脓毒症相关急性肾损伤ppt课件
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乳酸及乳酸清除率 CVP及变化、高级血流动力学监测
-
23
容量评估
容量评估要求： ➢ 动态——强调治疗的反应性 ➢ 连续——强调治疗的衔接，避免大出大
入
-
24
传统医学的智慧
生 存 率
肺
肾
液体量
-
25
复苏液体选择
熟悉常用复苏液体的特性 ➢ 0.9% NS vs 常用人工胶体 ➢ Na+浓度为154mmol/L ➢ Cl-浓度为130～154mmol/L ➢ 复苏效果不同
外壳材料 两端密封物
聚碳酸脂 聚胺脂
聚碳酸脂 聚亚胺脂
消毒方法
r射线 EO 流动蒸汽
蒸汽
EO
-
1.5
1.8 1.8
90
105 105
200
200 200
40
45
45
65000 66000 66000
30-130 40-75.3 40-75.3
0.55
?
?
聚砜膜 聚砜膜 聚砜膜
r射线
?
?
34
药物
明确有益：
脓毒症相关急性肾损伤
李小悦 桂林医学院第二附属医院 急诊科
-
1
深圳朋友的会诊请求
青年男性，因“复杂腹腔感染”入院 心率 135 bpm，血压 78/42 mmHg 血乳酸 4.5 mmol/L 外科行阑尾脓肿切除，术后转入ICU 6小时无尿 经过扩容，6小时后肌酐上升至 168 umol/L
-
26
如何避免补液过度
密切监测容量指标 ——碱剩余、尿比重、红细胞压积、血红蛋白……
床边艺术 动态、连续监测 被动抬腿试验 PICCO、Swan-Ganz导管
-
27
目录
患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？
-
28
Prismaflex M150
ST60配套/ST100 Diacap
配套
Acute M
APS900 APS900
产品号
5007361
表面积(m2)
2.1 1.25
1.4
1.5
0.6/1.0
预充量(ml)
125
83
100
105
86/110
膜内径(um)
200
200
220
240
240 （湿）
膜厚度(um)
-
29
溶质清除原理
压力
弥散 500 Da
对流
5000 Da
-
se
吸附
50000 Da
30
关于连续血液净化的一篇报道
细胞因子风暴
-
31
Q/A：血液滤过可以清除……
水？ 钾离子？ 肌酐？ IL-6？ TNF-а？ IL-10？
分子量：滤过物质特性 截留分子量：滤膜特性
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32
种类 钾离子 肌酐 Β-环糊精 白蛋白 万汶
新的生物标志物层出不穷 对于脓毒症相关性急性肾损伤的早期诊
断，我们还可以做很多
-
21
目录
患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？
-
22
容量监测指标
皮温、色泽、静脉充盈程度、尿色、尿量 HR、BP、休克指数 尿比重、碱剩余、血红蛋白、红细胞压积、血
2. Pfaller MA, Diekema DJ. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem. Clin Microbiol
- Rev, 2007, 20: 133-163.
10
KDIGO分期
-
11
急性肾损伤评价指标
肌酐、尿量、尿素氮不利于早期诊断 当肾小球滤过率下降>50％时才出现肌酐升高 尿量与肾功能之间关系无大宗证据证实 尿素氮受营养状态和高分解代谢的影响较大
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12
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19
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20
小结
肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中 的地位受到挑战
-
2
目录
患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？
-
3
无尿的病理生理学 肾前性 肾性 肾后性
wk.baidu.com
-
4
Kellum JA, Prowle JR. Paradigms of acute kidney in-jury in the intensive care setting. Nat Rev Nephrol. 2018,14(54):217-230.
➢ 念珠菌血症小鼠建模成功后，肾脏组织中念珠菌量显 著增加，并通过多种途径（如过度炎症反应、氮化应 激、促进细胞凋亡等）发挥对肾脏的损害效应
1. Bernhard Hube. Fungal adaptation to the host environment. Current Opinion in Microbiology, 2009, 12:347-349.
血红素加氧酶-1是血红素加氧酶的可诱导形式， 在细胞受到氧化应激时表达
15
40
35
50
50
截留分子量(daltons) ？ 65000 30000
35000?
超滤率（ml/min ) 47 40-142
?
肌红蛋白的筛选系数
0.2
推荐的血液流量 （Ml/min)
100-350
膜材料
三醋酸纤无甘油聚 费森尤斯 维膜 砜膜 聚砜膜
丙烯和甲磺酸 钠聚合物
50-180/75-180
目录
患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？
-
6
脓毒症：三头兽
高发病率 高死亡率 高治疗花费 高并发症发生率
-
7
SEPSIS版本升级前
-
8
如今的SEPSIS
感染合并器官功能损害
-
9
侵袭性念珠菌病与急性肾损伤
➢ 侵袭性念珠菌病容易并发MODS，其中肾脏是常见的 受损器官
✓ 氨茶碱 ✓ 他汀类 ✓ 维生素C ✓ 前列腺素E
中性：
✓ N-乙酰半胱氨酸 ✓ 钙通道拮抗剂 ✓ L-精氨酸 ✓ 多巴胺
明确有害：
✓ 速尿 ✓ 甘露醇
-
35
我们还能做什么？
-
36
血红素加氧酶
血红素加氧酶是血红素代谢途径中的起始酶和 限速酶，通过抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用， 维持应激状态下细胞的稳定性，是一种重要的 生物调节物质
IgG 代斯
分子量（Da） 39 113 1135
66458 13.0000 16.0000 20.0000
-
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厂家
百特 百特 费森
金宝
贝朗
旭化成
产品分类 型号
滤器 滤器
滤器
滤器（AN69 膜 滤器（AN69 ST
滤器）
膜滤器）
滤器
高通量中空纤维 透析器
Exe1l0tra2 PSHF1200
Ultraflux AV 600S
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23
容量评估
容量评估要求： ➢ 动态——强调治疗的反应性 ➢ 连续——强调治疗的衔接，避免大出大
入
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24
传统医学的智慧
生 存 率
肺
肾
液体量
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25
复苏液体选择
熟悉常用复苏液体的特性 ➢ 0.9% NS vs 常用人工胶体 ➢ Na+浓度为154mmol/L ➢ Cl-浓度为130～154mmol/L ➢ 复苏效果不同
外壳材料 两端密封物
聚碳酸脂 聚胺脂
聚碳酸脂 聚亚胺脂
消毒方法
r射线 EO 流动蒸汽
蒸汽
EO
-
1.5
1.8 1.8
90
105 105
200
200 200
40
45
45
65000 66000 66000
30-130 40-75.3 40-75.3
0.55
?
?
聚砜膜 聚砜膜 聚砜膜
r射线
?
?
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药物
明确有益：
脓毒症相关急性肾损伤
李小悦 桂林医学院第二附属医院 急诊科
-
1
深圳朋友的会诊请求
青年男性，因“复杂腹腔感染”入院 心率 135 bpm，血压 78/42 mmHg 血乳酸 4.5 mmol/L 外科行阑尾脓肿切除，术后转入ICU 6小时无尿 经过扩容，6小时后肌酐上升至 168 umol/L
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如何避免补液过度
密切监测容量指标 ——碱剩余、尿比重、红细胞压积、血红蛋白……
床边艺术 动态、连续监测 被动抬腿试验 PICCO、Swan-Ganz导管
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27
目录
患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？
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Prismaflex M150
ST60配套/ST100 Diacap
配套
Acute M
APS900 APS900
产品号
5007361
表面积(m2)
2.1 1.25
1.4
1.5
0.6/1.0
预充量(ml)
125
83
100
105
86/110
膜内径(um)
200
200
220
240
240 （湿）
膜厚度(um)
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溶质清除原理
压力
弥散 500 Da
对流
5000 Da
-
se
吸附
50000 Da
30
关于连续血液净化的一篇报道
细胞因子风暴
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31
Q/A：血液滤过可以清除……
水？ 钾离子？ 肌酐？ IL-6？ TNF-а？ IL-10？
分子量：滤过物质特性 截留分子量：滤膜特性
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32
种类 钾离子 肌酐 Β-环糊精 白蛋白 万汶
新的生物标志物层出不穷 对于脓毒症相关性急性肾损伤的早期诊
断，我们还可以做很多
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21
目录
患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？
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22
容量监测指标
皮温、色泽、静脉充盈程度、尿色、尿量 HR、BP、休克指数 尿比重、碱剩余、血红蛋白、红细胞压积、血
2. Pfaller MA, Diekema DJ. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem. Clin Microbiol
- Rev, 2007, 20: 133-163.
10
KDIGO分期
-
11
急性肾损伤评价指标
肌酐、尿量、尿素氮不利于早期诊断 当肾小球滤过率下降>50％时才出现肌酐升高 尿量与肾功能之间关系无大宗证据证实 尿素氮受营养状态和高分解代谢的影响较大
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20
小结
肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中 的地位受到挑战
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2
目录
患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？
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3
无尿的病理生理学 肾前性 肾性 肾后性
wk.baidu.com
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4
Kellum JA, Prowle JR. Paradigms of acute kidney in-jury in the intensive care setting. Nat Rev Nephrol. 2018,14(54):217-230.
➢ 念珠菌血症小鼠建模成功后，肾脏组织中念珠菌量显 著增加，并通过多种途径（如过度炎症反应、氮化应 激、促进细胞凋亡等）发挥对肾脏的损害效应
1. Bernhard Hube. Fungal adaptation to the host environment. Current Opinion in Microbiology, 2009, 12:347-349.
血红素加氧酶-1是血红素加氧酶的可诱导形式， 在细胞受到氧化应激时表达
15
40
35
50
50
截留分子量(daltons) ？ 65000 30000
35000?
超滤率（ml/min ) 47 40-142
?
肌红蛋白的筛选系数
0.2
推荐的血液流量 （Ml/min)
100-350
膜材料
三醋酸纤无甘油聚 费森尤斯 维膜 砜膜 聚砜膜
丙烯和甲磺酸 钠聚合物
50-180/75-180
目录
患者无尿的病理生理学机制？ 是否符合脓毒症相关急性肾损伤？ 如何监测容量和补液？ 血液净化治疗是否必要？
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脓毒症：三头兽
高发病率 高死亡率 高治疗花费 高并发症发生率
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SEPSIS版本升级前
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8
如今的SEPSIS
感染合并器官功能损害
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侵袭性念珠菌病与急性肾损伤
➢ 侵袭性念珠菌病容易并发MODS，其中肾脏是常见的 受损器官
✓ 氨茶碱 ✓ 他汀类 ✓ 维生素C ✓ 前列腺素E
中性：
✓ N-乙酰半胱氨酸 ✓ 钙通道拮抗剂 ✓ L-精氨酸 ✓ 多巴胺
明确有害：
✓ 速尿 ✓ 甘露醇
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我们还能做什么？
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血红素加氧酶
血红素加氧酶是血红素代谢途径中的起始酶和 限速酶，通过抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用， 维持应激状态下细胞的稳定性，是一种重要的 生物调节物质
IgG 代斯
分子量（Da） 39 113 1135
66458 13.0000 16.0000 20.0000
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厂家
百特 百特 费森
金宝
贝朗
旭化成
产品分类 型号
滤器 滤器
滤器
滤器（AN69 膜 滤器（AN69 ST
滤器）
膜滤器）
滤器
高通量中空纤维 透析器
Exe1l0tra2 PSHF1200
Ultraflux AV 600S