发热的鉴别诊疗思路课件

发热的鉴别诊疗思路
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一、有的放矢原则
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Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则
采集病史与体格检查 采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所 遗漏
医生遗漏或忽视
病人遗忘、忽视，甚至隐瞒
• 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征 是逐步显现出来的
6、波状热 体温在数天内逐渐上升至高峰，
然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又
再发，呈泼浪状起伏；可见于布鲁氏菌病
、恶性淋巴瘤等。 2/19/2021
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7、双相热 第一次热程持续数天，然后经 以至数天的解热，又突然发生第二次热程， 持续数天而完全解热。可见于某些病毒感 染如麻疹、病毒性肝炎等。
腋温超过37℃尤其超过37.2℃，并且一日内体温变动超 过1.2 ℃即可视为发热。
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发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
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热度
据发热的高低可分为：
低热
37.2~38.0。C
中等度热 38.1~39。C
高热
39.1~41。C
超高热 41。C以上
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临床分类
引起发热的疾病很多，可分为 两大类：
感染性发热 非感染性发热
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热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染2/19/、2021肿瘤、结缔组织病发热的最鉴别常诊疗见思路
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鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
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病史
1、某些寄生虫病如血吸虫病、黑热病、丝虫 病等有严格的地区性。
2、斑疹伤寒、回归热、白喉、流脑等流行于 冬春季节；
3、伤寒、乙脑则流行于夏秋。 4、麻疹、猩红热、伤寒等急性传染病，病愈
后常有较牢固的免疫力，第二次发病的可 能性甚少。
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形成双峰）可见于黑热病、恶性疟、大肠杆菌败
血症、绿脓杆菌败血症等。
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4、再发热 又称回归热。特点是高热期于无
热期各持续若干天，周期地互相交替；见 于回归热、鼠咬热等。
5、间歇热 体温突然上升达39。C以上，往往 伴有寒战，数小时下降至正常，大汗淋漓 ，经一至数天后又再突然升高，如此反复 发作，是为间歇热。是间日疟和三日疟的 特点，也可见于化脓性局灶性感染。
螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、 致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等
内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等
(白细胞介素 肿瘤坏死因子)
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发热的机理
•发热可作为临床许多类疾病的共同表现
•发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
2/1Hale Waihona Puke Baidu/2021
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第二部分 诊断步骤
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采集病史与体格检查
有的放矢的原则
两 个 原 则
“重复”原则
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热型
1、稽留热 （体温持续于39~40。达数天或数周之 久，24h内体温波动不超过1。C） 可见于大叶性 肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的 极期。
2、弛张热 （体温在24h内波动达2。C或更多）可 见于结核、败血症、局灶性化脓性感染、支气管 肺炎、风湿热等，也可见于伤寒和副伤寒。
3、双峰热 （体温曲线在24h内有两次高热波峰，
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起病姿态
采集病史与体格检查
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外
•非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
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5、中毒型菌痢、食物中毒的病人发病 前多有进食不洁食物史。
6、疟疾、病毒性肝炎可通过输血传染。
7、在用药的过程中出现发热，要注意
药热的可能性。药热一般伴有药疹，无 皮疹的药热较少见，但最易于忽略。
8、目前由于广谱抗生素、抗肿瘤药物、 糖皮质激素的广泛应用，引起二重感染
而致发热不退，或热退后又再发热也较 常见。
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发热的机理
密集的温觉感受器
散热反应
前部 下 丘 脑
刺激
少数冷觉感受器
产热反应
后部
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神经“情报”整合处理的部 位
体温调节中枢
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调定点学说
发热的机理
•人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关
外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、
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常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
感染性 支原体、衣原体、螺旋体、
发热 立克次体和寄生虫等）
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
非
感
变态反应及结缔组织病
染
性
实体肿瘤
发
理化损伤
热
神经源性发热
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
第一部分 概 论
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发热的定义
● 人体正常体温范围
19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进 行了近100万次的腋温测量：
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.2℃，一天内 的体温波动一般1℃-1.2℃以内。
● 发热的定义