浙江省医院等级评审标准三类指标
浙江省医院等级评审标准
浙江省医院等级评审标准
浙江省医院等级评审标准是指对浙江省内各级医院进行评审，根据一定的标准和要求，对医院的设施、医疗水平、管理水平等方面进行评定，以确定医院的等级和资质。
首先，浙江省医院等级评审标准对医院的设施条件有着严格的要求。
医院必须具备完善的医疗设备和设施，包括各类诊疗设备、手术设备、医疗床位等，以保障医院能够进行正常的医疗服务和救治工作。
其次，医院的医疗水平也是浙江省医院等级评审的重点内容之一。
医院必须具备一定数量和水平的医疗人员，包括主治医师、副主任医师、主任医师等，以及各类护理人员。
同时，医院的医疗水平也需要符合国家和地方的相关标准和规定，包括医疗技术水平、医疗质量管理等方面。
此外，浙江省医院等级评审标准还对医院的管理水平有着明确的要求。
医院必须建立健全的管理制度和规章制度，包括医院管理组织结构、医院管理人员队伍建设、医院财务管理、医院信息化建设等方面。
同时，医院的服务态度、医患关系、医疗纠纷处理等方面也需要符合相关的管理标准。
最后，浙江省医院等级评审标准还对医院的安全管理、环境卫生、医院文化建设等方面有着具体的要求。
医院必须建立健全的安全管理制度，保障患者和医护人员的安全。
同时，医院的环境卫生和医院文化建设也需要符合相关的标准和要求。
总之，浙江省医院等级评审标准是对医院进行综合评定的重要依据，医院必须严格按照相关标准和要求进行规范管理，以提升医院的整体水平和服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
浙江省医院等级评审标准分析(doc 73页)
当前文档修改密码：8362839浙江省医院等级评审标准——三类指标目录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色信道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进18. 下列各句中化学教案没有语病的一句是（）（3分）A. 2009年化学教案黄大年放弃英国优越的生活条件（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进13.请简析文章第③段在内容表达方面的作用试卷试题（6分）14.赏析文章第⑥段的艺术特色试卷）（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其它特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平二、患者安全目标（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生三、医疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理。
浙江省等级医院评审标准(印刷版)
浙江省等级医院评审标准(印刷版)引言为了提高医疗质量、促进医疗卫生事业的发展，浙江省卫生厅制定了《浙江省等级医院评审标准》(印刷版)。
本标准适用于所有的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院等。
目的本标准的目的在于评估医疗机构的综合实力和运营能力，促进医疗机构长期稳健发展，提高医疗质量和服务水平。
评审内容本标准的评审内容包括以下方面：第一章医疗服务医疗服务是医疗机构最核心的服务项目，包括门诊、住院、急诊、手术、检查、检验、病理、影像等方面。
第二章医疗质量管理医疗质量管理是保障医疗服务质量的基础，包括质量管理体系建设、医疗质量评估、医疗事件报告和处置、医疗纠纷处理等方面。
第三章医疗科研与教育医疗科研和教育是医疗机构长期发展的重要保障，包括科研课题、科技成果推广、学术交流、医学教育等方面。
第四章人才队伍人才队伍是医疗机构的核心资源，包括医疗技术人员、管理人员、护理人员等方面。
第五章信息化建设信息化建设是医疗机构现代化管理的必要手段，包括电子病历、医疗信息管理系统、智能医疗设备等方面。
第六章社会责任医疗机构应具有一定的社会责任意识，包括开展健康宣传、公益慈善、环保节能等方面。
评审标准评审标准是本标准的核心内容，标准中的各项指标是评估医疗机构的重要依据。
评审标准共分为四个等级：甲、乙、丙、丁。
甲等级为最高等级，丁等级为最低等级。
医疗机构应该根据自身的实际情况，选择符合自己等级的标准。
评审程序评审程序包括申报、初审、现场评审、终审等环节。
医疗机构需按照规定的时间和程序进行申报，经过初审合格后，进行现场评审，最后进行终审。
评审结果根据等级分为达标、基本达标、未达标三类。
本标准是促进医疗机构健康发展的重要举措，医疗机构应该积极配合评审工作，并不断完善自身的医疗服务水平和管理水平，为人民群众提供更加优质的医疗服务。
浙江省第四周期医院等级评审标准三类指标(征求意见稿正式版)
2
医疗机构药品使用 管理有关规定，规 范医师处方行为， 优先合理使用基本 B 药物。
1.2.3.1.C.3
对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）符 合省级卫生健康行政部门的规定。
1.2.3.1.B.1 科室对医师使用国家基本药物情况有自查。
1.2.3.1.B.2 主管部门定期对使用国家基本药物情况有检查、分析、反馈。
1.1.2.1.B.1 对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。
1.1.2.1.A.1 持续改进有成效，中长期规划得到落实。
1.1.3 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.1.3.1 医院具备 C 服务区域内急危重
症和疑难疾病诊疗
的设施设备、技术 B 梯队与处置能力。
1.4.1.1.A.1 持续改进有成效，应急管理责任落实到位。
1.4.2 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1.4.2.1 开展灾害
脆弱性分析，明确 C
医院需要应对的主
要突发事件及应对 B
策略。
A
有灾害脆弱性分析报告，制订医院应对各类突发事件的总体预 1.4.2.1.C.1 案和部门预案，明确各个部门及相关人员职责以及应急反应行
根据全面托管、重点托管和专科托管等不同的合作形式，制定 人才下沉及人才培训计划。
1.3.1.2.C.2 建立下沉人员考勤、保障、考核激励等管理制度并加强管理。
1.3.1.2.C.3 按计划接受下级医疗机构的人才进修及培训。 1.3.1.2.B.1 主管部门对人才下沉及人才培训有检查、分析、反馈。 1.3.1.2.A.1 持续改进有成效，任务有效完成，下沉及人才培训的效果达到
浙江省等级医院评审标准
浙江省等级医院评审标准
浙江省等级医院评审标准的制定，是为了规范医疗服务质量，提高医院的综合
实力和服务水平，保障患者的权益，促进医院的可持续发展。
在评审标准中，主要包括以下几个方面的内容：
首先，医疗技术水平。
医院的医疗技术水平是评价医院综合实力的重要指标。
医院应该具备一定的医疗技术力量，拥有一支高水平的医疗团队，具备先进的医疗设备和技术手段，能够提供高质量的医疗服务。
其次，医疗质量管理。
医院应建立健全的医疗质量管理体系，加强医疗过程的
管理和控制，提高医疗服务的安全性和有效性。
医院应该注重医疗质量的持续改进，不断提升医疗服务的质量水平。
另外，医院管理水平。
医院应该建立科学合理的管理机制，健全的管理制度和
规范的管理流程，加强对医院各项工作的监督和检查，提高医院的管理效率和管理水平。
此外，医患关系和服务态度。
医院应该加强医患沟通，改善医患关系，提高医
护人员的服务意识和服务态度，为患者提供更加人性化的医疗服务，增强患者的满意度和信任度。
最后，医院的社会责任。
医院应该履行社会责任，积极参与公益事业，推动医
疗卫生事业的发展，为社会健康事业作出积极贡献。
综上所述，浙江省等级医院评审标准的制定，对医院的发展起着重要的指导作用。
医院应该严格按照评审标准要求，不断提升医疗技术水平，加强医疗质量管理，健全医院管理机制，改善医患关系和服务态度，履行社会责任，努力提高医院的整体实力和服务水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
浙江省等级医院评审三类指标等级医院检查评分标准(信息类)
6、机房管理制度
其中1项不符合扣1分，扣完为止
253
信息系统运行顺畅，为医院管理决策及临床提供技术支持
(1)医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑
实地检查医院信息系统整体架构和子系统功能
1、医院信息系统架构1分
（4）三级医院须开通对二级医院的远程会诊、远程教育
现场查看系统建设、运行及其实施效果
1、具有远程会诊系统1分
2、开展省、地、市医院对县（市、区）医院、县（市、区）医院对社区服务中心远程会诊，连接数要求三级甲等医院≥5家，三级乙等≥3家，二级医院≥3家。缺1家扣1分，扣完2分为止。
256
网络信息安全与突发事件响应机制
检查应急预案，询问相关人员
1、具有医院发文的应急预案得1分
2、现场询问技术人员或用户，回答错误扣1分，扣完2分为止。
(1)与医保/新农合系统实现电子信息交换
实地检查医保和新农合实时结报
省级医院、市级医院实现新农合出院直报（连接3个或以上县级新农合）。缺1个扣1分，扣完为止。
（2）医院联入全省卫生系统统一的MPLS－VPN网络
实地检查与省卫生数据中心的联接情况
符合“浙卫办[2010]19号”文件要求。
(3)符合政府要求的区域卫生信息共享(电子病历数据上报、医疗机构间的临床数据共享、能调阅电子健康档案)
上传病历/病案缺1份扣1分，内容缺失扣1分，内容错误扣1分。扣完为止。
要做传送病历规范接口（HIS）
252
建立信息化建设组织机构，健全管理制度
(1)成立医院信息管理部门，负责信息化的管理与技术支持
查看文件、实地察看
三类指标解读 (行政组) 浙江省人民医院
4）重点专科： 重点专科与重点学科的区别 重点专科数的设置要求（二甲5个， 二乙3个） 重点专科需: 单列、医院发文、床位≥12、科 主任职称、技术标准
一-（二）行政管理
计划 组织 制度 职责 培训 职工满意度 职务犯罪(缓刑) 非独立法人的合资、合作项目
一、（九）科研管理
科研经费投入总收入≥0. 6% 配套经费（重点学科、专科、课题、 人才） 财务 科研设备（50%）、实验室 设备
课题、成果
课题（任务书）、成果（获奖证书） 任务来源（国家、省、市科委） （部、厅、局） 第一作者单位 调入人员的课题和成果
住院医师培训手册， 10名(临床、 理论） 主治以上医师，20名（一、二类 继续教育手册 ）
0571---85885111
一、（六）临床医疗质量与工
作效率指标
85％≤病床使用率≤105%
四人及以上床位病房的配置率 二级甲等医院≥20％ 二级乙等医院≥30％
一、(八)教学管理
二甲及承担教育任务的二乙医院 主干教研组的设置、师资队伍 的配 制（查文件） 教学用房、生活用房和教学仪器、设 备（现场） 教学评估座谈会 （现场）
课题、成果计分方法
例二甲课题： 1类：省、部级一般或市、厅级重点≥1项 2类：厅、市级一般或县、市局级重点≥2 项 3类：县、市局级一般≥4项 获 1类课题得 10 分。 2类 4 分 / 项，获第 2 类 课题最高不超过 8分。第 3类 1.5 分 /项，获第 3 类 课题最高不超过6分。
一（十）继续教育
浙江省医疗机构评审管理办法及相关指标简介
地主流媒体向社会公布
医院评审程序
自查申报
资格审查
审批发证 考核评审
等级公示
评审标准的基本构架
一类指标：否决性指标，共4项，一项 未达标延缓一年参加评审 二类指标：准入指标，共16项，14项为 合格 三 类 指 标 ： 评 审 指 标 ， 共 1000 分 ， 900分为合格，其中：临床组、医技组的 得分率必须分别在90%以上
7、卫生技术人员学位 三级甲等:硕士以上≥ 25名（其中博士≥ 10名 三级乙等:硕士以上≥ 15名 8、医学教学与进修 为高等医学院校教学医院 接受进修： 三级甲等≥ 2个三级和4个二级医院 三级乙等≥ 3个二级以上医院
9、科研立项与成果
科研立项：三级甲等：国家级1项或省部级2项 三级乙等：省部级1项或厅市级2项 科研成果：三级甲等：省部级二等奖以上1项 三级乙等：省部级三等奖或或厅市级 二等奖以上1项 10、外聘卫生技术人员管理 外聘的专、兼职人员职称、执业资格符合要 求，手续齐全。 本区域外聘人员报同级卫生行政部门审查备 案； 外区域外聘人员报同级卫生行政部门批准
●重视依法准入,避免盲目攀比
●重视人员素质,着眼持续发展
●重视日常考核,减少形式主义
●重视规范落实,保证医疗质量
等级评审管理办法 细则
△医疗机构分三大类：综合性医院、 中医院、专科医院 △各级各类医院评审分三级六等 △由卫生厅统一组织评审并授牌
综合性医院中，三甲、三乙、二甲医院的 比例保持在1：3：6
符合评审资格的医疗机构：应在评审周
期内根据自查结果，确定申报相应的等 级，向同级卫生行政部门提交医疗机构 评审总结报告、《浙江省医疗机构评分 标准》自查结果、《浙江省医疗机构评 审申请表》
等级医院评审标准及方法(完整版)
浙江省综合医院等级评审标准（2010版）恩泽医疗中心（集团）路桥医院翻印2010.11一类指标（否决指标）一类指标共6大项，15个小项，若有1个小项不符合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。
二类指标（准入指标）一、综合管理（一）规模与资源张（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）（三）能力与效率（四）科研与教学（五）行政管理（六）改革与创新二、质量安全（一）综合质量（三）院感质量（五）临床检验质量（七）病理质量（八）麻醉质量（九）输血质量（十）设备管理二类技术指标检查一、技术指标概述技术指标是二类指标的第三部分。
旨在检查医院的技术水平。
技术指标设置：共提供26个专科的病种、操作和手术项目，医院根据申报的等级及医院的特色选择一定数量的专科备查。
二、技术指标检查及达标要求具体检查及达标要求见表1。
以三级甲等医院为例，共26个备选专科，医院选择18个专科备查，要求18个专科有16个专科达标，专科达标是指标准中所列的10个病种、操作或手术有8个两年达10例以上。
其中18个备查的专科要求内、外系统均不少于5个。
标准中所列的专科，内科系统包括呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、血液内科、内分泌科、风湿免疫科共8个专科；外科系统包括普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科、整形外科、肛肠科、烧伤科8个专科；其它包括妇产科、皮肤科、感染科、康复医学科、急诊医学科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、重症医学科共10个专科。
各个专科检查中，若检查内容包括病种和操作技术，病种和操作技术均要求达到相关例数，否则为不符合。
三、技术指标检查方法检查组在医院病案室、信息系统根据医院准备好的自查资料（例数、病案号等）调取评审前两年相关数据，然后现场逐一核对病历（10例以上）。
若遇到专科无法确认是否符合标准要求时，检查者可现场与标准制定者电话联系，询问相关问题，同时报告检查查组长，经讨论确认后决定是否符合。
浙江省综合医院等级评审标准(2010年版)(药剂部分)
（1）符合□不符合□
（2）有□没有□
（3）有□没有□
是□
否□
二、质量安全
（六）药事质量
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
1776
抗菌感染药物占药品消耗比例
三级甲等：≤231%
三级乙等：≤25%
二级甲等：≤2830%
二级乙等：≤303%
通过HIS系统实时查药品分类账中抗菌感染药物占药品消耗金额比例
现场查看相关设施及1年的咨询记录，“用药知识宣传栏”和“药讯”每年4期以上。要求每季更换一次。
127
医院有合理的药品遴选制度，有效控制药品质量，药品调剂和制剂配制符合相关规定
（1）制定有本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》，遴选的药品与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应。
查《药品处方集》和《基本用药供应目录》，药事管理委员会有关讨论记录
*（3）三级医院有促进临床医师合理使用胃肠外营养、静脉输液、细胞毒、中药注射剂激素类等药物的措施
查成立文件、相关制度、职责、人员资质和实施细则
*（2）对抗菌药物临床合理应用进行监督检查，落实各类手术（特别是Ⅰ类切口）预防性应用抗菌药物的规定，有干预和改进措施
查检查原始记录，干预措施与落实情况。随机抽查10例清洁手术，10例使用喹诺酮类和特殊使用类别抗菌药物是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》根据《指导原则》和卫生部〔2009〕38号文件是否符合文件规定
抽查5家经销企业的证照，查5种进口药品，5批次实行批签发的生物制品，查看索证、价格和招标情况
（25）药库有与业务量相适应符合标准的面积与布局，药品储贮存基本设施齐全；有效控制药品库存量和药品质量
浙江省医院等级评审标准
二次公示，确保公正、公平、公开
第一次公示：“否决指标”15个小项内容，在 同级和上级卫生行政部门门户网站上公示7天， 并由同级和上级卫生行政部门出具公示证明，无 异议者，方可参加当年度等级评审。如有异议， 经核实确实存在一票否决内容者，延缓一年评审。
第二次公示：评审结果在省卫生厅网站上公示 15天，无异议的，由省卫生厅公布医疗机构等 级名单。
行风建设
第11项：查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供
的考核结果 第12项：提供当地纪委、检察部门资料 “发生严重职务犯罪事件”是指同一案件同一医院涉案三
人以上，并被追究刑事责任的情况。 “严重违纪事件”是指同一案件同一医院涉案三科以上或
10人以上，经举报并被纪检部门查实的情况，如医院自查 发现，并进行自我整改的违纪事件，不列入此项考核。 “卫生行政部门纪检监察机构”是指当地纪委派驻机构或 卫生局纪检监察机构。
第四条 评审原则
第五条 评审周期
第六条 组织实施
第二章 规划与规则（7-10条）
第七条 等级设置与规划
➢医疗机构等级评审分为三级四等，即三级甲等、 三级乙等、二级甲等、二级乙等和一级医院。
➢全省按以下比例配置 综合医院按1：2：4比例原则设置 中医医院按1：3：5比例原则设置 妇幼保健院按1：2：3比例原则设置
第三章 组织与职能（11-17条）
第十四条 省级评审委员会设三个办公室 ➢第一办公室：负责综合、专科医院的评审 ➢第二办公室：负责中医、中西医结合、中医专科的 评审 ➢第三办公室：负责妇幼保健机构的评审 ➢办公室设在同级卫生行政部门
第三章 组织与职能（11-17条）
第十五条 省级评审委员会下设专家指导委员会 ➢组成人员：行业协（学）会、医学院校专家 ➢工作职能：修订标准、组织培训、业务咨询和指导
三类指标解读 (行政组) 浙江省人民医院
（行政组） 行政组）
浙江省人民医院 董玉娥
行政组分值与权重
科室设置与人员配备（30） 科室设置与人员配备（30） 25） 行政管理 （25） 医疗安全管理（35） 医疗安全管理（35） 医院信息化管理（25） 医院信息化管理（25） 职业道德与优质服务（25） 职业道德与优质服务（25） 临床医疗质量与工作效率指标（ 临床医疗质量与工作效率指标（20 ） 20） 服务与任务 （20） 15） 教学管理 （15） 35） 科研管理 （35） 继续教育与“三基”培训（ 继续教育与“三基”培训（20 ）
课题、 课题、成果计分方法
例二甲课题： 例二甲课题： 1类：省、部级一般或市、厅级重点≥1项 部级一般或 一般或市 厅级重点 重点≥ 项 类 2类：厅、市级一般或县、市局级重点≥2 市级一般或县 市局级重点 级重点≥ 类 项 3类：县、市局级一般≥4项 市局级一般≥ 项 类 类课题得10分 获 1类课题得 分 。 2类4分/项， 获第 类 类课题得 类 分 项 获第2类 课题最高不超过8分 课题最高不超过 分 。 第 3类1.5分/项， 获第 类 类 分 项 获第3类 课题最高不超过6分 课题最高不超过 分。
一、(一)科室设置与人员配备
1）床位数与人员配置 ） 病房护理人员配置 一级临床专科： 2）一级临床专科： 二乙必设10 10个 二乙必设10个 二甲在二乙基础上增设ICU ICU、 二甲在二乙基础上增设ICU、耳鼻喉 口腔科、眼科、皮肤科、 科、口腔科、眼科、皮肤科、康复科 含理疗、针灸、推拿） （含理疗、针灸、推拿） 查看任命文件
3）二级临床专科（或学组）： ）二级临床专科（或学组） 二甲：内科≥四个；外科： 二甲：内科≥四个；外科： ≥三个 妇产科应分设妇科、 妇产科应分设妇科、产科病房 ； 每科≥12床 每科≥12床 二乙：内科≥二个；外科： 二乙：内科≥二个；外科： ≥二个 每科≥ 每科≥8床 须有中级以上职称 医教科配备： 2）医教科配备：1% 护士长配备： 3）护士长配备：大专或主管以上 查看业务报表、任命文件、 查看业务报表、任命文件、职称证书
医院等级评审检查细则：三类指标(评价指标)检查方法新
查医师停诊时替补方案，核对工作日志
要点：查替代方案及实际替代方式，是否通过电话、短信等形式告知预约病人。评分标准：0分：随意停诊，无告知；1分：有替诊但资质不当；2分：替诊资质相当但未通知病人；3分：按规定。
（5）就诊前通过电话、短信提醒等方式提示预约病人，减少病人失约比例
10
加强急诊分诊，及时救治急危重症患者
(1)急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅
现场查看
(2)设立急诊分诊台，落实急诊分诊制度
查看急诊分诊情况
要点：从急诊流程检查是否落实急诊分诊，有无起到实际作用。
(3)有效分流非急危重症病人，保证急危重症病人及时得到救治
查看分流患者措施及工作日志
要点：重点检查晚上与节假日的急诊分流措施，是否能保证急诊抢救病人的需要。评分标准：0分：无分流；1分：部分分流，但人员混杂，影响抢救；2分：有分流，但医务人员不足；3分：按要求完成。
现场检查
(2)急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果
查看获取相应检查结果的方法
13
建立重点病种的急诊服务流程与规范，“绿色通道”畅通
*(1)建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅
查制度、流程，检查各科室具体操作方法，查危重患者诊疗流程，评价协调能力
要点：检查各项制度、流程，模拟危重患者诊疗过程，评价抢救流程。评分标准：0分：无明确流程；1分：流程不通畅，交接过程有缺陷；2分：流程通畅，但无改进措施；3分：按要求完成。
三类指标（评价指标）
一、医院服务管理
（一）预约诊疗服务
编号
评审内容
检查要点
等级医院评审三类指标解读
总务科
总务科、保卫科、文化中心
1
1
医技片区 科室
检验科
1+3持续改进记录单
4
PDCA
1
介入中心
输血科 药剂科
4
17 13
1
1 2
超声科
介入中心护理部 供应室
1
1 1
临床系列
科室
感染科 急诊科 临床科室 发生不良事件科室 开展单病种科室 外科片区 院感重点科室 存在问题科室 口腔科 麻醉科 康复科 血透室 新生儿室护理部 急诊科护理部 全院护理单元 手术室
行政后勤片区
科室
保卫科 财务部 服务中心 护理部 信息中心 科教科 门诊部
1+3持续改进记录单
1 10 4 5 6 3 7
PDCA
1 4 1 6 5 8 1 1 2 9
膳食科
医务部 医务部/护理部 医务部/信息中心 医学Байду номын сангаас程部 院办 院感科 质改部 质改部/相关科室
1
13 1 1 5 1 4 7 7
1+3持续改进记录单
1 6 9 1 1 1 1 17 1 7 2 4 1 1 4 1
PDCA
2
2 1
与临床直接相关的1+3项目有9项（其中护理4项）。
开展单病种科室1+3持续质量改进内容
存在问题科室1+3持续质量改进内容（共16项）
外科片区1+3持续质量改进内容
有不良事件科室1+3持续质量改进内容
医务人员人人知晓存在问题、改进措施、改进效果等。
做“1+3”等持续质量改进
1 新的制度和流程建立时 2 监控指标 2.1质量监控指标 2.1.1合理用药 2.1.2输血 2.1.3病案质量 2.1.4院内感染 2.1.5外科术后并发症 2.1.6重返类指标,如一周内非计划再入院人次等 2.1.7其他 2.2管理类指标 2.2.1平均住院日\待术日 2.2.2医药比例 2.2.3不良事件 2.2.4医疗纠纷 2.2.5病人/员工投诉 2.2.6 各种认证过程中不符合项目 2.2.7医疗/护理等质量评估标准等
浙江省医院等级评审标准的修订
评审：质量管理的有效手段
评审（Accreditation)是： 应用当代质量标准评审医疗机构 整个过程以病人为中心，以该医疗机构为
统一的整体，旨在促进工作的改进，而不 是以处罚为目的
我省启动第二轮医院评审的意义
▲适应城市医药卫生改革不断深入的需要 ▲适应卫生全行业管理的需要 ▲医院发展、定位与导向的需要
16项，每一项目中若有一条不符合 要求，则该项作为不合格
❖1、医院核定床位数 ❖2、床位主要专科分科数 ❖3、出院病人平均住院日 ❖4、完成指令性任务 ❖5、卫生技术人员配备比例 ❖6、主要科室高级卫生技术人员配备 ❖7、进修任务
❖8、科研立项与成果 ❖9、外聘卫生技术人员管理 ❖10、技术准入许可 ❖11、传染病报告 ❖12、医疗收费 ❖13、药品政策 ❖14、特类及四类手术比例 ❖15、信息化管理 ❖16、医疗安全
医疗质量形成过程
❖基础质量 由质量要素组合而成 ❖环节质量 由基础质量的动态运作形成 ❖终末质量 由各项工作环节质量综合而成
质量要素
人员素质 医疗技术和服务功能 医疗环境和设施空间 医疗设备 药品和物资 时间的掌握和利用 信息
环节质量
门急诊医疗服务质量环 住院医疗服务质量环 院内行政后勤服务质量环
医院等级的确认
对具备所申请等级资格的医疗机构，以 专家评分值为基础，由相应医疗机构评 审委员会综合评议后具名投票确认
名额超过该等级控制总额范围的，按申 报级别低一级确认
凡超过本评审委员会认定权限的医疗机 构，转下一级评审委员会确认
评审的日常考核
评审与医疗机构的日常工作考核相结合 发挥各级医疗质控中心的作用 ，质控中
心对医疗机构的质量抽查结果以20%的 比例列入相应评审内容
浙江省等级医院评审标准(印刷版)
一类指标（否决指标）
二类指标（准入指标）
一、综合管理本栏达标数: 达标率： % （一）规模与资源
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
（三）能力与效率
（四）科研与教学
（五）行政管理
（六）改革与创新
二、质量安全本栏达标数: 达标率： % （一）综合质量
（四）放射质量
（五）临床检验质量
（六）药事质量
（七）病理质量
（八）麻醉质量
（九）输血质量
（十）设备管理
三、技术水平本栏达标数: 达标率： %
（一）技术指标设置及要求：设24个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1。
技术指标分科检查见表2。
“技术水平”分科考核内容见附件三。
（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。
（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据（疾病按第一诊断），根据需要进行现场病历核对。
表1 技术指标检查及达标要求
表2 技术指标分科检查表
三类指标（评价指标）
总“评审内容”数：284项
应“评审内容”数：应检查得分：
实际“评审内容”数：实际检查总得分: 得分率： % 一、医院服务管理
三、医疗质量管理与持续改进。
浙江省综合医院等级评审标准
一类指标（否决指标）
二类指标（准入指标）
一、综合管理本栏达标数: 达标率：% （一）规模与资源
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
（三）能力与效率
（四）科研与教学
（五）行政管理
（六）改革与创新
二、质量安全本栏达标数: 达标率：% （一）综合质量
（四）放射质量
（五）临床检验质量
（六）药事质量
（七）病理质量
（八）麻醉质量
（九）输血质量
（十）设备管理
三、技术水平本栏达标数: 达标率：%
（一）技术指标设置及要求：设24个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1。
技术指标分科检查见表2。
“技术水平”分科考核内容见附件三。
（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。
（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据（疾病按第一诊断），根据需要进行现场病历核对。
表1 技术指标检查及达标要求
表2 技术指标分科检查表
三类指标（评价指标）
总“评审内容”数：284项
应“评审内容”数：应检查得分：
实际“评审内容”数：实际检查总得分: 得分率：% 一、医院服务管理
三、医疗质量管理与持续改进。
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浙江省医院等级评审标准——三类指标
目录
一、医院服务管理
（一）开展预约诊疗服务
（二）优化门诊流程，落实便民措施
（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者
（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平
（五）完善医疗保险服务管理
（六）维护患者的合法权益
（七）加强投诉管理
二、患者安全目标
（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份
（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全
（六）建立临床“危急值”报告制度
（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（八）防范与减少患者压疮发生
（九）主动报告医疗安全（不良）事件
（十）鼓励患者参与医疗安全
三、医疗质量管理与持续改进
（一）医疗质量管理组织
（二）医疗质量管理与持续改进
（三）医疗技术管理
（四）临床路径管理与持续改进
（五）单病种质量管理与持续改进
（六）门诊管理与持续改进
（七）急诊管理与持续改进
（八）住院诊疗管理与持续改进
（九）手术治疗管理与持续改进
（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进
（十一）重症医学管理与持续改进
（十二）传染病管理与持续改进
（十三）康复治疗管理与持续改进
（十四）药事和药物使用管理与持续改进
（十五）临床检验质量管理与持续改进
（十六）病理质量管理与持续改进
（十七）医学影像质量管理与持续改进
（十八）输血质量管理与持续改进
（十九）医院感染管理与持续改进
（二十）介入诊疗质量管理与持续改进
（二十一）血液净化质量管理与持续改进
（二十二）临床营养质量管理与持续改进
（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进
（二十四）放射治疗质量管理与持续改进
（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进
四、护理管理与质量持续改进
（一）整体护理与护理管理组织
（二）护理人力资源管理
（三）临床护理管理
（四）护理质量与安全管理
（五）特殊护理单元质量管理与监测
五、综合管理
（一）应急管理
（二）信息与图书管理
（三）财务与价格管理
（四）后勤保障管理
（五）医学装备管理
一、改进医院服务管理
（一）开展预约诊疗服务
（二）优化门诊流程，落实便民措施
（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者
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（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平
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（五）完善医疗保险服务管理
（六）维护患者的合法权益
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（七）加强投诉管理
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二、患者安全目标
（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份
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（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
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（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全
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（六）建立临床“危急值”报告制度
（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（八）防范与减少患者压疮发生
（九）主动报告医疗安全（不良）事件
（十）鼓励患者参与医疗安全管理
（一）医疗质量管理组织
（三）医疗技术管理
(六)门诊管理与持续改进
(七)急诊管理与持续改进
(八)住院诊疗管理与持续改进
（九）手术治疗管理与持续改进
（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进
（十一）重症医学科管理与持续改进
（十二）传染病管理与持续改进
（十三）康复治疗管理与持续改进
（十四）药事和药物临床应用管理与持续改进
（十五）临床检验质量管理与持续改进
（十六）病理质量管理与持续改进
（十七）医学影像质量管理与持续改进
（十八）输血质量管理与持续改进
（十九）医院感染管理与持续改进
（二十）介入诊疗质量管理与持续改进
（二十一）血液透析质量管理与持续改进
（二十四）放射治疗质量管理与持续改进
四、护理管理与质量持续改进
（三）临床护理管理。