肾动脉疾病疾病的介入治疗-马存凯

病理

粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性 15%患者5年内可发展为完全闭塞 10-20%患者5年内肾功能将逐渐恶化 每年有5-15%患者可发展为终末期肾脏病变 透析治疗终末期肾脏病变３年死亡率高达50% Mailloux观察683例终末肾脏病变血液透析患者 ，发现病因为肾动脉狭窄者5年、10年存活率分别 为18%和5%，较其他病因者明显降低
患者筛选

螺旋CT:
判断>50%狭窄 性98% 敏感性94% 特异
缺点：需要静脉注射100-150ml造影剂， 价格昂贵

磁共振： 判断>50%狭窄 敏感性87-100% 特 异性92-97%
优点：不需要造影剂
患者筛选

血管造影:
金标准 清楚观察狭窄确切部位、程度和形 态
缺点： 需要造影剂，
病理
粥样硬化性肾动脉狭窄的自然病程
研究 Caps Zierler Tollefson Schreiber
N 170 80 48 85
随访(月) 33
进展(%) 51 48
闭塞(%) 9 11 9 16
54 52
53 44
病理

ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生 狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导 致血压升高 灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾 脏缩小、滤过减少甚至尿液生成停止 持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、 灶性坏死和多发性囊肿 单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存 在持续进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变
《介入放射学》第四版 人民卫生出版社 第八章 周围血管疾病的介入治疗 第二节
肾动脉疾病的介入治疗
青海大学附属医院 医学影像学教研室 马存凯
第二节
肾动脉疾病的介入治疗
目录
一、临床简介 二、适应证与禁忌证 三、介入治疗技术 四、疗效 五、并发症及其防治
一、临床简介

第二节 肾动脉疾病的介入治疗


概述

动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉 和外周血管）为全球第一位致病和致死原因
近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治 疗已使冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残 率明显下降，然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却 呈上升趋势 肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺 水肿、缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症 肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难
治疗---介入
穿刺部位选择：
双侧肱动脉： 髂动脉严重病变
肾动脉开口起始角度较 大
治疗---介入
单钢丝技术
治疗---介入
指引导管：
7F/8F RDC RDC(Ⅰ) (Cordis) RDC( S) ( Cook)
直接导引导管技术
治疗---介入
直头导引钢丝： 0.035″×260cm
0.018″×260cm 0.018″×190cm （Roadrunner, Cook）
治疗---介入
介入治疗对肾动脉狭窄高血压的影响
研究 随访(月 病因 治愈(%) ) Lossino 60 FMD 57 ARAS 12 Tegtmey 39 FMD 37 er ARAS 25 玛丽医 院 瑞金医 院 34 6 ARAS ARAS 11 11 改善 (%) 21 51 63 55 32 56 无变化（%) 21 37 0 20 57 33
有效地降低了再狭窄的发生率。肾动脉狭窄尤其是开口病变，目前多
数学者主张直接植入支架。

多数研究表明介入治疗对ARAS患者高血压有一定程度的改善作用，
表现为血压的下降和（或）服用降压药物数量的减少。

对肾功能的改善国内外研究报道差别较大（50%~70%），多数报道 球囊扩张和支架术后肾功能的稳定和改善率在70%~80%。术后的肾 功能恶化还是改善的评价，应该将自然恶化过程考虑在内。



流行病学
肾动脉狭窄发病率 患者人群 总人群 高血压 <50岁伴高血压 (FMD) >50岁伴 (ARAS) 高血压 冠心病 恶性高血压 高血压+冠心病 终末期肾功能不全 高血压+冠心病+外周血管病 高血压+冠心病+慢性肾功能衰竭 发病率(%) 0.1 1-5 4-5 15 10-19 30 20-30 15-20 40-60 40-60


判断60%狭窄： 敏感性90-96% 特异 性93-99% 二维超声 一侧肾脏明显缩小 多普勒
肾血流
肾血流 肾血流峰

正常： 肾动脉/主动脉峰速比<3.5 峰速<180cm/s
0-59%狭窄： 肾动脉/主动脉峰速比<3.5 峰速>=180cm/s 60%-95%狭窄： 肾动脉/主动脉峰速比3.5
治疗---介入
支架术近期和远期预后
研究 Burket Rodriguez Rocha 玛丽医院 瑞金医院 N 127 108 150 51 128 即刻成功 (%) 100 98 97 100 99 远期通畅 (%) 88 87.5 随访(mos) 13 12 -
第二节 肾动脉疾病的介入治疗
五、并发症及其防治
流行病学
冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（>50%）检出率(%)
例数 造影患者
瑞金医院 847
7.1%
冠心 病 12.8%
双侧 3.9%
病因
常见病因：

动脉粥样硬化性(ARAS) 70-80%
纤维肌性发育不良(FMD) 20-30%
少见病因：

多发性大动脉炎 主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄 局部肿瘤压迫
Captopril试验： 50mg Captopril 25敏感性74% 特异性89%
患者筛选
Captopril核素扫描检查: 示踪剂：锝99m标记的二乙酰三胺戊乙酸 (DTPA) 碘125马尿酸钠 锝99m巯基乙酰三甘酸

Captopril 25-50mg
两侧测定值相差较大提示诊断
敏感性和特异性 70% -- 90%
支架到位后退出指引导管 使支架近端1-2mm 伸入主动
治疗---介入
支架释放：
指引导管沿球囊进入支架 球囊回撤定位于开口处 回撤指引导管 高压球囊扩张 “喇叭口”形状
治疗---介入
导管交换技术 • 严重开口狭窄伴不稳定斑块 • 肾动脉开口角度较大，导引导管不易固定
1. 5F/6F 诊断导管 JR3.5、IMA 2. 0.018”x260cm、0.035”x260cm 长钢丝通 3. 固定钢丝、换入RDC 导引导管

穿刺点并发症


急性肾动脉血栓
动脉内膜撕脱 肾动脉破裂出血



患者筛选
可疑肾动脉狭窄的临床表现
高血压 突然发生 >50岁 急剧进展 恶性高血压
肾功能 原因不明的氮质血症 ACE-I引发的氮质血症
其他 单侧肾脏缩小 腹部杂音 突发性肺水肿 左心功能正常的 心力衰竭
患者筛选
实验室检查:

尿钠减少 静脉血肾素水平升高或正常


肾功能不全时肌酐、尿素氮升高
患者筛选
Captopril核素扫描检查:

优点： 诊断特异性较高 缺点： 对于肾功能不全、两侧肾动脉狭窄或单 一肾脏 肾动脉狭窄患者效果欠佳
不能提供肾脏及肾动脉形态信息
Captopril可以进一步加重已存在肾 功能不全患 者肾脏损伤，对于氮质 血症患者慎用
患者筛选
二维和彩色多普勒双重超声:
0.014 ″冠脉钢丝
治疗---介入
球囊预扩张：
小于参照血管直径球囊 5x20mm 6x20mm
严重狭窄病变 冠脉球囊预扩张
治疗---介入
指引导管跨越病变：
导引导管沿球囊推进 并跨过病变
固定导引钢丝和导引 导管撤出球囊导管
优点：支架易于通过病变到位 缺点：斑块脱落导致远端栓塞
治疗---介入
支架定位：
治疗---介入
介入治疗对肾动脉狭窄肾功能的远期影响
研究 Rodrigue z Rocha Steinbac h 玛丽医 院 瑞金医 院 N 105 150 222 31 87 技术 支架 支架 手术 支架 支架 稳定/改善 (%) 72 92 92 87 63 恶化（ %) 28 8 8 13 27
第二节 肾动脉疾病的介入治疗
二、适应证与禁忌证
（二）禁忌证 1.常规心血管造影的禁忌证，如严重的心、脑、肝功能障碍，凝血机制 异常等； 2.病变广泛，累及肾动脉全长或肾内弥漫性小血管病变； 3.患肾萎缩严重，肾功能丧失； 4.大动脉炎活动期属于相对禁忌证。
治疗---介入
穿刺部位选择
髂动脉：同侧插管
治疗---介入
两侧肾动脉狭窄
导管交换技术
右侧： Renal bridge X3 7x 15mm 2枚 左侧： Renal bridge X3 7x 15mm
治疗---介入
肱动脉穿刺插管：多功能导引导管
治疗---介入
肱动脉穿刺插管：多功能导引导管
治疗---介入
8x20mm wallstent 缺点：定位困难
腹膜后，位置深，手术创伤大，术后并发症发生 率和死亡率较高
治疗---介入
介入治疗目的：
治疗高血压 治疗肾功能不全
防止肾功能恶化
改善心绞痛、急性肺水肿症状
治疗---介入

经皮腔内血管成形术和支架置入术 :
非开口部位狭窄
单纯球囊成形术
肌纤维发育不良
支架植入术
粥样硬化性病变
开口病变 单纯球囊扩张后夹层撕裂或严重回缩
为有创性 穿刺点血肿、出血 斑块脱落栓塞
患者筛选
心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影：
• • • • • •
•
恶性高血压 3种抗高血压药物不能控制的高血压 不能解释的心衰和一过性肺水肿 两侧肾脏大小不等 不能解释的血清肌酐>1.5mmg/dl ACEI 诱发的肾功能不全
伴有冠状动脉、外周血管病变
第二节 肾动脉疾病的介入治疗
二、适应证与禁忌证
（一）适应证 1.各种原因造成的肾动脉（包括肾动脉吻合口）狭窄，狭窄程度大于
70%；
2.各种原因造成肾动脉狭窄，狭窄程度50%~70%并同时合并以下三 项其中之一；
（1）患者有难治性高血压或由肾动脉狭窄引发的肾功能障碍；
（2）肾动脉狭窄合并反复发作的心绞痛或心力衰竭； （3）肾动脉狭窄合并发作性肺水肿或机体水钠潴留等。

肾血管性高血压主要由肾动脉主干或分支狭窄造成。肾动脉狭窄的病因 成人以动脉硬化为主，约占75%；青少年我国以大动脉炎居多，欧美等 西方国家以纤维肌结构不良（FMD）占比较高。 肾动脉狭窄的检查包括以下几种方法：肾动脉造影、CTA、MRA、超 声和肾动态核素显像评价肾功能状态。 肾动脉狭窄的药物治疗包括控制血压、抗血小板治疗、降低血脂、严格 控制血糖以及戒烟等。 肾动脉介入治疗已取代传统的外科手术，成为首选治疗方法。肾动脉介 入治疗主要包括经皮腔内肾动脉成形术（percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）以及肾动脉支架植入术（percutaneous transluminal renal arterial stunting，PTRAS）。
病因
不同病因肾动脉狭窄鉴别
肌纤维发育不良
病因 发病率 年龄 性别 不明 低 <50岁 女性>>男性
动脉粥样硬化
粥样硬化 高 >50岁 女性=男性
部位 高血压
肾功能障碍 伴发病 初始治疗 血运重建
中段、远段1/3 肾性高血压
少见 少见 ACE-I等抗高血压 药 PTA
开口、近段1/3 原发性高血压
常见 CHD、DM、 PVD 抗粥样硬化治疗 支架术
第二节 肾动脉疾病的介入治疗
三、介入治疗技术
左图：术前造影示右肾动脉开口偏心性重度狭窄；右图：右肾动脉支架植 入术后，右肾动脉血流通常，支架充分覆盖病变，未见明显残余狭窄，肾 动脉分支显影明显改善。
第二节 肾动脉疾病的介入治疗
四、疗效

单纯PTRA术后1年再狭窄率为20%~30%，PTRAS为10%左右，支架
患者筛选

血管造影:
非选择性： 猪尾巴导管 选择性：Judkins Right、IMA
治疗 ---药物

预防和药物治疗 :
慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物 他汀类ຫໍສະໝຸດ Baidu脂药
进一步检查确诊
治疗---外科
外科手术 :
腹主动脉—肾动脉旁路术 肾动脉内膜切除术
肾动脉狭窄段切除对端吻合术
自体肾移植术等