AL型系统性淀粉样变性的诊治
《系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南(2021年修订)》要点
《系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南（2021年修订）》要点系统性轻链（AL）型淀粉样变性是系统性淀粉样变性最常见的类型，其临床表现多样，诊断治疗困难。
一、疾病定义以及概况AL型淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病，主要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。
AL型淀粉样变性是一种罕见病，欧美国家报道的发病率为8～10例/百万人年，我国尚无确切的发病率数据，从肾活检资料看，约占继发性肾脏病患者的4%。
AL型淀粉样变性多见于老年人，诊断中位年龄60岁左右，男性患者比例略高于女性。
AL型淀粉样变性预后具有较大的异质性，严重心脏受累的患者中位生存期不足1年。
二、临床表现建议对有特异性临床表现，或出现两个及以上器官受累临床表现的患者进行AL型淀粉样变性的筛查。
AL型淀粉样变性的临床表现多样，可累及多个器官。
肾脏及心脏是最常见的受累器官，其他受累器官包括肝脏、自主或外周神经、消化道、皮肤软组织等。
大部分临床表现无特异性，但舌体肥大和眶周紫癜是AL型淀粉样变性较为特异的临床表现。
三、诊断标准、分期以及危险分层（一）诊断标准推荐使用以下诊断标准确诊AL型淀粉样变性：诊断AL型淀粉样变性需符合以下条件：（1）临床表现、体格检查、实验室或影像学检查证实有组织器官受累。
（2）组织活检病理证实有淀粉样蛋白沉积，且淀粉样蛋白的前体蛋白为免疫球蛋白轻链或重轻链，具体病理表现为：刚果红染色阳性，在偏振光下呈苹果绿色双折光；免疫组化、免疫荧光或免疫电镜检查结果为轻链限制性表达，或质谱分析明确前体蛋白为免疫球蛋白轻链；电镜下可见细纤维状结构，无分支，僵硬，排列紊乱，直径8～14nm。
（3）血液或尿液中存在单克隆免疫球蛋白或游离轻链的证据，或骨髓检查发现有单克隆浆细胞/B细胞。
推荐使用表2的标准判断AL型淀粉样变性患者的器官受累。
AL型肾淀粉样变的临床病理特点和治疗进展
白）２］ ［３。 －
例（ １３ ， ／ ９ ） １． ％ ２ １４ 患者用免疫组化的方法不能 明确 ２
分型。
３ Ｌ型 肾淀粉 样 变 中 Ａ ． 比例 ： ．Ａ Ｌ入 占全 部 Ａ Ｌ型 肾淀粉样 变性 的 ８ ．％ （４ ／７ ） 为绝 大 多数。 ７ １ １８ １０ ， ４ ．肾淀 粉样 变 性病 的组织 病理 学特 点 与临床表 现 密切相 关 ：１ 肾小球 淀粉样 变 沉积程 度 重 的患 者 临床 （） 蛋 白尿 水平 和发 生 肾功 能 不全 的 比例 高 。 （ ） ２ 肾血 管 淀 粉样 变沉 积程度 重 的患 者 发 生心 脏 和肝 脏 受 累 的 比 例 高 。（ ） ３ 肾小 球 同时有 免疫 复合 物 沉积 的 患者 尿 蛋
Ａ． ＬＫ较 Ａ ． Ｌ入肾血 管淀 粉 样 变 物质 沉 积度 及 晚期 的病
状 腺 素蛋 白、 载脂 蛋 白 Ａ ／ 、 菌 酶 等 ） １２ 溶 。每 种 类 型所
占比例 各 国报道 差异 甚大 ， 如美 国报 道 Ａ 肾淀 粉样 变 Ｌ 占全部 肾淀 粉 样 变 的 ８ ％ ， 土 耳 其 Ａ 型 肾淀 粉 样 ６ 而 Ａ 变则 占全部 的 ９ ％ ［ １ 中 国既往 无 大 宗 的 肾淀 粉 样 １ ３ 。 ４
姚英 章友 康 王素 霞
淀粉 样 变性 （ｍｙ ｉｏｉ） 一种全 身 性疾 病 ， 临 ａ ｌｄｓ 是 ｏ ｓ 其 床表 现和 病理 改 变是淀 粉样 物 质 沉 积于 全 身不 同脏器
所致 。 肾脏是 淀 粉 样 变 性 病 最 常 受 累 的器 官之 一 ， 它
原发性轻链型(AL)淀粉样变性的诊断及治疗
阳性率 60% 70% 50% > 90%
淀粉样变性类型多样:刚果红染色+不够
类型
AL AA SSA ATTR AFib AApoA1
透析相关
前体物
轻链 SAA TTR mTTR Fbg 链 ApoA1 2MG
来源
浆细胞 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏/小肠
-
治疗
化疗R (57%)
AL (43%)
SPEP/IFE/U-IFE+ n=76
AL n=56
ATTR n=20
FLCR+ n=61
AL n=53
ATTR n=8
Maleszewski JJ. Cardiovasc Pathol, 2013; 22: 189-94.
组织内淀粉样变性蛋白的鉴定方法
免疫组化法/免疫荧光法 (IHC) 免疫电镜荧光法 已知突变基因的DNA测序 质谱法
微量蛋白提取
LMD/MS法的优势
福尔马林固定后的石蜡包埋组织-常规切片-染色 ➢ 回顾性分析 ➢ 会诊分析 ➢ 无需新鲜组织冻存
显微切割 ➢ 显微镜下准确定位出淀粉样变物质沉积区 ➢ 实现病变组织与正常组织准确分离
LMD/MS研究现状
N 1 13 2 41
3 21
4 127
部位 神经 心脏
神经
心脏
左心衰-右心衰-全心衰 EKG：肢导低电压 UCG：心肌肥厚;活动僵硬;毛玻璃样回声;EF下降 MRI：心肌肥厚; 舒张功能减低; 心肌延迟强化 监测指标：cTnI; pro-NT-BNP; EF; LVSD
肝脏&GIT
肝区不适 肝脏弥漫性增大；强化减弱 ALP, r-GT, Tbil/Dbil
质谱蛋白质组学方法
AL淀粉样变性心肌病诊治进展
·述评·AL 淀粉样变性心肌病诊治进展冯世栋 王妍 张明 孙世仁【摘要】 免疫球蛋白轻链（AL ）淀粉样变性心肌病是由AL 异常折叠形成淀粉样蛋白沉积于心脏，造成心脏结构异常和功能下降。
AL 淀粉样变性心肌病是淀粉样变性心肌病最主要的亚型，其起病隐匿、临床表现多样、易误诊漏诊、导致诊治延迟，患者错失最佳治疗时机、病死率高，受到临床广泛关注。
随着现有医疗诊断技术的不断进步，其早期诊断率明显提高，早期诊治可明显改善患者预后，提高患者生存质量，降低病死率。
该文将在临床表现、影像学检查、实验室检查、组织特殊病理检查、系统化治疗多个方面概述AL 淀粉样变性心肌病诊治进展，旨在提高AL 淀粉样变性心肌病的诊治水平。
【关键词】 淀粉样变性；心肌病；诊断；治疗Research progress on diagnosis and treatment of immunoglobulin light -chain (AL ) cardiac amyloi -dosis Feng Shidong， Wang Yan， Zhang Ming， Sun Shiren. Department of Nephology， Xijing Hospital， Air Force Medical University， Xi’an 710032， ChinaCorresponding author， Sun Shiren， E -mail：ningsun@ fmmu. edu. cn【Abstract 】 Immunoglobulin light -chain （AL ） cardiac amyloidosis is a protein misfolding disease inwhich AL misfording forms amyloid proteins deposited in the heart ， leading to cardiac structural abnormality and functional decline. AL cardiac amyloidosis is the most common subtype of cardiac amyloidosis. The onset of cardiac amyloidosis is obscure with diverse clinical manifestations ， resulting in a high misdiagnosis rate and missed diagnosis rate. Delayed diagnosis and treatment can cause a high mortality rate ， which captivates widespread attention from clinicians. As the existing diagnostic and therapeutic techniques persistently advance ， the early diagnostic rate has been signi fi cantly enhanced. Early diagnosis and treatment can considerably improve the clinical prognosis and quality of life and lower the mortality rate of patients withcardiac amyloidosis. In this review ， the research progress on the diagnosis and treatment of AL cardiac amyloidosis were systemically summarized from the perspectives of clinical manifestations ， imaging ， laboratory and histopathological examinations ， aiming to elevate the diagnosis and treatment of AL cardiac amyloidosis.【Key words 】 Amyloidosis ；Cardiomyopathy ；Diagnosis ；TreatmentDOI：10. 3969/j. issn. 0253-9802. 2019. 08. 001基金项目：国家自然科学基金（81600562）作者单位：710032 西安，空军军医大学西京医院肾脏内科通信作者，孙世仁，E -mail ：ningsun@ fmmu. edu. cn通信作者简介：孙世仁，空军军医大学西京医院肾脏内科主任，学科带头人，主任医师，博士研究生导师，美国梅奥医学中心访问学者。
伴肾脏受累系统性轻链型淀粉样变性患者危险分层及预后判
伴肾脏受累系统性轻链型淀粉样变性患者危险分层及预后判系统性轻链型淀粉样变性（AL-amyloidosis）是一种罕见的疾病，其特征是淀粉样蛋白在各个组织中沉积，导致多个器官的功能受损。
其中肾脏受累是最常见的表现，近30％的AL-amyloidosis患者会出现肾脏受累。
因此，在AL-amyloidosis患者中进行肾脏疾病危险分层及预后判定非常重要。
AL-amyloidosis患者的肾脏受累主要表现为肾小球功能改变、血尿素氮和肌酐升高、少尿或无尿、蛋白尿等。
这些症状严重影响了患者的生活质量和预后。
因此，需要对患者进行危险分层和预后评估，以制定最佳的治疗方案。
目前，肾脏疾病危险分层及预后判定的方法主要包括以下几种：1.肾小球滤过率（GFR）的评估：GFR是衡量肾脏功能的重要指标，也是AL-amyloidosis患者肾脏病变程度的重要标志。
常用的GFR计算公式包括Cockcroft-Gault方程式、Modification of Diet in Renal Disease（MDRD）方程式等。
通过计算GFR值，可以确定肾脏病变的程度，并预测患者的预后。
2.蛋白尿的评估：AL-amyloidosis患者常常会出现蛋白尿，其程度和持续时间会影响患者的预后。
因此，需要评估患者的蛋白尿情况，以制定最佳治疗方案。
常用的蛋白尿评估方法包括24小时尿量测定和尿蛋白（TP）/肌酐（Cr）比值的测试。
3.病变程度的评估：AL-amyloidosis的肾脏病变程度可以通过肾活检进行检测。
肾活检可以确定淀粉样蛋白沉积的程度和受累的肾小球数量等信息，对于确定治疗方案和预测预后有重要意义。
4.临床表现的评估：除了上述的检测方法之外，临床表现也是评估AL-amyloidosis患者肾脏疾病危险分层和预后的重要标志。
如患者的年龄、性别、既往疾病史等因素都会影响患者的预后。
在进行肾脏疾病危险分层和预后评估后，需要根据患者的具体情况制定最佳的治疗方案。
系统性淀粉样变性的超微病理诊断
文 章 编 号 ：０ ０ ６ ８ （ ０ １ ０ －５ ７０ １ ０ －２ １ ２ １ ） ６０ ５ －４
系统性 淀粉样变 性 的超微病理诊断
徐 缓 ，雷 松
（ 四川 大 学华 西 医院病理 科 ， 川 成 都 ６ ０ ４ ） 四 １０ １
摘 要 ：目的 ： 用 光镜 （ Ｍ） 透射 电镜 （ Ｅ 观 察 不 同部 位 淀 粉 样 物质 的 沉 积 及 超 微 结 构 特 点 ， 系统 性 淀 粉 应 Ｌ 及 Ｔ Ｍ） 为
胞 基 膜 下 ， 阳性 率 分 别 为 ９ ． ％ （ ９ ２ ） ６ ． ％ （ ４ ２ ） ４ ． ％ （ ／ １ 。 结 论 ： 其 ０５ １／ １ 、６ ７ １／ １ 和 ２ ９ ９ ２ ） 电镜 超 微 病 理 观 察 可 以 对 系
统 性 淀粉 样 变 性提 供 可 靠 的 诊 断 依 据 ， 肾脏 活 检 的 阳性 率 最 高 ， 难 于进 行 肾脏 活 检 的病 例 可 采 用 较 安 全 的腹 壁 对
脂 肪 或 直肠 粘 膜 活 检 。
关 键 词 ：系统 性 淀 粉 样 变性 ； 微 病 理 诊 断 ； 超 肾脏 ； 壁 脂 肪 ； 腹 直肠 粘膜
中 图分 类 号 ： ５ ７ Ｒ ９ ．２ Ｒ ４ ． ； ３ ６ ；４ ６ ８ Ｑ ３ 文 献 标 识 码 ：Ａ
淀 粉样 变性 （ｍｙ ｉｏｉ）是一 组 由蛋 白质形 成 ａ ｌ ｄｓ ｏ ｓ 的 异 常纤维 结构 沉 积 于 细胞 之 间 ， 成组 织 器 官 结 造 构 与功 能 改 变 而 引起 相 应 临 床 表 现 的疾 病 。 其 中
［ Ｍａｉ ，Ｓｒｅ ．Ｓｒｃ ｒ ｏ ａ ｙ ｉ ｂｉ ６］ ｋｎＯ Ｓ ｅｐｌＬ Ｃ ｔ ｔ ｅ ｆ ｍ ｌ ｄｆ ｒｓ ｌ ｕｕｓ ｒ ｏ ｉ ｌ
电镜诊断系统性淀粉样变性1例
电镜诊断系统性淀粉样变性1例发表时间：2014-07-04T10:14:25.717Z 来源：《中外健康文摘》2013年第52期供稿作者：张渝王冲宁[导读] 系统性淀粉样变性是一种少见的累及多器官的全身性疾病，早期诊断困难，预后恶劣。
张渝王冲宁（云南省泸西县人民医院肾内科 652499）【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）52-0075-02系统性淀粉样变性是一种少见的累及多器官的全身性疾病，早期诊断困难，预后恶劣。
电镜在淀粉样变性的诊断中的价值常被低估，现将我院使用电镜确诊淀粉样变性1例介绍如下。
病例资料患者，女性，65岁，因“发现肾功不全4+年，加重伴恶心、呕吐4+月”入院。
4年前，患者无明显诱因出现双侧腰痛，无放射痛，无发热、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。
当地医院检查发现蛋白尿，具体不详，IgA﹥8000mg/l。
患者拒绝肾穿刺检查等治疗，在当地一直坚持服中药治疗，配方不详。
多次复查，血肌酐逐渐由80umol/L上升至200umol/l，尿检仍示蛋白尿。
4月前出现恶心、呕吐、纳差，伴腰部酸痛，无发热、咳嗽、尿量减少等。
至我院就诊，生化：TP45.1g/l，ALB 21.1g/l，BUN 11.53mmol/l，血肌酐221.8umol/l，尿常规蛋白（3+）、隐血（4+）。
外院住院治疗3月（具体治疗不详），无明显好转，为进一步治疗收住我院治疗。
起病以来，患者精神、食欲差，时常便秘，小便无明显变化，体重减轻（不详）。
否认夜尿增多、关节痛、皮疹、光过敏及心累气紧等。
发病以来曾因体位改变晕厥两次，平卧休息后改善。
体格检查：T：36.9℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：125/ 65mmHg。
神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染及皮疹，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
舌体、甲状腺无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，A2>P2，未闻及异常心音和病理性杂音。
Dara-BCD方案治疗复发难治性AL型淀粉样变1例并文献复习
Dara-BCD方案治疗复发难治性AL型淀粉样变1例并文献复习[摘要]目的探讨Dara-BCD方案治疗复发难治性AL型淀粉样变的疗效。
方法回顾性分析宿州市第一人民医院例复发难治性AL型淀粉样变使用Dara-BCD方案诊疗经过。
结果治疗后患者血清学指标较入院时有明显改善，已恢复至正常范围内。
结论 Dara-BCD方案治疗复发难治性AL型淀粉样变疗效显著，虽然远期疗效不明，但Dara单抗的使用仍建议不必多发性骨髓瘤（MM）。
[关键词]Dara-BCD方案； AL淀粉样变性；疗效AL型淀粉样变性，即免疫球蛋白轻链型淀粉样变性，是由单克隆浆细胞产生的游离轻链（κ链和λ链，其中以λ链较常见）异常折叠，形成的类似淀粉样的物质沉积在患者的心、肾、肝、皮肤、软组织中，导致组织或器官中出现功能障碍[1]。
AL型淀粉样变性发病率低、诊断较困难，且初诊时多数患者肾脏受累最明显，故易被误诊为原发性肾病综合征[2]。
该病治疗效果常以治疗前后血液中单特异性游离轻链κ链和λ链指标及κ/λ比值的变化来评估。
本文就1例复发难治性AL型淀粉样变患者，使用Dara-BCD方案（Dara：达累托尤单抗）治疗后取得了显著疗效进行介绍，旨在为AL型淀粉样变性临床治疗提供借鉴。
1病例资料患者，女，70岁，6年前于南京军区总医院经肾脏活检确诊为AL型淀粉样变性（λ链增高为主）。
初始LD方案（来那度胺+地塞米松）治疗3年，后复发，再改用马法兰治疗5.5个月，效果不佳。
2019/09-2020/04入住徐州医科大学附属医院采用BD方案（硼替佐米+地塞米松）治疗2疗程，血清学指标趋于正常，后责任医生建议定期巩固化疗，因疫情等原因，仅在2021/02、2021/07分别巩固1疗程，2021/07巩固治疗期间血清学指标仍较稳定：λ=33.64mg/L，κ=7.21 mg/L，κ/λ= 0.27。
（备注：λ参考值6～20mg/L，κ参考值7～23mg/L，κ/λ参考值0.7～1.6）。
AL型肾淀粉样变性治疗进展
肾淀 粉样变 性在 血液 学… 归 于“ 副蛋 白血症 伴发 的 肾损 害” ， 后者还有冷球蛋 白血症伴发 的肾损害和轻链沉积 症 ； 在组 织学上则属于“ 肾小球 内细胞外基质 中有细纤维结 构沉积 物的 疾病群” 。Ａ Ｌ型肾淀粉 样变性是一种特殊 的类型 ， 包括原 发性 和多发性骨髓瘤 （ Ｍ Ｍ） 伴发 ， 是单 株浆 细胞过 多产生 的单 克隆 免疫球蛋 白轻链或轻链 片段 （ 少数 为重链 蛋 白） 以淀粉样 纤维
综 述 与讲 座 ・
Ａ Ｌ型 肾淀 粉 样 变性 治 疗 进 展
毕礼 明 魏 学礼 陈英 兰 朱冬云 高峻 马 济佩
【 关键词】 Ａ Ｌ 型肾淀粉样变性 ； 治疗 【 中图分类号】 Ｒ ６ ９ ２ 【 文献标识码】 Ａ
【 文章编号】 １ ０ ０ ２ — ７ ３ ８ ６ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ９ — １ ３ ８ ２－ ０ ３
并安全 。
就Ａ Ｌ型肾淀粉样变性的治疗进展作一综述 。
１ 针对 Ａ Ｌ型 淀 粉 样 变 性 的治 疗
１ ． １ 传统 的治疗 方案 Ａ Ｌ型 淀粉样 变性 的传 统治疗 以联 合 化疗为 主 ｌ ３ 】 ， 化疗可减少淀粉样物质 的产生 。常规 化疗有 ＭＰ （ 马法 兰 ＋ 泼 尼松） 方案 、 Ｖ Ａ Ｄ（ 长 春新碱 ＋多柔 比星 ＋地 塞米 松） 方案或 Ｖ Ｂ ＭＣ Ｐ （ 长春新碱 ＋卡氮芥 ＋马法 兰 ＋环磷 酰胺 ＋ 泼尼松 ） 方 案。 自 １ ９ ７ ５年 Ｃ ｏ ｈ ｅ ｎ等首先 应用 Ｍ Ｐ方案 以来 ， 作
AL型系统性淀粉样变性的诊治【82页】
活检证据
肺
活检证据或影像学提示间质浸润
软组织
巨舌，关节病，皮肤改变，活检证实的肌病或肌肉假性肥大，淋巴结病，腕管综合征
评估受累范围和程度
图a：AL型系统性淀粉样变性患者，淀粉样物质沉积于骨骼、肝脏和脾脏图b：AA型系统性淀粉样变性患者，淀粉样物质沉积于脾脏、肾脏和肾上腺
血清淀粉样 P 成分(Serum amyloid P component，SAP)存在于所有类型的淀粉样沉积物中，SAP扫描可以评估受累的范围和程度
危险分层（李婷等，尚未发表）
细胞遗传学与预后（MM）
探针名称
标记染色体
异常染色体
临床意义
MM全套
p53
17
del 17p
预后较差：p53缺失（24.7个月）1q21扩增（21.9个月）t(4;14)、 t(14;16)异位（24.7个月）预后中等：RB1缺失，D13S319缺失（42.3个月）预后较好：t（11;14）（50.5个月）
D13S319
13
del(13q14)
GLP IGH
14
t(14q;v)
RB1
13
del(13q14)
1q21
1
1q21
LSI IGH/CCND1
11；14
t(11;14)
LSI FGFR3/IGH
4；14
t(4;14)
LSI IGH/MAF
14；16
t(14;16)
Suzanne R,blood,2001
临床试验
只要条件允许，患者应于有条件的单位加入临床试验！
治疗步骤
ASCT的疗效和安全性
在一项对患者的年龄、性别、病程、心脏功能、血肌酐、室间隔厚度、神经受累情况和尿蛋白定量进行了配对的病例对照研究中，移植组与非移植组的1年、2年和4年的OS率分别为89% vs.71%，81% vs.55%和77% vs.41%。梅奥医疗中心进行了两项队列研究，第一项纳入1996-2009年间接受ASCT的患者（n=410），第二项纳入2009-2011年间接受ASCT的患者（n=89）。在第一项研究中，100天内的TRM为10.5%（43/410），而第二项研究中仅为1.1gela Dispenzieri
兆珂速al轻链型淀粉样变
兆珂速al轻链型淀粉样变全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：兆珂速AL轻链型淀粉样变异，是一种罕见且进展迅速的疾病，通常会引起晶体蛋白沉积在各种组织中，导致器官功能受损。
它主要影响到心脏、肾脏和神经系统，严重威胁患者的生命质量和寿命。
这种疾病目前尚无有效的治疗方法，因此对其早期诊断和监测变得至关重要。
兆珂速AL轻链型淀粉样变异最常见的临床表现是心脏受累，表现为心律失常、心力衰竭和心肌厚度增加等症状。
这些症状可以导致心脏功能逐渐恶化，最终导致心脏衰竭。
该疾病还可能引发肾脏受累，导致肾功能减退和蛋白尿等表现。
神经系统受累则主要表现为神经病变和认知功能损害。
病情恶化时可能出现意识障碍、肢体无力等症状。
虽然兆珂速AL轻链型淀粉样变异的病因目前尚不明确，但研究表明，其与骨髓中产生的异常轻链蛋白有关。
这些异常轻链蛋白聚集在各种组织中形成淀粉样斑块，导致相应器官的损害。
诊断该疾病需要通过组织活检或免疫组织化学等方法来确定是否存在淀粉样斑块，以及进一步鉴定其成分。
目前，治疗兆珂速AL轻链型淀粉样变异的方法仍十分有限，通常采取的是对症处理和支持治疗。
针对心脏受累的患者可以采用心衰治疗、心律失常管理等方法来维持心功能。
对于肾功能受损的患者则可能需要透析治疗。
一些新的治疗方法如免疫疗法等也在研究中，但尚未广泛应用于临床。
对于患有兆珂速AL轻链型淀粉样变异的患者来说，良好的生活方式和规律的随访十分重要。
避免过度劳累、保持充足的睡眠、定期进行体检以及遵医嘱进行治疗是维持健康的关键。
患者还需要避免接触感染源和注意饮食调理，以减轻病情的恶化。
兆珂速AL轻链型淀粉样变异是一种疾病，虽然目前尚无特效治疗方法，但合理的治疗和生活方式管理可以延缓病情进展，提高患者的生活质量。
未来，随着医学技术的不断进步和对该疾病机制的深入研究，相信会有更多有效的治疗方法出现，帮助患者战胜疾病，重获健康。
【这篇文章介绍了兆珂速AL轻链型淀粉样变异的临床表现、病因、诊断和治疗方法，强调了对患者良好生活方式和规律随访的重要性，希望可以为该疾病的认识和治疗提供一定的帮助。
系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南(全文版)
系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南（全文版）淀粉样变性(amyloidosis)是由于淀粉样蛋白沉积在细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病，可累及包括肾、心脏、肝、皮肤软组织、外周神经、肺、腺体等多种器官及组织。
其中系统性轻链(AL)型淀粉样变性是临床最常见的一种系统性淀粉样变性。
随着我国人口老龄化和环境致病因素的加剧，AL型淀粉样变性的发病率也呈现出逐年升高的趋势[1]。
此类患者临床表现为多器官受累，病情重，进展快，治疗困难，病死率高。
目前我国尚缺乏规范的AL型淀粉样变性诊断和治疗方案。
近年来国际上陆续发表了一些关于本病的诊治指南，其中以英国血液病学会标准委员会制定的AL型淀粉样变性诊治指南和美国梅奥诊所制定的AL型淀粉样变性治疗指南最具代表性。
中国系统性淀粉样变性协作组在借鉴上述国际指南的基础上，结合国内临床实践，制定了本指南。
一、疾病定义及分类1．定义：AL型淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，并沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病，主要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。
淀粉样蛋白具有如下特点：刚果红染色呈砖红色，偏振光显微镜下呈现出苹果绿色双折光；电镜下表现为直径8～14 nm、无分支、排列紊乱的纤维丝状结构；X线衍射显微镜下可见其β片层结构[2]。
2．分类：淀粉样蛋白种类繁多，目前已发现的淀粉样蛋白有30余种[3]。
依据淀粉样纤维丝形成的前体蛋白类型，可将淀粉样变性分为AL型淀粉样变性、淀粉样A蛋白(AA)型淀粉样变性、遗传性淀粉样变性等主要类型(表1)[4]。
表1淀粉样变性的主要类型二、诊断标准1．临床表现：如有下述情况临床应注意AL型淀粉样变性的可能：(1)中老年患者；(2)出现大量蛋白尿或表现为肾病综合征，蛋白尿以白蛋白尿为其特点；(3)多不伴血尿；(4)易出现低血压尤其是体位性低血压，或既往高血压而近期血压正常或偏低；(5)严重肾功能衰竭时仍存在肾病综合征；(6)肾体积增大，即使慢性肾功能衰竭终末期，肾体积也无明显缩小；(7)左心室肥厚，不伴高血压或左心室高电压；(8)不明原因N端脑钠肽前体(N-terminal B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)升高。
(仅供参考)系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南
・标准与规范・表１ 淀粉样变性的主要类型疾病种类前体蛋白（淀粉样蛋白）分布受累组织或器官ＡＬ型淀粉样变性单克隆免疫球蛋白轻链系统性或局限性肾、心脏、胃肠道、肝、脾、神经组织、软组织、甲状腺、肾上腺ＡＨ型淀粉样变性单克隆免疫球蛋白重链系统性或局限性罕见，少数报道病例以肾损害为主ＡＡ型淀粉样变性血清淀粉样Ａ蛋白系统性肾、肝、胃肠道、脾、自主神经系统、甲状腺纤维蛋白原Ａα淀粉样变性（遗传性）突变的纤维蛋白原Ａα链（ＡＦｉｂ）系统性肾、肝、脾、高血压常见，肾损害以肾小球为主载脂蛋白ＡⅠ淀粉样变性（遗传性）突变的载脂蛋白ＡⅠ系统性肾（间质沉积为主）、肝、心脏、皮肤、喉载脂蛋白ＡⅡ淀粉样变性（遗传性）突变的载脂蛋白ＡⅡ系统性肾（间质沉积为主）、肝、脾、肺溶菌酶型淀粉样变性（遗传性）突变的溶菌酶突变体（ＡＬｙｓ）系统性肾、肝、脾、胃肠道、淋巴结甲状腺激素结合蛋白淀粉样变性（遗传性）突变的甲状腺激素结合蛋白系统性周围神经系统、心脏、玻璃体浑浊，肾受累不典型芬兰裔淀粉样变性（遗传性）突变的凝溶胶蛋白（ＡＧｅｌ）系统性脑神经、角膜格子样营养不良脑血管淀粉样变性（遗传性）突变的胱抑素Ｃ（ＡＣｙｓ）系统性脑血管为主，亦可见于皮肤、淋巴结、脾、睾丸、下颌下腺和肾上腺皮质老年性系统性淀粉样变性野生型甲状腺转运蛋白系统性心脏、软组织白细胞趋化因子２淀粉样变性白细胞趋化因子２局限性肾ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．４４．００２通信作者：刘志红，２１００１６南京总医院肾脏科国家肾脏疾病临床医学研究中心，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｚｈｉｈｏｎｇ＠ｎｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南中国系统性淀粉样变性协作组 国家肾脏疾病临床医学研究中心 淀粉样变性（ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ）是由于淀粉样蛋白沉积在细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病，可累及包括肾、心脏、肝、皮肤软组织、外周神经、肺、腺体等多种器官及组织。
淀粉样变性---流行病学,诊断与治疗
淀粉样变性的定义
定义
淀粉样变性是由于各种淀粉样前体蛋 白发生聚集，形成高度有序的交叉β片层 状结构的淀粉样纤维，沉积在组织器官引 起的一组异质性疾病群。
根据淀粉样前体蛋白产生和沉积部位， 分为系统性和局灶性淀粉样变性。
分类
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
淀粉样变性的分类
目前已发现30余种淀粉样变性的前体蛋白，依据前体蛋白的类型， 可以将淀粉样变性分为以下几种类型：
异常蛋白沉积所致
如 轻 链 （ AL ） 型 淀 粉 样 变 性和遗传性淀粉样变性
分类
正常蛋白沉积所致如AA源自淀粉样变性和透析 相关性淀粉样变性
与机体老化相关
如老年性系统性淀粉样变 性
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
淀粉样变性的主要类型
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
中华医学杂志2016年第96卷第44期
淀粉样变性的发病机制
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
Nat. Rev. Rheumatol. 6, 417–429 (2010)
2 淀粉样变性的流行病学
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
淀粉样变性的发病率
评估器官和组织 受累范围。
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
系统性淀粉样变性的诊断
Clin Chem Lab Med 2014; 52(11): 1517–1531
淀粉样变性---流行病学，诊断和治疗
疑诊淀粉样变性的临床症状
• 非糖尿病肾病综合征； • 不明原因心衰、心电图低电压或正常电压伴左心室肥厚； • MGUS和血轻链比例异常的患者出现NT-proBNP升高和
蛋白尿； • 慢性风湿性疾病出现蛋白尿； • 肝肿大伴碱性磷酸酶升高；脾肿大，外周血涂片见豪焦
2021版系统性轻链型淀粉样变性诊疗指南 (
(三)复发难治患者的治疗
1.推荐符合临床试验条件的患者，参加临床试验；
2.既往治疗有效且缓解持续时间＞12个月，可以采用既往治疗方案 再治疗；
• 骨髓荧光原位杂交(FISH)检测：这有助于判断预后和选择治疗方 案。
五、疗效评估标准推荐(细则略)
• 推荐使用血液学缓解进展标准和器官缓解进展标准对AL 型淀粉样变性的疗效进行评估，所有接受抗浆细胞治疗 的患者应定期进行血液学和器官疗效评估。
• 本疗效评估标准综合了美国国家综合癌症网络 (NCCN)2021版系统性轻链型淀粉样变性指南和2020年第 17届国际淀粉样变性研讨会对器官反应标准的更新内容。
9.AL型淀粉样变性导致的心力衰竭患者，因心血管疾病不能耐受原 发病的治疗，可以在经验丰富的中心进行心脏移植治疗；
10.体位性低血压症状严重者可使用米多君治疗，主要不良反应有 仰卧位高血压和尿潴留。
小结
• 符合自体造血干细胞移植(ASCT)条件的患者应首选移植 • 不符合移植条件的患者，推荐含硼替佐米的联合治疗方案(心脏或神经系统
(四)抗淀粉样纤维丝治疗 多西环素具有抗淀粉样纤维丝活性。联合使用多西环素和CyBorD方 案持续1年，能将60%的患者转化为自体外周血干细胞移植(ASCT)候 选者。建议在诊断的第1年内联合多西环素治疗。复发难治性AL型 淀粉样变性也可使用多西环素治疗。 (五)支持治疗(节选) 1.有腹腔积液的患者可选择托伐普坦； 2.建议白蛋白＜20 g/L且无出血倾向的患者常规抗凝治疗； 3.在合并心脏、自主神经系统受累和低血压的情况下，应避免使用 ACEI和ARB； 4.终末期肾衰的患者应适时开始透析治疗； 5.受累游离轻链＞500 mg/L同时合并急性肾损伤的患者，可予联合 高截留量透析治疗，有高黏滞血症症状的患者建议行血浆置换治疗；
抗CD38单克隆抗体治疗系统性轻链型淀粉样变性
究者开始探讨一些与预后相关的因素。Kimmich 等的一项多中心回顾性研究纳入了 168例接受
DARA治疗的复发难治性AL型淀粉样变性患者， 其中106例为DARA+地塞米松（DD）方案,62例为 DARA+硼替佐米+地塞米松（DVD）方案，DD组3月 时血液学缓解率为64%,其中VGPR 48%，血液学无 事件生存时间（hemEFS）为11.8月，中位OS为 25.6月；DVD组3月时血液学缓解率为66%,其中 VGPR 55%,hemEFS为19. 6个月，中位OS未达到； DD组和DVD组6个月心脏反应率分别为22%和 26%。治疗的主要不良反应为感染（3/4级：DD 16%,DVD18%）。两种方案均未改善N端-前脑钠 肽（NT-proBNP）＞8 500 ng/L患者预后。多变量分 析提示血清差异游离轻链（dFLC）＞180 mg/L是最 强的预后不良因素。此外，尿白蛋白/肌酹比值 （ACR） ＞ 220 mg/mmol是所有患者hemEFS不佳的 危险因素。Chung等〔⑷分析了 72例DARA治疗复
Key words anti-CD38 monoclonal antibody light chain amyloidosis efficacy adverse events
系统性轻链（AL）型淀粉样变性是一种由单克 隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，并沉 积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并 进行性进展的疾病，主要与克隆性浆细胞异常增殖 有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关⑴。AL型 淀粉样变性治疗的首要目标是抑制病理性轻链蛋白 产生，从而减轻器官功能损伤。对于累及心脏或肾 脏等重要器官的患者，早期快速达到深度的血液学 缓解对改善预后至关重要⑵。众所周知,CD138+ CD38+单克隆浆细胞是异常游离轻链产生的主要来 源，所以CD38也是抗浆细胞治疗的重要靶点。本 文综述了抗CD38单克隆抗体在AL型淀粉样变性 治疗中的临床应用进展。
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British Journal of Haematology, 2014;99(2),209-221.
背景
Haematologica, 2014;99(2),209-221.
指南的发表情况
BCSH Julian D. Gillmore 英国国家淀粉 样变性中心 2014，BJH 5.1 184 46 NCCN Kenneth C Anderson 麻省总医院癌 症中心 NCCN网站 每年更新
细胞遗传学与预后（AL）
13号染色体的缺失预示更好的OR，但与OS无关，t(11,14)与OR和OS均无关， FISH异常的预后价值不明确Fra bibliotek治疗目标
• 总体上讲，血液学缓解越好，就越可能达到器 官缓解，总体生存期也越长。但是很多患者身 体虚弱，而器官缓解可能很晚才能达到，部分 患者在达到器官缓解前便已经死亡，因此治疗 的收益可能会被部分抵消 • 最新达成共识的治疗目标是：在无严重的治疗 相关毒性的前提下，至少达到VGPR （dFLC<40mg/L）或dFLC至少降低90%
免疫组化/荧光
基因检测
有助于降低不典型患者的漏诊及误诊率
质谱（Mass Spectrometry，MS）
Laser capture microdissection（LMD）
沈恺妮.利用激光显微切割联合质谱蛋白质组学方法进行系统性 淀粉样变性分型
研究背景
评估受累范围和程度
由于出血的风险，不推荐进 行多器官的活检。而应该通 过一个部位的活检明确诊断 ，再通过非侵袭性的方法全 面评估受累的范围和程度。
Suzanne R,blood,2001
细胞遗传学与预后（AL）
Tilmann B,blood,2008
细胞遗传学与预后（AL）
Alan H.B,Haematologic,2009
细胞遗传学与预后（AL）
Bochtler T,Amyloid,2014
细胞遗传学与预后（AL）
Warsame R,Blood Cancer J, 2015
评估受累范围和程度
受累器官
心脏 肾脏
标准 无其他原因，超声心动图示室间隔厚度＞12mm 在没有肾功能不全和房颤的情况下，N端前脑钠肽＞ 39pmol/L 尿蛋白＞0.5g/24h（非本周蛋白尿） 肝脏最大直径＞15cm（排除心衰） 碱性磷酸酶＞正常上限1.5倍 周围神经病：对称性下肢感觉运动轴突性周围神经病 自主神经病：胃排空障碍，假性梗阻，体位性低血压，与 直接的器官浸润无关的排尿障碍 活检证据 活检证据 或 影像学提示间质浸润 巨舌，关节病，皮肤改变，活检证实的肌病或肌肉假性肥 大，淋巴结病，腕管综合征
肝脏
神经 胃肠道 肺
软组织
Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amyloidosis (AL): a consensus opinion from the 10th International Symposium on Amyloid and Amyloidosis, Tours, France, 18-22 April 2004. Am J Hematol, 2005, 79(4): 319-328.
危险分层（李婷等，尚未发表）
细胞遗传学与预后（MM）
探针名称 p53 标记染色体 17 异常染色体 del 17p 临床意义 预后较差： p53缺失（24.7个月） 1q21扩增（21.9个月） t(4;14)、 t(14;16)异位 （24.7个月） 预后中等： RB1缺失，D13S319缺失 （42.3个月） 预后较好： t（11;14）（50.5个月）
AL型系统性淀粉样变性的诊治
任贵生 2016-08-04
梅奥诊所／肾脏病理学会关于肾小球肾炎 病理分类、诊断及报告共识
定义
由于淀粉样纤维（一种细胞外异常 折叠蛋白）的聚集引起器官和组织损 伤所导致的一类疾病，可以侵犯任何 器官 根据淀粉样纤维前体的不同，共有 20余种亚型，其中14种可引起系统 性病变
Julian D. Gillmore.Guidelines on the diagnosis and investigation of AL amyloidosis.
评估受累范围和程度
检测指标 血单特异性游离轻链 免疫固定电泳图谱
意义 评估疾病负荷 明确M蛋白情况
骨穿（浆细胞比例）
判断是否合并多发性骨髓瘤
以抗原、抗体反应为基础 操作简便、快捷
成功率为65％-87％
Picken MM．New insights into systemic amyloidosis：the importance of diagnosis of specific type．Curr Opin Nephrol Hypertens，2007，16(3)：196-203．
Mel 200 ASCT
图 1.新诊断的 AL 型系统性淀粉样变性患者的非研究性治疗流程 注意：该流程图中的很多建议尚缺乏临床试验支持。a 移植标准见下文。b 若未及时进 行自体外周血造血干细胞移植或有相关临床指征，则给予诱导治疗。c 若 2 个月内血液学 参数的降低不超过 50%，考虑更换方案。d 梅奥 2012 年 AL 型系统性淀粉样变性分期系统 e Ⅰ期或Ⅱ期。 自体外周血造血干细胞移植 100 天或化疗 4-6 个疗程后。 BM=骨髓； CRAB= 高血钙、肾功能不全、贫血或骨病变；CyBorD=环磷酰胺+硼替佐米+地塞米松；ASCT= 自体外周血造血干细胞移植；Mel=马法兰；PC=浆细胞；PR=部分缓解；VGPR=非常好的 部分缓解。
评估受累范围和程度
受累器官 检测项目 NT-PROBNP、PRO-BNP、TnT 心电图 心脏超声 心脏MRI 24小时尿蛋白定量 血肌酐 B超 碱性磷酸酶 胸部CT 神经传导速率等 目的 心脏危险程度分级 明确室间隔厚度及射血分数
心脏
肾脏
评估肾功能
肝脏 肺 神经
观察肝脏大小 明确是否存在间质改变 评估是否存在神经受累
2012年专家 共识
RL Comenzo Tufts Medical Center 2012， Leukemia 10.1 53
梅奥 Angela Dispenzieri
第一作者
单位
梅奥临床中心
2015， Mayo Clin Proc 6.26 202
发表文章 影响因子 参考文献
诊治思路
1）怀疑淀粉样变性的可能 2）明确淀粉样物质的存在 3）进行淀粉样蛋白的分型 4）评估受累范围和程度 5）危险分层 6）选择治疗方案 7）评估血液学和器官反应
梅奥2004
<0.035
<332
...
梅奥2004 3期 （欧洲修订版）
≥0.035
≥332且 ≤8500
3A期= NT-proBNP≤8500 pg/mL且血压>100 mmHg； 收缩压>100 3B期=3A和3C期之外； mmHg 3C期=NT-proBNP>8500 pg/mL且血压≤100 mmHg； dFLC 180< 1期=均小于；2期=1个高于； mg/L 3期=2个高于；4期=均高于 高肌钙蛋白T的100天死亡率 为25%-28%；高NTproBNP的10月死亡率为 25% 如收缩压<90mmHg，100 天的TRM13%，1年的TRM 为18%
梅奥2012 梅奥2013移植纳 入标准 梅奥2015移植纳 入标准
<0.025
<1800
<0.06
<5000
<0.06
无此条
危险分层（Dispenzieri et al. 2004）
Stage Ⅰ：N端前脑钠肽＜39pmol/L且肌 钙蛋白T＜0.035ug/L。中位生存期为26.4 个月 Stage Ⅱ：N端前脑钠肽＞39pmol/L或肌 钙蛋白T＞0.035ug/L。中位生存期为10.5 个月 Stage Ⅲ：N端前脑钠肽＞39pmol/L且肌 钙蛋白T＞0.035ug/L。中位生存期为3.5个 月
D13S319
MM全 套 GLP IGH RB1 1q21 LSI IGH/CCND1
13
14 13 1 11；14
del(13q14)
t(14q;v) del(13q14) 1q21 t(11;14)
LSI FGFR3/IGH
4；14
t(4;14)
LSI IGH/MAF
14；16
t(14;16)
细胞遗传学与预后（AL）
ASCT的疗效和安全性
在一项对患者的年龄、性别、病程、心脏功能、血肌酐、 室间隔厚度、神经受累情况和尿蛋白定量进行了配对的 病例对照研究中，移植组与非移植组的1年、2年和4年 的OS率分别为89% vs.71%，81% vs.55%和 77% vs.41%。 梅奥医疗中心进行了两项队列研究，第一项纳入 1996-2009年间接受ASCT的患者（n=410），第 二项纳入2009-2011年间接受ASCT的患者 （n=89）。在第一项研究中，100天内的TRM为 10.5%（43/410），而第二项研究中仅为1.1% （1/89）。
Kaufman GP, Dispenzieri A, Gertz MA, et al. Kinetics of organ response and survival following normalization of the serum free light chain ratio in AL amyloidosis. Am J Hematol, 2015, 90(3): 181-186.