发热诊断思路
发热待查的诊断思路
发热待查的诊断思路发热是指人体体温超过正常范围的状态，常见于多种疾病。
在医学实践中，对于患者的发热症状，医生需要进行一系列的检查与诊断，以找出病因并制定相应的治疗方案。
本文将介绍一般情况下发热待查的诊断思路。
一、详细的病史询问与体格检查首先，医生需要详细询问患者的发热情况，包括发热的时间、频率、伴随的症状，如头痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等，还要询问患者的既往病史和家族病史。
接下来，医生需要进行全面的体格检查，了解患者的体温、呼吸、心率、血压等情况，并对各个系统进行仔细观察。
二、常见病因的排查基于病史询问与体格检查的结果，医生首先要排除一些常见的感染性疾病，例如上呼吸道感染、肺炎、尿路感染等。
针对这些情况，医生可以进一步进行相应的实验室检查，如血常规、尿液分析、血培养等，以明确病因。
三、涉及系统的特殊检查对于一些明确的系统相关病因，医生需要根据具体疾病进行特殊检查。
例如，对于心脏病引起的发热，可以进行心电图、超声心动图等检查；对于消化系统疾病导致的发热，可以进行胃镜、肠镜等检查。
四、血液学与免疫学检查在发热时，血液学检查可以提供很多有益的信息。
例如，全血细胞计数可以帮助医生判断感染的类型（白细胞升高表示细菌感染，白细胞降低表示病毒感染），C-反应蛋白和血沉可以反映炎症的程度，肝功能与肾功能的检查则能协助评估器官功能。
免疫学检查对于一些特殊的发热疾病也具有重要意义。
例如，结核病的诊断可通过结核菌素皮肤试验或结核抗体血清学检查；类风湿关节炎可通过ANA（抗核抗体）等的检查来辅助诊断。
五、影像学检查在特殊情况下，医生可能需要进行影像学检查以协助诊断。
例如，对于发热伴有呼吸道症状的患者，可以进行胸部X线或CT扫描检查；对于疑似腹部疾病的患者，可以进行腹部超声或CT扫描。
六、其他辅助检查根据具体病例需要，医生还可以进行其他辅助检查，包括细菌培养、病毒检测、细胞学检查等，以帮助明确病因。
综上所述，发热待查的诊断思路是一个系统而复杂的过程，需要医生全面、细致地进行各项检查，以确保查找到正确的病因并给出相应的处理方案。
发热原因待查诊断思路
*
产热器官
安静时：骨骼肌、肝脏
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
散热器官
直接导致 发 热
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
体温调节中枢
*
下丘脑
后 部
少数冷觉感受器
散热反应
产热反应
神经“情报”整合处理的部位
前 部
密集的温觉感受器 刺 激
发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓 单核细胞增多症的表现）
末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加
恶心、呕吐、腹泻
结 核 病
*
近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且
结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一
不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常
（2） 皮疹、粘膜疹
*
玫瑰疹(roseola) 、巴氏线（Pastia lines.可以同时有杨梅舌和口周苍白，呈皮折红线 ）、柯氏斑（Koplik氏斑） 、搔抓状出血点 慢性移行性红斑：莱姆病 淡紫色眼睑Gotton 征：皮肌炎 皮下结节：结节性脂膜炎
（3）淋巴结肿大
*
全身性淋巴结肿大可见于：
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
6、辅助检查及化验
*
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
感染病
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等
发热待查临床思路
活
复合物
物 类固醇
致炎物
② EP
Na+/Ca2+
cAMP
③
PGE
“调定点”上移
①
皮肤血管收缩
骨骼肌寒战
散热
④ 产热
体温升高
发热可作为临床许多类疾病的共同表现
发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于 感染或其他疾病发生的病理生理环境。
几个发热相关概念
急性发热：2周以内 发热待查----Fever of Unknown Origin (FUO)：3周
血常规WBC 16.16×109/L,N 80.5%,Hb 108g/L,PLT 519×109/L 血沉104mm/H CRP 9.71mg/L
2015-3-19 腰椎CT
现病史
考虑“腰椎结核”内科治疗效果欠佳，建议手术治疗 转院治疗
入院体检
• T：38.3℃，P：110次/分，R：20次/分，BP： 103/68mmHg
现病史
患者2014年3月开始出现腰骶部疼痛，伴明显盗汗，当时无发热， 2014年10月开始在当地就医，予腰部针灸治疗
2014-10 -17 腰椎MRI：腰椎退行病变，L3-4、L5-S1椎间 盘轻度膨出，L3、4、5椎体信号异常伴椎旁不规则异常信号， 结核伴椎旁冷脓肿形成
2014-10 -17 腰椎MRI
尿路感染分类
按照感染部位 上尿路感染（肾盂 、输尿管） 下尿路感染（膀胱、 尿道） 按照复杂因素 单纯性 复杂性 按照发病时间 急性、慢性、反复发作(1年3次或半年2次）
复杂性尿路感染危险因素
留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿 残余尿>100ml 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和
《发热待查诊断思路》课件
如有发热症状，及时就医并告知医生自己的情况。
对于特定人群，如老年人、儿童、孕妇和身体虚弱的人 来说，预防措施需要根据个体情况进行调整。
预后评估与随访建议
预后评估 根据患者的具体情况，如年龄、病情、治疗方式等进行预后评估。
通过定期的医学检查和观察，了解患者的恢复情况。
预后评估与随访建议
• 对患者的心理状态和生活质量进行评估，以便更好地制定 后续治疗方案。
详细描述
实验室检查包括血常规、尿常规、血沉、 C反应蛋白等，可以帮助医生了解患者的 感染情况、免疫状态等。辅助检查包括X 线、CT、MRI等影像学检查，可以发现患 者体内可能的病变部位和性质。
诊断性治疗与观察
总结词
在排除了其他可能的病因后，医生可能会采取诊断性治疗的方法，对患者的发热待查进行诊断。
详细描述
医生需要询问患者的发热情况，包括发热时间、体温变化、 伴随症状等，同时进行全面的体格检查，观察患者的生命体 征、皮肤、淋巴结等状况，以寻找可能的异常表现。
实验室检查与辅助检查
总结词
实验室检查和辅助检查是诊断发热待 查的重要手段，通过对血液、尿液、 影像学等方面的检查，可以进一步明 确病因。
Hale Waihona Puke 细菌感染如肺炎、中耳炎、扁桃体 炎等，通常有明显的细菌 感染症状，如高热、白细 胞升高、咳黄痰等。
寄生虫感染
如疟疾、阿米巴病等，通 常有明显的寄生虫感染症 状，如寒战、高热、腹痛 等。
非感染性疾病的鉴别诊断
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼 疮等，通常有自身免疫性 疾病的症状，如关节痛、 皮疹、口腔溃疡等。
非感染性疾病的治疗原则
对症治疗
支持治疗
针对非感染性疾病的症状，可给予适 当的对症治疗，如抗过敏药、止痛药 等。
发热诊断思路
发热分类
低热：37.3 ~ 38 ℃ 中度发热：38.1 ~ 39 ℃
高热：39.1 ~ 41 ℃ 超高热：> 41 ℃
生理状态
儿童因高代谢状态，可比成人略高，老年人低代谢率比 成人低；个别人体温可比正常范围略高或略低0.5℃。
早上略低，下午略高，波动范围不超过1℃。 妇女在排卵期和妊娠期体温较高，月经期较低。 不同环境也会影响体温的波动。
经验性治疗遵循的基本原则
3.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病而又无法确诊时，或检查过程中 全身情况有恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。 4.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可短时应用解热镇痛药，此外， Naproxen（萘普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性疾病无效，可用作鉴 别诊断。
发热的诊治思路
目录
CONTENT
发热的病理生理 发热的热型 发热伴随症状体征的提示 不明原因发热的定义 发热诊断思路遵循原则 发热经验性治疗原则 病例分析 体会
发热定义
正常人在体温调节中枢的调节下，产热与散热处于动态平衡 状态，维持人体体温在相对恒定的状态。
口温：36.3-37.22℃ 直肠内温度比口腔约高0.3-0.5℃ 腋窝温度比口腔约低0.2-0.4℃
皮疹：常见于麻疹、猩红热、药疹； 结膜充血：多见于麻疹、流行性出血热； 单纯疱疹：常见于大叶性肺炎、流脑、流感；
热伴随症状或体症的提示
淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤、转移癌； 肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、结缔病；
出血：重症感染、某些急性传染病：流行性出血热、病毒性肝炎、败血症； 昏迷：先发热后昏迷：流行性型脑炎、斑疹伤寒； 先昏迷后发热：脑出血、巴比妥中毒等。
经验性治疗遵循的基本原则
发热原因待查诊断思路
发热原因待查诊断思路发热是人体免疫系统对外界刺激或内部异常情况的一种生理反应。
通常情况下，正常人的体温范围介于36.1℃和37.2℃之间，超过此范围即可被视为发热。
当出现发热症状时，我们需要通过一系列的检查和诊断来确定可能的发热原因。
以下是一个可供参考的发热诊断思路。
1.全面了解病史：首先，医生需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、特殊暴露风险、用药史、旅行史等信息，以排除感染性疾病或其他潜在原因。
2.体格检查：医生需要进行全身体格检查，包括检查心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大、皮肤疹和其他特殊体征等，以发现患者可能存在的病理变化。
3.实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血功能、炎症指标（如C-反应蛋白、血沉等）、肝功能、肾功能等实验室检查可以提供关键的信息。
特定病原体（如病毒、细菌、寄生虫）的特异性检测（如血液培养、病毒检测、抗体测定等）也可能需要进行。
4.影像学检查：根据临床需要，可以进行X线、CT、MRI等影像学检查，以发现可能的异常情况。
5.其他特异检查：根据具体情况，可能需要进行血清肿瘤标志物测定、免疫学检测、基因检测等，以排除或确定潜在疾病。
基于上述诊断思路，以下是一些常见的发热病因：1.感染性疾病：包括细菌感染（如上呼吸道感染、泌尿道感染等）、病毒感染（如流感、登革热等）、真菌感染等。
2.免疫系统相关疾病：例如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
3.内分泌疾病：如甲状腺功能亢进、肿瘤相关疾病等。
4.恶性肿瘤：一些肿瘤，特别是血液系统肿瘤，常伴有发热。
5.药物反应：一些药物使用可能导致发热，例如抗生素、非甾体消炎药等。
6.结缔组织病：例如风湿性关节炎、系统性硬化症等。
在对患者进行发热原因的待查诊断时，医生需要根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，逐步缩小可能的病因范围，进一步进行特异性检查以确定最终诊断。
需要强调的是，发热是一种非特异性症状，可能有多种潜在原因，因此在进行诊断时应综合考虑其他临床表现，以全面评估患者的整体状况，从而确定诊断和制定有效的治疗方案。
发热待查诊断思路
感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：
•输液后不久即开始
•输液前无反复发作的病史 输 液 反 应
•颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎
靡等全身毒血症表现
•停止补液并给予糖皮质激素等处理后， 10～
15分钟内寒战即可终止。
2.面
容
伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等
口 唇 疱 疹
•多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 •一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺
医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
采集病史与体格检查
（一）起病姿态
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 •非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
Willie Sutton
“为什么？那个地方有钱啊。”
•询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。
“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我
明确诊断？”
采集病史与体格检查
分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热 菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
炎、恶性疟和结核性脑膜炎
3.皮疹、粘膜疹
玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复 期袖套样脱皮等
认识几种特征性皮疹：
莱姆病———慢性移行性红斑 皮肌炎———淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎———皮下结节
常见传染病出疹大致时间顺序
• • • • • • • 第一天：水痘、风疹、手-足-口病。 第二天：猩红热。 第三天：天花 第四天：麻疹。 第五天：斑疹伤寒 第六天：伤寒。 传染性单核细胞增多症常在发病1-2周出疹，持续时间 长短不一。 • 幼儿急诊在高热3-5天后热退疹出。 水红花麻斑伤。
发热待查的诊断思路PPT
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼 疮等，需要使用免疫抑制 剂治疗。
肿瘤
恶性肿瘤可引起发热，需 要针对肿瘤进行治疗。
病因不明发热
诊断困难
由于病因不明，诊断较为困难， 需要仔细排查各种可能的病因。
持续高热
通常持续高热，需要采取降温措 施，如物理降温、药物降温等。
治疗困难
由于病因不明，治疗较为困难， 需要根据患者的具体情况制定治
病例三：病因不明发热
总结词
病因不明发热是指经过全面检查后仍无 法确定发热原因的病例。
VS
详细描述
病因不明发热的病例较为复杂，可能涉及 多种疾病。诊断时需进行全面的病史询问 和体格检查，并进行一系列实验室检查和 特殊检查，如骨髓穿刺、淋巴结活检、 PET-CT等，以寻找病因。
06
总结与展望
总结
发热待查的诊断需要综合考虑患者的 病史、体格检查和实验室检查结果， 逐步缩小病因范围。
确定病原体类型。
病例二：非感染性发热
总结词
非感染性发热通常由自身免疫性疾病、肿瘤、药物反应等原因引起，表现为体温升高、无畏寒、寒战 等症状。
详细描述
非感染性发热的常见病因包括风湿性疾病、甲状腺功能亢进、中暑、无菌性坏死物质的吸收等。诊断 时需进行相关实验室检查，如自身抗体检测、肿瘤标志物检测、药物检测等，以确定病因。
第三步
根据调整后的治疗方案和检查 结果，再次评估患者的病情，
并确诊病因。
第四步
根据确诊的病因，制定个性化 的治疗方案，并进行治疗。
05
病例分析
病例一：感染性发热
总结词
感染性发热通常由细菌、病毒或其他微生物感染引起，表现为体温升高、畏寒、寒战等 症状。
发热待查诊断思路
背痛
颈痛
布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
体格检查常是诊断的关键
应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等 均不要遗漏
要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征
颞动脉肿大 面部疼痛
鼻窦炎 牙龈脓肿
淋巴结肿大
颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹
淋巴瘤 TB CMV
诊
治
断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎
疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术 先后2次左侧下颌骨病灶刮除术
术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收
间断抗生素与地塞米松治疗 治症状能暂时好转。
图1. 2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。
2010.7-2011.10
静脉插管
SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 出血点
败血症 TB、CA HIV 系统性血管炎
肝肿大 恶液质
SBE
片状出血 欧氏结节、Janeway损害
SBE 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤
（足部检查意义相同） 脾肿大
淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB
前列腺肿大
前列腺炎
外周神经病变
结节性多动脉炎
SBE的结膜瘀点
Jane-way 损害
Oslers 结节
实验室检查的作用
实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用 重视创伤性检查的价值
发热原因待查的诊断思路及处理原则_刘正印
檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪殏殏殏殏专家专论发热原因待查的诊断思路及处理原则刘正印（中国医学科学院北京协和医院感染科，北京100730）中图分类号：R441．3文献标识码：A文章编号：1008－1089（2012）10－0003－03doi ：10．3969/j．issn．1008－1089．2012．10．0011概述发热是在门急诊接诊的病人最常见的症状之一，也是许多疾病表现的共同点。
所谓发热是指机体对致热因子作用的一种调节性体温升高反应。
其机制是下丘脑体温调节中枢的体温调定点水平升高，致机体散热减少而产热增加。
当晨起休息时体温超过正常体温范围或1日之间体温相差在1ħ以上时称为发热。
正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36．2 37．2ħ，腋窝温度较口腔温度低0．2 0．5ħ，直肠温度（也称肛温）较口腔温度高0．2 0．6ħ。
不明原因发热（FUO ）概念是由Petersdorf 和Beeson 在1961年提出的，定义为体温大于38．3ħ（肛温）至少3周，并且经过大于3日住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估，均没有找到发热的原因。
定义3周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热，规定1周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。
在1999年，“全国发热性疾病学术研讨会”将发热待查定义为：发热持续3周以上，体温在38．5ħ以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
“不明热”也称“未明热”、“不明原因发热”、“发热待查”。
引起FUO 的病因主要包括感染、肿瘤、结缔组织－血管性疾病和其他因素4大类。
其中感染性疾病约占40% 55%，肿瘤占15% 20%，结缔组织－血管性疾病占20% 25%，但仍有8% 10%的发热原因始终不明。
近年来研究证实感染性疾病在FUO 中所占的比例逐步减少。
不明原因发热的病因因地域而有差异，近期的设计较好的前瞻性队列研究和一项欧洲的回顾性研究报道的病因比例如下：感染15% 30%，肿瘤10% 30%，结缔组织病33% 40%，其他疾病（如药物热、甲状腺功能亢进、伪装热）5% 14%，直到最后仍诊断不明的占20% 30%［1］。
不明原因发热的诊断思路及策略
不明原因发热的诊断思路及策略一不明原因发热的定义和流行病学1. 不明原因发热的概念不明原因发热定义为反复发热超过38.3℃，持续3周以上，其中至少1周住院系统检查仍病因不明。
针对FUO深入细致的检查，至少包括以下方面：①病史：详细询问病史、反复体格检查；②常规化验：血尿常规（包含显微镜检）、肝肾功能、电解质、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血管紧张素转换酶（ACE）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；③特殊化验：抗核抗体、类风湿因子（RF）、铁蛋白、3次血培养（用抗生素前）和尿培养、病毒（CMV、HIV）、甲型/乙型/丙型肝炎、结核菌素试验；④影像学：胸片，腹部超声。
经过上述检查如果仍未明确诊断，才考虑FUO。
2. 不明原因发热的传统病因文献报道FUO的病因至少有200余种。
常见原因包括（：①感染：细菌感染，如布氏杆菌病、伤寒、结核等；病毒感染，如巨细胞病毒、EB病毒等；真菌感染，如曲霉、耶氏肺孢子菌。
②结缔组织病（非感染炎性）：类风湿关节炎（RA）、脊柱关节病（SpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、大动脉炎、韦格纳肉芽肿病、显微镜下多动脉炎、颞动脉炎、风湿性多肌痛（PMR）、炎性肌病、成人Still 病；③肿瘤：淋巴瘤、血液病；④内分泌疾病：甲亢、亚急性甲状腺炎；⑤其他：功能性低热、药物热、伪装热等。
导致FUO的感染性疾病病因之所以难以确定，主要在于三方面：①感染部位比较隐匿，例如心内膜感染；②致病微生物为非典型病原体，如巴尔通氏体、利什曼原虫等；③结核：临床表现多样且不典型。
此外，在非感染性炎性疾病中结缔组织病导致的FUO占主导地位。
在肿瘤性疾病中，目前认为导致FUO最常见的病因是淋巴瘤，临床表现隐匿。
其他疾病，如急性甲状腺炎、药物热等，临床中也要进行充分鉴别。
文献显示，1964—2007年期间，在诊断的发热患者中，感染比例逐年下降，FUO的病例呈逐渐上升的趋势[2]。
在我国历年诊断的发热患者中，感染患者仍然占大部分，然而FUO 患者也在逐年增多。
发热待查诊断思路 (1)
发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染性疾病 如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。
发热待查诊断思路
鉴别诊断要点
（5）发热伴淋巴结肿大——结核、传单、淋巴瘤； （6）发热伴肝脾肿大——肝脓肿、肝结核、肝包虫病
、伤寒、疟疾、淋巴瘤等。 （9）发热伴外周血WBC增高——G+细菌感染、传单、 出
感染类型
FUO
非感染性发热 结缔组织疾病 血液系统疾病
实体肿瘤
• 人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过 敏反应。
发热待查诊断思路
药物热的临床特征
• 一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时； • 起病常为原发疾病所致发热掩盖； • 热型无特殊； • 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现； • 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多； • 一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关。
感染病科 刘玉元
2020.06.11
内容提要
1
发热待查（不明原因发热）的概念、病因、 特点
2 发热待查（不明原因发热）的诊断思路
01 发 热 待 查 （ 不 明 原 因 发 热 ） 的概念、病
PA R T 因、特点
不明原因发热（FUO）
体温多次＞38.3℃； 发热时间持续≥3周； 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后
发热待查诊断思路
Gram negative（革兰阴性）
（1）危险因素：肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病， 恶性肿瘤和有创检查
（2）原发病灶：胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 （3）发病年龄：新生儿、年老体弱者 （4）发热：寒战多见，间歇热甚至体温不升 （5）血常规：WBC正常或升高，N升高 （6）皮损：少见 （7）迁徙病灶：少见 （8）休克：多见，早期事件
发热待查诊断思路-houwei
变态反应及结缔组织病
感染性发热
实体肿瘤
理化损伤
神经源性发热 其 他
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
病人伴发热 感染性疾病 非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
寄生虫
G＋
G－
根据耐药状况 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
31
辅助检查：
• 日期
• 2008.3.27
WBC, N%, PLT, CRP, NAP
2.1 1.6 3.7 5.6 4.0 1.9 2.9 58.9 59.8 77.8 87.5 83.2 46.1 50.8 30.0 113.0 131 89 41 96 223 19.3 2.6 2.17 6.01 26.6 8.69 3.6 300分
不规则热 发热无规律
4
主要热型(1)
稽留热
弛张热
间歇热
见于大叶肺炎、 斑疹伤寒及伤寒
见于败血症、风湿 热、重症肺结核及 化脓性炎症等
见于疟疾、急性肾 盂肾炎等
5
主要热型(2)
波状热
回归热
不规则热
见于布鲁菌病
见于回归热、霍 奇金病、周期热 等
见于结核病、风湿 热、支气管肺炎、 渗出性胸膜炎等
6
第二次住院
• 体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发 热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝 • 此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽 以后咯血10-30毫升 • 心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关 闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、 肝静脉扩张，提示肝淤血 • 颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 • 右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹， 顶上有黑色结痂
发热原因待查诊断思路
心脏杂音改变：感染性心内膜炎。
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第二十九页，编辑于星期日：二十点 五十二分。
5、特殊特征与发热诊断
面容 皮疹、粘膜疹 淋巴结肿大
第三十页，编辑于星期日：二十点 五十二分。
口唇疱疹
（1）面 容
酒醉貌、伤寒面容、蝶形红斑、口围苍白等 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
感染性 支原体、衣原体、螺旋体、
发热 立克次体和寄生虫等
非感染性发热
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、
白血病等
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性
脂膜炎、成人Still病等
实体肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
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第三十一页，编辑于星期日：二十点 五十二分。
（2） 皮疹、粘膜疹
玫瑰疹 、巴氏线（ (roseola)
Pastia lines.可以同时有杨梅舌和口周苍
白，呈皮折红线 ）、柯氏斑（Koplik氏斑） 、搔抓状出血点
特征性皮疹：
慢性移行性红斑：莱姆病
淡紫色眼睑Gotton 征：皮肌炎 皮下结节：结节性脂膜炎
发热原因待查
及其诊疗技巧
第一页，编辑于星期日：二十点 五十二分。
一、发热概论
❖1、正常体温
❖2、发热的概念 ❖3、生理体温变化及影响因素
❖4、发热待查的定义 ❖5、发热的机理 ❖6、致 热 原
第二页，编辑于星期日：二十点 五十二分。
1、正常体温
❖ 正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下的 狭窄范围内（36.2～ 37.5℃ ），不因地理区域或外 界环境温度的改变而有所差异
发热待查诊断思路
发热待查诊断思路,.发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断一．发热相关知识的系统性回顾：高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH）（一）体温调节中枢次级中枢：延髓，脊髓大脑皮层也参与大脑皮层的行为性调节稽留热：体温持续在39－40 0C，达数天或数周之久，24小时内体温波动不超过1 0C。
可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病驰张热：体温在24小时内波动达20C或更多。
可见于结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。
间歇热：体温突然上升达到39 0C以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发作。
是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。
二）常见热型波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发热，呈波浪状起伏。
可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎、周期热等。
,.再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互相交替。
可见于回归热、鼠咬热等。
不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。
可见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。
双峰热：体温曲线在24小时内有两次高热波峰，形成双峰。
可见于黑热病。
恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。
双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。
此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。
注意：1．临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。
2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。
3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。
4．后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。
有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况：①其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发。
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(二) 内生致热原的种类
(Category of endogenous pyrogen)
❖ 白细胞介素-1 (interleukin-1, IL-1) ❖ 肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF) ❖ 干扰素(interferon, IFN) ❖ 白细胞介素-6 (interleukin-6, IL-6 )
❖产EP细胞的激活
LPS LPS结 合蛋白
激活NF-κB
启动基因转录,EP表达 产EP细胞
来源 成分
内生致热原（EP）的性质比较
内源性致热原（EP）
IL-1
TNF
IFN IL-6
单核、M M 淋巴 单核 糖蛋白 蛋白质 糖蛋白 蛋白质
分子量 耐热性
7KD
不耐热
17~25KD 15~17KD 21KD
(%)
Number of HCW affected
(%)
Date onset first probable
case
Date onset last probable case
Australia
4
2 6 15 (1-45)
0
12
Canada
151
0 5 49 (1-98)
43
01
China
2674
2 6 0 7
❖ 负调节中枢位于: 中杏仁核
(medial amygdaloid nucleus,MAN)
腹中膈
(ventral septal area,VSA)
(二) EP信号传入体温调节中枢的途径
(Pathways of EP signal transduction to the thermoregulation center)
过热和发热的比较
过热
发热
病因
无致热原（体内因素、 周围环境温度过高）
有致热原
发病
调定点无变化（体温调节 中枢损伤、散热障碍、
调定点上移
机制 效应器障碍）
效应 体温可很高，甚至致命 防治 原则 物理降温
体温可较高， 有热限
对抗致热原
第二节 发热的原因和机制
(Causes and mechanisms of fever)
不耐热 不耐热 不耐热
致热
双峰热 小：单峰热 单峰热 单峰热
大：双峰热
耐受性 不产生 不产生 产生 不产生
体
单峰热
温
双峰热
单峰热：直接作用于体温调节中枢；
时间（分）
双峰热：第一峰多由于直接作用于体温调节中枢引起，
第二峰由于产生另一种物质作用于体温调节中枢。
三、EP升高体温中枢 “调定点”的机制
(Mechanisms of set point elevation caused by EP)
(一) 体温调节中枢
(Thermoregulation center)
传入神经
发热激活物
调节中枢
❖ 正调节中枢 ❖ 负调节中枢
调定点 上升
❖ 正调节中枢位于: 视前区-下丘脑前部
(preoptic anterior hypothalamus, POAH)
冷敏神经元 兴奋产热 热敏神经元 兴奋散热
化 学 成 蛋白质
分
脂多糖
稳定性 差、60-80℃ 30分钟破坏 好、160℃ 2-4小时破坏
毒性作 强、对机体组织器官有选择性，较弱、各种内毒素作用大致相同，
用
引起特殊临床表现
引起休克，发热，DIC等
抗原性
强，能刺激机体形成抗毒素， 弱，能刺激机体形成抗体，
经甲醛脱毒后能形成类毒素 但无中和作用， 甲醛处理后不能形成类毒素
第六章 发热
(Fever)
北京大学医学部病理生理教研室 杨吉春
第一节 概述
(Introduction)
一、正常体温的相关概念
(Concepts of normal body temperature)
正常体温
正常人体温相当稳定，维持在37C 左右,波动一般 不会超过1C 。
散热
产热
15oC
50oC
四、循环系统 (Circulatory system)
血温刺激窦房结
交感‐肾上腺髓 质系统兴奋
(三) EP升高调定点的机制
(Mechanisms of Set Point Elevation Caused by EP)
EP并不直接作用于set point 神经元，而是通 过刺激相应的细胞或神经元，释放某些中枢
介质来改变调定点。
发热 激活物
产EP 细胞
EP
中枢介质
体温
调定点
Set point 神经元
一、中枢神经系统
(Central nervous system)
❖ 兴奋性升高 ❖ 烦躁、失眠、谵语、幻觉 ❖ 小儿高热易出现热惊厥
二、免疫系统 (Immune system)
适度发热可使免疫系统功能增强
• IL-1刺激Ｔ、Ｂ淋巴细胞增殖和增强吞噬细胞活性。 • IL-6刺激Ｂ淋巴细胞增殖，诱导细胞毒淋巴细胞增
❖ 中枢发热介质
前列腺素E2 (PGE2 ) 促肾上腺皮质激素释放激素 (CRH) 环磷酸腺苷 (cAMP) 中枢Na+/Ca2+
“调定点”上移的本质是POAH的热敏 神经元被抑制（阈值升高，如从37 C 升至39 C ），而POAH的冷敏神经元 被兴奋。 “调定点”上移后，调节体温的功能 依然正常，只不过在高水平（比如在 39C)下进行调节。
21-Mar-03 9-Mar-03
3-May-03 6-May-03
❖ 非微生物发热激活物
抗原—抗体复合物
(Ag-Ab complex) (系统性红斑狼疮，类风湿，
皮肌炎等)
非传染性致炎刺激物
(noninfectious inflammationgenesis irritants) (尿酸盐结晶，硅酸盐结
❖非微生物发热激活物
(non-microbe pyrogenic activator)
❖ 微生物及其产物
革兰阴性细菌与内毒素 革兰阳性细菌与外毒素
内毒素与外毒素的比较
种类 外毒素
内毒素
来源 革兰阳性菌及部分革兰阴性菌 革兰阴性菌
存 在 部 活菌分泌或细菌溶解后散出 位
细胞壁成分、细菌裂解后释出
一、发热激活物
(Pyrogenic activator)
Fever是由某些外源性或内源性的物质刺 激机体产生内生致热原引起的。
能刺激机体产生内生致热原的物质都称 为发热激活物。
二 发热激活物的种类
(Category of pyrogenic activator)
❖ 微生物及其产物
(microbes and their products)
(三) 内生致热原的生成和释放
(Production and release of endogenous pyrogen)
❖产EP细胞的种类
单核巨噬细胞 肿瘤细胞 其它细胞
脂肪细胞？？？
脂肪细胞能分泌包括leptin, resistin, adiponectin, IL-1, TNF-α在内的众多cytokine 肥胖患者体温较正常人高
❖ 微生物及其产物
体 革兰阴性细菌与内毒素 温 革兰阳性细菌与外毒素
外 生
致Байду номын сангаас
病毒
热
其他微生物
原
感染时间
Areas
Femal e
M a l e
T o t a l
Median age
(range)
Number of
deathsa
Case fatality ratio (%)
Number of imported cases
5 3 2 7
b
Not available
349
China,
Hong
Kong Special Administr
977
7 7 8
1 7 5 5
40 (0100)
299
ative
Region
China, Macao
Special Administrative
0
11
28
0
Region
China, Taiwan
生理性 病理性
剧烈运动 女性月经前期与 妊娠期 应激
发热（fever） (体温＝调定点)
过热 (hyperthermia） (体温 > 调定点)
(一) 发热 (Fever)的概念
调节性体温升 高(>0.5 C )
1
体温调节中枢 调定点上移 2
致热原
3
(二) 过热 (Hyperthermia)
癫痫大发作 甲亢,某些全麻药
中暑,汗 腺缺陷症
下丘脑损伤, 出血,炎症
过度产热
散热障碍
被动性体温 升高
体温超过 调定点水平
体温调节 中枢功能
障碍
Pyrogen cytokine & Set-point-mediated
Heat Exhaustion
Firefighters at increased risk of developing heat exhaustion， and hypoxia
218
1 2 8
3 4 6
c
42 (0-93)
37
France
1
67
49 (26 61)
1
Germany
4
5 9 44 (4-73)