医保转诊单
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区人民医院居民医保转诊转院审批表
姓 名 医保证号 家庭住址 病例摘要及转诊理由： 性 别 科 别 年 龄
住院号
联系电话
医师签字：
建议转往医院：
科主任意见：
院分管院Leabharlann Baidu意见：
年
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院医保办意见：
区居民医保管理办公室审批意见：
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注：本表一式两联。第一联交至区居民医保管理办公室；第二联交至区人民医院医保办。