产科门诊病历+住院病历

产科

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心电图号910951 CT号病案号205927

产科病历

一、产科病历书写要求

产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史

1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格

外，要写入院记录和入院病历。

二、产科病历示范

有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。

产科入院记录

姓名王玉花年龄 28岁床号 21 孕41+5周一胎0产

入院日期1991年5月1日入急诊室时间1991年5月1日6：00时

入休养室时间1991年5月1日6：30时

入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4月19日

胎膜未破（破膜日期、时间羊水量ml 颜色）

一周内腹泻史无肝炎史无盆浴史无性交史无

主诉停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时

现病史患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。

生育史0-0-0-0 计划生育无

体格检查

一般状况营养中等贫血中度浮肿+ 其他无特殊

体温36.7℃脉搏90/min 呼吸18/min 血压22.6/14.6kPa

基础血压16/9.3kPa(120/70) 五官无异常

胸部心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺双侧肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

腹部肝肋下未触及，无叩击痛脾肋下未触及，无叩压痛

形状膨隆宫缩间隔持续性质

胎位LOA 胎心位置胎心次数140/min 胎动6/h 腹围101cm

子宫底32cm 胎重估计3500±g

骨盆测量髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm

直肠指诊先露头位置-2 胎膜情况未破羊水情况子宫口扩张情况未开

子宫颈容受情况部分消失（30%）膝反射存在

诊断 1.孕41+5周，一胎0产。胎方位LOA，待产

2.妊娠高血压综合征，重度

处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。

接入院者李坚检查医师古辛

入院记录

王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5

周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。 患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，平时波动于16～18.7/10.7～12.0kPa(120～140/80～90mmHg)，下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。

平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13（7/28～30）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。父64岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查 体温36.7℃,脉搏90/ min ，呼吸18/min ，血压22.7/14.7kPa,身高162cm ，体重75kg ，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min ，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。

产科情况 宫底高32cm ，腹围101cm ，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位LOA ，胎心

140/min ，强而规则。估计胎儿体重3600g 左右。直肠指诊：宫颈部分消失宫

口未开，先露头-2，骨盆外测量26cm ，28cm ，21cm ，9cm 。耻骨弓＞90°。

检验 血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软，镜检无异常。 入院病历

主诉 停经41+5

周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血

压16/9.3kPa ；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa ，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa ，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa ，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任

最后诊断 初步诊断 同右 1.妊娠41+5

周，一胎0产，LOA 待产

2.妊娠高血压综合征，重度

姓名 王玉花 工作单位职别 上海市第三织布厂档车工 性别 女 住址 上海市重讲法中路9弄15号 年龄 28岁 入院日期 1991-5-1 婚姻 已婚 病史采集日期 1991-5-1 籍贯 江苏省无锡市 病史记录日期 1991-5-1 民族 汉

病情陈述者

本人