云南省护理表格式文件书写
护理文件书写规范
护理文件书写规范随着医疗健康事业的发展，护理工作扮演着越来越重要的角色。
护理文件作为护理工作中的一部分，起到记录、传递、交流和评估护理过程的重要作用。
在护理文件的书写过程中，需要遵守一定的规范，以确保信息的准确性、保密性和可读性。
本文将介绍护理文件的书写规范，帮助护士提高工作效率和护理质量。
一、书写工具护士在书写护理文件时，应使用合适的书写工具，如黑色或蓝色签字笔、钢笔或者激光打印机。
避免使用红色墨水或者铅笔等容易褪色或模糊的工具，以确保文件长时间内保存的清晰和可读性。
二、书写格式1. 护理记录单的填写护理记录单是护士记录和交流护理信息的重要工具。
在填写护理记录单时，应按照规定的项目进行填写，确保每个项目的准确性和完整性。
同时，应避免使用缩写和口头化语言，以免产生歧义或误解。
如果必须使用缩写，应使用已经统一规定的标准缩写，以确保信息的一致性。
2. 时间的书写在护理文件中，时间的书写十分重要。
应使用24小时制，准确记录护理操作的开始和结束时间。
避免使用模糊的时间词汇，如"刚刚"、"一会儿"等，应使用具体的时间点或时间段，确保信息的准确性。
3. 语言的书写护理文件的书写应使用准确、简洁的语言。
避免使用口头化的词汇或者俚语，以免产生歧义。
尽量使用专业术语和事实陈述，避免主观评价或个人情感的表达。
另外，在书写过程中要注意语法和拼写的正确性，以确保信息的准确性和可读性。
4. 签名和注名护理文件中的签名和注名是护士对护理工作的认可和责任的表达。
护士在填写护理文件时，应在每一次护理操作或者记录的后面签名并注明日期。
签名应清晰、易读，并且与医院或机构的护理签名规定一致。
三、信息的保密性护理文件中包含着患者的个人和隐私信息，护士在书写护理文件时，要认真遵守机构的保密制度。
在书写过程中，应确保文件的保密性，避免将患者的个人信息暴露给未授权的人员。
同时，护士还应妥善保存和处理护理文件，以确保信息的安全性。
云南省表格式护理文书书写要求
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云南省护理评估表格式文件书写
云南省护理评估表格式文件书写1. 引言本文档旨在介绍云南省护理评估表的格式文件书写规范。
云南省护理评估表是在医疗机构中用于记录和评估患者的护理状况的重要工具，正确的书写格式能够提高评估表的可读性和可操作性，提升护理工作质量。
2. 护理评估表的标题格式在编写云南省护理评估表时，应正确书写表格的标题。
标题应置于表格的顶部居中位置，使用粗体字体，字号一般建议使用16号。
标题应表明所评估患者的基本信息和评估时间范围，例如：“患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 评估时间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日”。
3. 表格的设置3.1 表格边框3.2 列名的设置| 列名1 | 列名2 | 列名3 |列名1 | 列名2 | 列名3 |3.3 数据的填写在填写云南省护理评估表时，请务必保证数据的准确性和完整性。
数据应填写在每行对应的列中，以便于查阅和分析。
不同的评估项目可以使用不同的符号或数字来表示不同的程度或结果，如0代表无，1代表轻微，2代表中度，3代表重度等。
4. 表格样式的合理运用为了提高评估表的可读性和易用性，可以适当运用表格样式。
例如，可以使用不同的背景色或文本颜色来区分不同分类或重点项目，以引起读者注意。
5. 结论云南省护理评估表的格式文件书写规范对于提高护理工作的效率和质量具有重要意义。
正确的书写格式可以使评估表更加规范和易读，帮助护理人员更好地评估和记录患者的护理状况。
在实际使用中，还需要根据具体情况进行灵活调整和改进，以符合护理工作的实际需要。
以上是云南省护理评估表格式文件书写的一些建议，希望对您有所帮助。
如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
表格式护理文书书写基本规范
文字表述
文字简练、准确，避免使用模糊性语言 表述清晰、有条理，避免出现歧义 遵循医学术语规范，避免使用非专业术语 书写规范，注意标点符号和格式要求
遵循规范格式，统一字体、字 号、排版等格式要求
保护患者隐私
护理文书书写过程中， 应注意保护患者隐私， 避免泄露患者个人信 息和病情。
对于需要特别保密的 患者信息，应采取加 密措施，确保信息不 被非法获取和利用。
护理文书应妥善保 管，避免随意放置 或传递，以免造成 患者隐私泄露。
在与相关部门或人员 沟通时，应注意保护 患者隐私，避免泄露 患者个人信息和病情 。
表格式护理文书书写基本 规范
目录
单击此处添加文本 书写格式 书写内容 注意事项
表格设计
表格名称：应清晰、简洁，能 够准确反映表格内容
表格结构：应合理、规范，符 合逻辑顺序
表格内容：应准确、完整，避 免出现歧义或错误
表格样式：应美观、大方，符 合视觉审美要求
填写要求
表格应按照规定的格式填写，不得随意更改。 表格中的内容应当准确、完整、清晰，不得遗漏或模糊不清。 表格中的内容应当按照规定的顺序填写，不得颠倒或跳过任何一栏。 表格中的内容应当符合医学规范和标准，不得出现不规范或不科学的表述。
记录及时性
护理文书应及时记录，不得拖延或事后补记。 紧急情况时，可以先口头报告医生，再尽快补记护理文书。 记录应准确、清晰、完整，不得随意涂改或遗漏重要信息。 记录应及时签名，并注明记录时间。
信息准确性
确保信息准确无误，避免错别 字、语法错误等问题Biblioteka 核实数据来源，引用可靠资料
云南省表格式护理文书书写要求
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。作工案备报申的书文理护成完前日 03 月 11 年 0102 于要院医级二各�作工案备报申的书文理护成 完前日 51 月 11 年 0102 于要院医级三及构机疗医各.4 。案 备 核审 处政医厅 我报一 统后审初 总汇会协 院医营 民由� 会 协院医营民报后》表报呈《写填院医营民各的批审厅.3 。案备核审处 政医厅生卫省报接直》表报呈《写填构机疗医直省各.2 。案 备核审局生卫�市�州地在所报� 》表报呈《称简� 》表报呈 案备书文理护构机疗医省南云《写填构机疗医市州各.1 。案备核审门部政行生卫报�档归非与档归含�书文理护 的行执有所构机疗医本将�则原的理管级分照按并�式样书 文理护种各的际实床临合符计设�类种书文理护位单本定确 �际实位单合结� 》求要《本照按要构机疗医级各�二� 。作工理管档归及 核审的案备书文理护关有构机疗医各对好做�理管的书文理 护构机疗医各区辖本对强加要门部政行生卫级各�一� 求要案备书文理护、八
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
护理文书书写制度
护理文书书写制度一、书写要求依据《云南省表格式护理文书书写要求》结合我院实际，护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求：（一）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。
（二）护理记录书写应当使用黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画分别用黑色及红色。
（三）护理记录书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
（四）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的文字。
护长及上级护士审核修改下级护士的护理记录时，要用红笔在错字上划双线并签名及注明修改时间。
（五）护理记录要明确权限和职责，谁执行，谁签名，谁负责。
（六）护理记录重点是记录病情观察和护理行为。
书写的时间强调实时性，患者病情动态变化或有护理问题时应当随时进行实时记录，并由相应注册护士签名，实习生、研修生或试用期护士书写的记录，由本院注册护士审阅并签名。
（七）如因抢救而没及时书写的护理记录，应在抢救6小时内据实补记。
（八）抢救用药时间、患者死亡时间（具体到分钟）要与医生记录一致。
二、管理要求：（一）护理部建立护理文书书写质量控制标准，随时检查，保证记录真实性。
（二）重视护理记录书写过程质量控制，护士长或上级护士要及时审核下级护士的护理记录质量。
（三）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，具有举证的作用，护士要做好住院病历的保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
病历复印按相关要求执行。
（四）各专科可根据专科特点，制定相应的专科护理记录书写格式，上交书写组讨论，由医院护理质量管理委员会审核同意，经病案委员会讨论通过后方可在临床使用。
护理文件的书写及规范
（二）护理记录单的书写 1.书写字迹不清，不易辨认，标点符号缺失，有些是 用“.”代替。使用两种颜色以上的钢笔。医学用语不 准确，“双眼上翻”“胳膊”“后背”“肚子痛”， 中文和英文混用2L/分。 要认真书写，统一钢笔水颜色，字迹能够清楚辨 认，标点符号准确，医学术语准确。 2.眉栏填写不认真，“ID”号错，前后诊断不一致， 有缺失。入院诊断与出院诊断如不一致，以出院诊 断为准，多个诊断，只需写两个诊断。 3.医护记录不一致。 做到多与医生沟通、达成共识，如一方需修改， 必须共同统一修改。 4.护理缺乏游戏性做到有因有果，有治疗就有护理 及护理措施、效果如何的记录。
2.护理记录的评价： 2.护理记录的评价：
• • • • • • • • • • ①首次护理记录能否反映病人的病情状况； ②对病人出现的护理问题是否及时记录； ③护理观察内容是否客观并及时记录； ④对实施的护理措施是否及时记录； ⑤实施护理措施后有无效果评价； ⑥护理记录中有无心理护理的内容； ⑦护理记录中是否有健康教育的内容； ⑧护理记录是否具有连续性； ⑨护理记录是否固定时间、班次； ⑩书写是否工整、规范（包括涂改）。
• 护理文书是护理质量的重要部分，也是 护士对患者住院期间护理过程的客观记 录，是防范医疗纠纷，事故发生的依据， 就前一段时间护理部组织对归挡病历检 查情况，和平日检查情况向大家进一步 规范和统一。
一、一般护理记录单的书写
1.书写内容： ⑴首次护理记录书写内容： ①病人基本情况、主诉、生命体征、心理状态。 ②介绍病区环境和相关制度。 ③指导病人做好入院后常规检查的准备工作，留置标本。 ④导管、输液等情况。 ⑤相关疾病知识介绍等。 护士在书写时，参照护理记录书写内容指导，并与病人 的具体情况相结合，避免了重要内容的疏漏。
护理表格写法
护理表格是病员住院期间治疗、护理、各种检查及临床观察的记录，是病历的重要组成部分，是临床工作的第一手资料，是卫生医疗单位的统计资料，也是法律上的原始资料。
护理表格的书写原则：1、要认真具体全面地进行记录。
2、要用医学术语，措词恰当，文字简练。
3、要用钢笔书写，字迹工整，不得随意涂改。
4、记录必须准确及时，有页数。
5、逐页填全楣栏项目，签全名。
一、体温单填写法：1、体温单的各楣栏、日期、时间、页数用蓝黑墨水钢笔依次填写。
病区数字一律用汉字“一”“二”“三”书写，如“内二”。
入院日期写“X()年—X(月)—X(日)”。
床号、住院号用阿拉伯数字“1、2、3”书写。
如有转科、搬床等，用“→”表示。
如“内→外”表示由内科到外科，“5→6”表示由5床搬到6床。
如有两次以上转科、搬床等，可在第一次转科、搬床记录的上方加写，如“外→妇，内→外”，表示第二次转科由外科转到妇科。
2、日期，每页第一日写月、日，其余6天不写月、只写日，如六天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日其后仍写日。
3、时间栏以下全部用红油笔填写。
在42℃-40℃之间用红油笔在相应时间格内纵向填写，如入院×时×分，转入、出院不写时间。
入院手术、分娩、死亡时间用二十四小时时间填写，如入院十四时二十分。
4、若需记录脉搏短绘表，则在心率与脉率之间用红油笔画斜线填满。
5、如体温“不升”，紧靠35℃横线以下用蓝油笔纵向填写“不升”字样。
6、如病员外出未归，紧靠35℃横线下用蓝油笔划“Δ”表示外出。
7、大小便记录单位为“次/24小时”，单位不写，仅写次数。
灌肠用“E”表示，“0/E”表示灌肠后无便，“1/E”表示灌肠后排便一次，“1，1/E”表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。
大小便失禁均用“※”表示，导尿用“C”表示，“200/C”表示导出尿液200ml.8、总出入液量、血压、体重不写单位。
9、大手术后每四小时测量体温一次，连续三日。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。
（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。
（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。
如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。
（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。
（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。
二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。
云南省护理表格式文件书写
云南省护理表格式文件书写第一篇：云南省护理表格式文件书写附件云南省表格式护理文书书写要求一、归档护理文书类别根据卫生部三个《通知》要求，结合我省实际，我省护士需要填写、书写归档的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式，记录完毕后随病历统一归档。
二、护理文书书写基本要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
三、体温单书写要求（一）基本内容：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。
（二）体温单样式（见附表1）（三）体温单填写说明1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
3.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
（4）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
①体温。
a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
护理文件书写标准
新护理文件书写标准一、体温单1.时间栏设定采用3、7、11、3、7、11,与实际工作时间接近。
2.手术记录方式：手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录10天。
如在第1次手术后10天内实施第二次手术,则第二次手术后的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第10天。
式样：手术、1、2、3(2)、1/4、2/5、3/6、4/7(3)、1/5/8……、14/18/21,连续记录至末次手术的第14天。
如一天内做三次手术,术后第三天又做第四次手术的记录方式：手术、1/1/1、2/2/2、3/3/3(4).1/4/4/4.……、14∕17∕17∕17o3.在42C~4(ΓC之间的相应时间格内用红笔纵行填写入院、出院、转入、转出、急诊手术、请假、输血、分娩、呼吸心跳停止等项目，顶格填写，要求一字一格，竖破折号占用两个小格Q请假、手术、输血不写时间，其他项均应写相应的时间，要求具体到分钟。
转科时，转出写在对应的时间格内，转入写在转出的下一个相邻的时间格内。
4.物理降温半小时后加试体温，用红表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。
若降温后体温反而上升,则用蓝色铅笔将“X”绘制在两竖格之间的竖线上，下一次体温与上升体温相连线。
若体温不升，则在35。
C横线下相应时间栏内用蓝钢笔纵向填写“体温不升5.“请假”描绘的说明：患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，与前后的体温不连线；未请假离院或拒测，体温不描绘，做空项处理，但在护理记录单上做说明。
6.测量体温的频率：常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天；若体温在37.5°C~38.5℃之间者（37.5WTW38.5）每日3次,大于38.5。
C以上者每日4次，连续3天，体温正常后改为每日1次。
7.当脉率与心率不一致时，心率以红“O”表示，脉率以红“•”表示,并分别连线，两曲线之间用红实斜线填满。
护理表格的书写方法
护理表格的书写方法书写方法及要求记录及时、准确、真实、完整、内容简明扼要，应用医学术语确切。
文笔通畅、字迹工整、清洁、不写简略字、自造字、不涂改、不剪贴、一律用红、蓝黑墨水书写。
必须逐项填写全各栏项目。
署名处要签全名。
体温单填写要求，用蓝钢笔填写栏目各项。
如姓名、性别、年龄、入院日期、病室、住院号（病历号）、手术日期及页数等。
(1)日期：每页包括7日、第1天写年、月、日，其余天不写年、月；如在6日中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
如2001—3—6，4—1。
(2)性别：男性将女字划掉，女性将男字划掉。
忌用“√”、“O”作记号，以免造成混乱。
(3)年龄：成年人只写年龄的数字，岁字一律省略，但不可以写“成”。
几种病房记录规定天：60日以内的新生儿，按出生后的天数计算，依日递增。
61日开始改写2月，以月为单位如3月或3—月等，直至1周岁为止。
岁：1周岁不写岁。
以月为单位，如1—岁或１—等，直至满3岁，4岁以后开始按岁填写。
(4)手术日期：术后次日为术后第1天，在手术日后第一天格内写1，连续记录2周，若在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第一次手术后天数为分子，第二次手术的术后分母，依次类推。
在更换下一页体温单时，只需填写第二次手术的术后日，直至最后一次手术的术后满14天为止。
(5)在体温单42—40℃之间，用红钢笔在相应时间栏内，每写一格纵向填写。
入院、手术、转科、分娩、出院、死亡时间一律用汉字书写，并按24小时记数。
(6)大便次数格以下：用蓝钢笔写下列各项：出量、入量、血压、体重。
在表格字样的后面写上单位名称。
检测项目记量单位，名称统一而熟知者，有的可免记。
住重单位目前国际计量标准成人千克(kg)为单位，新生儿以(g)为单位。
体温、脉搏、呼吸绘制及大便记录的要求，体温、脉搏曲线的记录，要求做到圆、线直。
(1)体温：一律以实际测量度数记录，不得将腋、口、肛温以0.5℃折算记录。
云南省护理记录表格式文件书写
云南省护理记录表格式文件书写1. 引言本文档旨在介绍云南省护理记录表的书写格式。
护理记录表是医疗机构中用于记录患者护理情况和治疗过程的重要文件。
正确的护理记录表书写格式能够提高护理人员工作效率和信息传递的准确性，保障患者的安全和质量护理。
2. 护理记录表的基本内容护理记录表的基本内容应包括但不限于以下几个方面：2.1 患者基本信息患者基本信息是护理记录表的首要内容，包括姓名、性别、年龄、病历号等。
在书写时应确保信息准确、完整。
可借助电子病历系统自动填写，也可手工填写。
2.2 护理观察项目护理观察项目是护理记录表中的重要部分，包括生命体征观察、疼痛评估、排泄观察、意识水平等。
每个项目各占一栏，书写时应简明扼要地记录观察结果，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
对于异常情况，应及时详细描述，并采取相应的护理措施。
2.3 护理措施护理措施是护理记录表中的核心部分，记录护理人员为患者所采取的各项护理措施。
应按照实施的时间先后顺序进行记录，包括但不限于饮食、体位、口腔护理、药物给予等。
对于有特殊要求的护理措施，应注意详细描述。
2.4 监测结果及评估监测结果及评估是针对护理措施的效果进行记录的部分。
应及时记录监测结果，如药物治疗的疗效、患者病情的变化等。
针对变化情况，需要进行相应的评估，提出专业的护理看法。
2.5 护理交接记录护理交接记录是护理记录表的最后部分，用于记录护理人员之间的交接事项。
应详细记录交接的时间、内容和责任人等信息，确保护理工作的连续性和安全性。
3. 护理记录表的书写要求3.1 易读性和准确性护理记录表的书写应具备良好的易读性和准确性。
书写应清晰、规范，避免模糊不清或潦草的字迹。
文字描述要准确、完整，不得出现遗漏或错误的信息。
3.2 时间记录时间记录是护理记录表中至关重要的一环。
在书写过程中，应准确记录各项护理观察、措施和评估的时间，确保时间顺序的准确性。
3.3 布局规范布局规范是指护理记录表书写时所需的格式。
云南省护理交接表格式文件书写
云南省护理交接表格式文件书写1. 引言护理交接表是医疗机构中护理人员在交班时使用的一种记录工具，用于将患者的护理情况和需要注意的事项传达给接班人员。
本文档旨在介绍云南省护理交接表的格式文件书写规范，以便提高护理交接表的清晰性和标准化程度。
2. 文件命名规范云南省护理交接表的文件名应使用以下格式：护理交接表_年份_月份_日期.md，例如：护理交接表_2022_07_01.md。
3. 文件结构云南省护理交接表应具有以下基本结构：3.1 抬头信息在交接表的开头部分，应包含以下抬头信息：- 医疗机构名称- 交班日期和时间- 交班人员姓名- 接班人员姓名例如：医疗机构名称：xxxx医院交班日期和时间：2022年7月1日上午8:00交班人员：张护士接班人员：李护士3.2 个人信息在抬头信息下方，应列出每位患者的个人信息，包括：- 患者姓名- 年龄- 性别- 入院日期- 床号- 诊断例如：3.3 交接内容在个人信息下方，应列出每位患者的护理交接内容，包括：- 生命体征：例如血压、脉搏、体温等- 治疗情况：例如给药情况、疼痛程度等- 特殊注意事项：例如需要观察的症状、不良反应等- 护理措施：例如需要更换的伤口敷料、管道护理等例如：1. 张三- 生命体征：血压120/80mmHg，脉搏80次/分，体温36.5℃- 治疗情况：给予抗生素A，剂量为Xmg- 特殊注意事项：无- 护理措施：更换伤口敷料2. 李四- 生命体征：血压140/90mmHg，脉搏60次/分，体温37.2℃- 治疗情况：给予镇痛药B，剂量为Xmg- 特殊注意事项：观察瞳孔是否异常- 护理措施：管道护理3.4 签名和日期交接表的末尾应有交班人员和接班人员的签名，并注明日期。
4. 注意事项- 交接表应在每次交班时及时填写，并保持书写清晰、完整。
- 若有重要事件发生或患者情况有明显变化，应额外记录并重点交接。
- 交接表应保密存档，仅限医务人员查阅使用。
《护理记录单》样式及填写说明
护理记录单第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
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附件云南省表格式护理文书书写要求一、归档护理文书类别根据卫生部三个《通知》要求，结合我省实际，我省护士需要填写、书写归档的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式，记录完毕后随病历统一归档。
二、护理文书书写基本要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
三、体温单书写要求（一）基本内容：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。
（二）体温单样式（见附表1）（三）体温单填写说明1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
3.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
（4）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
①体温。
a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
d.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
e.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连②脉搏。
a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
③呼吸。
a.用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
b.如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
c.使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。
（5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
①血压。
a.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
c.单位: 毫米汞柱（mmHg）。
②入量。
a.记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
b.单位：毫升（ml）。
③出量。
a.记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
b.单位：毫升（ml）。
④大便。
a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-2/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
c.单位：次/日。
⑤小便。
a.记录频次：应当将前1日24小时小便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
b.特殊情况：若导尿，留置尿管用（ml/C）表示，尿失禁以“※”表示。
c.单位：次/日或ml/日。
⑥体重。
a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
b.特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。
c.单位：公斤（kg）。
⑦身高。
a.记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
b.单位：厘米（cm）。
4.空格栏。
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
5.使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
四、医嘱单书写要求（一）长期医嘱单。
1.基本内容：长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
2.长期医嘱单样式（见附表2）（二）临时医嘱单。
1.基本内容：临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
2.临时医嘱单样式（见附表3）。
五、手术清点记录书写要求1.基本内容：手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
2.手术清点记录样式（见附表4）六、病重（病危）患者护理记录书写要求（一）基本内容：病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。
护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
（二）护理记录单样式（见附表5）。
（三）护理记录单填写说明1.适用范围（1）病重、病危患者。
（2）病情发生变化、需要监护的患者。
2.眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
3.填写内容（1）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（2）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（3）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（4）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（5）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（6）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（7）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（8）吸痰。
填写为患者吸痰的次数。
（9）雾化。
填写为患者雾化的次数。
（10）出入量。
①入量。
单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
②出量。
单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（11）自定义项目。
各医院可根据本院实际及专科特点自行设定记录项目，原则贴近临床、避免重复、简易明了、方便记录。
（12）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（13）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
（14）护理记录的内容和频次根据医嘱或视病情需要决定，所有患者病情发生变化时随时记录，避免记录与医疗文书重复。
（四）ICU、CCU等专科危重患者护理记录单由各医疗机构根据专科特点结合医院实际设计符合临床工作、方便护士记录、保障病人安全的专科危重患者护理记录单七、非归档类护理文书管理要求（一）除体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录单、ICU、CCU等专科危重患者护理记录单外的护理文书均为非归档类护理文书。
如：给药单、输液卡、治疗单、巡视卡、执行卡等。
（二）各医院可根据本院实际情况设定少量确属需要的非归档护理文书（每个医疗机构不超过3种），如：给药单、输液卡、治疗单、巡视卡等经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。
（三）所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。
八、护理文书备案要求（一）各级卫生行政部门要加强对本辖区各医疗机构护理文书的管理，做好对各医疗机构有关护理文书备案的审核及归档管理工作。
（二）各级医疗机构要按照本《要求》，结合单位实际，确定本单位护理文书种类，设计符合临床实际的各种护理文书样式，并按照分级管理的原则，将本医疗机构所有执行的护理文书（含归档与非归档）报卫生行政部门审核备案。
1.各州市医疗机构填写《云南省医疗机构护理文书备案呈报表》（简称《呈报表》）报所在地州（市）卫生局审核备案。
2.各省直医疗机构填写《呈报表》直接报省卫生厅医政处审核备案。
3.厅审批的各民营医院填写《呈报表》后报民营医院协会，由民营医院协会汇总初审后统一报我厅医政处审核备案。
4.各医疗机构及三级医院要于2010年11月15日前完成护理文书的申报备案工作，各二级医院要于2010年11月30日前完成护理文书的申报备案工作。