结肠癌肝转移患者的病例分析培训课件
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结直肠癌肝转移综合治疗ppt课件
• • • • 手术时机？ 手术方式？ 是否需新辅助化疗？ 化疗方式？
Data says
• • • • 结直肠癌患者确诊时15~25%肝转移 结直肠根治术后15~25%患者发生肝转移 30% Ⅳ期患者肝脏为唯一转移部位 Ⅳ期结直肠癌患者中位生存期
不治疗：5~10 Month 不手术，接受辅助治疗：12~18 Month 手术+辅助治疗：28~40 Month
结直肠癌肝转移综合治 疗
Case
• 患者，男，45岁 • 主诉：大便习惯改变1年，腹痛、腹胀2月 • 肠镜：进镜35cm达乙状结肠，见菜花状新生 物，占据大部分肠腔，质脆易出血，肠腔狭窄， 肠镜不能通过 • 病理：腺癌 • 腹部CT检查发现：肝内多发低密度占位，转 移可能大
CT
Questions
Nordlinger ASCO 2006
化疗后影像学检查66例肝转移灶消失 手术探查 肉眼见转移灶 20例 未见转移灶 46例 15例切除转移部位 31例未切除转移部位
12例肿瘤细胞(+) 23例原位置复发
55/66=83%肝转移灶未治愈
新辅助化疗的困扰
• 对化疗不敏感的患者，延误病情？ • 肝损等副作用，对手术的影响
加强治愈患者随访 监测预防肝转移
术后随访
• 时间：2年内 q3M，后 q6M共5y • 内容：病史询问；体检；CEA等肿瘤标记物； 肝脏B超 • 胸、腹、盆腔增强CT ：Ⅱ~Ⅲ期 q1y *5y； Ⅳ期根治术后q6M，以后q6~12M共5~7年 • 肠镜：术前未完成者术后3~6M检查，余1年内 复查；有异常q1y，余3y后复查，以后q5y • 不推荐常规PET
积极争取切除
• 方式改变：非规则切除，切缘>1cm • 适应征：保留30%肝脏 • 复发再切除可获得相同结果
Data says
• • • • 结直肠癌患者确诊时15~25%肝转移 结直肠根治术后15~25%患者发生肝转移 30% Ⅳ期患者肝脏为唯一转移部位 Ⅳ期结直肠癌患者中位生存期
不治疗：5~10 Month 不手术，接受辅助治疗：12~18 Month 手术+辅助治疗：28~40 Month
结直肠癌肝转移综合治 疗
Case
• 患者，男，45岁 • 主诉：大便习惯改变1年，腹痛、腹胀2月 • 肠镜：进镜35cm达乙状结肠，见菜花状新生 物，占据大部分肠腔，质脆易出血，肠腔狭窄， 肠镜不能通过 • 病理：腺癌 • 腹部CT检查发现：肝内多发低密度占位，转 移可能大
CT
Questions
Nordlinger ASCO 2006
化疗后影像学检查66例肝转移灶消失 手术探查 肉眼见转移灶 20例 未见转移灶 46例 15例切除转移部位 31例未切除转移部位
12例肿瘤细胞(+) 23例原位置复发
55/66=83%肝转移灶未治愈
新辅助化疗的困扰
• 对化疗不敏感的患者，延误病情？ • 肝损等副作用，对手术的影响
加强治愈患者随访 监测预防肝转移
术后随访
• 时间：2年内 q3M，后 q6M共5y • 内容：病史询问；体检；CEA等肿瘤标记物； 肝脏B超 • 胸、腹、盆腔增强CT ：Ⅱ~Ⅲ期 q1y *5y； Ⅳ期根治术后q6M，以后q6~12M共5~7年 • 肠镜：术前未完成者术后3~6M检查，余1年内 复查；有异常q1y，余3y后复查，以后q5y • 不推荐常规PET
积极争取切除
• 方式改变：非规则切除，切缘>1cm • 适应征：保留30%肝脏 • 复发再切除可获得相同结果
《外科学》人卫第9版精品课件—结肠癌肝转移(案例分析)
平扫见肝右前叶一低密度病灶，增强扫描动脉期病灶边缘可见环形强化，瘤内密度不均匀。
（4）纤维结肠镜检查
升结肠脾区可见一菜花样肿物突入肠腔，表面有散在溃疡，局部肠黏膜僵硬，取病变处组织4块送病检。病 理报告为结肠腺癌。
03 辅助检查
CT检查
04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点
（1）诊断：升结肠癌伴肝转移 （2）诊断依据：①肝区胀痛不适，伴乏力，食欲不振，右中腹部隐痛。②体格检查发现肝脏肿大，右肋缘 下4cm。③实验室检查：红细胞计数及血红蛋白水平下降，CEA升高。④多普勒超声：右肝前叶低回声肿块， 肿块周边及内部可见动脉血流。⑤CT：肝脏低密度病灶。⑥纤维结肠镜检查：升结肠肝曲肿瘤。肿瘤活检病理 报告为结肠腺癌。 （3）鉴别诊断：①原发性肝癌：如仅为肝脏占位病变要考虑到原发性肝癌，但肝癌多有肝炎病史及体征， AFP升高，影像学表现有其特征，易于鉴别。②肝脏良性肿瘤：亦可表现为肝占位病灶，但多数病情发展缓慢、 病程长，病人全身情况好，常见者有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。借助B超、CT、MRI等可以鉴别。该病人是 以肝脏占位病变就诊，术前检查发现血红蛋白低及CEA升高，进而考虑有结肠肿瘤，行纤维结肠镜检查证实为 升结肠癌。因此，寻找到原发病灶方可确诊为继发性肝癌。
05 解题思路
3.简述本例病人的治疗原则
手术切除是治疗继发性肝癌最有效的方法。此外，还可选择肝动脉结扎术、肝动脉或门静脉栓塞、肝动脉置 管皮下埋藏灌注装置化疗、冷冻、射频消融及无酒精注射，达到消除或抑制转移灶生长、延长生存期、提高生 活质量的目的。
（4）纤维结肠镜检查
升结肠脾区可见一菜花样肿物突入肠腔，表面有散在溃疡，局部肠黏膜僵硬，取病变处组织4块送病检。病 理报告为结肠腺癌。
03 辅助检查
CT检查
04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点
（1）诊断：升结肠癌伴肝转移 （2）诊断依据：①肝区胀痛不适，伴乏力，食欲不振，右中腹部隐痛。②体格检查发现肝脏肿大，右肋缘 下4cm。③实验室检查：红细胞计数及血红蛋白水平下降，CEA升高。④多普勒超声：右肝前叶低回声肿块， 肿块周边及内部可见动脉血流。⑤CT：肝脏低密度病灶。⑥纤维结肠镜检查：升结肠肝曲肿瘤。肿瘤活检病理 报告为结肠腺癌。 （3）鉴别诊断：①原发性肝癌：如仅为肝脏占位病变要考虑到原发性肝癌，但肝癌多有肝炎病史及体征， AFP升高，影像学表现有其特征，易于鉴别。②肝脏良性肿瘤：亦可表现为肝占位病灶，但多数病情发展缓慢、 病程长，病人全身情况好，常见者有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。借助B超、CT、MRI等可以鉴别。该病人是 以肝脏占位病变就诊，术前检查发现血红蛋白低及CEA升高，进而考虑有结肠肿瘤，行纤维结肠镜检查证实为 升结肠癌。因此，寻找到原发病灶方可确诊为继发性肝癌。
05 解题思路
3.简述本例病人的治疗原则
手术切除是治疗继发性肝癌最有效的方法。此外，还可选择肝动脉结扎术、肝动脉或门静脉栓塞、肝动脉置 管皮下埋藏灌注装置化疗、冷冻、射频消融及无酒精注射，达到消除或抑制转移灶生长、延长生存期、提高生 活质量的目的。
一例结肠癌肝转移患者的病例分析
肝移植
对于肝转移广泛或无法进行手 术切除的患者，可以考虑进行 肝移植。肝移植可以彻底清除 肿瘤，但手术风险较高，且供 体器官获取困难。
化疗方案
ห้องสมุดไป่ตู้
全身化疗
通过静脉注射或口服化疗药物，对全身的肿瘤细胞进行杀灭。全 身化疗可以控制肿瘤生长，延长患者生存期。
局部化疗
将化疗药物直接注射到肿瘤组织或肿瘤周围的区域，以提高化疗 药物的浓度和疗效。局部化疗可以减少全身化疗的副作用。
其他治疗方案
放疗
通过放射线对肿瘤进行照射，破坏肿 瘤细胞的DNA，从而达到杀灭肿瘤细 胞的目的。放疗可以缓解患者的症状， 但对肝转移的疗效有限。
靶向治疗
针对肿瘤细胞表面的特定受体或酶进 行抑制，从而抑制肿瘤的生长和扩散 。靶向治疗可以显著提高患者的生存 率和生活质量。
05
治疗过程及效果
手术过程及效果
手术过程
患者接受了结肠癌根治术，同时进行 了肝转移灶的切除手术。
手术效果
手术过程顺利，没有出现并发症。术 后病理结果显示，结肠癌组织已被完 全切除，肝转移灶也已切除干净。
化疗过程及效果
化疗方案
患者接受了FOLFOX方案化疗，共进行了 6个周期。
VS
化疗效果
化疗过程中，患者的肿瘤标志物水平逐渐 下降，影像学检查显示肿瘤缩小。然而， 化疗结束后，患者的肿瘤标志物再次升高 ，提示肿瘤可能出现了复发。
初步诊断为结肠癌肝转移。
诊断依据
患者结肠癌病史，近期出现肝 区疼痛、黄疸等症状。
实验室检查显示肝功能异常， 肿瘤标志物升高。
影像学检查显示肝脏多发占位 性病变，与结肠癌转移相符合 。
鉴别诊断
原发性肝癌：患者无慢性肝病史，影像学检查显示 肝实质病变，可排除。
对于肝转移广泛或无法进行手 术切除的患者，可以考虑进行 肝移植。肝移植可以彻底清除 肿瘤，但手术风险较高，且供 体器官获取困难。
化疗方案
ห้องสมุดไป่ตู้
全身化疗
通过静脉注射或口服化疗药物，对全身的肿瘤细胞进行杀灭。全 身化疗可以控制肿瘤生长，延长患者生存期。
局部化疗
将化疗药物直接注射到肿瘤组织或肿瘤周围的区域，以提高化疗 药物的浓度和疗效。局部化疗可以减少全身化疗的副作用。
其他治疗方案
放疗
通过放射线对肿瘤进行照射，破坏肿 瘤细胞的DNA，从而达到杀灭肿瘤细 胞的目的。放疗可以缓解患者的症状， 但对肝转移的疗效有限。
靶向治疗
针对肿瘤细胞表面的特定受体或酶进 行抑制，从而抑制肿瘤的生长和扩散 。靶向治疗可以显著提高患者的生存 率和生活质量。
05
治疗过程及效果
手术过程及效果
手术过程
患者接受了结肠癌根治术，同时进行 了肝转移灶的切除手术。
手术效果
手术过程顺利，没有出现并发症。术 后病理结果显示，结肠癌组织已被完 全切除，肝转移灶也已切除干净。
化疗过程及效果
化疗方案
患者接受了FOLFOX方案化疗，共进行了 6个周期。
VS
化疗效果
化疗过程中，患者的肿瘤标志物水平逐渐 下降，影像学检查显示肿瘤缩小。然而， 化疗结束后，患者的肿瘤标志物再次升高 ，提示肿瘤可能出现了复发。
初步诊断为结肠癌肝转移。
诊断依据
患者结肠癌病史，近期出现肝 区疼痛、黄疸等症状。
实验室检查显示肝功能异常， 肿瘤标志物升高。
影像学检查显示肝脏多发占位 性病变，与结肠癌转移相符合 。
鉴别诊断
原发性肝癌：患者无慢性肝病史，影像学检查显示 肝实质病变，可排除。
结直肠癌的肝转移PPT课件
射频消融的肝转移灶的最大径应小于3cm，且一次消 融最多3枚
15
化疗的分类
新辅助化疗：对可切除的肿瘤，为杀灭微小转移灶， 改善患者预后，术前给予化疗
转化性化疗：对不可切除的肿瘤，使肿瘤转化成可 切除，术前给予化疗
辅助化疗：根治性手术后，为进一步杀灭体内残存 的肿瘤细胞，提高抗癌疗效，给予化疗
潜在可切 转化性治疗，使其可接根治性手术 化疗±靶向药物
无法切除 化疗±靶向药物，延长生存时间，提高生活质
量
7
手术评估进展—可切除标准
传统观念，手术禁忌 1.肝内转移灶≥ 4个 2.单个转移灶直径>5cm 2.肝左右叶内均有转移 4.转移灶距大血管<1cm 5.伴有肝外转移灶
8
手术评估进展—可切除标准
值得强调的是：
1.肿瘤在影像学上的消失不等于病理上的缓解，仍需进 一步手术切除； 2.严格把握以“转化即止”或“限定周期”为目标的术 前化疗，不应追求反应最大化而任意延长化疗周期， 减少化疗肝毒性和肿瘤潜在进展 3.加强复查监测，及时外科评估（6-8周）
26
手术联合射频
手术联合射频与根治性手术比较，术后并发症、 死亡率无显著差异，尽管远期存活率相对较低， 但显著高于单纯射频及化疗组
姑息化疗：对失去根治机会的转移、复发的晚期肿 瘤，为延长生存时间，改善生活质量，给予化疗
16
新辅助化疗优势
清除微小病灶，改善患者远期预后 评价化疗方案的敏感性，指导术后化疗方案的选择 提供“窗口期”，甄别出快速进展病例，减少不必
要的手术 提高 RO切除机会，增加术后残余正常肝组织 其疗效可作为患者预后评估的一个指标
19
“BASINGSTOKE 预测指数”模型
具体包括3类，共7个预测指标 A.反应肿瘤负荷指标 1.肝内转移灶数目>3个 2.肿瘤直径≥ 5cm 3.CEA >60ng/ml 4.伴有肝外转移灶 B.反映肿瘤生物学指标 1.原发灶淋巴结阳性 2.原发灶病理分化 C.反映肝转移灶手术 的指标 非RO切除（切缘病理 镜下阳性）
15
化疗的分类
新辅助化疗：对可切除的肿瘤，为杀灭微小转移灶， 改善患者预后，术前给予化疗
转化性化疗：对不可切除的肿瘤，使肿瘤转化成可 切除，术前给予化疗
辅助化疗：根治性手术后，为进一步杀灭体内残存 的肿瘤细胞，提高抗癌疗效，给予化疗
潜在可切 转化性治疗，使其可接根治性手术 化疗±靶向药物
无法切除 化疗±靶向药物，延长生存时间，提高生活质
量
7
手术评估进展—可切除标准
传统观念，手术禁忌 1.肝内转移灶≥ 4个 2.单个转移灶直径>5cm 2.肝左右叶内均有转移 4.转移灶距大血管<1cm 5.伴有肝外转移灶
8
手术评估进展—可切除标准
值得强调的是：
1.肿瘤在影像学上的消失不等于病理上的缓解，仍需进 一步手术切除； 2.严格把握以“转化即止”或“限定周期”为目标的术 前化疗，不应追求反应最大化而任意延长化疗周期， 减少化疗肝毒性和肿瘤潜在进展 3.加强复查监测，及时外科评估（6-8周）
26
手术联合射频
手术联合射频与根治性手术比较，术后并发症、 死亡率无显著差异，尽管远期存活率相对较低， 但显著高于单纯射频及化疗组
姑息化疗：对失去根治机会的转移、复发的晚期肿 瘤，为延长生存时间，改善生活质量，给予化疗
16
新辅助化疗优势
清除微小病灶，改善患者远期预后 评价化疗方案的敏感性，指导术后化疗方案的选择 提供“窗口期”，甄别出快速进展病例，减少不必
要的手术 提高 RO切除机会，增加术后残余正常肝组织 其疗效可作为患者预后评估的一个指标
19
“BASINGSTOKE 预测指数”模型
具体包括3类，共7个预测指标 A.反应肿瘤负荷指标 1.肝内转移灶数目>3个 2.肿瘤直径≥ 5cm 3.CEA >60ng/ml 4.伴有肝外转移灶 B.反映肿瘤生物学指标 1.原发灶淋巴结阳性 2.原发灶病理分化 C.反映肝转移灶手术 的指标 非RO切除（切缘病理 镜下阳性）
《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2023版)》解读PPT课件
心理支持与康复指导
心理支持
关注患者心理状况，提供必要心理支持和辅导，帮助患者树立信心。
康复指导
针对患者术后或治疗后的康复阶段，提供专业康复指导和建议，促进患者恢复和生活质量提高。
05
指南实施挑战及应对策略
指南推广与实施难度分析
地域差异
不同地区医疗水平、资源配置和患者认知程度存在差异， 影响指南在全国范围内的统一推广和实施。
《中国结直肠癌肝转移诊断和综合 治疗指南（2023版）》解读
汇报人：xxx 2023-12-12
contents
目录
• 引言 • 结直肠癌肝转移诊断方法 • 结直肠癌肝转移综合治疗策略 • 患者管理与随访 • 指南实施挑战及应对策略 • 总结与展望
01
引言
指南发布背景
结直肠癌发病率上升
临床需求迫切
04
患者管理与随访
患者风险评估与分层管理
风险评估
通过临床病理特征、分子生物学标志物和影像学检查，全面 评估患者肝转移风险。
分层管理
根据风险评估结果，将患者分为不同风险层级，制定个体化 治疗方案。
随访观察项目与周期安排
随访观察项目
包括体格检查、肿瘤标志物检测、影像学检查等。
周期安排
根据患者病情和治疗方案，制定合理随访周期，确保及时发现并处理复发或转移病灶。
影像学检查方法
超声
简便易行，可发现肝内占位性 病变，但对小病灶和等回声病
灶易漏诊。
CT
具有较高的分辨率，可显示肝 内病灶的大小、形态、数目及 与周围组织的关系。
MRI
对软组织分辨率高，可多角度 成像，对肝转移瘤的诊断和鉴 别诊断具有重要价值。
PET-CT
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南PPT学习教案
了一些令人鼓舞的数据，如能联合术后辅助化疗，将可以减少肝 转移的发生 。 但这一结果仍需进一步临床研究结果证实，故不作 为常规手段推荐，临床研究可关注。
第16页/共51页
结直肠癌肝转移的预防
4. 非转移性结直肠癌患者根治术后的辅助治疗 （ １ ） 术后辅助化疗对于Ⅲ 期结肠癌， 能延长年无病生存率及总体生存率 。
第20页/共51页
ＭＤＴ 在结直肠癌肝转移诊断与治疗中的作用
ＭＤＴ 可以减少个体医师做出的不完善决策 ，其重要作用还包括： （１） 更精确的疾病分期 。 （２） 较少的治疗混乱和延误。 （３） 更个性化的评估体系和治疗。 （４） 更好的治疗衔接 。 （５） 更高的生命质量 。 （６） 最佳的临床和生存获益。
第19页/共51页
ＭＤＴ 在结直肠癌肝转移诊断与治疗中的作用 对于肿瘤性疾病， ＭＤＴ 治疗模式是有效的手段 。 因此，建议
结直肠癌肝转移患者进入 ＭＤＴ 治疗模式 （ １ａ 类证据， Ａ 级 推荐）。 结直肠癌的ＭＤＴ 以患者为中心，成员应包括结直肠外 科、肝外科、肿瘤内科、放疗科、放射和超声影像科及其他相关 专业有一定资质的医师。
第2页/共51页
结直肠癌肝转移的分类 同时性肝转移（ ｓｙｎｃｈｒｏｎｏｕｓ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓ
ｔａｓｅｓ） 是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移。 结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移（ ｍｅｔａｃ
ｈｒｏｎｏｕｓ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ）。
第3页/共51页
结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规
对可疑的肝脏结节可考虑术中活组织检查（３ａ 类证据，Ｂ 级推 荐）。
第5页/共51页
结直肠癌根治术后肝转移的监测
（１） 每 ３ ～ ６ 个月进行 １ 次病史询问、体格检查和肝脏超声 检查，持续 ２ 年，以后每 ６ 个月 １ 次直至满５年，５ 年后每年 １ 次。
第16页/共51页
结直肠癌肝转移的预防
4. 非转移性结直肠癌患者根治术后的辅助治疗 （ １ ） 术后辅助化疗对于Ⅲ 期结肠癌， 能延长年无病生存率及总体生存率 。
第20页/共51页
ＭＤＴ 在结直肠癌肝转移诊断与治疗中的作用
ＭＤＴ 可以减少个体医师做出的不完善决策 ，其重要作用还包括： （１） 更精确的疾病分期 。 （２） 较少的治疗混乱和延误。 （３） 更个性化的评估体系和治疗。 （４） 更好的治疗衔接 。 （５） 更高的生命质量 。 （６） 最佳的临床和生存获益。
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ＭＤＴ 在结直肠癌肝转移诊断与治疗中的作用 对于肿瘤性疾病， ＭＤＴ 治疗模式是有效的手段 。 因此，建议
结直肠癌肝转移患者进入 ＭＤＴ 治疗模式 （ １ａ 类证据， Ａ 级 推荐）。 结直肠癌的ＭＤＴ 以患者为中心，成员应包括结直肠外 科、肝外科、肿瘤内科、放疗科、放射和超声影像科及其他相关 专业有一定资质的医师。
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结直肠癌肝转移的分类 同时性肝转移（ ｓｙｎｃｈｒｏｎｏｕｓ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓ
ｔａｓｅｓ） 是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移。 结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移（ ｍｅｔａｃ
ｈｒｏｎｏｕｓ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ）。
第3页/共51页
结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规
对可疑的肝脏结节可考虑术中活组织检查（３ａ 类证据，Ｂ 级推 荐）。
第5页/共51页
结直肠癌根治术后肝转移的监测
（１） 每 ３ ～ ６ 个月进行 １ 次病史询问、体格检查和肝脏超声 检查，持续 ２ 年，以后每 ６ 个月 １ 次直至满５年，５ 年后每年 １ 次。
肝转移癌ppt课件
➢ oligometastatic disease（OMD）
治疗目标： 达到无瘤状态或治愈
治疗目标： 缩小肿瘤，争取转化
➢ 2015版指南明确提出要
从“手术技术标准”和
“肿瘤学预后因素”两
个维度进行考量。
➢ 手术技术分为“容易切
除”和“困难切除”两
个标准；肿瘤学预后则
分为“极好”“好”和
“差”三个标准。
入术。2015年11月CT提示仍有肿瘤残存。
·
2
现病史
➢ 2015年12月在上海行KRAS基因检测，提示KRAS野生型
➢ 2015年12月开始在我科行A+FOLFIRI方案化疗。2016年
02月复查MRI评价疗效SD。
DFS 19个月
分期为rT0N0M1，IV期
手术
FOLFOX
PET-CT示： S5、6肝转移
辅助化疗
辅助化疗 生物治疗
介入治疗
A+FOLFIRI
一线化疗
2013年 2014年 2014年 2015年 2015年
2015年 2015年
12月
06月 11月
01月 06月
11月 12月
·
3
➢2015年06月PET-CT示：
·
4
➢2015年11月介入治疗后CT示：
2015-11-16复查CT：1、肝右后叶病灶介入术后改变， 肝右后叶不规则低密度影范围较前相仿，增强后动脉 期边缘仍可见轻度强化，建议随访观察除外活瘤残留 ；2、胆囊炎；3、双肺下叶少许条片渗出。
·
7
metastatic disease (转移性疾 病)——“广泛性mCRC”
·
oligometastatic disease (OMD, 寡转移性疾病)——“局限性
结肠癌肝转移PPT课件
11
• 虽然通常认为起初无法切除的单纯肝转移患者可能在诱导 化疗后变为可切除，但经肝脏外科医生对肿瘤可切除性进 行初始评估发现，属于该情况的患者可能不超过10%-20%。 美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的最新指南建议，将mCRC起初 似乎无法切除的患者分为有转化可能和无转化可能2大类。 对于病变不能转化为可切除的患者，应提请姑息性全身性 化疗；而对有希望转化为可切除病变的患者，宜先行诱导 化疗，后重新评估可切除性。
7
Fong Nordlinger
1、无病间隔＜12个月 2、转移灶数量＞1个 3、CEA水平＞200ng/ml 4、最大肝转移瘤直径＞5cm 5、存在原发灶淋巴结转移
低：0-2分 高：3-5分
1、年龄＞60岁 2、原发灶＞pT3 3、原发灶存在淋巴结转移 4、无病间隔时间＜24个月 5、肝转移灶数量＞3个 6、最大转移瘤直径＞5cm
6
• 选择 — 适当的患者遴选对于确保最佳的围手术期和长期肿瘤学 结局至关重要。确定患者是否适合接受切除术时，主要应考虑下 列因素：
• 患者因素，如重要的共存内科疾病。 • 肿瘤因素–目前使用4种临床风险评分根据患者复发的可能性对
其进行分层。我们可能会考虑让高风险患者在切除之前先接受化 疗，以评估肿瘤的生物学特征(即，若转移灶进展迅速，在化疗 期间即扩散到肝脏之外，则患者可免于接受不必要的手术)。
12
标准
• 我们同意美国肝胆胰协会、消化道外科学会和肿瘤外科学会于2006年共识会议 上制定的指南，该指南指出：
• 在接受肝切除术的CRLM患者中，切缘阳性与局部复发率更高和OS更低有关，应 尽可能避免。
• 虽然获得较宽(>1cm)切缘仍是肝切除术的目标，但预计切缘<1cm也不应作为 避免切除术的标准。
• 虽然通常认为起初无法切除的单纯肝转移患者可能在诱导 化疗后变为可切除，但经肝脏外科医生对肿瘤可切除性进 行初始评估发现，属于该情况的患者可能不超过10%-20%。 美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的最新指南建议，将mCRC起初 似乎无法切除的患者分为有转化可能和无转化可能2大类。 对于病变不能转化为可切除的患者，应提请姑息性全身性 化疗；而对有希望转化为可切除病变的患者，宜先行诱导 化疗，后重新评估可切除性。
7
Fong Nordlinger
1、无病间隔＜12个月 2、转移灶数量＞1个 3、CEA水平＞200ng/ml 4、最大肝转移瘤直径＞5cm 5、存在原发灶淋巴结转移
低：0-2分 高：3-5分
1、年龄＞60岁 2、原发灶＞pT3 3、原发灶存在淋巴结转移 4、无病间隔时间＜24个月 5、肝转移灶数量＞3个 6、最大转移瘤直径＞5cm
6
• 选择 — 适当的患者遴选对于确保最佳的围手术期和长期肿瘤学 结局至关重要。确定患者是否适合接受切除术时，主要应考虑下 列因素：
• 患者因素，如重要的共存内科疾病。 • 肿瘤因素–目前使用4种临床风险评分根据患者复发的可能性对
其进行分层。我们可能会考虑让高风险患者在切除之前先接受化 疗，以评估肿瘤的生物学特征(即，若转移灶进展迅速，在化疗 期间即扩散到肝脏之外，则患者可免于接受不必要的手术)。
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标准
• 我们同意美国肝胆胰协会、消化道外科学会和肿瘤外科学会于2006年共识会议 上制定的指南，该指南指出：
• 在接受肝切除术的CRLM患者中，切缘阳性与局部复发率更高和OS更低有关，应 尽可能避免。
• 虽然获得较宽(>1cm)切缘仍是肝切除术的目标，但预计切缘<1cm也不应作为 避免切除术的标准。
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期减轻。
周围神经毒性
当累积剂量接近850mg/m2（或10
（剂量依赖性和累积性）
如果以2h内滴注完奥沙 利铂的速度给药时，病 人出现急性喉痉挛，下 次滴注时，应将滴注时
慢性
个周期）时，出现持续性感觉异
常，当导累致积精剂量细接运近动8障50碍mg/，m2发（病或1率0个 高、周持期续）时时，间出长现，持在续治性疗感终觉止异常后， 数月导之致内精，细运3/动4以障上碍病，发人病的率神高经、毒持 性年可以续3消/减上时失4以轻。间，上或长也病可消，人能在失的持治，神续疗也经三终可毒年止性能以后可持上数减续。月轻三之或内，
间延长至6小时
结肠癌肝转移患者的病例分析
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分析与讨论—上肢麻木的原因及处理措施
结肠癌肝转移患者的病例分析
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奥沙利铂急性神经毒性的发生机制
奥沙利铂的代谢产物草酸盐能与游离 Ca2+结合，并使之沉淀
结肠癌肝转移患者的病例 分析
内容
病例资料 分析与讨论 药学监护 出院带药用药指导
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病例资料
基本信息：
男性，69岁，身高173cm，体重68kg，2014.4.18入院。
主诉：
结肠癌术后7个半月，4周期化疗第22天。
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病例资料—现病史
患者于2013年8月无明显诱因出现间断腹部疼痛不适，呈钝痛，NRS 疼痛评分5分，未予特殊处理，后出现便血，行腹部CT及肠镜检查，考虑 为“乙状结肠癌”。于2013年8月31全麻下行腹腔镜辅助右肝肿物局部切
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分析与讨论—CapeOX+贝伐单抗方案的合理性
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分析与讨论—上肢麻木的原因及处理措施
奥沙利铂的神经系统毒性
剂量限制性毒性 急性
用药几小时后，＜7d。肢体末端麻 木，感觉异常，伴或不伴痛性痉挛， 急性咽喉感觉障碍导致呼吸吞咽困
难，遇冷会激发或加剧，治疗间歇
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病例资料—体格检查
T 35.6℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 127/64mmHg H 175cm W 68kg BSA 1.83m2 PS 1分 NRS 0分 双颈部、锁骨上及腋窝淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明
显干湿性啰音，心音有力，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。腹部平坦，下腹部正中见长约15cm纵行手术瘢痕，愈 合良好，腹部轻微压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性 ，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
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病例资料
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史。否 认食物、药物过敏史，否认外伤史及输血史，预防接种史随当地。
家族史
否认家族中有肿瘤及重大遗传病史
入院诊断
乙状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移
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8பைடு நூலகம்
病例资料—治疗经过
➢ 2014.4.18 患者诉双手及右上肢轻微麻木，未诉其它不适。完善血常规、肝肾功 、心电图、肿瘤标志物等相关辅助检查。
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病例资料—现病史
后至北京医院复查腹部CT提示病情进展，于2014.3.28更换为卡培他 滨1.5g bid d1-14+奥沙利铂200mg d1方案化疗。化疗后出现双手 轻微麻木，无恶心、呕吐等其它不适。今为行进一步治疗，门诊以 “乙状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移”收入院。患者近期精神可， 饮食睡眠好，大小便正常，体重较前未见明显变化。
➢ 2014.4.19 血常规、肝肾功、凝血、ECG未见明显异常，肿瘤标志物：CEA 18.33 ng/ml↑ CA199 288u/ml↑。相关辅助检查未见化疗禁忌，于今 日给予贝伐单抗400mg。
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病例资料—治疗经过
➢ 2014.4.20 患者一般情况可，未诉特殊不适，今日行 CapeOX方案化疗（卡培他 滨1.5g bid d1-14+奥沙利铂200mg d1)。滴注奥沙利铂过程中右手麻 木较前加重，伴感觉异常，未处理。
除 +中转开腹乙状结肠癌根治术+腹腔淋巴结清扫术。术后病理提示：（乙 状结肠）溃疡型中-低分化腺癌，肝内可见癌转移，形态学同乙状结肠 癌，符合结肠癌转移。
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病例资料—现病史
2013.10.21行FOLFIRI联合西妥昔单抗治疗，具体用药：5-FU 0.5g d1-2，CF 300mg d1-2，5-Fu 2.0g CIV44h，CPT-11 300mg d1，西妥昔600mg d2，化疗过程顺利。
止吐药 其它
奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd（4.20-4.22） 昂丹司琼8mg+0.9%氯化钠注射液20ml iv q12h（4.20-4.22） 维生素B6片 0.1g po bid
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分析与讨论—CapeOX+贝伐单抗方案的合理性
➢ 2014.4.22 患者近2日右手及右前臂麻木较前有所好转，静脉用药结束，于今日出 院，出院后继续口服卡培他滨化疗。 出院带药：卡培他滨片500mg*36片
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病例资料—治疗经过
药物类别 抗肿瘤药物 抗肿瘤辅助药
具体用药
贝伐单抗注射液400mg+0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt st（4.19） 注射用奥沙利铂200mg+5%葡萄糖注射液500ml ivgtt st（4.20） 卡培他滨片 1.5g po bid（4.20-4.22） 艾迪注射液60ml+0.9%氯化钠注射液500ml ivgtt qd（4.19-4.22） 甘露聚糖肽10mg+0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt qd（4.19-4.22）
出院后因发热于11月2日第二次入院，应用左氧氟沙星抗感染及营养 支持等对症治疗后好转，于11月4日出院。
2013.11.29、2014.1.1行2周期FOLFIRI联合西妥昔治疗（5-FU 0.5g d1-2，CF 300mg d1-2，5-Fu 2.0g CIV44h，CPT-11 300mg d1，西妥昔300mg d2、400mg d9），化疗顺利。