浙江省医院等级评审标准解析

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浙江省医院等级评审规范——三类指标

目录

一、医院服务经管

（一）开展预约诊疗服务

（二）优化门诊流程，落实便民措施

（三）加强急诊绿色信道经管，及时救治急危重症患者

（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平

（五）完善医疗保险服务经管

（六）维护患者的合法权益

（七）加强投诉经管

二、患者安全目标

（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份

（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（五）规范特殊药物的经管，提高用药安全

（六）建立临床“危急值”报告制度

（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（八）防范与减少患者压疮发生

（九）主动报告医疗安全（不良）事件

（十）鼓励患者参与医疗安全

三、医疗质量经管与持续改进

（一）医疗质量经管组织

（二）医疗质量经管与持续改进

（三）医疗技术经管

（四）临床路径经管与持续改进

（五）单病种质量经管与持续改进

（六）门诊经管与持续改进

（七）急诊经管与持续改进

（八）住院诊疗经管与持续改进

（九）手术治疗经管与持续改进

（十）麻醉与镇痛治疗经管与持续改进

（十一）重症医学经管与持续改进

（十二）传染病经管与持续改进

（十三）康复治疗经管与持续改进

（十四）药事和药物使用经管与持续改进

（十五）临床检验质量经管与持续改进

（十六）病理质量经管与持续改进

（十七）医学影像质量经管与持续改进

（十八）输血质量经管与持续改进

（十九）医院感染经管与持续改进

（二十）介入诊疗质量经管与持续改进

（二十一）血液净化质量经管与持续改进

（二十二）临床营养质量经管与持续改进

（二十三）医用氧舱质量经管与持续改进

（二十四）放射治疗质量经管与持续改进

（二十五）其它特殊诊疗质量经管与持续改进（二十六）病历（案）质量经管与持续改进

四、护理经管与质量持续改进

（一）整体护理与护理经管组织

（二）护理人力资源经管

（三）临床护理经管

（四）护理质量与安全经管

（五）特殊护理单元质量经管与监测

五、综合经管

（一）应急经管

（二）信息与图书经管

（三）财务与价格经管

（四）后勤保障经管

（五）医学装备经管

一、改进医院服务经管

（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平

（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份

（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（五）规范特殊药物的经管，提高用药安全

（六）建立临床“危急值”报告制度

（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（八）防范与减少患者压疮发生

（九）主动报告医疗安全（不良）事件

（十）鼓励患者参与医疗安全经管

三、医疗质量经管与持续改进

医院对与执行流程相关临床与医技的人员实施教育培训。

。(1)医院有相关的教育与培训的教材与师资。

(2)对相关的临床人员实施“临床路径”教育与培训，包括患者知情同意。

(3)对相关的医技人员实施“临床路径”教育与培训，包括提供服务的时效性要求。

在医院信息系统中建立实

时监测平台，重点是医嘱依从性、平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症等(1)在医院信息系统中建立实时监测平台，能实时监控医嘱依从性。

(2)对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。

(3)有相应记录文件能证实已得到遵循。

医院定期对执行临床路径的病种的依从性进行分析；

对该病种的质量、费用及成本进行卫生经济学的分析评估；进行临床路径经管相关的医务人员和患者满意度调查。(1)医疗、护理、质控部门定期与不定期对临床科室、医技科室、药房等部门贯彻“临床路径”的依从性进行实时监控与分析，并提出持续改进的具体措施。

(2)医疗、护理、质控部门定期与不定期对该病种的质量、费用及成本进行卫生经济学的分析评估。

(3)对实施临床路径工作.的相关医务人员和接受此项服务的患者进行满意度调查。

医院定期归纳总结分析影响病种实施临床路径的问题和变异性,不断完善和改进。(1)医疗、护理、质控主管部门定期与不定期对临床科室、各医技科室与药房贯彻“临床路径”的依从性进行实时监控。

(2)临床科室定期与不定期对质量监控指标完成情况进行分析与评价，采用自我比较、与外院先进指标比较方式。

(3)医疗、护理、质控主管部门定期召开联席会议，归纳总结分析影响病种实施临床路径的问题和变异性,不断完善和改进

（十三）康复治疗经管与持续改进

（二十一）血液透析质量经管与持续改进

四、护理经管与质量持续改进

（三）临床护理经管

（四）护理质量与安全经管