浙江省等级医院评审解读
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无“*”标记的“检查要点”，采用常规记分 方法
3分：优 2分：良 1分：中 0分：差
三类指标（必查部分）
72条评审内容 （50%） 一.医院服务管理（28条） 二.患者安全目标（24条） 三.病历书写质量（20条）
一、医院服务管理
共7个部分，28项评审内容 （一）预约诊疗服务 1-4项， 共4项 （二）优化门诊流程 5-9项， 共4项 （三）完善急诊服务 9-13项， 共5项 （四）改进住院流程 14-17项，共4项 （五）医保服务管理 18-20项，共3项 （六）维护患者权益 21-24项，共4项 （七）加强投诉管理 25-28项，共4项
实施急诊救治
设置急诊医疗区域（急诊抢救室与留观室） 急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结
合理配置急诊人力资源，保证抢救能力 急诊24小时开放 实行分专科急诊 （精神科、综合科 ） 不设置综合科的医院完成通科急诊。 通讯、呼叫系统通畅 （规定时间） 突发事件处置方案（人力、设备和抢救床位调 配预案 、实施、改进）
急诊流程合理
流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅 保证危重病人救治 （普通急诊分流，特别是晚
（二）优化门诊流程
5.门诊布局结构和流程 6.公开出诊信息 7.合理调配医疗资源 8.便民服务
门诊布局和流程
优化门诊布局结构和流程 门诊布局合理 （整洁，标识清楚 ，重点是病人是 否方便、是否符合防止交叉感染要求） 就诊流程合理 （窗口设置、排队情况、是否围观、 叫号系统） 分层挂号收费 秩序良好 （侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤 ） 缩短患者等候时间 （措施）
公开出诊信息
公开出诊信息，提供咨询服务 多种形式公开医疗信息 （显示屏、墙报专栏、 触摸屏，关键是及时更新） 医务人员按时开诊（工作时段，抽查 ） 接受病人询问 （导医、咨询） 指导患者就诊 （进入下一环节） 出诊情况分析和改进（ 有目标、内容、措施）
医疗资源调配
根据门诊患者流量，合理调配医疗资源 门诊流量监测（实时、动态） 调配医疗资源方案 （能组织落实，有实施记 录） 协调机制（门诊与医技等科室） 退号管理 （方法、流程）
Байду номын сангаас
出诊管理
规范医生，减少双方失约 医师出诊规定 （可操作性 、考核措施、实例） 医生是否爽约 出诊时间变动公告 （时间、方式） 停诊 （如何安排替诊、怎样与病人沟通） 预约患者管理 （如何联系）
转诊预约
与基层医疗机构建立预约转诊 开展预约双向转诊 （协议、流程及改进措施 ） 转诊实例 转诊患者信息（病情资料） 信息管理 （管理措施、改进）
（三类指标必查部分）
三类指标及检查方法
三类指标的内涵
1.适用于各级医疗机构 2.同质化评价指标 3.评分指标 4.涵盖医院服务管理、行政管理、医疗管理、 护理管理、医技管理、服务流程管理、患者安全 管理、后勤保障等 5.重点在具体实施、检查反馈及持续改进过 程中
三类指标的内容
共5大项49小项230条评审内容 五大项内容如下： 一.医院服务管理 二.患者安全目标 三.医疗质量管理与持续改进 四.护理管理与质量持续改进 五.综合管理
上、节假日如何安排) 急诊优先 （付费、检验、影像、取药 ）
首诊负责制
急诊、急救转接服务 执行首诊负责制度（现场询问、查看流程） 与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、 急救设备 ） 急诊转接服务（现场模拟、院际） 转送急危重症患者（交接、连贯抢救能力） 急救过程开展质量评价（病人登记、过程、结 果 、评价、改进）
达标率必须在90%以上
记分方法
每项“检查要点”设3分 每一项评审内容得分不应超过3分
“评审内容”得分= 该项各“检查要点”得分
总和 “检查要点”数
记分方法
带“*”标记的“检查要点”。具体记分方法如下 ： 3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结
反馈，并持续改进； 2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查
（一）预约诊疗服务
1.预约诊疗形式 2.预约制度及流程 3.出诊管理 4.转诊预约
预约诊疗形式
全面预约诊疗服务： 专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行 实行分时段的预约诊疗服务 预约形式满足不同需要 对号源实行有效管理 实名预约 特殊人群安排 预约信息管理 现场对预约方式、效果进行考核
预约制度及流程
制度齐全，流程合理 明确预约管理部门 专人和相应设施 （电脑、软件、电话、触摸屏、 服务台、窗口等） 工作制度（包括预约流程和规范服务语言） 公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家介 绍、预约时间、查询） 统计预约就诊比例 询问医患双方知晓程度 计算机管理平台 （记录、分析、完善、改进）
便民服务
落实各项便民服务措施 开放节假日及双休日门诊 （信息公开、排班、 工作日志） 减少就医和付费环节 （一卡通 、流程、进度、 设施、措施）
（三）完善急诊服务
9.合理配置急诊人力资源 10.加强急诊分诊 11.急诊转接 12.急诊区域 13.“绿色通道”畅通
急诊人力资源
三类指标检查形式
一、三类指标必查 二、三类指标抽查 三、模拟案例检查 四、模拟三级查房
三类指标检查记分方法
每一项评审内容有若干检查要点组成 带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的管
理法则进行评价
计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和 处理（Action）
无“*”标记的“检查要点”，采用常规法 进行评价
和反馈，但无改进措施； 1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但无
检查和反馈； 0分：无计划、制度和规范，或有计 划、制度和
规范但未实施。
PDCA检查举例
*(1) 制定患者在住院、转科、转诊、出院、 健康指导等过程中的服务流程和相关制度， 通过明确的方式告知患者，并在实施中给 予帮助
记分方法
3分：优 2分：良 1分：中 0分：差
三类指标（必查部分）
72条评审内容 （50%） 一.医院服务管理（28条） 二.患者安全目标（24条） 三.病历书写质量（20条）
一、医院服务管理
共7个部分，28项评审内容 （一）预约诊疗服务 1-4项， 共4项 （二）优化门诊流程 5-9项， 共4项 （三）完善急诊服务 9-13项， 共5项 （四）改进住院流程 14-17项，共4项 （五）医保服务管理 18-20项，共3项 （六）维护患者权益 21-24项，共4项 （七）加强投诉管理 25-28项，共4项
实施急诊救治
设置急诊医疗区域（急诊抢救室与留观室） 急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结
合理配置急诊人力资源，保证抢救能力 急诊24小时开放 实行分专科急诊 （精神科、综合科 ） 不设置综合科的医院完成通科急诊。 通讯、呼叫系统通畅 （规定时间） 突发事件处置方案（人力、设备和抢救床位调 配预案 、实施、改进）
急诊流程合理
流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅 保证危重病人救治 （普通急诊分流，特别是晚
（二）优化门诊流程
5.门诊布局结构和流程 6.公开出诊信息 7.合理调配医疗资源 8.便民服务
门诊布局和流程
优化门诊布局结构和流程 门诊布局合理 （整洁，标识清楚 ，重点是病人是 否方便、是否符合防止交叉感染要求） 就诊流程合理 （窗口设置、排队情况、是否围观、 叫号系统） 分层挂号收费 秩序良好 （侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤 ） 缩短患者等候时间 （措施）
公开出诊信息
公开出诊信息，提供咨询服务 多种形式公开医疗信息 （显示屏、墙报专栏、 触摸屏，关键是及时更新） 医务人员按时开诊（工作时段，抽查 ） 接受病人询问 （导医、咨询） 指导患者就诊 （进入下一环节） 出诊情况分析和改进（ 有目标、内容、措施）
医疗资源调配
根据门诊患者流量，合理调配医疗资源 门诊流量监测（实时、动态） 调配医疗资源方案 （能组织落实，有实施记 录） 协调机制（门诊与医技等科室） 退号管理 （方法、流程）
Байду номын сангаас
出诊管理
规范医生，减少双方失约 医师出诊规定 （可操作性 、考核措施、实例） 医生是否爽约 出诊时间变动公告 （时间、方式） 停诊 （如何安排替诊、怎样与病人沟通） 预约患者管理 （如何联系）
转诊预约
与基层医疗机构建立预约转诊 开展预约双向转诊 （协议、流程及改进措施 ） 转诊实例 转诊患者信息（病情资料） 信息管理 （管理措施、改进）
（三类指标必查部分）
三类指标及检查方法
三类指标的内涵
1.适用于各级医疗机构 2.同质化评价指标 3.评分指标 4.涵盖医院服务管理、行政管理、医疗管理、 护理管理、医技管理、服务流程管理、患者安全 管理、后勤保障等 5.重点在具体实施、检查反馈及持续改进过 程中
三类指标的内容
共5大项49小项230条评审内容 五大项内容如下： 一.医院服务管理 二.患者安全目标 三.医疗质量管理与持续改进 四.护理管理与质量持续改进 五.综合管理
上、节假日如何安排) 急诊优先 （付费、检验、影像、取药 ）
首诊负责制
急诊、急救转接服务 执行首诊负责制度（现场询问、查看流程） 与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、 急救设备 ） 急诊转接服务（现场模拟、院际） 转送急危重症患者（交接、连贯抢救能力） 急救过程开展质量评价（病人登记、过程、结 果 、评价、改进）
达标率必须在90%以上
记分方法
每项“检查要点”设3分 每一项评审内容得分不应超过3分
“评审内容”得分= 该项各“检查要点”得分
总和 “检查要点”数
记分方法
带“*”标记的“检查要点”。具体记分方法如下 ： 3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结
反馈，并持续改进； 2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查
（一）预约诊疗服务
1.预约诊疗形式 2.预约制度及流程 3.出诊管理 4.转诊预约
预约诊疗形式
全面预约诊疗服务： 专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行 实行分时段的预约诊疗服务 预约形式满足不同需要 对号源实行有效管理 实名预约 特殊人群安排 预约信息管理 现场对预约方式、效果进行考核
预约制度及流程
制度齐全，流程合理 明确预约管理部门 专人和相应设施 （电脑、软件、电话、触摸屏、 服务台、窗口等） 工作制度（包括预约流程和规范服务语言） 公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家介 绍、预约时间、查询） 统计预约就诊比例 询问医患双方知晓程度 计算机管理平台 （记录、分析、完善、改进）
便民服务
落实各项便民服务措施 开放节假日及双休日门诊 （信息公开、排班、 工作日志） 减少就医和付费环节 （一卡通 、流程、进度、 设施、措施）
（三）完善急诊服务
9.合理配置急诊人力资源 10.加强急诊分诊 11.急诊转接 12.急诊区域 13.“绿色通道”畅通
急诊人力资源
三类指标检查形式
一、三类指标必查 二、三类指标抽查 三、模拟案例检查 四、模拟三级查房
三类指标检查记分方法
每一项评审内容有若干检查要点组成 带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的管
理法则进行评价
计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和 处理（Action）
无“*”标记的“检查要点”，采用常规法 进行评价
和反馈，但无改进措施； 1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但无
检查和反馈； 0分：无计划、制度和规范，或有计 划、制度和
规范但未实施。
PDCA检查举例
*(1) 制定患者在住院、转科、转诊、出院、 健康指导等过程中的服务流程和相关制度， 通过明确的方式告知患者，并在实施中给 予帮助
记分方法