发热诊断思路

发热 激活物
体温
产EP 细胞
体温 调定点
EP
？
下丘脑体温 调节中枢
❖通过下丘脑终板血管器
(via organum vasculosum laminae terminalis, OVLT)
❖通过刺激迷走神经
(via stimulation of vagus nerve)
❖经血脑屏障直接进入
(direct entry through blood-brain barrier)
产内生致热原细胞在发热激活 物的作用下，产生和释放的能引起 体温升高的物质。
(二) 内生致热原的种类
(Category of endogenous pyrogen)
❖ 白细胞介素-1 (interleukin-1, IL-1) ❖ 肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF) ❖ 干扰素(interferon, IFN) ❖ 白细胞介素-6 (interleukin-6, IL-6 )
(一) 体温调节中枢
(Thermoregulation center)
传入神经
发热激活物
调节中枢
❖ 正调节中枢 ❖ 负调节中枢
调定点 上升
❖ 正调节中枢位于: 视前区-下丘脑前部
(preoptic anterior hypothalamus, POAH)
冷敏神经元 兴奋产热 热敏神经元 兴奋散热
(%)
Number of HCW affected
(%)
Date onset first probable
case
Date onset last probable case
Australia
4
2 6 15 (1-45)
0
12
Canada
151
0 5 49 (1-98)
43
01
China
2674
2 6 0 7
❖产EP细胞的激活
LPS LPS结 合蛋白
激活NF-κB
启动基因转录,EP表达 产EP细胞
来源 成分
内生致热原（EP）的性质比较
内源性致热原（EP）
IL-1
TNF
IFN IL-6
单核、M M 淋巴 单核 糖蛋白 蛋白质 糖蛋白 蛋白质
分子量 耐热性
7KD
不耐热
17~25KD 15~17KD 21KD
❖ 微生物及其产物
体 革兰阴性细菌与内毒素 温 革兰阳性细菌与外毒素
外 生
致
病毒
热
其他微生物
原
感染时间
Areas
Femal e
M a l e
T o t a l
Median age
(range)
Number of
deathsa
Case fatality ratio (%)
Number of imported cases
❖ 内生致冷原
精氨酸加压素(AVP)：视上核与室旁 核合成，投射至下丘脑腹隔区的神经 末梢释放。
a-黑素细胞刺激素(a-MSH)：室旁核 分泌CRH → a-MSH
发热 激活物
发病机制示意图
产EP 细胞
OVLT？ 下丘脑体温
EP
调节中枢
VSA POAH
体温
皮肤血管 收缩，散热
寒战，产热
体温 调定点
(四) 热限的存在
Fever时体温很少会超过41 ºC，为什么？ 机 体存在一个负反馈调节机制（Negative FeedBack Mechanism), 阻止体温无限上升。
发热时，负调节中枢会释放出某些内源性降 温物质，阻止体温调定点无限上升，这类物 质被称为内生致冷原。（endogenous cryogen)
晶，胶体，二氧化钍，金，组织坏死释放的发热激 活物）
致热性类固醇
(steroid) (睾酮中间代谢物本胆烷醇酮，石胆酸)
发热
感染性 发热
由病原微生 物引起
非感染性 发热
由病原微生物 以外因素引起
二、内生致热原
(Endogenous pyrogen )
(一) 内生致热原的概念
(Concept of endogenous pyrogen)
过热和发热的比较
过热
发热
病因
无致热原（体内因素、 周围环境温度过高）
有致热原
发病
调定点无变化（体温调节 中枢损伤、散热障碍、
调定点上移
机制 效应器障碍）
效应 体温可很高，甚至致命 防治 原则 物理降温
体温可较高， 有热限
对抗致热原
第二节 发热的原因和机制
(Causes and mechanisms of fever)
殖，刺激急性期蛋白合成。 • 促进干扰素的产生，有抗病毒、抗细菌和抗癌效应。 • TNF促进淋巴细胞增殖、增强吞噬细胞活性、抗癌
效应
持续发热可造成免疫系统功能紊乱
三、消化系统功能改变 （Digestive System)
表现: 食欲不振、腹胀、便秘等。 机制: 交感神经活动↑→消化液分泌↓，
酶活性↓。
化 学 成 蛋白质
分
脂多糖
稳定性 差、60-80℃ 30分钟破坏 好、160℃ 2-4小时破坏
毒性作 强、对机体组织器官有选择性，较弱、各种内毒素作用大致相同，
用
引起特殊临床表现
ຫໍສະໝຸດ Baidu
引起休克，发热，DIC等
抗原性
强，能刺激机体形成抗毒素， 弱，能刺激机体形成抗体，
经甲醛脱毒后能形成类毒素 但无中和作用， 甲醛处理后不能形成类毒素
❖ 中枢发热介质
前列腺素E2 (PGE2 ) 促肾上腺皮质激素释放激素 (CRH) 环磷酸腺苷 (cAMP) 中枢Na+/Ca2+
“调定点”上移的本质是POAH的热敏 神经元被抑制（阈值升高，如从37 C 升至39 C ），而POAH的冷敏神经元 被兴奋。 “调定点”上移后，调节体温的功能 依然正常，只不过在高水平（比如在 39C)下进行调节。
5 3 2 7
b
Not available
349
China,
Hong
Kong Special Administr
977
7 7 8
1 7 5 5
40 (0100)
299
ative
Region
China, Macao
Special Administrative
0
11
28
0
Region
China, Taiwan
生理性 病理性
剧烈运动 女性月经前期与 妊娠期 应激
发热（fever） (体温＝调定点)
过热 (hyperthermia） (体温 > 调定点)
(一) 发热 (Fever)的概念
调节性体温升 高(>0.5 C )
1
体温调节中枢 调定点上移 2
致热原
3
(二) 过热 (Hyperthermia)
癫痫大发作 甲亢,某些全麻药
➢ 高热持续期 (Persistent febrile period)
产热和散热在较高水平上保持相对平衡
➢ 体温下降期 (Defervescence period) 散热↑ 、产热↓ 、产热散热，体 温回降
第四节 发热反应中 机体的功能和代谢变化
(Functional and metabolic changes induced by febrile response)
一、中枢神经系统
(Central nervous system)
❖ 兴奋性升高 ❖ 烦躁、失眠、谵语、幻觉 ❖ 小儿高热易出现热惊厥
二、免疫系统 (Immune system)
适度发热可使免疫系统功能增强
• IL-1刺激Ｔ、Ｂ淋巴细胞增殖和增强吞噬细胞活性。 • IL-6刺激Ｂ淋巴细胞增殖，诱导细胞毒淋巴细胞增
阻止调定点无 限上升
第三节
发热的时相及其热代谢特点
(Febrile phases and the characteristics of thermo-
metabolism)
UCPs and heat production ➢ 体温上升期 (Effervescence period)
产热↑、散热↓、产热散热、体 温上升. 产热来源：寒战，棕色脂 肪组织氧化，代谢率上升
四、循环系统 (Circulatory system)
血温刺激窦房结
交感‐肾上腺髓 质系统兴奋
❖非微生物发热激活物
(non-microbe pyrogenic activator)
❖ 微生物及其产物
革兰阴性细菌与内毒素 革兰阳性细菌与外毒素
内毒素与外毒素的比较
种类 外毒素
内毒素
来源 革兰阳性菌及部分革兰阴性菌 革兰阴性菌
存 在 部 活菌分泌或细菌溶解后散出 位
细胞壁成分、细菌裂解后释出
中暑,汗 腺缺陷症
下丘脑损伤, 出血,炎症
过度产热
散热障碍
被动性体温 升高
体温超过 调定点水平
体温调节 中枢功能
障碍
Pyrogen cytokine & Set-point-mediated
Heat Exhaustion
Firefighters at increased risk of developing heat exhaustion， and hypoxia
218
1 2 8
3 4 6
c
42 (0-93)
37
France
1
67
49 (26 61)
1
Germany
4
5 9 44 (4-73)
0
0
6 (100)
0 (0)
17
5 (2)
109 (43)
7
Not Applicable
1002 (19)
17
Not Applicable
386 (22)
0
1 (100)
0 (0)
11
21 (6)
68 (20)
14
7 (100)
2 (29)d
0
9 (100)
1 (11)
26-Feb-03
1-Apr-03
23-Feb-03
12-Jun-03
16-Nov-02
3-Jun-03
15-Feb-03
31-May-03
5-May-03
5-May-03
25-Feb-03
15-Jun-03
(三) EP升高调定点的机制
(Mechanisms of Set Point Elevation Caused by EP)
EP并不直接作用于set point 神经元，而是通 过刺激相应的细胞或神经元，释放某些中枢
介质来改变调定点。
发热 激活物
产EP 细胞
EP
中枢介质
体温
调定点
Set point 神经元
正常体温:
❖ 腋窝 36.0 - 37.5 C ❖ 舌下 36.7 - 37.7 C
❖ 直肠 36.9 - 37.9 C
T>37.5℃
37.5℃
POAH
（视前区－下丘脑前部）
T<36.5℃
散热 产热
产热 散热
体温正常
二、体温升高
(Elevated temperature)
体温升高 (>0.5 C )
❖ 负调节中枢位于: 中杏仁核
(medial amygdaloid nucleus,MAN)
腹中膈
(ventral septal area,VSA)
(二) EP信号传入体温调节中枢的途径
(Pathways of EP signal transduction to the thermoregulation center)
第六章 发热
(Fever)
北京大学医学部病理生理教研室 杨吉春
第一节 概述
(Introduction)
一、正常体温的相关概念
(Concepts of normal body temperature)
正常体温
正常人体温相当稳定，维持在37C 左右,波动一般 不会超过1C 。
散热
产热
15oC
50oC
一、发热激活物
(Pyrogenic activator)
Fever是由某些外源性或内源性的物质刺 激机体产生内生致热原引起的。
能刺激机体产生内生致热原的物质都称 为发热激活物。
二 发热激活物的种类
(Category of pyrogenic activator)
❖ 微生物及其产物
(microbes and their products)
(三) 内生致热原的生成和释放
(Production and release of endogenous pyrogen)
❖产EP细胞的种类
单核巨噬细胞 肿瘤细胞 其它细胞
脂肪细胞？？？
脂肪细胞能分泌包括leptin, resistin, adiponectin, IL-1, TNF-α在内的众多cytokine 肥胖患者体温较正常人高
不耐热 不耐热 不耐热
致热
双峰热 小：单峰热 单峰热 单峰热
大：双峰热
耐受性 不产生 不产生 产生 不产生
体
单峰热
温
双峰热
单峰热：直接作用于体温调节中枢；
时间（分）
双峰热：第一峰多由于直接作用于体温调节中枢引起，
第二峰由于产生另一种物质作用于体温调节中枢。
三、EP升高体温中枢 “调定点”的机制
(Mechanisms of set point elevation caused by EP)
21-Mar-03 9-Mar-03
3-May-03 6-May-03
❖ 非微生物发热激活物
抗原—抗体复合物
(Ag-Ab complex) (系统性红斑狼疮，类风湿，
皮肌炎等)
非传染性致炎刺激物
(noninfectious inflammationgenesis irritants) (尿酸盐结晶，硅酸盐结