浙江省医院等级评审标准解析
浙江省医院等级评审标准
浙江省医院等级评审标准
浙江省医院等级评审标准是指对浙江省内各级医院进行评审，根据一定的标准和要求，对医院的设施、医疗水平、管理水平等方面进行评定，以确定医院的等级和资质。
首先，浙江省医院等级评审标准对医院的设施条件有着严格的要求。
医院必须具备完善的医疗设备和设施，包括各类诊疗设备、手术设备、医疗床位等，以保障医院能够进行正常的医疗服务和救治工作。
其次，医院的医疗水平也是浙江省医院等级评审的重点内容之一。
医院必须具备一定数量和水平的医疗人员，包括主治医师、副主任医师、主任医师等，以及各类护理人员。
同时，医院的医疗水平也需要符合国家和地方的相关标准和规定，包括医疗技术水平、医疗质量管理等方面。
此外，浙江省医院等级评审标准还对医院的管理水平有着明确的要求。
医院必须建立健全的管理制度和规章制度，包括医院管理组织结构、医院管理人员队伍建设、医院财务管理、医院信息化建设等方面。
同时，医院的服务态度、医患关系、医疗纠纷处理等方面也需要符合相关的管理标准。
最后，浙江省医院等级评审标准还对医院的安全管理、环境卫生、医院文化建设等方面有着具体的要求。
医院必须建立健全的安全管理制度，保障患者和医护人员的安全。
同时，医院的环境卫生和医院文化建设也需要符合相关的标准和要求。
总之，浙江省医院等级评审标准是对医院进行综合评定的重要依据，医院必须严格按照相关标准和要求进行规范管理，以提升医院的整体水平和服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
浙江省等级医院评审标准(印刷版)
浙江省等级医院评审标准(印刷版)引言为了提高医疗质量、促进医疗卫生事业的发展，浙江省卫生厅制定了《浙江省等级医院评审标准》(印刷版)。
本标准适用于所有的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院等。
目的本标准的目的在于评估医疗机构的综合实力和运营能力，促进医疗机构长期稳健发展，提高医疗质量和服务水平。
评审内容本标准的评审内容包括以下方面：第一章医疗服务医疗服务是医疗机构最核心的服务项目，包括门诊、住院、急诊、手术、检查、检验、病理、影像等方面。
第二章医疗质量管理医疗质量管理是保障医疗服务质量的基础，包括质量管理体系建设、医疗质量评估、医疗事件报告和处置、医疗纠纷处理等方面。
第三章医疗科研与教育医疗科研和教育是医疗机构长期发展的重要保障，包括科研课题、科技成果推广、学术交流、医学教育等方面。
第四章人才队伍人才队伍是医疗机构的核心资源，包括医疗技术人员、管理人员、护理人员等方面。
第五章信息化建设信息化建设是医疗机构现代化管理的必要手段，包括电子病历、医疗信息管理系统、智能医疗设备等方面。
第六章社会责任医疗机构应具有一定的社会责任意识，包括开展健康宣传、公益慈善、环保节能等方面。
评审标准评审标准是本标准的核心内容，标准中的各项指标是评估医疗机构的重要依据。
评审标准共分为四个等级：甲、乙、丙、丁。
甲等级为最高等级，丁等级为最低等级。
医疗机构应该根据自身的实际情况，选择符合自己等级的标准。
评审程序评审程序包括申报、初审、现场评审、终审等环节。
医疗机构需按照规定的时间和程序进行申报，经过初审合格后，进行现场评审，最后进行终审。
评审结果根据等级分为达标、基本达标、未达标三类。
本标准是促进医疗机构健康发展的重要举措，医疗机构应该积极配合评审工作，并不断完善自身的医疗服务水平和管理水平，为人民群众提供更加优质的医疗服务。
浙江省等级医院评审标准
浙江省等级医院评审标准
浙江省等级医院评审标准的制定，是为了规范医疗服务质量，提高医院的综合
实力和服务水平，保障患者的权益，促进医院的可持续发展。
在评审标准中，主要包括以下几个方面的内容：
首先，医疗技术水平。
医院的医疗技术水平是评价医院综合实力的重要指标。
医院应该具备一定的医疗技术力量，拥有一支高水平的医疗团队，具备先进的医疗设备和技术手段，能够提供高质量的医疗服务。
其次，医疗质量管理。
医院应建立健全的医疗质量管理体系，加强医疗过程的
管理和控制，提高医疗服务的安全性和有效性。
医院应该注重医疗质量的持续改进，不断提升医疗服务的质量水平。
另外，医院管理水平。
医院应该建立科学合理的管理机制，健全的管理制度和
规范的管理流程，加强对医院各项工作的监督和检查，提高医院的管理效率和管理水平。
此外，医患关系和服务态度。
医院应该加强医患沟通，改善医患关系，提高医
护人员的服务意识和服务态度，为患者提供更加人性化的医疗服务，增强患者的满意度和信任度。
最后，医院的社会责任。
医院应该履行社会责任，积极参与公益事业，推动医
疗卫生事业的发展，为社会健康事业作出积极贡献。
综上所述，浙江省等级医院评审标准的制定，对医院的发展起着重要的指导作用。
医院应该严格按照评审标准要求，不断提升医疗技术水平，加强医疗质量管理，健全医院管理机制，改善医患关系和服务态度，履行社会责任，努力提高医院的整体实力和服务水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
最新医院等级评审标准框架与创新点 - 浙江省医院等级评审标准
全国第一轮医院评审 （1989年-1998年）
全国共评审17708所，占全 国医院总数26.4%
其中：三级医院558所
二级医院3100所 一级医院14050所
三级医院 二级医院 一级医院
（二）中国医院开展评审情况
中国医院评审的历程
● 2005年起卫生部相继发布《2005－2009年医院管理年活动
（7）
三甲医院
（8 ）
（1）
（4 ） （1） （1） （4 ）
三乙医院
（ 3 ）
（2） （7）
三级医院地方区域分布
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 16
10 7 4 2 3 3 0 4 1 0 7 3 4 2 0 1 1 4 1 2
2
甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 杭州 宁波 温州 湖州 嘉兴 绍兴 舟山 金华 衢州 台州 丽水
（二）中国医院开展评审情况
医院评审的政策依据
● 1994年国务院发布的《医疗机构管理条例》 第41条明确规定：“国家实行医疗机构评审制度”。
● 1994年卫生部发布的《医疗机构管理条例
实施细则》
（二）中国医院开展评审情况
医院评审的政策依据
● 2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革
的意见》： 完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法 监管能力，逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。 建立信息公开制度，鼓励行业协会等社会组织、个人对政
浙江省第二轮医院评审历程 （2002年-2007年）
●
2006年7月，完成5种专科医院评审标准制订
（肿瘤、传染病、口腔、眼科、精神病）
浙江省等级医院评审三类指标等级医院检查评分标准(信息类)
6、机房管理制度
其中1项不符合扣1分，扣完为止
253
信息系统运行顺畅，为医院管理决策及临床提供技术支持
(1)医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑
实地检查医院信息系统整体架构和子系统功能
1、医院信息系统架构1分
（4）三级医院须开通对二级医院的远程会诊、远程教育
现场查看系统建设、运行及其实施效果
1、具有远程会诊系统1分
2、开展省、地、市医院对县（市、区）医院、县（市、区）医院对社区服务中心远程会诊，连接数要求三级甲等医院≥5家，三级乙等≥3家，二级医院≥3家。缺1家扣1分，扣完2分为止。
256
网络信息安全与突发事件响应机制
检查应急预案，询问相关人员
1、具有医院发文的应急预案得1分
2、现场询问技术人员或用户，回答错误扣1分，扣完2分为止。
(1)与医保/新农合系统实现电子信息交换
实地检查医保和新农合实时结报
省级医院、市级医院实现新农合出院直报（连接3个或以上县级新农合）。缺1个扣1分，扣完为止。
（2）医院联入全省卫生系统统一的MPLS－VPN网络
实地检查与省卫生数据中心的联接情况
符合“浙卫办[2010]19号”文件要求。
(3)符合政府要求的区域卫生信息共享(电子病历数据上报、医疗机构间的临床数据共享、能调阅电子健康档案)
上传病历/病案缺1份扣1分，内容缺失扣1分，内容错误扣1分。扣完为止。
要做传送病历规范接口（HIS）
252
建立信息化建设组织机构，健全管理制度
(1)成立医院信息管理部门，负责信息化的管理与技术支持
查看文件、实地察看
浙江省医院等级评审标准
浙江省医院等级评审标准——三类指标目录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者- 4 -（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平- 5 -（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益- 6 -（七）加强投诉管理- 7 -二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份- 8 -（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误- 9 -（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全- 10 -（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全管理（一）医疗质量管理组织（三）医疗技术管理(六)门诊管理与持续改进(七)急诊管理与持续改进(八)住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学科管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物临床应用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液透析质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（三）临床护理管理。
浙江省医院等级评审标准三类指标
浙江省医院等级评审标准——三类指标目录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者- 4 -（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平- 5 -（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益- 6 -（七）加强投诉管理- 7 -二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份- 8 -（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误- 9 -（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全- 10 -（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全管理（一）医疗质量管理组织（三）医疗技术管理(六)门诊管理与持续改进(七)急诊管理与持续改进(八)住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学科管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物临床应用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液透析质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（三）临床护理管理。
等级医院评审标准及方法(完整版)
浙江省综合医院等级评审标准（2010版）恩泽医疗中心（集团）路桥医院翻印2010.11一类指标（否决指标）一类指标共6大项，15个小项，若有1个小项不符合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。
二类指标（准入指标）一、综合管理（一）规模与资源张（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）（三）能力与效率（四）科研与教学（五）行政管理（六）改革与创新二、质量安全（一）综合质量（三）院感质量（五）临床检验质量（七）病理质量（八）麻醉质量（九）输血质量（十）设备管理二类技术指标检查一、技术指标概述技术指标是二类指标的第三部分。
旨在检查医院的技术水平。
技术指标设置：共提供26个专科的病种、操作和手术项目，医院根据申报的等级及医院的特色选择一定数量的专科备查。
二、技术指标检查及达标要求具体检查及达标要求见表1。
以三级甲等医院为例，共26个备选专科，医院选择18个专科备查，要求18个专科有16个专科达标，专科达标是指标准中所列的10个病种、操作或手术有8个两年达10例以上。
其中18个备查的专科要求内、外系统均不少于5个。
标准中所列的专科，内科系统包括呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、血液内科、内分泌科、风湿免疫科共8个专科；外科系统包括普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科、整形外科、肛肠科、烧伤科8个专科；其它包括妇产科、皮肤科、感染科、康复医学科、急诊医学科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、重症医学科共10个专科。
各个专科检查中，若检查内容包括病种和操作技术，病种和操作技术均要求达到相关例数，否则为不符合。
三、技术指标检查方法检查组在医院病案室、信息系统根据医院准备好的自查资料（例数、病案号等）调取评审前两年相关数据，然后现场逐一核对病历（10例以上）。
若遇到专科无法确认是否符合标准要求时，检查者可现场与标准制定者电话联系，询问相关问题，同时报告检查查组长，经讨论确认后决定是否符合。
浙江省医院等级评审标准
二次公示，确保公正、公平、公开
第一次公示：“否决指标”15个小项内容，在 同级和上级卫生行政部门门户网站上公示7天， 并由同级和上级卫生行政部门出具公示证明，无 异议者，方可参加当年度等级评审。如有异议， 经核实确实存在一票否决内容者，延缓一年评审。
第二次公示：评审结果在省卫生厅网站上公示 15天，无异议的，由省卫生厅公布医疗机构等 级名单。
行风建设
第11项：查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供
的考核结果 第12项：提供当地纪委、检察部门资料 “发生严重职务犯罪事件”是指同一案件同一医院涉案三
人以上，并被追究刑事责任的情况。 “严重违纪事件”是指同一案件同一医院涉案三科以上或
10人以上，经举报并被纪检部门查实的情况，如医院自查 发现，并进行自我整改的违纪事件，不列入此项考核。 “卫生行政部门纪检监察机构”是指当地纪委派驻机构或 卫生局纪检监察机构。
第四条 评审原则
第五条 评审周期
第六条 组织实施
第二章 规划与规则（7-10条）
第七条 等级设置与规划
➢医疗机构等级评审分为三级四等，即三级甲等、 三级乙等、二级甲等、二级乙等和一级医院。
➢全省按以下比例配置 综合医院按1：2：4比例原则设置 中医医院按1：3：5比例原则设置 妇幼保健院按1：2：3比例原则设置
第三章 组织与职能（11-17条）
第十四条 省级评审委员会设三个办公室 ➢第一办公室：负责综合、专科医院的评审 ➢第二办公室：负责中医、中西医结合、中医专科的 评审 ➢第三办公室：负责妇幼保健机构的评审 ➢办公室设在同级卫生行政部门
第三章 组织与职能（11-17条）
第十五条 省级评审委员会下设专家指导委员会 ➢组成人员：行业协（学）会、医学院校专家 ➢工作职能：修订标准、组织培训、业务咨询和指导
浙江省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准
浙江省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准附件1浙江省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准一、就医管理,70 分, 项目序号考评内容分值考核办法评分标准得分备注医务人员应认真核对人、证、卡～年度内发现不核对人、证、卡的～门诊一1 5 要求三者相符例扣2 分、住院一例扣3 分。
人、证、卡不符的～此项不得分。
年度内医保经办机构发现1 例冒名顶替现场抽查和医保经办机构1、参保身份核实就医～此项不得分。
医保经办机构未发现日常监管记录为依据发现冒名顶替就医应如实记录或的～此项得ro 分。
医保经办机构未发现2 10 复印相关依据～并及时通知医保的～医疗机构发现及时～并通知医保经办经办机构机构经查实的～发现1 例加2 分～本项最高加分值10 分。
抽查10 一30 份病历～发现不符合出、严格执行出、人院和重症监护病3 10 人院标准的、不符合监护病房收治标准房收治标准的～一例扣2 分。
平时审核满分5 分。
现场抽查和医保经办机构年度内根据医保经办机构参保人的投诉2 、就医情况 4 2 不推诱、拒诊参保患者日常监管记录为依据记录～发现1 例扣1 分。
最高扣10 分。
抽查家庭病床病历5 一10 份～发现不符5 3 严格执行家庭病床收治标准合家庭病床收治标准的～1 例扣l 分。
扣完为止。
住院期间统筹区内转外院的医疗按程序备案的得满分～记录不全的扣1 查阅文字记录。
医保经办机6 费～符合医保范围的医疗费应予2 分。
构日常监管记录为依据记账处理～并有文字记录 3 、转诊、转院情况 7 因疾病需要须转上级,或,下级查阅文字记录、医保经办机转院手续办理不齐全的～发现l 例扣1 医疗机构的～按规定办理转诊、3 构日常监管记录为依据分。
扣完为止。
转院手续1没有建立门诊外配制度的扣3分～制度不健全8 建立门诊外配制度 3 现场查阅文字资料的扣1分4、门诊处方外配 9 外配处方专人管理现场查阅文字资料外配处方无专人管理的扣2分～管理不完善的2 扣1分10 因病情需要使用基本医疗保险以外的药品、诊疗项目时～抽查存档或住院病历医师必须履行告知义务～经患抽查10-30份病历～每查出1例扣1分。
浙江省综合医院等级评审标准
一类指标（否决指标）
二类指标（准入指标）
一、综合管理本栏达标数: 达标率：% （一）规模与资源
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
（三）能力与效率
（四）科研与教学
（五）行政管理
（六）改革与创新
二、质量安全本栏达标数: 达标率：% （一）综合质量
（四）放射质量
（五）临床检验质量
（六）药事质量
（七）病理质量
（八）麻醉质量
（九）输血质量
（十）设备管理
三、技术水平本栏达标数: 达标率：%
（一）技术指标设置及要求：设24个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1。
技术指标分科检查见表2。
“技术水平”分科考核内容见附件三。
（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。
（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据（疾病按第一诊断），根据需要进行现场病历核对。
表1 技术指标检查及达标要求
表2 技术指标分科检查表
三类指标（评价指标）
总“评审内容”数：284项
应“评审内容”数：应检查得分：
实际“评审内容”数：实际检查总得分: 得分率：% 一、医院服务管理
三、医疗质量管理与持续改进。
浙江省等级医院评审标准(印刷版)
一类指标（否决指标）
二类指标（准入指标）
一、综合管理本栏达标数: 达标率： % （一）规模与资源
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
（三）能力与效率
（四）科研与教学
（五）行政管理
（六）改革与创新
二、质量安全本栏达标数: 达标率： % （一）综合质量
（四）放射质量
（五）临床检验质量
（六）药事质量
（七）病理质量
（八）麻醉质量
（九）输血质量
（十）设备管理
三、技术水平本栏达标数: 达标率： %
（一）技术指标设置及要求：设24个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1。
技术指标分科检查见表2。
“技术水平”分科考核内容见附件三。
（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。
（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据（疾病按第一诊断），根据需要进行现场病历核对。
表1 技术指标检查及达标要求
表2 技术指标分科检查表
三类指标（评价指标）
总“评审内容”数：284项
应“评审内容”数：应检查得分：
实际“评审内容”数：实际检查总得分: 得分率： % 一、医院服务管理
三、医疗质量管理与持续改进。
浙江等级医院评审解读
30.严格执行查对制度
严格执行查对制度，核对患者身份 有确定患者身份的方法和核对程序 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓 名 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出 生年月、床号、病历号等 临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度
31.健全病人转接登记制度
健全病人转接登记制度，完善关键流程 建立关健科室间的病人转接制度（身份识别与 登记） 检查重点科室相互转接（急诊、产房、新生儿 室、病房、手术（麻醉）、ICU ）
13.“绿色通道”
建立重点病种的急诊服务流程与规范 危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制 度，流程顺畅 重点病种的抢救绿色通道（创伤、急性心肌梗 死、脑卒中等抢救程序 ） 协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道， 评价协调能力 ） 危重患者先救治后结算机制 （制度、记录）
（四）改进住院流程
8.便民服务
落实各项便民服务措施 开放节假日及双休日门诊 （信息公开、排班、 工作日志） 减少就医和付费环节 （一卡通 、流程、进度、 设施、措施）
（三）完善急诊服务
9.合理配置急诊人力资源 10.加强急诊分诊 11.落实首诊负责制 12.急诊分区救治 13.“绿色通道”畅通
9.急诊人力资源
18.医疗保险管理制度
有医疗保险管理制度，严格收费服务管理 设立医疗保险管理部门 完善医疗保险管理体系（协调、管理科室，记 录） 制定和执行医疗保险服务相关制度 对存在问题有持续改进措施 (定期抽查住院病 历，重点对检查、用药、收费进行评估 )
19.公开医疗价格收费标准
公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目
32.患者身份的标识
使用“腕带”作为识别患者身份的标识 使用“腕带”作为识别患者身份标识 检查重点科室患者的腕带使用情况（重症医学 科（ICU、CCU、SICU、RICU、NICU等）、 新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、 输血、不同语种或语言交流障碍 ）
浙江综合医院等级评审标准XXXX版pdca带星项目
〔二〕优化门诊流程
6
公开出诊信息，提供咨询效劳
(5) 有定期出诊情况分析报告和持续改良措施
查资料，考查对出诊情况的分析与改良
〔4〕院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改良意见与措施，有反响和响应举措
查报告资料及改良、反响结果
要点：对照管理委员会提出的要求，检查具体落实情况，确因客观条件限制短期内无法解决的问题需列出改良时间表。评分标准：0分：职能部门不清楚改良意见；1分：未落实；2分：落实不力，尤其对反复出现的问题改良不明显；3分：及时反响、整改效果明显。
〔4〕每季度有全院医疗平安改良措施，并有记录
〔一〕医疗质量管理组织
54
各级质量管理组织职责明确
〔3〕各委员会至少每季度一次讨论相关质量问题，提出改良措施，并追踪措施的有效性
查会议记录、改良措施及落实
要点：查会议记录，有改良措施，对措施实施情况有分析。评分标准：0分：无记录；1分：未按时记录或记录不完整；2分：未提出针对性改良措施或落实不力；3分：按要求。
查效劳流程，询问患者
要点：制定效劳流程，并且运行顺畅，能明确告知患者，主动提供帮助，检查时询问3位当日出院、转科患者。评分标准：0分：未告知；1分：局部患者不知道；2分：均知道，但未主动提供帮助；3分：主动帮助并且患者满意。
(3) 职能部门定期与不定期对效劳流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施
〔六〕维护患者权益
21
履行告知义务，尊重患者选择权
(1) 制定维护与尊重患者权益的相关制度和效劳标准并告知患者，患者有选择的权利
浙江综合医院等级评审标准XX版pdca带星项目
27
建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改
(5) 及时召开投诉分析会议，将投诉情形分类研究，对突出问题提出整改方案
查制度、流程，检查各科室具体操作方法，查危重患者诊疗流程，评判和谐能力
要点：检查各项制度、流程，模拟危重患者诊疗过程，评判抢救流程。评分标准：0分：无明确流程；1分：流程不通畅，交接过程有缺陷；2分：流程通畅，但无改进措施；3分：按要求完成。
（四）改进住院流程
14
完善出入院服务流程
(1) 制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度，通过明确的方式告知患者，并在实施中给予关心
要点：对出院患者治理制度，预约及随访患者登记资料，并有改进措施。评分标准：0分：无相应规定；1分：有制度但差不多未落实；2分：有制度及登记，但随访比例无明显提高；3分：有改进措施。
（五）医保服务治理
18
有医疗保险治理制度，严格收费服务治理
(4) 医疗保险治理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情形进行评估，对存在问题有连续改进措施
（4）院长与职能部门采纳质量治理组织提出的连续改进意见与措施，有反馈和响应举措
查报告资料及改进、反馈结果
要点：对比治理委员会提出的要求，检查具体落实情形，确因客观条件限制短期内无法解决的问题需列出改进时刻表。评分标准：0分：职能部门不清晰改进意见；1分：未落实；2分：落实不力，专门对反复显现的问题改进不明显；3分：及时反馈、整改成效明显。
查转科、出院流程及改进措施
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浙江省医院等级评审规范——三类指标
目录
一、医院服务经管
（一）开展预约诊疗服务
（二）优化门诊流程，落实便民措施
（三）加强急诊绿色信道经管，及时救治急危重症患者
（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平
（五）完善医疗保险服务经管
（六）维护患者的合法权益
（七）加强投诉经管
二、患者安全目标
（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份
（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（五）规范特殊药物的经管，提高用药安全
（六）建立临床“危急值”报告制度
（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（八）防范与减少患者压疮发生
（九）主动报告医疗安全（不良）事件
（十）鼓励患者参与医疗安全
三、医疗质量经管与持续改进
（一）医疗质量经管组织
（二）医疗质量经管与持续改进
（三）医疗技术经管
（四）临床路径经管与持续改进
（五）单病种质量经管与持续改进
（六）门诊经管与持续改进
（七）急诊经管与持续改进
（八）住院诊疗经管与持续改进
（九）手术治疗经管与持续改进
（十）麻醉与镇痛治疗经管与持续改进
（十一）重症医学经管与持续改进
（十二）传染病经管与持续改进
（十三）康复治疗经管与持续改进
（十四）药事和药物使用经管与持续改进
（十五）临床检验质量经管与持续改进
（十六）病理质量经管与持续改进
（十七）医学影像质量经管与持续改进
（十八）输血质量经管与持续改进
（十九）医院感染经管与持续改进
（二十）介入诊疗质量经管与持续改进
（二十一）血液净化质量经管与持续改进
（二十二）临床营养质量经管与持续改进
（二十三）医用氧舱质量经管与持续改进
（二十四）放射治疗质量经管与持续改进
（二十五）其它特殊诊疗质量经管与持续改进（二十六）病历（案）质量经管与持续改进
四、护理经管与质量持续改进
（一）整体护理与护理经管组织
（二）护理人力资源经管
（三）临床护理经管
（四）护理质量与安全经管
（五）特殊护理单元质量经管与监测
五、综合经管
（一）应急经管
（二）信息与图书经管
（三）财务与价格经管
（四）后勤保障经管
（五）医学装备经管
一、改进医院服务经管
（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平
（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份
（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（五）规范特殊药物的经管，提高用药安全
（六）建立临床“危急值”报告制度
（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（八）防范与减少患者压疮发生
（九）主动报告医疗安全（不良）事件
（十）鼓励患者参与医疗安全经管
三、医疗质量经管与持续改进
医院对与执行流程相关临床与医技的人员实施教育培训。
(1)医院有相关的教育与培训的教材与师资。
(2)对相关的临床人员实施“临床路径”教育与培训，包括患者知情同意。
(3)对相关的医技人员实施“临床路径”教育与培训，包括提供服务的时效性要求。
在医院信息系统中建立实
时监测平台，重点是医嘱依从性、平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症等(1)在医院信息系统中建立实时监测平台，能实时监控医嘱依从性。
(2)对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
(3)有相应记录文件能证实已得到遵循。
医院定期对执行临床路径的病种的依从性进行分析；
对该病种的质量、费用及成本进行卫生经济学的分析评估；进行临床路径经管相关的医务人员和患者满意度调查。
(1)医疗、护理、质控部门定期与不定期对临床科室、医技科室、药房等部门贯彻“临床路径”的依从性进行实时监控与分析，并提出持续改进的具体措施。
(2)医疗、护理、质控部门定期与不定期对该病种的质量、费用及成本进行卫生经济学的分析评估。
(3)对实施临床路径工作.的相关医务人员和接受此项服务的患者进行满意度调查。
医院定期归纳总结分析影响病种实施临床路径的问题和变异性,不断完善和改进。
(1)医疗、护理、质控主管部门定期与不定期对临床科室、各医技科室与药房贯彻“临床路径”的依从性进行实时监控。
(2)临床科室定期与不定期对质量监控指标完成情况进行分析与评价，采用自我比较、与外院先进指标比较方式。
(3)医疗、护理、质控主管部门定期召开联席会议，归纳总结分析影响病种实施临床路径的问题和变异性,不断完善和改进
（十三）康复治疗经管与持续改进
（二十一）血液透析质量经管与持续改进
四、护理经管与质量持续改进
（三）临床护理经管
（四）护理质量与安全经管
（五）特殊护理单元质量经管与监测
五、综合经管（一）应急经管。