直肠指诊、前列腺指诊

治疗
• 观察等待 • 药物治疗： α-受体阻滞剂、 5α-还原酶抑制剂 • 手术治疗 手术指征：反复尿潴留(至少在一次拔管后不 能排尿或两次尿潴留)，反复血尿，5α还原酶抑制 剂治疗无效，反复泌尿系感染，膀胱结石，继发 性上尿路积水
• 经典的外科手术方法： • 经尿道前列腺电切术 (TURP)是BPH治疗的 “金标准” 。
良性前列腺增生
定义
• 是一种中老年疾病，发病率随年龄增长 • 临床概念上的良性前列腺增生，表现为由BPH引 起的一系列临床症状、体征和并发症，以及血清 学、影像学、尿动力学检查的异常 • 病理概念上的良性前列腺增生，主要指前列腺体 积增大、重量增加、腺体或间质增生性结节形成。
病理特征
• 病理学指标：前列腺质量大于20g或体积大于20ml • 通过肛指检诊断BPH具有主观性和不可靠性，目 前主要经B超测量前列腺体积供诊断参考 • 大体呈结节状，有假包膜形成，切面见大量小囊 腔，呈海绵状，质地视增生腺体和间质的比例而 定
前列腺生理功能
前列腺有着多方面的生理功能
构成了部分的尿道壁，
包括尿道内括约肌
最大的附属性腺, 男性生殖功能具有特殊的作用 外分泌功能:前列腺液, 是精液的重要组成部分
前列腺液的成分及其作用
在正常情况下，前列腺液是一种乳白色的稀薄液体，呈弱酸性。是精液 的重要组成成分。前列腺液的分泌受雄性激素的控制，每日分泌量约为0。 5～2毫升。它是精液的重要组成成分，是精液中精浆成分之一，约占射
前列腺炎
• 前列腺炎是指在病原体或/和某些非感染因 素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不 适、排尿异常等症状为特征的一组症候群. • 慢性前列腺炎是临床综合征
前列腺炎新的分类
Ⅰ型:即为急性细菌性前列腺炎(ABP) ,起病急 ,伴有持续和明显的下尿 路感染症状 ,尿液中白细胞数量升高 ,血液和(或)尿液中的细菌培 养阳性。 Ⅱ型:即为慢性细菌性前列腺炎(CBP) ,有反复发作的下尿路感染症状 , 前列腺液( EPS)或精液或按摩后尿液(VB3)中白细胞数量升高 ,细 菌培养结果阳性。 Ⅲ型:即为慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/ CPPS) ,主要表现为 长期、反复的骨盆区域疼痛或不适 ,持续时间超过 3 个月 , EPS 或精液或 VB3细菌培养阴性;根据 EPS或精液或 VB3 常规显微镜检 查 ,该型又分为 ⅢA (炎症性 CPPS) 和 ⅢB 型 (非炎症性CPPS) 两种亚型 ,即 Ⅲ A患者的 EPS或精液或 VB3中白细胞数量升高 , Ⅲ B 型患者的 EPS或精液或 VB3 中白细胞在正常范围。（95%） Ⅳ型:无症状性前列腺炎(AIP)，无主观症状 ,仅在有关前列腺方面的检 查时发现炎症证据。
• 话聊：
健康教育
• 心理治疗：工作、学习等不要过于紧张，不要受医疗广告 影响而加重心理负担。 • 不宜久坐，不宜长途骑车，骑马。预防感冒，因为感冒容 易引发前列腺炎。 • 饮食有规律，不宜饮酒及过食辛辣，少饮浓茶，浓咖啡。 饮食多以清凉、清补之品为主。煎炒油炸、辛辣燥热之物 （羊肉、狗肉等）宜禁忌或少食。 • 避免憋尿，保持会阴部清洁卫生 ,积极治疗感染病灶。 • 规律的性生活，避免纵欲或手淫，避免不洁性行为 。
治疗
• 最常用的 3 种药物是抗生素、 α 受体阻滞剂和非甾体抗炎 镇痛药 ,其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。 • 前列腺按摩： 前列腺按摩可促进前列腺血液循环、腺体排 空 ,促进引流 ,进而缓解慢性前列腺炎患者的症状 ,故推荐 为 Ⅱ、Ⅲ型前列腺炎的辅助疗法 ,联合其他治疗可有效缩 短病程。 • 热疗：促进炎症吸收
6．是否常需要用力及 使劲才能开始排尿？
7．从入睡到早起一般 需要起来排几次尿？
• 外生殖器检查：除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。 • 直肠指诊(digital rectal examination，DRE)：直肠指诊可以 了解是否存在前列腺癌。 可以了解前列腺的大小、形态、 质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门 括约肌张力情况。 • 局部神经系统检查(包括运动和感觉)。 • 辅助检查：B超、前列腺体积公式= 0.52X前后径X左右径X 上下径。 • 尿流动力学
鉴别诊断
Ⅲ型前列腺炎需要与良性前列腺增生、睾丸 附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经 原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、 性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门 直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病 变等可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的 疾病进行鉴别
治疗原则
慢性前列腺炎病程较长，病情复杂，主要采 取综合治疗。如物理治疗，坐浴，按摩， 个体化治疗的同时 ，关注患者的生活质量 和纠正不良生活方式。
前列腺活检
• 前列腺活检： • 当PSA＞4.0ng/ml或DRE异常时，可选择前 列腺活检，一般应该在MRI检查之后、B超 引导下进行，因为前列腺穿刺出血可影响 MRI临床分期。在TRUS引导下进行13个点 （不同部位）的穿刺法活检。
治疗
BPH的诊断
• 1、病史询问 国际前列腺症状评分(IPSS) I-PSS评分患者分类如下：(总分0-35分) 轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 20—35分
在过去一个月，您是否 有以下症状： 1．是否经常有尿不尽 感？ 2．是否两次排尿时间 经常小于2小时？
没 有 0 0 0 0 0 0 没 有 0
前列腺炎的病因
• I型：病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、 肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等 • II型：病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒 状杆菌属及肠球菌属等 • Ⅲa型 – 常规细菌检查未能分离出病原体 – 局部原核生物DNA检出率可高达77% – 可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关 – 也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、 滴虫、结核分支杆菌等
前列腺炎的发病机制
• • • • • • • 病原体感染 排尿功能失调 精神心理因素 神经内分泌因素 免疫反应异常 氧化应激学说 盆底相关疾病因素
病因
反应（机制） 疼痛
前列腺炎的诱因
• 吸烟、饮酒、嗜辛辣食品 • 不适当性活动、久坐引起前列腺长期充血 和盆底肌肉长期慢性挤压 • 受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降 • 特异体质
• 晚期出现腰背痛、腿痛、下肢浮肿、骨痛、病理 性骨折、截瘫、排便困难、少尿、尿毒症症状。
辅助检查
• 前列腺直肠指检 • DRE是诊断前列腺癌的最简单、有效的检查 方法。表现为前列腺腺体增大、硬结节、 中央沟消失、腺体固定。40岁以上的男性 应该每年进行一次DRE，同时注意，直肠指 检可能影响PSA值，所以应该在抽血送检 PSA之后方可进行DRE。
解剖学上把前列前列腺分为五个叶，即前、 中、后及两个侧叶。 前列腺组织可分为中央带、移行带及外周带； 其中移行带好发前列腺增生，外周带好发前 列腺癌。 临床上还经常根据前列腺中央沟的左右分为 左侧叶及右侧叶，区分病变发生的不同部位
前列腺毗邻关系
前列腺的解剖位置十分
重要，与周围组织器官
关系密切Fra Baidu bibliotek这是其患病 后产生临床症状的重要 基础
五次中少 少于半数 于一次 1 1 1 1 1 1 一次 1 2 2 2 2 2 2 两次 2
约半数 3 3 3 3 3 3 三次 3
多于半数 几乎每次 4 4 4 4 4 4 四次 4 5 5 5 5 5 5 ≥五次 5
症状评分
3．排尿过程中是否有 中断后又开始的现象？
4．排尿是否不能等待？ 5．是否经常有尿线变 细现象？
慢性前列腺炎的临床表现
• 尿路刺激症状：不同程度的尿频、尿急、尿痛 ，尿不尽 感 ，尿道灼热 ，于晨起、尿末或排便时尿道有少量白色 分泌物流出，还可有排尿等待、排尿无力、尿线变细或中 断及排尿时间延长、射精异常等。 • 与生殖器有关的症状：会阴部、外生殖器区、下腹部、耻 骨上区、腰骶及肛周坠胀疼痛不适。 • 神经官能症状：部分患者还可出现头晕、乏力、眼花、失 眠、记忆力减退，精神郁抑等症状。 • 性功能障碍症状：性功能下降，遗精，性冷淡，早泄，阳 痿等。
直 肠 指 诊
• 肛肠科——肛门直肠疾病 • 妇产科——三合诊 • 泌尿外科——前列腺疾病
前列腺的解剖与生理
前列腺形似栗子，位于 膀胱及盆底之间，是男性 最大的附属性腺器官。 其大小与重量随着年龄 的增长而不断变化；小儿 前列腺小，腺体不发达； 随着青春期的到来，前列 腺逐渐发育成熟。一般成 年大小：4cm×3cm×2cm， 重约20克。
出精液量的1/10～1/3。在射精顺序中，前列腺液是精液的前导成分之一。
前列腺液中蛋白质的含量很少，主要含有高浓度的锌离子、酸性磷酸酶、 蛋白水解酶、纤维蛋白酶、精胺、脂族多肽等。其中蛋白水解酶和纤维 蛋白酶有促进精液液化的作用。

常见前列腺疾病
一、前列腺炎：急性和慢性 二、前列腺增生 三、前列腺癌
BPH的早期临床表现
尿频：早期症状，以夜尿明显.
原因：1 、早期前列腺充血刺激
2 、膀胱残余尿增多
3 、膀胱容量减少
4 、逼尿肌不稳定
BPH的晚期临床表现
1. 2. 3. 4. 当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿， 逐渐发生尿潴留并出现充溢性尿失禁。 前列腺增生合并感染或膀胱结石时，可出现 明显尿频、尿急、尿痛症状，并可出现血尿。 梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出 现慢性肾功能不全。 长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股 沟疝、内痔等。
体格检查
• 局部体检:检查患者下腹部、腰骶部、会 阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾、精索 等有无异常 ,有助于进行鉴别诊断。 • 前列腺指诊:质地:腺体饱满 ,或软硬不匀 ,或 有结节 ,或质地较硬;压痛:可有局限性压痛; 大小:可轻度增大或正常。
实验室检查
• 尿常规分析及尿沉渣检查 断前列腺炎的辅助方法。 尿常规及尿沉渣检查是排除尿路感染和诊 • 前列腺液( EPS)检查 EPS中 WBC数正常值 < 10个/HP ,WBC≥10 个/ HP 和卵磷脂小体消失或减少为异常。EPS中 WBC数量的多少尚有争议 ,但 一般认为在 Ⅱ型、ⅢA 型前列腺炎患者 EPS中 WBC数增加 ,而 Ⅲ B 型 则 WBC不增多。WBC计数与症状严重程度不一定相关。前列腺液白细 胞的多少与症状的严重程度不相关 。 • 辅助检查 主要有B 超、尿流率、尿动力学、膀胱镜、尿道镜、 CT 和 MRI检查等，B 超检查可见前列腺回声不均匀 ,钙化 ,结石 ,腺管扩张 ,精 囊改变 ,盆腔静脉充血改变等 ,但不推荐单一使用B 超检查结果作为诊 断依据
前列腺癌
• 前列腺癌是欧美许多国家男性最常见的恶 性肿瘤，我国前列腺癌的发病率较低，但 近年来有明显上升的趋势。 • 前列腺癌多属腺癌，占95%，其中60%-80% 为雄激素依赖型；移行细胞癌约占5%。
临床表现
• 早期前列腺癌常无临床症状。当肿瘤增大，阻塞 膀胱颈时，出现与前列腺增生相似症状，常有短 时的尿频、尿急、尿流中断、排尿困难、尿潴留 甚至有尿失禁，血尿并不常见。
辅助检查
• 血清PSA<4ng/ml为正常，PSA＞4.0ng/ml为异常， PSA>10ng/ml时则发生前列腺癌的概率非常高。 • 经直肠超声检查、CT • MRI检查可以显示前列腺包膜是否完整、前列腺周围组织 及器官是否受侵犯，此外，还可以显示盆腔淋巴结是否受 侵及有无骨转移的病灶，MRI在临床分期中有重要的作用。 • ECT骨扫描 前列腺癌的最常见的远处转移部位是骨骼
BPH发生机制
• BPH的发生必需具备 （1）高龄男性 （2）功能性睾丸的存在 • 40岁以前极少发生BPH，80岁以后 80-90%有不同程度的BPH • 前列腺是唯一随年龄增大仍在增生 的器官 • 经调查清朝末年的太监，无一发生 BPH
BPH发生机制
• 老年男性雄激素水平下降，雌激素水平相对升高， 导致雌激素/雄激素比值升高，促进前列腺两性部 增生，即BPH • 各种生长因子和生长抑制因子的平衡失调，导致 BPH • 经过研究，BPH中上皮增生仅占20%，间质占80%， 主要是间质增生