成人急性病毒性心肌炎临床诊断体会

成人急性病毒性心肌炎临床诊断体会
［关键词］病毒性心肌炎；成人；诊断
病毒性心肌炎是临床上最常见的心肌炎，病人多以心慌、心悸、胸闷、头晕、乏力与心律失常等相关的症状就诊，大约90%病例合并各种类型的心律失常。

虽然多数病人预后良好，但重症病例也非少见。

现就我院近15年来收治的79例成人急性病毒性心肌炎进行临床分析。

1 临床资料
1.1 一般资料：79例临床诊断均符合1987年张家港、1995年武汉及1999年镇江全国心肌炎心肌病专题研讨会提出的成人急性心肌炎诊断参考标准［1，2］。

均为男性，年龄22 ～63岁，其中25～40岁56例，25岁以下14例，55岁以上9例。

发病季节全年分布，以5～8月份较为集中，计58例。

近1个月内有上呼吸道感染史51例，肠道感染史19例，急性乙型病毒性肝炎病史9例。

除外甲亢、风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、二尖瓣脱垂症等其它影响心肌的疾患。

1.2 临床表现：低热41例占51.8%，其中体温在37.4℃～37.9℃36例，38.1℃～38.3 ℃5例，头晕乏力79例占100%，胸闷气短70例占88%，有晕厥症状5例占6.3%，小腿肌疼痛12 例占15%，心尖区Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音23例占29%，心尖区第一心音低钝56例占70.8%，心动过速20例占25.3%，心动过缓18例占2
2.7%，心律绝对不规则3例占
3.7%，早搏21例占26 .5%，心包摩擦音、心影扩大呈烧瓶样、左心衰、肺水肿3例占3.7%，猝死2例占2.5%。

1.3 心电图检查：Ⅰ°房室传导阻滞10例占1
2.6%，Ⅱ°房室传导阻滞7例占8.8%，Ⅲ°房室传导阻滞3例占
3.7%，窦缓伴结性逸搏10例占12.6%，窦缓13例占16.4%，窦房传导阻滞2例占2.5%，窦速伴多导联S_T段抬高＞0.2mv 3例占3.7%，窦速伴多导联S_T段水平下移＞0.05mv占18.9%，频发房早伴短阵房速2例占2.5%，快速房颤3例占3.7%，频发多形性室早9例占11.3%，完全性右束支传导阻滞2例占2.5%。

79例中25例进行了超声心动图检查，均提示有不同程度的室壁节段性运动异常及收缩舒张功能轻度障碍；30例进行心肌肌酸磷酸激酶(CK_MB)的检测，有21例不同程度的增高；79例中的白细胞计数轻度增高31例，血沉增高29例。

2 结果
患者均卧床休息1个月，严重病例卧床2个月，酌情吸氧、静滴青霉素、能量合剂、极化液及大剂量维生素C4-6g/日，丹参液、门冬氨酸钾镁液滴注等。

根据病情选用抗心律失常药、小剂量洋地黄、血管扩张剂、硫酸镁注射剂、利
尿剂等。

3例Ⅲ°房室传导阻滞和3例急性心包炎心包积液、左心衰、肺水肿病例，在积极常规治疗和对症处理基础上，加用大剂量地塞米松30～40mg/日静脉滴注，收到较好效果。

3例快速房颤病人，在常规治疗基础上，应用25% 硫酸镁10ml静滴/日并口服小剂量地戈辛0.125mg/日和肾上腺皮质激素，均在3～7天后恢复窦性心律。

79例患者除2例猝死病例外，66例临床治愈，占83.5%，余11例病人心电图异常反复持续1年以上，分别表现为Ⅰ°房室传导阻滞伴间歇性Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞，多导联T波平坦，间歇性发作窦缓伴结性逸搏，但临床无明显不适，实验室检查及超声心动图检查也无明显异常。

3 讨论
病毒性心肌炎是因各种病毒直接损害或毒素或免疫反应所引起的心肌炎症，多见于青壮年，常发生在上呼吸道或肠道病毒感染一月内。

本文79例患者中，在1个月内均有上呼吸道、肠道病毒的感染史，9例急性乙肝病人在诊治过程中发生心肌损害表现。

临床病情程度以轻中度为主，重症病例占20.2%。

重症病例中，14 例发生在25岁以下的年龄段；2例发生在55岁以上年龄段。

提示年龄偏轻和年老者易患重症病毒性心肌炎。

本文患者的临床症状有头晕乏力的占100%，胸闷气短的占88%，且发病较集中(约占73.4%) 在5～8月份的各种病毒感染高发的季节，所以在病毒感染的流行季节，遇到有头晕乏力、胸闷气短求诊的青壮年病人，要仔细询问有无病毒感染病史，即使无明确的病毒感染病史，也应作进一步的相关检查，以及时发现早期轻症病人，早期治疗，避免意外发生。

本文中12例患者有明显的小腿腓肠肌疼痛，且随着治疗病情好转，疼痛也逐渐好转。

结合有关资料，笔者认为，有病毒感染史的病人出现明显肌痛的症状，应早期常规作心电图及相关检查。

在基层医院一般不能做病毒检查，对于病毒性心肌炎的诊断可参考以下几点［1，3，4］：
(1)在上呼吸道及肠道病毒感染一月内或发病内时出现舒张期奔马律、心脏扩大、心动过速或心动过缓、心功能不全、阿_斯综合症等。

(2)在上呼吸道及肠道病毒感染一个月内出现的心律失常，有以下心电图改变者：房室传导阻滞，窦房传导阻滞及束支传导阻滞；2个导联以上的S_T段呈水平型或下斜型压低0.05～0.1mv，频发室早；2个以上的以R波为主的导联T波倒致、平坦；阵发性室性心动过速或室速。

(3)病程早期可有GOT、LDH增高超过正常值的50%，CK_MB明显增高。

(4)除外其他心脏病、风湿性心肌炎、冠心病、结缔组织病、甲亢等。

参考文献
［1］中华内科杂志编委会，全国心肌炎心脏病专题座谈纪要［J］.中华内科杂志，1987，26；596.
［2］陈灏珠主编.实用内科学［M］.第12版，北京；人民卫生出版社，2005，
1572-1575.
［3］刘爱忠.病毒性心肌炎的诊断学发展［J］.医师进修杂志，1995，18(8)：33.
［4］陈晓敏，丹巴次仁.病毒性心肌炎的防治研究近况［J］.医师进修杂志，1995，18(8 )：35.。