浙江省医院等级评审标准的修订共55页

浙江省中医等级检查评审标准

中药类统计报表
中医单病种分科考核
• 特色单病种选择 • 单病种病案索引 • 单病种病案管理及统计
特色单病种选择
根据科室特色大致选定病种
通过检索明确各病种的病人数量
确定单病种
单病种检索
• 单病种是指病人来医院后主要救治的单一的病，无其他严重的并发症和其他疾病并存
• ห้องสมุดไป่ตู้西医诊断的互译 • 各西医诊断须注意细目分类
• 平均住院日，非报表中数据，应除外康复病房，家庭病房，以及疗养病房
30、中医治疗率
• 门诊中医治疗率≥70% • 所有中医科就诊人数，含中医内科、肛肠
科、骨伤科、中医儿科、中医妇科 • 包括门诊非药物治疗人数，针灸、理疗、
推拿、药物导入、熏蒸、小针刀等等 • HIS系统所有开过中草药、成药或接受过中
• 选择有特色的单病种做为统计项目
• 注意病种的范围对应的ICD-10码细目
• 选择时间范畴，标识单纯性病种
按月、季度、年输出报表备查
• 谢谢！
• 同期比率为检查年度（全年数）与同期对比
中医药参与危重抢救人次
• 病案统计系统中65号报表，中医重点专科临床工作统计表
• HIS中搜索抢救收费的病人中，有中成药收费病人
病案统计管理
• 中医疾病分类（TCD-1)对出院诊断进行分类
• 中医类报表 • 统计分析中需要含有中医类分析
中医疾病分类（TCD-1)对出院诊断进行分类
单病种病案管理及统计
• 单病种的病案，应在首页上有醒目的标示 • 首页疾病编码必须编中医编码 • 上架时做好标示，以方便检查时快速的抽
调
单病种统计报表
• 单独设置单病种统计分析

浙江省二级综合性医院评审标准的若干说明

指标检查说明
一类指标
依法执业栏检查资料 1、《医疗机构执业许可证》（正、副本） 2、医院职工花名册、职工科室分布及医护执业证书复印件 3、医院用血登记当地血站供血证明（血液管理中心例行检查及通报资料）
一类指标（续）
“急救用血按有关规定执行” 1、符合急救用血 2、为海岛等偏远地区 3、省血液中心（血站）无法供血 4、报告当地卫生行政部门并获批准 5、使用一次性用血量
大器官移植、辅助生殖等手术的准入批文
传染病报告
当地CDC传染病报告卡报告结果医院检验科、放射科和门诊日志登记实地查看网络直报情况
医疗收费
提供一日清单制样张物价部门的相关证明
药械管理
当地药械招标办或卫生局证明当地药监或卫生局检查假冒伪劣药
品证明有无发生麻醉、精神、医疗用毒性
指标不合格；合格项目低于14项，则二类指标不合格，
延缓一年评审。
三类指标
系医院评审的定量评分指标，指标总分为1000分；
在一、二类指标合格后，方能进行评分指标的检查；
合格：必须同时达到下列要求评审总得分率≥90%；临床组得分率≥90%；医技组得分率≥90%；
三类指标（续）
降级或降等确认：总得分率、临床组得分率、医技组得分率，其中1项以上未达到90%，但同时大于85%。
一、指标概念பைடு நூலகம்
一类指标（否决指标）二类指标（准入指标）三类指标（评分指标）
一类指标概念
系单项否决指标；该类指标共4项，要求全部合格；每项指标中若有1条不符合要求，
则该项指标不合格； 4项指标有1项不合格，则一类指标
不合格，延缓一年评审。
二类指标
系达到相应等级医院的准入指标；该指标共16项，14项达标为合格；每项指标中若有1条不符合要求，则该项

医学专题浙江省等级医院评审解读

对号源实行有效管理实名预约
特殊人群安排预约信息管理
现场对预约方式、效果进行(jìnxíng)考核
第十四页，共八十一页。
预约(yùyuē)制度及流程
制度齐全，流程合理
明确预约管理部门
专人和相应设施（电脑、软件、电话、触摸屏、
服务台、窗口等）
工作制度（包括预约流程和规范服务语言）公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家(zhuānjiā)
第六页，共八十一页。
记分方法 (jì fēn)
每项“检查要点”设3分每一项评审内容(nèiróng)得分不应超过3分 “评审内容”得分= 该项各“检查要点”得分总和
“检查要点”数
第七页，共八十一页。
记分方法 (jì fēn)
带“*”标记(biāojì)的“检查要点”。具体记分方法如下：
3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；
第二十七页，共八十一页。
“绿色通道”
建立重点病种的急诊服务流程与规范
危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，流程顺畅（自杀自伤、精神药物中毒、严重暴力攻击等）
重点病种的抢救绿色通道（脑卒中、创伤(chuāngshāng)、
急性心肌梗塞、心肺复苏等重点病种的急诊服务流程
与操作规范）
协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道，评价协调能力）
制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程（明确告知、询问患者）
员工进行服务流程培训（变更）对服务流程的检查与评估（职能部门，检查记录
及改进措施）
第三十页，共八十一页。
提供(tígōng)个性化服务
提供出入院手续多种服务方式根据病情合理安排入院时间（登记与接待）通知预约患者(huànzhě)住院（主动，电话）

浙江省卫生厅关于印发浙江省乡镇卫生院等级评审办法(试行)的通知

浙江省卫生厅关于印发浙江省乡镇卫生院等级评审办法(试行)的通知文章属性•【制定机关】浙江省卫生厅•【公布日期】2013.11.25•【字号】浙卫发[2013]274号•【施行日期】2013.11.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文浙江省卫生厅关于印发浙江省乡镇卫生院等级评审办法（试行）的通知（浙卫发[2013]274号）各市、县（市、区）卫生局：为进一步健全基层医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫生机构内涵建设，提升乡镇卫生院服务能力，根据我厅《2013年全省基层卫生工作要点》精神，自2013年起，在全省范围内组织开展乡镇卫生院等级评审工作。

现将《浙江省乡镇卫生院等级评审办法（试行）》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

浙江省卫生厅2013年11月25日浙江省乡镇卫生院等级评审办法（试行）一、评审目的意义为进一步深化医药卫生体制改革，加强基层医疗卫生服务体系建设，促进乡镇卫生院的标准化建设和规范化管理，建立和实行乡镇卫生院评审制度。

通过开展乡镇卫生院等级评审，提高乡镇卫生院的服务质量和技术水平，促进卫生人才队伍建设，优化就医环境，规范执业行为，充分发挥乡镇卫生院医疗、预防、保健、康复等综合服务功能，提高群众满意度。

二、评审原则（一）按照“以评促建、以建促评、评建结合、规范发展”的原则。

（二）将乡镇卫生院等级评审工作与推进基层卫生综合改革紧密结合，与满足农村居民医疗卫生服务需求相结合，共同促进，共同发展。

（三）将周期性评审和不定期重点评价有机结合，促进评审工作健康有序发展。

三、评审范围和周期经卫生行政部门批准执业的乡镇卫生院均可参加评审。

第一周期从2013年开始，3年一个周期。

医务人员少于10名的乡镇卫生院暂不参加评审。

四、评审标准《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》（详见附件2）主要依据《乡镇卫生院管理办法（试行）》、《乡镇卫生院建设标准》、《浙江省基本公共卫生服务规范（2013版）》等文件制定。

浙江省卫生厅关于印发浙江省医疗机构等级评审专家库管理办法的通知-浙卫发[2010]250号

浙江省卫生厅关于印发浙江省医疗机构等级评审专家库管理办法的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 浙江省卫生厅关于印发浙江省医疗机构等级评审专家库管理办法的通知（浙卫发[2010]250号）为进一步加强对医疗机构等级评审专家的管理，保证医疗机构等级评审活动的公平、公正，提高医疗机构等级评审工作质量，根据《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，我厅制订了《浙江省医疗机构等级评审专家库管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一○年十月二十二日浙江省医疗机构等级评审专家库管理办法第一条为进一步规范对医疗机构等级评审专家的管理，保证医疗机构等级评审活动的公平、公正、有效，提高医疗机构等级评审工作质量，根据《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定本办法。

第二条本办法适用于医疗机构等级评审专家的资格认定、专家库的组建和管理。

第三条专家库分为省级专家库和市级专家库。

省级专家库由省级卫生行政部门负责组建和日常管理，市级专家库由市级卫生行政部门负责组建和日常管理。

专家库的组建活动应对外公开，接受公众监督。

第四条省级专家库主要包括综合医院评审专家、中医（包括中西医结合、中医专科）医院评审专家、妇幼保健机构（包括妇女、儿童医院）评审专家及其他专科医院评审专家四类。

市级专家库由市级卫生行政部门负责分类组建，报省卫生厅备案。

省级专家库和市级专家库的专家可以兼任，各类别专家库之间的专家也可以兼任，实现资源共享。

第五条专家库的组建采取单位推荐的方式，单位推荐的专家应事先征得被推荐人同意。

专家推荐书应存档备查，推荐书应附有符合本办法规定条件的证明材料。

省级专家库的专家在第二周期评定的二级甲等以上医疗机构中推荐。

浙江省第四周期医院等级评审标准三类指标(征求意见稿正式版)

2
医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本 B 药物。
1.2.3.1.C.3
对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）符合省级卫生健康行政部门的规定。
1.2.3.1.B.1 科室对医师使用国家基本药物情况有自查。
1.2.3.1.B.2 主管部门定期对使用国家基本药物情况有检查、分析、反馈。
1.1.2.1.B.1 对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。
1.1.2.1.A.1 持续改进有成效，中长期规划得到落实。
1.1.3 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.1.3.1 医院具备 C 服务区域内急危重
症和疑难疾病诊疗
的设施设备、技术 B 梯队与处置能力。
1.4.1.1.A.1 持续改进有成效，应急管理责任落实到位。
1.4.2 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1.4.2.1 开展灾害
脆弱性分析，明确 C
医院需要应对的主
要突发事件及应对 B
策略。
A
有灾害脆弱性分析报告，制订医院应对各类突发事件的总体预 1.4.2.1.C.1 案和部门预案，明确各个部门及相关人员职责以及应急反应行
根据全面托管、重点托管和专科托管等不同的合作形式，制定人才下沉及人才培训计划。
1.3.1.2.C.2 建立下沉人员考勤、保障、考核激励等管理制度并加强管理。
1.3.1.2.C.3 按计划接受下级医疗机构的人才进修及培训。 1.3.1.2.B.1 主管部门对人才下沉及人才培训有检查、分析、反馈。 1.3.1.2.A.1 持续改进有成效，任务有效完成，下沉及人才培训的效果达到

浙江医疗机构等级评审管理办法-浙江卫生和计划生育委员会

浙江省医疗机构等级评审管理办法第一章总则第一条为加强医疗机构管理，进一步完善医疗机构评审制度，促进医疗机构内涵建设，提高管理水平、服务质量和服务能力，确保医疗安全，同时合理利用医疗资源，坚持中西医并重，充分发挥医疗服务体系的整体功能，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构管理条例实施细则》，制定本办法。

第二条医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。

第三条本省辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构均可按本办法申请参加评审。

第四条评审按照全行业管理和符合医疗机构设置规划的要求，坚持科学、公正、公平、公开的原则。

第五条医疗机构评审以5年为一个周期，实行动态管理。

新建医疗机构取得《医疗机构执业许可证》3年后方可申请评审。

资源重组后的医疗机构，按各院区或分支机构独立申请评审。

第六条医疗机构等级评审工作在卫生行政部门的领导下，由医疗机构等级评审委员会组织实施。

按照政事分开的原则，委托行业协（学）会修订标准、组织培训等工作。

第二章规划与规则第七条医疗机构等级评审分为三级四等，即三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等和一级医院。

根据浙江省医疗机构设置规划的要求，三级甲等、三级乙等、二级甲等综合医院按1：2：4比例原则设置；三级甲等、三级乙等、二级甲等中医医院按1：3：5比例原则设置；三级甲等、三级乙等、二级甲等妇幼保健机构按1：2：3比例原则设置；二级乙等及以下医疗机构暂不定比例。

原政府举办的一级医院逐步转型为社区卫生服务中心，不再进行评审。

民营医疗机构可对照评审标准申报相应等级评审。

周期评审完成后，在三级甲等综合医院中推荐三家医院作为“三级特等”综合医院创建单位；在三级甲等中医医院中推荐一家医院作为“三级特等”中医医院创建单位，在三级甲等中西医结合医院中推荐一家医院作为“三级特等”中西医结合医院创建单位；在三级甲等妇幼保健院中推荐两家妇幼保健院作为“三级特等”妇幼保健院创建单位。

二甲医院评审标准

二级甲医院：增加骨髓及细胞化学，发光技术、特种蛋白、细菌β－内酰胺酶、真菌培养。
2、必做项目：
三级乙医院：须开展临床检验常规项目和肝功能、肾功能、乙型肝炎表面抗原、生化、免疫、微生物及血气分析、骨髓及细胞化学、分子生物学、发光技术、特种蛋白、同工酶、细菌ß-内酰胺酶、厌氧菌、药物浓度、脂类全套、心肌标志物、溶血及凝血因子、微量元素等检测及真菌培养。
率达100%
二级乙等医院≤10天
浙江省综合性医院评审标准
二类标准：
5、卫生技术人员配备比例三级医院卫技人员：床
位为1.15:1以上二级医院为0.90:1以上三级医院护理人员为
0.60:1以上二级医院护理人员为
0.50:1以上
二类标准：
6、主要科室卫生技术人员职称配备；
三级医院的各主要科室配备正高
浙江省综合性医院评审标准
一类指标（否决指标）二类指标（准入指标）三类指标（评分指标）
浙江省综合性医院评审标准
一类指标：
依法执业：违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《献血法》等法律法规；
行风建设：出院病人综合满意度<85%；医疗安全：评审期内定性为安全或主要责任的一级
医疗事故重大事件：医院在评审期内发生下列事件之一：
15、信息管理；运行省级卫生行政部
门确定的管理软件 HIS必须向卫生行政部
门开放，可随时进入系统查询
二类标准：
16、医疗安全；按照《医疗事故处理条例》
有关规定报告医疗事故争议，并有专门的医疗质量监控部门和专（兼）职人员
评审期内没有发生负有主要或完全责任的二级医疗事故和负有次要责任的一级医疗事故
2、是否设立：①质量管理小组②仪器试剂管理小组③信息反馈、抱怨管理小组④实验室安全 (输血安全)管理小组。查看会议记录。

浙江省卫生厅办公室关于开展医院等级评审“回头看”检查的通知-浙卫办医[2013]21号

浙江省卫生厅办公室关于开展医院等级评审“回头看”检查的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 浙江省卫生厅办公室关于开展医院等级评审“回头看”检查的通知（浙卫办医[2013]21号）各市卫生局，省级医疗单位：根据《浙江省卫生厅关于2012年度全省医疗单位医药费用控制情况的通报》（浙卫发〔2013〕148号）要求，我厅将对2012年未达到预定控费目标的医院进行医疗机构等级评审“回头看”检查，现将有关事宜通知如下：一、对于门诊、住院均次费用增长超过5%和8%的医院，结合医疗机构等级评审“回头看”工作安排，根据分类分级管理要求，进行重点指标复评。

三级医疗机构由我厅组织复评，二级医疗机构由各市卫生局组织复评。

二、我厅拟于11月中旬至12月中旬期间对相关三级医疗机构进行检查，每家医疗机构检查时间1天，检查内容依据我省医疗机构等级评审标准，重点检查医药费用控制、医疗安全、医疗质量等。

医疗费用控制指标以2012年底各医疗机构医药费用数据和同级卫生行政管理部门下达的控制指标为基数。

具体时间及行程另行通知。

三、请各市卫生局根据文件要求，对辖区内相应二级医疗机构组织检查，并于年底前将检查结果分别上报我厅第一、第二、第三评审办公室。

四、按照《浙江省卫生厅进一步加强医疗机构医药费用控制的意见》（浙卫发〔2012〕250号）精神，2013年将继续执行严格费用控制政策，控制指标以2012年底各医疗机构医药费用数据为基数，严格控制医药费用不合理增长，保障人民群众的切身利益。

联系人：黄丽佳电话：*************传真：*************浙江省卫生厅办公室2013年10月21日——结束——。

浙江省精神病医院分级管理评审标准

二、(四）医疗制度管理４0分扣分分,得分分二、（五)医疗技术水平 14０分扣分分，得分浙江省精神卫生医疗机构技术标准考核说明评审机构: 评审等级: 级等一、评价标准1.临床医疗技术水平范围要求1)各级医院必须完成规定范围内的必备项目。

2)普通精神科作为必查重点专科。

３）三级甲等医院查３个重点专科（90分）,２个一般专科(50分),三级乙等医院查2个重点专科(8０分）3个一般专科（60分）。

4）二级甲等医院查２0个重点专科项目（８０分），查30个一般专科项目(60分）；二级乙等医院查1０个重点专科项目(50分）。

查30个一般专科项目(9０分）。

2.各项目开展要求1)所有达标项目必须持续开展半年以上。

２）各技术项目完成的主要负责人须是本院医务人员。

３)每项技术病例不少于５例,门诊住院病例均可。

３．评价方法每个未开展项目按该专科需开展总项目比例扣分；部分开展项目(不达标项目）按需开展总项目比例减半扣分;二甲重点专科项目未开展每项扣3分，部分开展每项扣1．5分,一般专科项目未开展每项扣2．5分，部分开展每项扣1.5分;二乙重点专科项目未开展每项扣4分，部分开展每项扣2分,一般项目专科未开展每项扣２.3分,部分开展每项扣1．15分。

二、考核结果：1、普通精神科□一般科室□重点科室考核项目：1—( ）扣分：( ) ２、老年精神疾病科□一般科室□重点科室考核项目：1—（）扣分:（）3、心身障碍科□一般科室□重点科室考核项目：1—（ ) 扣分：( )4、心理咨询科□一般科室□重点科室考核项目：1—（) 扣分:( )5、精神医学鉴定科□一般科室□重点科室考核项目：1—（）扣分:（ )6、康复科（含工疗室) □一般科室□重点科室考核项目:1—( ）扣分:（ )精神科考核：应得分：分, 扣分: 分, 实得分: 分综合科考核：应得分：分，扣分：分, 实得分：分ﻬ二、老年精神疾病科□一般专科□重点专科考核项目:1—( ）六、康复科（含工疗室）一般科室重点科室抽查项目：1—（）ﻬ二级医院技术水平标准：（二级甲等医院重点专科查２0个项目，一般专科查30个项目；二级乙等医院重点专科查１５个项目,一般专科查35个项目）十一、中医科或中西医结合科(可选)应达到普通精神科相应级别标准；应书写中医病历；进行辩证施治；中医和中西医结合治疗精神疾病；重点专科开展中药治疗精神疾病的研究。

浙江省医院等级评审标准三类指标

浙江省医院等级评审标准——三类指标目录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者- 4 -（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平- 5 -（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益- 6 -（七）加强投诉管理- 7 -二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份- 8 -（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误- 9 -（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全- 10 -（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全管理（一）医疗质量管理组织（三）医疗技术管理(六)门诊管理与持续改进(七)急诊管理与持续改进(八)住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学科管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物临床应用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液透析质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（三）临床护理管理。

浙江省规范化社区卫生服务中心(乡镇卫生院)评审标准

5.发挥社区责任医生主要作用，方便居民接受服务，公示责任医生联系方式，接受社会监督，1分。
1.不达标，扣1分。
2.大专以上学历比例下降1个百分点，扣0.1分。
3.两项制度未建立，各扣1分。
4.培训率每下降1个百分点，扣0.1分。
5.无责任医生公示，扣1分。
查看相关用人分配制度、社区责任医生的分配方案和考核办法。
社区责任医生岗位责任履行情况：
预防、医疗、保健、康复、健康教育等各项技术操作规程执行情况：
家庭卫生服务技术规范开展情况：
（六）加强医德医风管理
2
1.制定人员核档案，0.5分。
3.建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，1分。
未建立相关制度，扣0.5分，无相关记录或档案，扣0.5分。
查看相关文件资料。
未定编，终止评审。
定编标准：
定编人数：
人员配备和资质
1.规范化社区卫生服务中心必须符合《浙江省社区卫生服务中心基本标准（试行）》，中心至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，9名注册护士；至少有1名副高级以上任职资格的执业医师、1名中级以上任职资格的中医类别执业医师、 1名公共卫生执业医师、1名中级以上任职资格的注册护士。
2.无经费分配方案，扣2分；违规使用经费的，扣5分。
查阅有关文件、补助票据等。
服务人口数：
基本公共卫生经费到位情况：人均元；到位时间：
公共卫生专项经费使用情况：
（十一）执行基本医疗保障制度
2
4.是城镇职工基本医疗、城镇居民基本医疗、新型农村合作医疗的定点医疗机构，并严格执行相关规定，2分。
执行各项医保制度有违规行为的，扣2分。
15
（九）建立领导协调组织

浙江省综合医院等级评审标准(2010年版)(药剂部分)

（3）查同级药监部门提供的证明
（1）符合□不符合□
（2）有□没有□
（3）有□没有□
是□
否□
二、质量安全
（六）药事质量
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
1776
抗菌感染药物占药品消耗比例
三级甲等：≤231%
三级乙等：≤25%
二级甲等：≤2830%
二级乙等：≤303%
通过HIS系统实时查药品分类账中抗菌感染药物占药品消耗金额比例
现场查看相关设施及1年的咨询记录，“用药知识宣传栏”和“药讯”每年4期以上。要求每季更换一次。
127
医院有合理的药品遴选制度，有效控制药品质量，药品调剂和制剂配制符合相关规定
（1）制定有本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》，遴选的药品与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应。
查《药品处方集》和《基本用药供应目录》，药事管理委员会有关讨论记录
*（3）三级医院有促进临床医师合理使用胃肠外营养、静脉输液、细胞毒、中药注射剂激素类等药物的措施
查成立文件、相关制度、职责、人员资质和实施细则
*（2）对抗菌药物临床合理应用进行监督检查，落实各类手术（特别是Ⅰ类切口）预防性应用抗菌药物的规定，有干预和改进措施
查检查原始记录，干预措施与落实情况。随机抽查10例清洁手术，10例使用喹诺酮类和特殊使用类别抗菌药物是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》根据《指导原则》和卫生部〔2009〕38号文件是否符合文件规定
抽查5家经销企业的证照，查5种进口药品，5批次实行批签发的生物制品，查看索证、价格和招标情况
（25）药库有与业务量相适应符合标准的面积与布局，药品储贮存基本设施齐全；有效控制药品库存量和药品质量

浙江省医院等级评审标准的修订

主流与支流的问题
评审：质量管理的有效手段
评审（Accreditation)是：应用当代质量标准评审医疗机构整个过程以病人为中心，以该医疗机构为
统一的整体，旨在促进工作的改进，而不是以处罚为目的
我省启动第二轮医院评审的意义
▲适应城市医药卫生改革不断深入的需要 ▲适应卫生全行业管理的需要 ▲医院发展、定位与导向的需要
16项，每一项目中若有一条不符合要求，则该项作为不合格
❖1、医院核定床位数 ❖2、床位主要专科分科数 ❖3、出院病人平均住院日 ❖4、完成指令性任务 ❖5、卫生技术人员配备比例 ❖6、主要科室高级卫生技术人员配备 ❖7、进修任务
❖8、科研立项与成果 ❖9、外聘卫生技术人员管理 ❖10、技术准入许可 ❖11、传染病报告 ❖12、医疗收费 ❖13、药品政策 ❖14、特类及四类手术比例 ❖15、信息化管理 ❖16、医疗安全
医疗质量形成过程
❖基础质量由质量要素组合而成 ❖环节质量由基础质量的动态运作形成 ❖终末质量由各项工作环节质量综合而成
质量要素
人员素质医疗技术和服务功能医疗环境和设施空间医疗设备药品和物资时间的掌握和利用信息
环节质量
门急诊医疗服务质量环住院医疗服务质量环院内行政后勤服务质量环
医院等级的确认
对具备所申请等级资格的医疗机构，以专家评分值为基础，由相应医疗机构评审委员会综合评议后具名投票确认
名额超过该等级控制总额范围的，按申报级别低一级确认
凡超过本评审委员会认定权限的医疗机构，转下一级评审委员会确认
评审的日常考核
评审与医疗机构的日常工作考核相结合发挥各级医疗质控中心的作用，质控中
心对医疗机构的质量抽查结果以20%的比例列入相应评审内容

浙江省综合医院等级评审标准

一类指标（否决指标）
二类指标（准入指标）
一、综合管理本栏达标数: 达标率：% （一）规模与资源
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
（三）能力与效率
（四）科研与教学
（五）行政管理
（六）改革与创新
二、质量安全本栏达标数: 达标率：% （一）综合质量
（四）放射质量
（五）临床检验质量
（六）药事质量
（七）病理质量
（八）麻醉质量
（九）输血质量
（十）设备管理
三、技术水平本栏达标数: 达标率：%
（一）技术指标设置及要求：设24个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1。

技术指标分科检查见表2。

“技术水平”分科考核内容见附件三。

（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。

（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据（疾病按第一诊断），根据需要进行现场病历核对。

表1 技术指标检查及达标要求
表2 技术指标分科检查表
三类指标（评价指标）
总“评审内容”数：284项
应“评审内容”数：应检查得分：
实际“评审内容”数：实际检查总得分: 得分率：% 一、医院服务管理
三、医疗质量管理与持续改进。

浙江省等级医院评审标准(印刷版)

一类指标（否决指标）
二类指标（准入指标）
一、综合管理本栏达标数: 达标率： % （一）规模与资源
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
（三）能力与效率
（四）科研与教学
（五）行政管理
（六）改革与创新
二、质量安全本栏达标数: 达标率： % （一）综合质量
（四）放射质量
（五）临床检验质量
（六）药事质量
（七）病理质量
（八）麻醉质量
（九）输血质量
（十）设备管理
三、技术水平本栏达标数: 达标率： %
（一）技术指标设置及要求：设24个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1。