淄博基本医疗保险异地就医登记备案表
异地就医备案，这份常见问题解答值得收藏！
异地就医备案，这份常见问题解答值得收藏！
医保心服务 2022-09-06 14:47 发表于湖北
异地就医备案地点怎么设置？
备案信息如何查询和修改？
备案了为何提示结算报错？
......
异地就医备案常见问题解答来了~
Q
1.
A
参保人员自助备案时直接备案到就医地市或直辖市，参保人员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。
参保人员可在备案地所有已开通联网结算的定点医疗机构享受住院费用直接结算服务。
Q
2.
A
◐进入宜昌异地就医备案微信小程序后，在个人基本信息页输入手机号后点击“备案信息查询修改”按钮，就会显示已成功提交的异地备案基础信息。
◐点击查询到的备案数据可查询详细异地备案信息，其中备案终止时间可以进行修改，点击后方“ˇ”按钮重新选择终止时间，确认后，点击“确认修改”按钮即可修改备案终止时间。
Q
3.
A
结算报错常见的原因有：参保人未备案、社保卡卡鉴权失败、备案超过有效期、个人参保状况异常等。
以备案超过有效期为例，自助备案时设置备案开始时间应该设置在实际入院时间之前，通过宜昌异地就医微信小程序备案时，开始时间最多可以从备案当天提前7天进行设置。
直接结算时遇到报错情况，您别着急，首先请医院把报错图片发给医院的医保信息系统维护人员，让他们看一下是参保地还是就医地的报错，如果是就医地的报错，就请就医地协调解决。
如果是参保地的报错，及时和参保地医保经办机构联系处理。
社保外地就医备案流程
社保外地就医备案流程
内容:
社保外地就医备案是指持有城镇基本医疗保险的参保人员,在户籍所在地以外的医疗机构就医时需要进行的备案手续。
具体流程如下:
1. 持社保卡和身份证到就医地的社保经办窗口进行临时备案。
告知窗口工作人员你的基本信息,由工作人员为你在就医地的社保系统中建立临时电子备案档案。
2. 持医院开具的医疗费用明细账单到就医地社保经办窗口进行报账。
工作人员会把你的医疗费用报销信息上传到医保系统,由户籍所在地医保部门进行审核并支付报销费用。
3. 如果就医当地没有社保窗口,可以先自行垫付医疗费用,然后持医疗收费明细账单回户籍所在地社保部门进行报账退费。
4. 记得出院后到就医地社保窗口进行销户,否则可能影响今后的医保报销。
5. 如果长期在外地就医,可以考虑申请转移医保关系,以便于外地就医报销。
以上是社保外地就医的主要备案流程。
一般情况下,只要按流程进行备案,可以享受户籍所在地医保政策规定的报销比例。
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
个人
姓名性
身份证号
编码别
参保人员异地详细工作或居住地址
申请
省 / 直辖市/州详细地址邮编时间
市
申请人签字
（章）
保险类别联系代办人签字电话（章）
本市紧急
联系
联系人姓地址
电话
名
异地就医申请原因1、短期异地备案□2、长期异地备案□（打“∨”）短期异地备案医院
的联系电话
短期异地备案的入
院诊断
参保地医保经办机构审核意见
经办人签字（单位章）：
年月日
填表说明：①长期驻外是指在绵阳市外居住或学习 6 个月以上。
②保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。
③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。
④提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。
⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。
⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。
山东省基本医疗保险参保人员异地住院核对表
说明
为保证医保基金的安全、规范使用，参保患者异地住院，请经治医院给予配合，核对该住院患者信息，人证相符后给予盖章确认。
请参保患者务必在报销时携带此表格，否则产生的费用不予报销。
山东省济宁市社会保险事业局（0537）2937536
济宁市基本医疗保险参保人员异地住院身份核对表
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
年龄
单位
医院名称
病区
床号
住院号
居民身份证号
（或社保卡号）
联系电话
入院诊断
出院诊断
------------以上信息可由患者本人或家属填写
身份证复印件粘贴处
住院患者与身份证相符，经治医院医保办（或医务科）确认盖章。
（公章需压左边身份证复印件为准）
经治医生签名：
国家农村医保异地备案流程
国家农村医保异地备案流程
一、办理人员
1、跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省、自治区、直辖市以外工作、居住、生活的人员。
2、跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。
二、办理材料
1、《跨省异地就医登记备案表》。
2、《基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书》。
3、《基本医疗保险转外就医备案表》。
4、有效身份证件。
三、办理备案流程
1、线下窗口办理：参保人员线下办理备案时，需提交《跨省异地就医登记备案表》，如实登记本人信息，并签署《基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书》，由本人或被委托人到参保区经办机构办理备案；转外就医人员由本人或被委托人按照本市基本医疗保险转外就医备案相关规定和流程，到所参保区医疗保险经办机构办理备案。
2、线上办理流程
（1）登录国家医保中心网站，点击首页异地备案→异地就医备案申请，进入异地就医备案页面。
（2）根据实际情况，选择“参保地”、“就医地”、“参保险种”及“备案类型”，点击开始备案。
（3）仔细阅读备案告知书，选中本人已仔细阅读备案告知书，点击我已阅
读，点击开始备案。
（4）填写相关资料信息，确认无误后，点击提交备案。
（5）仔细阅读承诺书相关条款，确认无误后签署姓名，点击保存并提交，并再次点击提交备案。
（6）备案信息提交后，自动弹出提示页，提示备案是否成功，点击查看备案记录按钮，可查询异地就医备案状态。
备案成功后，即时生效。
山东省内医保异地就医备案流程
山东省内医保异地就医备案流程一、概述山东省内医保异地就医备案流程，是指符合条件的参保人员在异地就医时，需提前向当地医保部门备案，以便在异地就医后能够及时报销医疗费用。
这一流程旨在为参保人员提供便捷的医疗保险服务，保障他们在异地就医时能够享受到相应的医疗保障。
二、备案条件1.参保人员需持有山东省内的医疗保险证件，且在规定时限内到达异地就医地。
2.参保人员需前往异地就医地的医疗机构进行就诊。
3.参保人员需在山东省内的医保定点医疗机构进行辗转就诊，并取得医疗机构的出院病历等相关资料。
三、备案流程1.提前备案：参保人员在前往异地就医前需到当地医保部门进行备案，提供相关证明材料和申请表，办理备案手续。
2.材料准备：参保人员需准备好本人的医疗保险证件、身份证明、出院病历等相关资料。
3.申请表填写：参保人员需填写《山东省医疗保险跨地市定点医疗机构就医备案申请表》，并准备相关证明材料。
4.提交材料：将填写完整的申请表和相关证明材料提交给当地医保部门，办理备案手续。
5.审核备案：医保部门会对备案申请进行审核，审核通过后才能办理异地就医备案手续。
6.办理备案：审核通过后，医保部门会为参保人员办理异地就医备案手续，颁发备案凭证。
四、就医报销1.出院报销：参保人员在异地就医出院后，需携带医保凭证及相关报销资料到就医地的社会保险经办机构进行报销。
2.报销流程：参保人员需向医保经办机构递交相关报销资料，经办机构会核实并完成报销手续，将报销款项转入参保人员的个人账户中。
3.报销款项：参保人员可凭医保卡在银行或ATM机处进行取款，将报销款项取出并使用。
五、注意事项1.参保人员需提前备案，办理手续及时，并在就医时携带备案凭证及相关证明材料。
2.在医疗费用报销时，参保人员需携带医保卡及相关报销资料到当地医保经办机构进行办理，确保报销款项能够及时到账。
3.在办理备案手续及就医报销时，如有任何疑问或问题，可及时向当地医保部门或社会保险经办机构进行咨询和求助。
XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
注意事项：
1、异地定居人员办理对象：外地居住一年以上参保的城镇居民、在职或退休干
部职工。
当此表手续全部合格回执到参保地医保局后方为正式生效。
取消异地备案需异地居住一年以上才能办理。
2、报销住院费用时，请提供以下资料：参保人员就诊定点医疗机构备案表（复
印件）、住院发票、住院费用总清单、出院记录、疾病诊断证明书、患者本人身份证复印件、患者本人存折或银行卡账号复印件（透支卡不能办理），委托他人办理还需提供代办人身份证复印件。
3、参保人员异地住院需入院3日内电话通报参保地医保局，电话：XXXXXX
4、本表一式两份，参保人员、医保局各一份。
异地就医登记备案表
表12：忻州市异地就医登记备案表
姓名
性别
人员类别
□异地安置退 休人员
□异地长期居 住人员
□常驻异地工 作人员
□异地转诊人 员
□其他：
□职工医保
险种 □城乡居民医 保
登记类别
□新增 □变更
身份证件号码
参保地联系地 址
就医地联系地 址
联系电话1
联系电话区）
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份 即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参 保地现有规定办理。
□本人
填表日期
□委托人
签名 经办机构：
联系电话：
经办人：
经办日期：
温馨提示（根据各地实际情况调整需要提示的内容）
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差 异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况， 自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
山东省内异地就医攻略
山东省内异地就医攻略一、在职人员异地就医手续在职人员要想异地就医，只有两种方法，一个是办理转诊，一个是异地急诊。
（一）办理转诊第一步开具转诊手续主治医生同意转诊后，到医院医保办领取转诊申请表，然后交给医生填写，医生填写好后交给医保办。
下面就可以办备案联网了。
第二步备案联网到当地经办机构（比如社保办）办理备案，同一个城市不同区县可能具体细节不同，可以百度当地社保办的电话咨询。
大市职工医保不用到社保办现场备案，医院医保办与大市社保办联系后直接备案，很省事，而且速度很快~~~~点个赞第三步异地就医医院办理医保备案这个也许每个医院不一样~~~我办理的时候是拿着入院通知单、押金条、社保卡去医保异地结算窗口办理的，把东西交给工作人员她在电脑上一操作就ok 了，这个的办理不着急，只要在出院结算前完成就可以。
不过这步不要忘记办理，不然就是自费了。
特殊情况：关于办理时间：可以先去异地医院住院，后补手续（只要能住进去就行啊，一般都是去更好的医院，住院难，一床难求~），只要在出院前把当地备案和异地医院备案都搞定就行。
这个手续主要看异地就医医院的规定，一般是出院前联网即可，以防万一还是去异地医院医保窗口咨询一下。
关于公务员：公务员有医疗补助，在参保地就医是自动补助了的，但是异地就需要你出院后自己去社保局领了，需要的资料有出院时的结算单、社保卡、身份证（也要复印件，不过社保可以给你复印）、银行卡（也可以打到你社保卡的银行账户里，注意不是社保卡）。
（二）异地急诊如果是异地急诊入院的话，就没有那么复杂了，也不需要办理备案等手续，我记得是自动联网结算，不过需要你没用参保地相同病症的就医记录，也就是说你不能在当地医院刚查出来，就跑异地急诊了，我电话咨询的是这样的，具体没有操作过。
（三）非转诊非异地急诊如果没法办理转诊，也不能急诊的，也不用太担心，现在也不是不报销的哟，只不过报销比例会有所降低而已。
此种情况下不需要提前办理任何手续，在异地的医院就是自费，先全额垫付，出院后拿着病例、结算单、医保卡等资料到当地社保去报销。
淄博市工伤人员异地居住就医申请表
经办人：年月日
用人单位意见
用人单位（章）
负责人：年月日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：负责人：年月日
经办人：联系电话：
注：一式两份，经办机构、用人单位各留存一份。
淄博市工伤人员异地居住就医申请表
单位名称（章）微机编码：
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系人
联系电话
联系地址
工伤
时间
工伤认定时间
工伤认定编号
伤残
部位
诊断
异地医疗机构情况
异地医疗机构名称
ห้องสมุดไป่ตู้级别
地址
电话
伤情摘要：
医疗机构（章）
医师：科室负责人：年月日
居住地工伤保险经办机构
兹证明以上医院系本统筹地区
工伤保险协议医疗机构。
山东省内异地就医备案申请流程
山东省内异地就医备案申请流程(中英文版)Title: Application Process for Medical Insurance Registration for Cross-Regional Healthcare Services within Shandong Province Title: 山东省内异地就医备案申请流程To apply for medical insurance registration for cross-regional healthcare services within Shandong Province, follow these steps: 为了在山东省内申请异地就医备案，请按照以下步骤进行：1.Obtain the "Application Form for Cross-Regional Healthcare Services" from your local social security office or download it from the official website of the Shandong Provincial Health Commission.1.您可从当地社保办公室获取“异地就医服务申请单”，或从山东省卫生健康委员会官方网站下载。
2.Fill in the form accurately with personal information, insurance information, and the intended hospital for treatment.2.准确填写个人信息、保险信息以及计划就诊的医院。
3.Submit the completed form along with the required documents to your local social security office in person or via mail.3.您可以选择亲自或邮寄方式，将填写完整的表格和所需文件提交至当地社保办公室。
医保异地就医备案流程
医保异地就医备案流程
医保异地就医备案是指参保人员在异地就医时，需要提前将个
人基本医疗保险关系备案到就医地的医保经办机构，以便在异地就
医时享受医疗保险待遇。
下面将为大家介绍医保异地就医备案的具
体流程。
首先，参保人员需要携带本人有效身份证件、社保卡、就诊医
院开具的疾病诊断证明、住院病案首页等相关资料到就医地的医保
经办机构办理备案手续。
在办理备案手续时，需要填写《社会保险
关系转移接续备案表》，并由参保人员本人签字确认。
其次，医保经办机构工作人员将审核参保人员提交的备案资料，确保资料齐全、准确无误。
审核通过后，办理备案手续的工作人员
会在社保卡上进行备案信息录入，并将备案信息报送给参保人员原
参保地的医保经办机构。
接着，参保人员原参保地的医保经办机构将在系统中办理异地
备案手续，确保参保人员在异地就医时能够正常使用医疗保险待遇。
备案完成后，参保人员可在异地就医时凭借社保卡和身份证件享受
医疗保险待遇。
最后，参保人员在异地就医结束后，需及时到就医地的医保经
办机构办理医疗费用报销手续。
办理报销手续时，需要提供就诊医
院开具的门诊费用发票、住院费用清单等相关资料，并填写《医疗
费用结算申报表》，经医保经办机构审核通过后，参保人员可获得
医疗费用报销。
以上就是医保异地就医备案的具体流程，希望对大家有所帮助。
在异地就医时，参保人员应及时办理备案手续，遵守医保相关规定，以便顺利享受医疗保险待遇。
山东省医保跨省异地就医备案流程
山东省医保跨省异地就医备案流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!山东省医保跨省异地就医备案流程详解随着医疗保障体系的不断完善，山东省居民现在可以更加便捷地进行跨省异地就医并享受医保直接结算服务。
淄博异地医保理流程
淄博异地医保理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!淄博异地医保办理流程一、准备工作阶段。
在办理淄博异地医保之前，要做好充分的准备。
淄博市人民政府办公厅关于印发淄博市外地驻淄办事机构登记备案管
淄博市人民政府办公厅关于印发淄博市外地驻淄办事机构登记备案管理办法的通知【法规类别】机关工作综合规定【发文字号】淄政办发[2010]117号【发布部门】淄博市政府【发布日期】2010.10.26【实施日期】2010.10.26【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件淄博市人民政府办公厅关于印发淄博市外地驻淄办事机构登记备案管理办法的通知（淄政办发〔2010〕117号）各区县人民政府，高新区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：《淄博市外地驻淄办事机构登记备案管理办法》已经市政府同意，现予印发，请遵照执行。
2000年10月9日，淄博市人民政府办公厅以淄政办发〔2000〕106号文件发布的《淄博市外地驻淄办事机构暂行管理办法》同时废止。
淄博市人民政府办公厅二○一○年十月二十六日淄博市外地驻淄办事机构登记备案管理办法第一条为进一步加强外地驻淄办事机构的管理，更好地发挥其在地区间经济、技术、人才、物资等方面的交流作用，促进我市与外地的经济合作和发展，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条外地驻淄办事机构登记备案，是指在规定的范围内，对外地驻淄办事机构的设立由审批改为办理登记手续，以登记备案证明取代相关的审批文件。
申请机构依据已取得的登记备案证明办理有关手续并开展相关业务。
第三条本办法适用于本市以外的政府以及行政机关、部队、企事业单位、社会团体等组织为加强相互联系，沟通信息，进行经济联络和协调服务，在我市设立的非经营性的办事处、联络处、工作处等办事机构。
第四条外地驻淄办事机构凡冠以淄博名称的，由淄博市经济合作局负责登记备案。
市人力资源和社会保障、公安、国土资源、房管、质。
淄博基本医疗保险异地就医登记备案表
《淄博市基本医疗保险异地就医登记备案表》 经办机构： 联系电话: 经办日期:
填表说明：1、此表一式二份，医保经办机构留存一份，参保人一份。
2、参保人办理异地居住手续时，须同时提供居住地户口簿或居住证或公安机关出具的流动人口居住登记凭证及身份证、社保卡。
3、关于人员类别选项：退休职工选择异地安置退休人员；在职职工选择常驻异地工作人员；其他人员选择异地长期居住人员。
4、未实现联网结算需到所属医保经办机构手工报销的需提供：住院费用发票、住院病历复印件、费用明细清单、本表复印件。
姓名
性别 险种 □职工医保 □居民医保 人员类别
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 登记 类别 □新增 □变更 社会保障
号码
社会保障卡卡号 (可选） 联系电话1
联系电话2 转往 省（市、区） 地区(市、州) 县（区） 居住地无国家和省联网医院，或参保人已办理慢性病确认手续选择慢性病定点医院时，可选择一、二、三级医保定点医院各一家作为本人定点医院（非上述情况，不需选择定点医院）：
一级医院： 二级医院： 三级医院：
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按淄博市现有规定办理。
本人（被委
托人）签名 填表日期。
关于加强基本医疗保险异地居住人员
关于加强基本医疗保险异地居住人员就医管理服务有关问题的通知（征求意见稿）各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局：为加强我市基本医疗保险异地居住人员就医管理，进一步提升服务水平，根据《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）、《关于印发全省社会保险公共服务标准的通知》（鲁人社发〔2017〕35号）等文件规定，现将有关问题通知如下:一、参保职工及符合“三投靠”原则（子女投靠父母、父母投靠子女、夫妻双方相互投靠）的参保居民，因工作、生活需要在统筹地区以外长期居住一年以上的，方可申请办理异地就医备案手续。
二、参保人填写《淄博市基本医疗保险异地居住备案表》（见附件1），并持社会保障卡向参保地医疗保险经办机构办理异地居住就医备案手续，根据以下不同情形，提供相应材料。
1、异地工作的职工：提供本人身份证、社会保障卡、单位外派长期驻外人员增加单位证明材料。
其中，以档案托管形式参保的人员还需工作地劳动合同原件或营业执照原件；2、退休职工：提供本人身份证、社会保障卡；居住地户口簿或居住证原件；3、成年参保居民：提供本人身份证、居住证（暂住证）或者《流动人口居住登记信息确认表》；4、未成年参保居民：户口簿（户口与父母不在一个户口簿的，需提供出生证明）、父母任何一方的身份证、居住证（暂住证）或者《流动人口居住登记信息确认表》。
三、异地居住就医备案人员，居住地有国家和省联网医院的，可选择一、二、三级医院各1至5家作为本人定点医院。
无国家和省联网医院的，可选择一、二、三级医院各一家作为本人定点医院。
四、异地居住就医备案人员需更改定点医院的，应重新填写《淄博市基本医疗保险异地居住备案表》，并持社保卡到参保地医疗保险经办机构办理定点医院更改手续。
五、异地居住就医备案人员按以下规定就医并享受医疗保险待遇。
1、所选定点医院为国家和省联网医院的，住院后3个工作日内应通过电话、传真、网络、手机APP等形式告知参保地医保经办机构办理联网备案手续，出院时在医院直接联网结算。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《淄博市基本医疗保险异地就医登记备案表》 经办机构： 联系电话: 经办日期:
填表说明：1、此表一式二份，医保经办机构留存一份，参保人一份。
2、参保人办理异地居住手续时，须同时提供居住地户口簿或居住证或公安机关出具的流动人口居住登记凭证及身份证、社保卡。
3、关于人员类别选项：退休职工选择异地安置退休人员；在职职工选择常驻异地工作人员；其他人员选择异地长期居住人员。
4、未实现联网结算需到所属医保经办机构手工报销的需提供：住院费用发票、住院病历复印件、费用明细清单、本表复印件。
姓名
性别 险种 □职工医保 □居民医保 人员类别
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 登记 类别 □新增 □变更 社会保障
号码
社会保障卡卡号 (可选） 联系电话1
联系电话2 转往 省（市、区） 地区(市、州) 县（区） 居住地无国家和省联网医院，或参保人已办理慢性病确认手续选择慢性病定点医院时，可选择一、二、三级医保定点医院各一家作为本人定点医院（非上述情况，不需选择定点医院）：
一级医院： 二级医院： 三级医院：
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按淄博市现有规定办理。
本人（被委
托人）签名 填表日期。