合心肌 淀粉样变性。甲状腺超声： 甲状腺双叶实质弥漫性改变。肝穿 刺： 肝淀粉样变性。送检肝穿刺活组织标本， 肝腺泡结构紊乱， 间质可见大量粉染物质积聚， 刚果红染色呈砖红色， 偏振光下 观察呈苹果绿色双折光， 汇管区扩张、 纤维化， 小胆管增生， 间 质内可见淋巴细胞、 浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润， 除外系统性 淀粉样变性（ 图２ ４ ） 。骨穿刺特征： （ １ ） 骨髓有核细胞增生 活跃； （ ２ ） 粒细胞系占 ３ ９ ． ５ ％， 各阶段粒细胞比例减低， 形态未 见明显异常； （ ３ ） 红细胞系增生活跃， 占３ ３ ％， 以中、 晚幼红为 主； 有核红细胞、 成熟红细胞形态大致正常； （ ４ ） 淋巴细胞形 态、 比例正常； （ ５ ） 全片找到巨核细胞 １ ０ ４个， 血小板成堆易 ６ ） 骨髓小粒造血面积正常， 未见异常细胞； （ ７ ） 铁染色： 外 见； （ 铁＋ ＋ ， 内铁 ２ ％； （ ８ ） 血片各类细胞形态、 比例正常， 成熟红细 胞大致正常， 血小板散在易见； （ ９ ） 浆细胞占 ４ ． ５ ％， 均为成熟 浆细胞。检验诊断： 增生性贫血。胃镜： 胃多发息肉、 慢性胃炎 － 非萎缩性。肠镜： 大肠多发息肉、 慢性结肠炎。胃底、 胃体： 黏膜慢性炎症、 黏膜固有层内见均质粉染物质沉着， 倾向于淀 、 ６ ） 。乙状结肠： 管状腺瘤、 局部腺体呈轻度不 粉样变性（ 图５ 典型增生。直肠： 黏膜慢性炎症、 间质内淋巴组织增生， 淋巴滤 泡形成。特殊染色： Ｄ－ Ｐ Ａ Ｓ （ 高碘酸 － 希夫染色） （＋ － ） ， 刚果 红染色（ Ｎ Ｓ —不满意） 。唇腺活组织检查： 期内腺体基底膜增 厚变性， 未见明显的淋巴组织浸润。特殊染色： 刚果红（－） 。 肝脏免疫组织化学结果显示： 间质内淀粉样物质 κ呈强阳性，
Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ａ ｍ ｙ ｌ ｏ ｉ ｄ ｏ ｓ ｉ ｓ ；ｂ ｉ ｏ ｐ ｓ ｙ ，ｎ ｅ ｅ ｄ ｌ ｅ ；ｃ ａ ｓ ｅｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ ｓ
１ ㊀病例资料 女性患者， ６ ５ 岁， ３ａ 前无明显诱因出现下肢乏力， 偶有心 前发现剑突下肿物， ５个月前出现 慌， 活动后加重， 未诊治。１ａ 全身乏力， 肋弓下可触及肿物， 于当地医院未明确诊断， 给予治 疗后效果不佳。４ ０ｄ前乏力加重， 影响日常生活， 于２ ０ １ ３年 ３ 月就诊于吉林大学第一医院。病程中伴有口干、 眼干、 全身皮肤 瘙痒， 偶伴鼻衄， 尿黄如豆油， 近 ４ａ 体质量下降约 ２ ０ｋ ｇ 。既往 史： ２ａ 前行子宫肌瘤切除术， 无系统性淀粉样变性家族史。查 体： 血压 １ ０ ４ ／ ６ ０ｍ ｍＨ ｇ ， 皮肤、 巩膜轻度黄染， 全身皮肤干燥， 舌 体干燥， 无巨大舌体。心率 ８ ４ 次／ ｍ ｉ ｎ ， 律齐， 各瓣膜未闻及杂音 ｍ可触及， 剑突下约 ５ｃ ｍ可触及， 质硬， 及额外心音。肝肋下 ４ｃ 表面凹凸不平， 无压痛， 脾肋下未触及。辅助检查： 血常规： 白细
的代谢性疾病， 常可累及肾脏、 心脏、 皮肤、 消化系统和骨髓。 该病可分为系统性和局灶性两大类， 系统性淀粉样变性又可分 为原发性淀粉样变性、 继发性淀粉样变性、 透析相关性淀粉样
２ ］ 变性和遗传性淀粉样变性 ［ ， 其中原发性系统性淀粉样变性
０ ％。其病程可呈良性经过， 亦可呈 约占所有淀粉样变性的 ７ 恶性经过。 活组织学检查为确诊淀粉样变性的“ 金标准” ， 淀粉样物 质在光镜下呈无定形的均匀的嗜伊红物质， 用刚果红染色在偏 光显微镜下呈典型的绿色双折光， 电镜下见大小约 １ ０ｎ ｍ的原 Ｐ物质） 。原发性系统 纤维及切面呈五角形中空的杆状物质（ 性淀粉样变性的确诊还须包括： （ １ ） 免疫组织化学等检查证实 淀粉样物质系淀粉样轻链（ ａ ｍ ｙ ｌ ｏ ｉ ｄｌ ｉ ｇ ｈ ｔ ｃ ｈ ａ ｉ ｎ ， Ａ Ｌ ） 成分 λ或 ； （ ２ ） 除外多发性骨髓瘤等恶性浆细胞疾病所伴发的淀粉样 κ
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ５ ． ０ ２ ０ 收稿日期： ２ ０ １ ３－ １ １－ ０ ７ ； 修回日期： ２ ０ １ ３－ １ ２－ ２ ４ 。 作者简介： 刘素英（ １ ９ ８ ７－ ） ， 女， 主要从事肝病研究。 通信作者： 郭晓林， 电子信箱： ｇ ｕ ｏ ｘ ｉ ａ ｏ ｌ ｉ ｎ ０ ３ ２ ４ ＠１ ２ ６ ． ｃ ｏ ｍ 。
Ｐ ｒ ｉ ｍａ ｒ ｙｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍｉ ｃａ ｍｙ ｌ ｏ ｉ ｄ ｏ ｓ ｉ ｓ ：ａｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ ｏ ｆ ｏ ｎ ｅｃ ａ ｓ ｅ
Ｌ Ｉ ＵＳ ｕ ｙ ｉ ｎ ｇ ，Ｌ Ｉ ＵＦ ｅ ｉ ，Ｊ Ｉ Ｈ ｕ ｉ ｆ ａ ｎ ，ｅ ｔ ａ ｌ ．（ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ，Ｔ ｈ ｅ Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｊ ｉ ｌ ｉ ｎＵ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ，Ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｃ ｈ ｕ ｎ １ ３ ０ ０ ２ １ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
６ ８ ％。肝功能： Ａ Ｓ Ｔ９ １Ｕ ／ Ｌ ， Ａ Ｌ Ｔ５ ６Ｕ ／ Ｌ ， Ａ Ｌ Ｐ３ １ ４Ｕ ／ Ｌ ， Ｇ Ｇ Ｔ１ ７ ６ Ｕ ／ Ｌ ， 白蛋白 ３ ０ ． １ｇ ／ Ｌ ， 球蛋白 ３ １ ． ４ｇ ／ Ｌ ， Ｔ Ｂ ｉ ｌ ７ ０ ． ８μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ， 直 接胆红素 ４ ９ ． ０μ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ， 胆碱脂酶 ４ ２ ６ ５Ｕ／ Ｌ 。血沉 ８ ４ｍ ｍ／ ｈ 。 免疫 ３项： 免疫球蛋白 Ｇ１ ６ ． ５ ０ｇ ／ Ｌ （ ７ ． ０ １ ６ ． ０ｇ ／ Ｌ ） ， 免疫球 蛋白 Ａ３ ． ７ ９ｇ ／ Ｌ （ ０ ． ７ ４ ． ０ｇ ／ Ｌ ） ， 免疫球蛋白 Ｍ０ ． ９ ６ｇ ／ Ｌ （ ０ ． ４ ２ ． ３ｇ ／ Ｌ ） 。外科综合（ 雅培试剂） ： Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 阴性， 抗 －Ｈ Ｂ ｓ 阴 性， Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ 阴性， 抗 －Ｈ Ｂ ｅ 阴性， 抗 －Ｈ Ｂ ｃ －Ｉ ｇ Ｍ 阴性， 丙型肝 炎抗体阴性。抗 －Ｈ Ａ Ｖ－Ｉ ｇ Ｍ 阴性， 抗 －Ｈ Ｅ Ｖ－Ｉ ｇ Ｍ 阴性。抗 核抗体（ Ａ Ｎ Ａ ） 系列阴性（ 荧光免疫法及免疫印迹法） 、 抗线粒 体抗体 Ｍ ２ （ Ａ Ｍ Ａ－Ｍ ２ ） （ 酶联免疫法） 、 ｇ ｐ １ ２ ０ 、 ｓ ｐ １ ０ ０均阴性 Ａ Ｐ轻链 ３ ３ ０ ０ｍ ｇ ／ ２ ４ｈ尿（＜ １ ４ ． ２ （ 免疫印迹法检测） 。尿 Ｋ ｍ ｇ ／ ２ ４ｈ 尿） 。血清 Ｋ Ａ Ｐ 轻链 ４ ． ４ １ｇ ／ Ｌ （ １ ． ７ ３ ． ７ｇ ／ Ｌ ） 。血、 尿 免疫固定电泳无异常。尿蛋白 ０ ． ２ ０ｇ ／ ２ ４ｈ 。Ｂ型钠尿肽测定：
９ 重， 以右侧显著。急检血常规： 白细胞 ９ ． ７ １ˑ１ ０ ／ Ｌ ， 红细胞 １ ２ ９ ２ ９ ０ˑ １ ０ ／ Ｌ ， 血红蛋白 ９ ０ｇ ／ Ｌ ， 血小板 ２ ２ ７ˑ １ ０ ／ Ｌ 。腹部彩
２ ㊀讨论 淀粉样变性是一种少见的临床疾病， 多发生于 ４ ０岁以上 的中老年人， 主要是由于细胞外蛋白折叠异常而导致不可溶的 纤维性淀粉样物质沉积于器官或组织的细胞外区所引起的一
３ ］ 。 变性及其他继发性系统性淀粉样变性 ［
该患者诊断依据如下： （ １ ） 肝穿刺病理的特征性表现可明 图１ ㊀ 肝胆 Ｃ Ｔ平扫 ㊀ 肝脏 形态 饱 满， 密度弥漫性减 低。脾不大色， 其内无异常 密度影 图２ ㊀肝活组织检查 ㊀ 间质 区可见粉染物质（ Ｈ Ｅ染色， ˑ ２ ０ ０ ） 确肝脏淀粉样变性。（ ２ ） 患者早期出现心慌， 活动后加重， 临 床表现不特异， 未能明确诊断。此次入院后行超声心动图表现 为左室后壁和室间隔明显对称性肥厚（ “ 质” ） 而心电图示肢体 导联低电压（ “ 电” ） ， 表现为“ 质／ 电矛盾” ， 另结合心肌特征性 回声增强（ 颗粒状闪烁样表现） ， 考虑心肌淀粉样变性。（ ３ ） 患 者胃底、 胃体活组织刚果红染色虽不满意， 但黏膜固有层内见 均质粉染物质沉着， 倾向于淀粉样变性， 考虑胃部亦有可能受 ４ ） 根据骨穿刺结果， 可排除多发性骨髓瘤等恶性浆细胞 累。（ 疾病。根据肺部 Ｃ Ｔ可排除肺结核、 支气管扩张、 脓胸等其他 继发性系统性淀粉样变性。（ ５ ） 结合肝穿刺免疫组织化学间 质内淀粉样物质 κ呈强阳性， 综合考虑该患者为原发性系统 图３ ㊀肝活组织检查 ㊀ 粉染 物质呈砖红色（ 刚果红染 色， ˑ ４ ０ ０ ） 图４ ㊀肝活组织检查 ㊀ 偏振 光下观察呈苹果绿色双折 光（ 刚果红染色， ˑ ４ ０ ０ ） 性淀粉样变性诊断明确。 淀粉样变性为少见病， 且临床表现及辅助检查不特异， 使 得鉴别诊断显的尤为重要。该病应与以下疾病相鉴别： （ １ ） 患 者以肝肿大、 乏力、 体重减轻、 肝功能示 Ａ Ｌ Ｐ 、 Ｇ Ｇ Ｔ升高为主要 表现， 查 体： 肝 脏 质 硬， 表 面 凹 凸 不 平， 易误诊为原发性肝
１ ］ 组蛋白构象疾病 ［ 。其发病机制不详， 是一组涉及多个系统
超： 下腹部可见积液回声， 最深处 ５ ２ｍ ｍ 。诊断性腹部穿刺抽 出暗红色不凝液体。给予止血、 对症治疗后好转。请血液科会 诊后， 考虑原发性系统性淀粉样变性诊断成立， 但考虑目前淀 粉样变性已累及心脏， 进行化疗风险较大， 与患者及家属详细 沟通后， 患者最终放弃进一步治疗出院。出院后患者乏力、 消 瘦加重， 并出现活动后胸闷、 气短， 间断因腹水、 双下肢水肿住 院治疗， 现患者已因心功能不全死亡。