肝癌

旁批
类癌综合征等。(什么是伴癌综合征，很重要的名词解 释)。 6. 转移灶症状肝内血行转移早，多数转移至肺、肾上 腺、骨、胸腔、脑等部位引起相应的症状，胸腔转以移 右侧多见，可有胸水征。 【辅助检查】 1. 甲胎蛋白测定(AFP)AFP的定期观测对判断肝癌的病 情，术后复发和估计预后有重要价值。标准：①AFP＞ 500μg／L持续4周②AFP由低逐渐升高不降③AFP在200μg ／L以上的中等水平持续8周。 2. 血清酶测定。GGTⅡ(γ谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ)在 原发性和转移性肝癌的阳性率达90%。 3. B型超声显像，可显示直径为2cm以上的肿瘤。 4. 电子计算机X线体层显像(CT)，可显示直径2cm以上的 肿瘤，如结合肝动脉造影(CTA)或注射碘油的肝动脉造影 (1ipoidol-CTA)，对1cm以下肿瘤的检出率可达80％以 上，是诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。 5. X线肝血管造影，选择性腹腔动脉和肝动脉造影可显示 直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87％，结合AFP，阳 性结果，可用于诊断小肝癌。DSA(数字减影肝动脉造影) 可显示1.5cm直径的小肝癌。 【诊断】 对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者有不明原因 的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大，应作AFP测定和上述 检查。争取早期诊断。对高危人群检测AFP结合超声显像 检查每年1~2次是发现早期肝癌的基本措施。AFP持续低 浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表 现。在排除活性肝病，妊娠，胚胎瘤外， AFP＞500μg／ L持续1月，或AFP＞200μg／L持续8周，可确诊原发性肝 癌。 【鉴别诊断】 1. 继发性肝癌有肝外肿瘤表现，病情发展较缓慢，症状 较轻，AFP检测一般为阴性，确诊的关键在于病理检查和 找到肝外原发癌的证据。 2. 肝硬化若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节或 肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可 能性很大，反复检查AFP或AFP异质体，密切随访病情。
讲授内容
原发性肝癌 【病理】 1.分型： (1)巨块型＞10cm；(2)结节型：5cm左右；(3)弥漫型；(4) 小癌型。 2. 转移途径： (1)血行转移，最早最常见；(2)淋巴转移多至肝门淋巴 结；(3)种植转移。 【临床表现】 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。 中晚期肝癌症状如下： 1. 肝区疼痛 多呈持续性肿痛或钝痛，肝痛是由于肝包膜 被增长快速的肿瘤牵拉所引起。若病变侵犯膈，疼痛可 牵涉右肩。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血 液流入腹腔时，可突然发生剧痛，从肝区延至全腹；产 生急腹症的表现，如出血多，可致休克晕厥。 2. 肝肿大 肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平， 有大小百度文库等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同 程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可 呈现局部隆起或饱满，如癌位于膈面，则主要表现为膈 抬高而肝下缘可不肿大。位于肋弓下的癌结节最易被触 到。有时癌肿压迫血管，可在相应腹壁区听到吹风样杂 音。 ] 3. 黄疸 晚期出现，一般因肝细胞损害或由于癌块压迫或 侵犯肝门附近的胆管，或由于癌组织或血块脱落引起胆 道梗阻所致。 4. 肝硬化征象伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹 水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为 漏出液。(考生要牢记多是漏出液还是渗出液，可相应复 习渗出液和漏出液的鉴别这一知识点)。可有血性腹水， 多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起。 5. 恶性肿瘤的全身性表现有进行性消瘦、食欲不振、发 热、乏力、营养不良和恶病质等，少数肝癌者，可有特 殊的全身表现，称为伴癌综合征。以自发性低血糖症、 红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血脂、高血钙、
3. 活动性肝病肝病活动时血清AFP呈短期升高，提示肝癌 的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT，如： ①AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或 ALT持续增 高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大；②二者曲 线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原 发性肝癌。 4. 肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝脏表面 平滑无结节，触痛明显。白细胞计数升高。超声检查可 探得肝内液性暗区。诊断困难时，可在超声引导下作诊 断性穿刺。可进行抗阿米巴和抗细菌试验治疗。 5. 邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后软组织肿痛，来自肾、肾 上腺、胰腺结构等处肿瘤也可在腹呈现肿块。超声检查 有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别 困难时，需剖腹探查方能确诊。 6. 肝非癌性占位性病变如肝血管瘤，多囊肝，包虫肝病 等可用CT放射性核素血池扫描、MRI和超声检查帮助诊 断，有时需剖腹探查。 【治疗】 手术治疗是最好的方法，手术适应征为： ①诊断明确；估计病变局限于一叶或半肝者 ②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的 50％，无明显黄疸，腹水或远处转移者 ③心肺肾功能良好，能耐受手术者。 肝动脉栓塞化疗(TAE)为非手术首选方法。