三级医院现场评审学习记录

三级医院现场评审学习记录

专家评审主题鲜明，内容突出，紧紧围绕：质量、安全、管理、服务、绩效，突出病人为中心。专家评审方法明确：追踪检查、现场人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。

追踪检查有个案追踪和系统追踪。

专家评审从审阅病历开始，查阅的病历主要有：多耐药的、输血的、危重的、死亡的、住院超过30天的、非计划手术的。病历中查阅的有特殊用药单、会诊单、首页（重点）输血治疗同意书、输血记录、股静脉置管记录、抢救记录、死亡记录、30天查房记录、会诊记录、检验报告单、手术知情同意书。在审阅时专家发现问题记录下来，然后追踪。

例一：查看病历普外科有多重耐药的，追踪普外，询问科室院感质控员，你科里发生过耐药病例吗，发现耐药你是如何防护的，质控有讨论记录吗？记录在哪？讨论时院感科、医务科有参于吗？回答是：有一例，ICU转下来的，标本在ICU采的，报告发在我们科室，我们10月14日进行了隔离，10月16日解除隔离，专家追问，谁通知你们解除隔离的，ICU 下来的，你们与他们有什么互动。然后查看科室多耐药工作记录。

例二：在检查中专家发现有大量输血的病例，追踪到输血科询问，医院输血量大吗？最大一次供血量是多少？库存血量上限大概多少？用血量大的有哪几个科室，什么时间？查看记录。询问大量用血时如何调配？临床不合理用血主要有哪些方面？科室有权限控制不合理用血吗？与临床医生有沟通吗？建立了这样的机制吗？据大量用血这一现象第二天追踪到普外科，查询科室用血分析管理，询问科主任科室有大量输血病人吗？输血量多少？有多少例？有评估吗？大量输血医院有制度干扰吗？管理部门有到现场讨论吗？

例如三：追踪普外59床，一烧伤弃婴，住院超过30天。专家请经管医生汇报病情，查病历时专家说，病历完善，超过30天需大查房。询问主任：大查房记录在哪？见病历中有大查房记录，专家追问：持续改进措施在哪？有分析原因和采取措施吗？专家查信息资料了解到普外住院超过30天病人，有30多个。专家查问：有总体原因分析和汇总吗？有从自身

原因分析吗？比如：因院感、非计划手术等引起的？回答：每月质控会上科室有讨论分析记录。专家要求拿出2014、2015年的分析质料看看。

例四：专家追踪科室非计划手术。专家查病历时掌握到普外2015有4例非计划手术病人、骨科有3例，分别询问两位主任:你科有非计划手术病人吗？你如何处理？原因有哪些？讨论过程中有分析因第一次手术不足引起的吗？查看讨论记录、质量持续改进记录。

查看科室工作记录本包括：医疗质量持续改进本、疑难病人讨论记录本、抢救记录本、输血记录及评估、医护交接班记录本、死亡讨论记录等。另外专家重点追踪的还有医疗不良事件、危急值等。

评审中，专家人员访谈面广，被访谈的人数较多，我们这一组专家去的科室有病案、放射、CT、输血科、检验科、病理、核医学、B超、普外、骨科、手术室、医务科、质控科，访谈人员80多人，访谈人员无职称的有（实习生、轮科生、有职称的有初级、中级、高级医护人员，有职务的有科主任、副主任、护士长，真正体现全员参于，访谈围绕人、机、料、法、环展开，重点关注质量与安全。

一、人人员结构培训岗位能力

1.科室人员结构、职称分布。如在放射科、病理科等科室都有查证书及科室人员其他相关资料。有问，你来院几年了，你的职称是什么？

2.查培训访谈实习生你来科室多长时间，科室有对你进行培训吗？培训了几次，内容是什么？访谈放射科、病理科平时科里有培训吗？培训有年度计划吗，科室成员参于计划制订吗，查看科室计划及培训内容；访谈输血科、病理科开展了哪些新技术；访谈普外、骨科医生医院有培训吗？开展了哪些技能培训，例如心肺复苏、外科洗手及我们之前强化训练的十八项技能操作。询问科里有计划、有机会让你们外出学习吗？

3.考核岗位能力，在放射科、CT室考核医生阅片。如放射科问初级医生，你的报告是

如何判断发出的？请阅读这个胸片，你如何描述，如何定位？访谈放射科主治医生，你工作几年，升主治几年，平时有抢救病人吗？科里有抢救药品吗？药品备有多少种，你这里有

除颤仪吗？病人呼吸心跳停止，你一人当班，你该怎么办？在放射科还检查了抢救车内药品、抢救物品（三医院的抢救车有五层、每一层分门别类放好抢救药品及物品）专家说，请你告诉我，注射器放在哪一层？同时专家又设了个陷阱，指着另外一个柜子对进来的一位医生说，你会操作简易呼吸囊，拿出来，操作一下。在CT室，询问工作人员报告审核

程序是怎样？考核工作人员阅CT片，之后又将CT片给主任，问，如果你来审核，你会如何修改？考核检验人员职业暴露怎么办？标本喷溅的操作处理。

二、机设备保养维修

在放射科、外科都有询问科里有除颤仪吗？这栋楼有几台？科内需要时你知道向哪里要，呼叫电话是多少？在放射科还查看氧气瓶、氧流量、登记本。CT室询问科室有几台CT 机，现场人员回答两台，坏了一台；专家查询机器维修记录，查看CT故障保修单、维修制度，器械科下科室的工作记录及签名，量化工作本。询问一台CT机满负荷运转，出了故障病人需要检查时，怎么办？医院有建立机制保障吗？血库贮血冰柜及病理科冰柜温度及温度监测记录，询问大型设备合格证？

三、料物质供应

查询病理科酒精、试剂等物品从哪里来，谁去领，消耗记录在哪?如何管理，当试剂、物品怀疑有质量问题时，沟通程序是怎样？在骨科专家询问，科里耗材多吗？医院对科里有什么要求？有哪些贵重耗材，贵重耗材标准是什么，怎样申领？

四、法查管理制度、岗位职责、工作记录

1.权限管理全员都要知道，我是谁，我的职责是什么，我有哪些权限，我当班时权限受限，如何处理。在乳外科专家问主治医生，你抗菌药使用权限是什么？当班时需要用权限受限的药怎么办？在普外科查初级医师，你当班，科里有几个病人，病危多少、病重多少，昨

天手术多少，你能上手术台，能参加手术吗？当班时你不能的手术该怎么办，术前谈话是

谁去谈？回答：二线班，中级以上。你不能去谈，你认为公平吗，有谈话制度和要求吗；询问高年资主治医生，你来院几年了，何时升的主治，医院有规定你能单独开展几级手术，来病人后，你的用药权限是什么，需要用限制级的药怎么办？在骨科，询问主任，科内最近有大量输血的吗，用血的权限，制度如何规定。