非小细胞肺癌患者的纵隔淋巴结影像学分期
非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移特点临床探讨_黄国金
不理想。
但通过全肺灌洗治疗后,症状明显缓解。
参考文献[1]Rosen SH,Castle m an B,Liebo w AA.Pu l m onary A l veol ar Protei no-sis.N Egl JM ed,1958,258(9):1123-1142.[2]徐萧洪,宋作庆,范贤明.肺泡蛋白沉积症的研究进展.国际呼吸杂志,2006,11(26):856-859.[3]W yla m M E,Ten R,Prakas h UB,et a.l Therap euti c effi cacy ofgranulocyte-m acrophage col onysti m u lati ng f act or f or pu l m on ary al ve-olar p rotei nos is.Eu r Res p ir J,2006,27(3):585-593.[4]张大勇,马永强,刘星彤,等.肺泡蛋白沉积症的影像学特点分析.实用放射学杂志,2007,23(4):461-462.[5]De A rriba C,An t n C,A rreche E,et a.l Pul m on ary al veolar pro-tei nos i s and craz y pavi ng pattern i n h i gh resol u ti on CT.An S ist Sa-n itNavar,2006,29(1):127-130.[6]李朝霞,刘又宁,陈良安,等.肺泡蛋白沉积症的临床研究.中国呼吸与危重监护杂,2006,5(3):181-184.[收稿日期:2009-07-24]非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移特点临床探讨黄国金郑世营杨如松马国栋=摘要> 目的在可切除的非小细胞肺癌(non-s m all cell l ung can cer,NSCLC)患者手术治疗中,对纵隔淋巴结的清扫范围国内外学者仍有较大争议。
非小细胞肺癌的CT表现及其诊断价值研究
非小细胞肺癌的CT表现及其诊断价值研究非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer, NSCLC）是最常见的肺癌类型之一，占据了所有肺癌病例的85%至90%。
它通常可以通过CT（computed tomography）扫描进行诊断和评估。
CT图像可以提供有关肺肿瘤的形态学和病理生理学的大量信息，有助于指导临床医生制定治疗方案和预后评估。
本文旨在探讨非小细胞肺癌的CT表现及其在临床诊断中的价值。
一、非小细胞肺癌的CT表现非小细胞肺癌在CT图像中呈现多种不同的表现，包括肿块、浸润性肿块、空洞、钙化、淋巴结转移等。
以下是一些常见的CT表现：1. 肿块非小细胞肺癌通常表现为肺实质内的一种肿块，呈不规则形状，边界模糊，并且密度不均匀。
肿块的大小和形态可以根据肿瘤的类型和分期而有所不同。
浸润性肿块是指肿瘤浸润到肺组织中，没有清晰的边界。
浸润性肿块通常表现为肺实质的不规则结节，并且周围存在肺纹理增粗、肺间质纤维化等表现。
3. 空洞部分非小细胞肺癌患者的CT图像上可以看到肿瘤中心出现明显的囊肿样空洞，这种空洞一般是由于肿瘤组织坏死导致的。
4. 钙化在非小细胞肺癌的CT图像中，偶尔会出现类似结节状的高密度灶，这些高密度灶通常是由于肿瘤组织中的钙化物质沉积引起的。
5. 淋巴结转移非小细胞肺癌的CT图像通常可以显示纵隔淋巴结扩大，呈现为一组大小不一、密度增高的淋巴结，有助于提示淋巴结转移的存在。
非小细胞肺癌的CT表现提供了重要的诊断信息，有助于临床医生进行早期诊断、分期和预后评估。
下面将介绍一些相关研究，探讨非小细胞肺癌的CT诊断价值。
1. 早期诊断肺癌的早期诊断对于提高患者的生存率至关重要。
大量临床研究表明，CT对于早期非小细胞肺癌的诊断具有很高的准确性和灵敏度。
一项针对高危人群的临床研究显示，低剂量CT筛查可以显著提高早期肺癌的检出率，降低肺癌相关死亡率。
2. 分期评估通过CT扫描可以清晰地显示肿瘤的大小、位置、浸润深度、是否侵犯邻近结构以及淋巴结转移情况，有助于肺癌的分期评估。
肺癌分期纵隔淋巴转移的CT展示(自己改写)
肺癌的症状与体征
咳嗽
持续咳嗽、咳痰，痰中 带血或咯血。
胸痛
胸部疼痛、胸闷、气短 等。
全身症状
发热、消瘦、乏力等。
体征
肺部可闻及干湿啰音， 肿瘤压迫或侵犯邻近组 织时可能出现相应体征
。
02
CATALOGUE
肺癌分期
TNM分期系统
T
原发肿瘤的大小和范围， T0表示无原发肿瘤，T1至 T4表示肿瘤逐渐增大和扩 散。
比较疗效
不同治疗方法的疗效可以通过肺癌 的分期进行比较，为临床医生选择 最佳治疗方案提供依据。
分期与治疗选择
早期肺癌
TNM分期中的T1至T2、N0、 M0期肺癌可以考虑手术治疗，
术后辅以化疗或放疗。
中晚期肺癌
TNM分期中的T3至T4、N1至 N3、M0或M1期肺癌以化疗、 放疗和免疫治疗为主，必要时可
CT在淋巴结转移诊断中的应用
淋巴结大小
通常认为淋巴结短径大于1cm时，存在转移的可能性较大。
淋巴结形态
不规则、边缘模糊的淋巴结形态提示恶性可能。
淋巴结结构
淋巴结结构消失、密度不均提示恶性可能。
CT在肺癌治疗评估中的作用
疗效评估
通过CT检查，评估肿瘤在治疗前后的变化情况，判断治疗效 果。
预后评估
根据CT检查结果，评估患者的预后情况，为后续治疗提供参 考。
THANKS
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CATALOGUE
肺癌分期纵隔淋巴转移的CT表现
肺癌肿块的CT表现
1 2
肿块形态
肺癌肿块在CT上通常表现为圆形、椭圆形或不规 则形，边缘可光滑或毛糙。
肿块密度
肺癌肿块的密度通常不均匀，可伴有钙化或坏死 。
非小细胞肺癌的分期及诊疗手段
非小细胞肺癌的分期及诊疗手段肺癌的分期对于患者的治疗有着重要的作用，在开始治疗前，肺癌的诊断应该明确，同时也应明确分期。
2004年世界卫生组织公布了WHO新的肺癌组织学分类，其中最主要的4种类型肺癌的发生率依次为：腺癌31.5%、鳞癌29.4%、小细胞癌17.8%、大细胞癌9.2%。
其中腺癌在上升，鳞癌在下降。
临床中用于非小细胞肺癌分期的是TNM分期系统，T代表原发肿瘤肿瘤，N代表局部淋巴结转移，M代表转移，综合这三方面的信息来判断肿瘤的期别。
改分期系统对于非专业人士而言是非常复杂而难以理解的，简而言之，如果原发肿瘤≤5cm、未突破肺膜、无区域淋巴结的可以称为早期肺癌。
对非小细胞肺癌进一步按TNM分期进行临床分期，能更准确地对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。
一旦肿瘤侵及胸膜，或出现肺内或肺门淋巴结转移，则可以称之为“早中期肺癌”。
如果纵隔淋巴结有了转移，或肿瘤侵犯了胸壁、膈肌、心包和等结构，则称之为“局部晚期肺癌”。
而一旦出现了远处转移如骨、脑、肾上腺等，则称为“晚期肺癌”。
这是肺癌的分期方法。
下面了解一下用于肺癌分期的诊疗手段：一、经胸部正侧位片疑诊肺癌的病例，常规进行胸部CT检查二、临床诊断为肺上沟瘤，建议行脊柱+胸廓入口的MRI检查，以了解锁骨下动脉和椎动脉与肿瘤的解剖关系。
三、对影像学上最小径>1cm的纵隔淋巴结，建议行经颈纵隔镜检查四、局部晚期非小细胞肺癌的影像学分期检查项目，应常规包括胸部CT、颅脑MBI、上腹部CT或B超和骨核素扫描。
五、临床IIIB期肺癌，在其他检查未能取得病理诊断时，可考虑胞腔镜检查。
六、临床分期为局部晚期NSCLC，在有条件的医院，建议开展PET或PET/CT全身检查的临床研究。
七、有胸水的病例，可行胸腔穿刺，抽出新鲜胸水，经离心处理，取沉淀物涂片找癌细胞。
八、临床Ⅳ其肺癌，脑部的CT增强扫描或磁共振成像术检查只在怀疑有脑转移时才进行。
九、临床Ⅳ其肺癌，骨的ECT检查只在怀疑有骨转移时才进行。
常见肿瘤TNM分期标准
鼻咽癌2008分期 UICC 分期（第6版，2002）T1 局限于鼻咽肿瘤局限于鼻咽腔T2侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙肿瘤侵犯软组织T2a 肿瘤仅侵及口咽和/或鼻腔T2b 有咽旁侵犯T3 侵犯颅底、翼内肌；肿瘤累及骨质和/或副鼻窦T4侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼 颅内受侵和/或累及颅神经、颞下窝、肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）下咽、眼眶或咀嚼肌间隙 N0 影像学及体检无淋巴结转移证据未扪及肿大淋巴结N1单侧、锁骨上窝以上淋巴结最大径 V 6cmN1a 咽后淋巴结转移N1b 单侧lb 、II 、III 、Va 区淋巴结转移且 直径W3cmN2 双侧16 II 、m 、Va 区淋巴结转移， 或直径＞3cm ,或淋巴结包膜外侵犯 N3 W 、Vb 区淋巴结转移M0 无远处转移M1有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转 移）I 期 T1N0M0；II 期T1N1a 〜IbMO , T2N0〜1bM0m 期 T3N0〜2M0,T1〜2N2M0W 期Wa 期：T4N0〜3M0,T1 〜3N3M0 Wb 期:任何T 、任何N 和M12002年AJCC 下咽癌TNM 分期 原发肿瘤（T ） TX 原发肿瘤无法评估 T0无原发肿瘤证据Tis 原位癌 T1肿瘤局限于下咽的一个解剖亚区并且最大径W2cmN2双侧、锁骨上窝以上淋巴结最大径V 6cmN3a 淋巴结＞6cm N3b 锁骨上窝淋巴结无远处转移 有远处转移T1N0M0；IIA 期：T2a N0 M0IIB 期：T1-2 N1 M0, T2b N0 M0T1-2 N2 M0, T3 N0-2 M0WA 期：T4 N0-2 M0WB 期:任何 T , N3, M0T2 肿瘤侵犯超过下咽的一个解剖亚区或邻近解剖区，或最大径＞2cmW4cm,无半喉固定T3 肿瘤最大径＞4cm或半喉固定T4a 肿瘤侵犯甲状/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或中央区软组织*T4b肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或累及纵隔结构注：*中央区软组织包括喉前带状肌和皮下脂肪。
18F-FDG PET-CT评价非小细胞肺癌淋巴结分期的价值
Ｔ ｅｅ ｗ ｒ ６ ｙ ｐ ｏ ｅ ｈ ｒ ｅ ２ ８ ｌ ｈ ｎ ｅ ｍ ｄ
Ｐ ｖ ｃ ｏｐｔ ）ｉ ａｅ ｆ ９ｐｔ ｎ ｈ ａ ｄ ｒ ｎ ｕｇｒ ｓ ｒ ｉｏａ ｏ ｇ ａｙｐ ｖｄｎｎｓ ａ ｅ ｇ ｏ ｎａ ｒ ｉ ｉ Ｈ ｓｉ１ ｍ ｇｓ ａｉ ｔ ｗ ｏｈ ｕ ｅｇ ｅｓｒ ｉ ｓ ｐ ｔ ｌ ｉ ｌ ｒ ｅ ｏ— ｌｃｌｌ ｌ ａ ｏ７ ｅｓ ｄ ｎ ｏ ｅｅ ｆ ｈ ｔ ｈ ｏ ｅ ｏ ｌ ｏ ｍ ｌ ｌｕ ｎ
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第４ ５卷第 ｌ Ｏ期 ２０ ０ ７年 ｌ ０月
山
东
大
学
学
报
（ 医
学
版）
Ｖｏ ． ５ Ｎｏ． ０ １４ １
Ｏｃ ．２ ０７ ｔ ０ ｒ
Ｊ Ｕ Ｎ ＬＯ Ｈ Ｎ Ｏ Ｇ Ｕ ＩＥ Ｓ Ｙ Ｈ Ａ Ｔ ＣＥ Ｃ Ｓ Ｏ Ｒ Ａ ＦＳ Ａ Ｄ Ｎ ＮＶ Ｒ Ｉ （ Ｅ Ｌ Ｈ Ｓ ＩＮ Ｅ ） Ｔ
计学分析评价。结果 ７ 例患者 中共有 ２８ ９ ６ 枚淋 巴结转移。对淋 巴结转移的诊断敏 感性、 特异性 、 准确性 ，
Ｐ ＴＣ Ｅ －Ｔ分 别 为 ：２ ８ ％、６ ７ ％ 、９ ８ ％； Ｔ分别 为 ５ ．８ 、２ ８ ％、５ ８ ％。前 者 明显优 于后 者 。与病 ８ ．４ ９ ．０ ８ ．３ Ｃ ８ ５ ％ ７ ．９ ６ ．０
Ｚ Ａ Ｇ Ｃ ｅ ｇｑ ， Ｎ ｕｎ － Ｏ Ｇ Ｊ ｑ ｇ ， Ａ ｈ ．ｈｎ ， Ｉ ｉ ．ｅ ， Ｈ ｉ ２ Ｈ Ｎ ｈ ｎ－ｉ ＷＡ Ｇ Ｇ ａｇｌ ，Ｓ Ｎ ．ｉ ￣ Ｙ Ｏ Ｓ ｕｚａ２ ＬＵ Ｑ ｎ ｗ ｉ Ｃ Ｅ Ｊ ｇ ｉ ｉ ｎ ｇ ｎ （ ． ｅａ ｍ ｎ ｆ ａｉ ｏｙ ｈｎ ｏ ｇＱａｆ ｈｎＨ ｓｉ ｌ ｉ ｎ２０ １ ， ｈｎ ； １ Ｄ ｐｒ ｅｔ ｄｏ ｇ ，Ｓ ａｄｎ ｉ ｏ ａ ｏｐｔ ，Ｊ ａ ５０ ４ Ｃ ｉａ ｔ ｏＲ ｌ ｎｓ ａ ｎ ２ Ｄ ｐｒ ｎ ｏ ａ ｉｏｙ Ｓ ａｄｎ ｒ ｉ ｉ ｏｐ ａ， ｉａ ５０ １ ｈｎ ） ． ｅａｔ ｔ ｆ ｄ ｌ ， ｈｎ ｏｇＰｏ ｎ ａ Ｈ ｓｉｌ Ｊ ｎ２ ０ ２ ，Ｃ ｉａ ｍｅ Ｒ ｏ ｇ ｖｃ ｌ ｔ ｎ Ａ ｓ ａｔ Ｏ ｊｃ ｖ Ｔ ｎｅｔ ａ ｈ ｌ ｉａ ｖ ｕ ｆ ＦＦ Ｇ Ｐ Ｔ Ｃ ｏ ｎｎｓ ａｌ ｅｌ ｕ ｇｃｎ ｅ ｂｔ ｃ： ｂｅｔ ｅ ｒ ｉ ｏｉｖｓ ｇｔ ｔｅｃ ｎ ｌ ａ ｅ ｏ ｉ ｅ ｉｃ ｌ —Ｄ Ｅ －Ｔ ｆ ｏ—ｍ ｌ ｃｌ ｌｎ ａｃｒｉ ｒ ｎ
最新肺癌TNM分期（第8版）
最新肺癌TNM分期（第8版）出版⽇期：2017年12⽉9⽇。
这是对肺癌TNM第8版的总结，这是⾃2017年1⽉1⽇以来⾮⼩细胞肺癌分期的标准。
它由IASLC（国际肺癌研究协会）颁发，取代了TNM第7版。
表中显⽰了第8版TNM分类的⾮⼩细胞肺癌，与第七版的不同之处⽤红⾊表⽰。
符合以前的版本有三个组成部分，描述肿瘤的解剖范围：T为原发肿瘤的程度，N为淋巴结受累，M为转移性疾病。
使⽤CT进⾏T分类，使⽤CT和PET-CT进⾏N分类和M分类。
可⽤于术前影像学和临床分类iTNM / cTNM，但也可⽤于明确的病理分期pTNM，治疗后yTNM 再分期和复发rTNM的分期。
第七版与第⼋版的区别在新的TNM第8版中，⼏个T类别的⼤⼩有所下降，并引⼊了⼀些新的基于病理学的类别。
此外，还介绍了关于胸外转移性疾病的新M类别。
肺实质病灶的⼤⼩被定义为肺窗三个正交平⾯中任何⼀个的最⼤直径。
在亚组织病变中，T分类由固体组分的直径定义，⽽不是完整的⽑玻璃病变的直径。
第8版TNM在肺癌中的肺癌分期T，N和M类别的亚组分为⼀些阶段，因为这些患者的预后相似[1]。
例如，cT1N0疾病（IA期）具有77-92％的5年存活率。
另⼀⽅⾯是任何M1c疾病（IVB期），其5年⽣存率为0％。
肺癌在冠状和⽮状⾯重建上具有明显的穿透⾎管⽣长（Transfissural）; 肺叶切除不再是可能的如果存在以下情况，通常不可能进⾏肺叶切除术：Transfissural增长。
肺⾎管侵袭。
主⽀⽓管⼊侵。
涉及上下叶⽀⽓管。
这些是要报告的具体项⽬。
为了最好地展⽰与周围结构的关系，薄层图像和三平⾯重建是必要的。
在不确定⼊侵的情况下，多学科肿瘤委员会应根据个案和合并症来决定是否给予怀疑。
T-分类T0：影像学上没有原发肿瘤Tis：原位癌，不论⼤⼩；这只能在切除肿瘤后才能诊断出来。
T1肿瘤 - 左下叶典型的T1肿瘤，完全被肺实质包围。
T1肿瘤⼤⼩≤3cm；肿瘤≤1cm=> T1a；肿瘤> 1cm但≤2cm=> T1b；肿瘤> 2cm但≤3cm=> T1cT1a（mi）病理确诊来源于“微创”的，与⼤⼩⽆关。
肺癌纵隔淋巴结转移ct诊断标准
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肿瘤分期
2.乳腺癌的分期
T 原发肿瘤
TX 原发肿瘤无法确定
T0 原发肿瘤未查出
Tis 原位癌 导管原位癌或小叶原位癌或不伴肿瘤的乳头派杰氏病
T1 肿瘤最大直径≤2cm
T1mic 微小浸润性癌，最大直径≤0.1cm
M1b 其它远处转移
胸中段食管癌:
M1a 没有应用
M1b 非区域淋巴结发生转移和（或）其它远处转移
胸下段食管癌:
M1a 腹腔淋巴结转移
M1b 其它远处转移
食管癌TNM分期标准：
0期 Tis N0 M0
I期 T1 N0 M0
IIA期 T2 N0 M0 ；T3 N0 M0
IIB期 T1 N1 M0 ；T2 N1 M0
N3c 同侧锁骨上淋巴结转移
M 远处转移
Mx 有无远处转移无法评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移
临床分期：
0期 Tis NO M0
I期 TI NO M0
ⅡA期 TO N1 M0，T1 Nl M0，T2 N0 M0
ⅡB期 T2 Nl M0，T3 N0 M0
（美国退伍军人医院，1973）
局限期：肿瘤限于一侧胸腔内及其区域淋巴结，包括双侧肺门淋巴结、双侧纵隔淋巴结、双侧锁骨上淋巴结。同侧胸水不论细胞学是否阳性，左侧喉返神经受累，上腔静脉压迫综合症也列入局限期。局限期也可以简单理解为肿瘤局限于一个可接受的放射野所能包括的范围。
广泛期：肿瘤超出上述范围，不能被一个射野所包括 。心包、双侧肺间质受累属广泛期。
T1b:肿瘤最大径 2cm-3cm。
肺癌分期治疗模式
肺癌分期治疗模式1．非小细胞肺癌（1）Ⅰ期（T1-2N0M0）首选手术治疗。
手术方式为肺叶或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫术。
如心肺功能差，可行局限性肺切除术。
对于不愿手术者，可行单独放射治疗。
完全性切除的ⅠA期肺癌，术后不行辅助放疗或化疗，对于ⅠB期肺癌，辅助化疗仍有争议，目前不建议行术后辅助化疗。
（2）Ⅱ期（T1-2N1M0、T3N0M0）-N1Ⅱ期肺癌，首选手术治疗。
完全性切除N1Ⅱ期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。
-T3Ⅱ期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁层心包，侵犯主支气管近隆突不足2cm和Pancoast瘤。
除Pancoast瘤为术前同步放化疗加手术外，均为首选手术治疗。
完全性切除T3Ⅱ期肺癌，建议行术后辅助化疗，除临床试验外，无须辅助放疗。
（3）Ⅲ期分为ⅢA期和ⅢB期，包括已有同侧纵隔淋巴结转移（N2）或侵犯纵隔重要结构（T4）或有对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移（N3）的肺癌。
¾T3N1M0：治疗原则同T3II期非小细胞肺癌。
¾可切除的N2局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗为新辅助化疗加手术治疗或手术治疗加辅助化疗。
¾T4N0-1：可切除者选择手术治疗加辅助化疗，术后病理报告有肿瘤残留者，应给予局部根治剂量放疗；或新辅助治疗（化疗、放疗或放化疗）加手术治疗。
不可切除者的治疗为含铂方案的化疗加放射治疗。
¾不可切除的局部晚期非小细胞肺癌：目前的治疗方案为含铂方案的化疗加放射治疗联合。
（4）Ⅳ期¾以化疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。
¾化疗方案参见化学治疗部分。
¾单发转移灶（脑或肾上腺）而肺部病变为可切除的非小细胞肺癌患者，脑或肾上腺病变可手术切除，肺部原发病变按分期治疗原则进行。
2．小细胞肺癌（1）局限期分期为T1-2N0-1M0的治疗模式为手术治疗加术后化疗，亦可采用术前辅助化疗加手术治疗模式。
肺癌课件：影像学表现和分期鉴定
2 非小细胞肺癌（NSCLC）
生长较慢且有不同的亚型，包括腺癌、鳞癌和大细胞癌等。在肺部影 像学上，可见肿块或结节。
肺癌的影像学表现
磨玻璃影
在CT扫描上，磨玻璃影是一 种常见的肺癌特征，表现为 局部透光度增加。
胸腔积液
肺癌可导致胸腔积液，致使 胸腔内出现液体积聚。
纵隔淋巴结增大
肺癌可引起纵隔淋巴结增大， 被视为淋巴转移的一个指标。
肺癌的预防
虽然肺癌的发病与吸烟有着密切的关系，但以下措施可以帮助降低患病风险：
• 戒烟或避免吸二手烟 • 避免长期暴露在有害化学物质的环境中 • 注意饮食均衡，多摄入富含维生素的食物 • 定期接受体检并积极参与肺癌筛查
肺癌的预后
肺癌的预后因许多因素而异，包括肿瘤的分期、患者的一般健康状况和所接受的治疗。早期诊断 和治疗可以显著改善预后。
肺癌课件：影像学表现和 分期鉴定
在这个课件中，我们将探讨肺癌的影像学表现和分期鉴定，让您对该疾病有 更深入的了解。
肺癌的类型
肺癌可分为两大类：小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。NSCLC 是最常见的类型，约占肺癌病例的85％。
1 小细胞肺癌（SCLC）
生长快速且易蔓延至其他部位。在肺部影像学上，可见中央型肺癌阴 影。
肿瘤侵犯了同侧肺的一个或多个 肺叶或肺段，同时有同侧或对侧 肺门或纵隔的淋巴转移。
治疗选择
手术切除
对于早期肺癌患者来说，手术切除是治疗 的首选。
放疗
可以用作手术前后的辅助治疗，或者作为 无法手术切除的患者的主要治疗方法。
化疗
对于晚期和转移性肺癌患者，化疗可缓解 症状并控制肿瘤的生长。
靶向治疗
特定突变驱动的肺癌可以通过靶向治疗药 物进行个体化治疗。
胸部淋巴结分区
5区淋巴结：主动脉下淋巴结（主-肺动脉 窗） 上界：主动脉弓下。 下界：影像学上右肺动脉最大范围程度的 影像处，此层面正好在心脏上方。 右界： 4L区，肺动脉干和左肺动脉。 左界：在胸膜腔内。 前界：延伸到升主动脉中部。 后界：降主动脉的前方，肺动脉干的左侧 面，上叶肺静脉和/或左肺动脉。
6区淋巴结：主动脉旁淋巴结或主动脉前淋 巴结 上界：主动脉弓顶部。 下界：同5区。（影像学上右肺动脉最大范 围程度的影像） 前界和侧界：升主动脉和主动脉弓周围1厘 米扩大的范围。 后界：被升主动脉的前和侧壁界定，主动 脉弓及肺动脉干前方直到5区。
3P区淋巴结：气管后淋巴结，包括隆突上方的气 管后淋巴结 上界：胸骨切迹上缘（同3A区）。 下界：终止在隆突水平（同3A区）。 右侧界：空气和组织交界。 左侧界：上部：空气和组织交界。下部：主动脉 前界：上部： 1-2区淋巴结的后界。下部：4R和 4L区的后界。 后界：椎体前缘后1厘米的水平线。
10区和11区淋巴结： 把它们归在一起，因为这些部位的淋巴 结在影像学上都位于肺门阴影部位，在 螺旋CT上很难区别开。建议用窗宽850， 窗位-750的肺窗来明确前、后、侧界； 用纵隔窗明确肺门近中间的界限。
10-11R区：右肺门淋巴结 上界：右上叶支气管分成段支气管处。 下界：右下叶段支气管上端。(尖段） 近中界：上腔静脉右侧面和椎体中部连线。 前界和后界：纵隔窗空气组织交界面之间， 包括主支气管，叶支气管和肺门的血管。
结果 根据螺旋CT扫描来明确1-2，3、4、5、6、 7、8、10-11区淋巴结的范围，同时附有 图像说明。
Mountain和Drescle的分类方法： 1R区：最高纵隔淋巴结 2R和2L区：右和左气管旁上部淋巴结 3区：血管前和气管后淋巴结 4R和4L区：右和左气管旁下部淋巴结 5区：主动脉下淋巴结（主-肺动脉窗） 6区：主动脉旁淋巴结 7区：隆突下淋巴结 8区：食管旁淋巴结 10区：肺门淋巴结 11区：肺叶间淋巴结
肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫
• N2淋巴结 上纵隔淋巴结： 1最高纵隔 2上气管旁 3气管前及气管后 4下气管旁(包括奇静脉淋巴结)主动脉淋巴结 5 主动脉弓下(主动脉窗，亦称Bottalo淋巴结)； 6主动脉旁(升主动脉或膈神经) 下纵隔淋巴结： 7隆凸下 8食管旁(隆凸水平以下后方紧邻食管处) 9下肺韧带
• N1淋巴结 10肺门 11叶间；12肺叶；13肺段；14亚段
纵隔淋巴结的清扫仍是当今肺癌外科研 究的热点。 其临床意义的揭示需要大规模前瞻性随 机对照研究，需要更新、更可靠的术前分期 诊断手段以及分子生物学技术在分期中的应 用。
systematic mediastinal lymphadenectomy， SML
是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术。 按Mountain 1997年修改的淋巴结分布图， 右侧肺癌清扫的区域包括最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前 后淋巴结、前纵隔淋巴结、下气管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆 突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、 叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简称为1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、 11、12组淋巴结。
1978 年Naruke 肺癌淋巴结分布图
1 区:最高纵隔; 2 区:气管旁; 3 区:气管前(3a 为前纵隔;3p 为气管后或后纵隔) ; 4 区:气管、支气管;5 区: 主动脉下;6 区:升主动脉旁;7区:隆突下;8 区:隆突下食管旁;9 区:下肺韧带;10 区:肺门;11 区:叶间;12 区: 叶支气管旁⋯上、中、下叶;13 区:段支气管旁;14 区:亚段支气管旁
• 一项有关纵隔淋巴结清扫数量的研究报 道淋巴结数量的多少与复发率相关，区 域淋巴结数量多的复发率低，无瘤复发 的生存期长，既然免疫组织化学染色证 实纵隔淋巴结微转移灶的存在，为系统 性纵隔淋巴结清扫提供了该术式可以提 高局部控制率的病理依据。
纵隔淋巴结分区及临床意义
纵隔淋巴结分区及临床意义纵隔淋巴结分区是指纵隔内淋巴结按其位置布局进行分区划分。
淋巴结是淋巴系统中的重要组成部分，具有筛选和过滤作用，是免疫应答的重要场所。
淋巴结分区的划分有助于指导临床外科手术切除范围及放射治疗的设计，并对淋巴结转移的疾病进行归类和评估，有重要的临床意义。
目前广泛应用的纵隔淋巴结分区是根据「纵隔解剖五分区分法」划分的，即1/2/3/4/5区。
具体如下：1.1区：上纵隔或纵隔顶部淋巴结区1区位于胸骨上缘至锁骨上缘之间，包括纵隔侧胸动脉和喉返神经之间的淋巴结。
1区淋巴结包括纵隔间储的上纵隔淋巴结，属于纵隔最高、最前和最靠近颈部的限类淋巴结。
临床意义：1区淋巴结的异常可提示胸部肿瘤的转移，并且1区淋巴结环围绕大血管和喉返神经，操作时需注意避免损伤这些结构。
2.2区：上纵隔、外侧胸廓模型和桥模型淋巴结区2区位于3区腹内侧，2区淋巴结包括纵隔胸导管的上端淋巴结、肺门的外侧端开口淋巴结、内乳结淋巴结和胸骨旁淋巴结。
临床意义：2区淋巴结的淋巴道与肿瘤的转移有关，亦可接受4区、5区的淋巴流。
2区淋巴结是纵隔肿瘤手术切除范围的重要部分。
3.3区：下纵隔淋巴结（腹侧三角）区3区是下纵隔或腹侧三角的淋巴结区，包括位于胸椎左侧和右侧，大静脉后方，食管旁边及膈胸膜内。
3区淋巴结沿食管旁边的大血管躯干排列，在切除食管肿瘤时需要注意保护。
临床意义：3区淋巴结的异常常见于肺癌、食管癌等恶性肿瘤，是肺癌的常见淋巴结转移区域。
4.4区：下纵隔、膈上下两个腹侧三角淋巴结区4区是纵隔的前下方或膈上腹侧三角的淋巴结区，包括在肺袖中的、胸骨体后方附近、大血管之后的、以及胸腔膜下腹侧三角。
4区淋巴结直接与肺癌的转移关系密切。
临床意义：4区淋巴结的切除范围取决于肿瘤的位置和阶段，对肺癌的淋巴结转移具有重要指导意义。
5.5区：膈下最前纵隔淋巴结区5区是指位于膈下最前纵隔的淋巴结区，包括在主动脉及其分枝之前的淋巴结。
5区淋巴结与食管癌的转移有关。
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非小细胞肺癌患者的纵隔淋巴结影像学分期精确的纵隔淋巴结（MLN）分期对于非小细胞肺癌(NSCLC)患者有着重要的治疗和预后意义[1，2]。
由于对ⅢA期患者行新辅助化疗比单纯行手术治疗能明显地提高生存率[3－5]，因此使用精确的手段评价纵隔淋巴结的转移情况是非常必要的。
同样，对于可手术的N2期NSCLC患者新辅助治疗后也需要有敏感和精确的方法对他们的纵隔淋巴结转移情况重新评估。
对于那些新辅助治疗后行手术时发现仍有N2淋巴结残留的患者，手术或许不能给他们带来益处[6，7]。
影像学在为患者选择最合适的治疗方法方面起到了关键的作用。
X线在刚开始对NSCLC患者评估时，前后位和侧位的胸片是很有价值的。
它能够提供有关呼吸循环系统疾病重要的信息（例如慢性阻塞性肺疾病，肺纤维化和充血性心力衰竭等）和有关肿瘤治疗方面的特殊信息（例如肿瘤的位置和大小，阻塞性肺不张和肺门淋巴结情况）。
然而，由于胸片的敏感性差（低于50％）[8－10]，在缺乏明显地、大的肺门淋巴结的情况下使用胸片评估NSCLC患者的MLN是不合适的[8，11]。
因此当患者将要进行手术或放化疗时还需要行进一步的影像学检查。
CTCT由于检查方便，敏感性高，特异性强和诊断的准确性远高于胸片（表1），在美国被广泛地用于NSCLC患者的MLN分期。
尽管和胸片相比它有上述优势，但CT在鉴别良恶性MLN方面依赖的是MLN的大小，因此是不精确的。
传统意义上1cm（淋巴结的长轴）是区分良恶性MLN的分界点。
应用这个标准CT在判定MLN转移的假阳性率是10％－40％[13，14]，对于中心型T3期腺癌或左肺上叶病变的患者其假阳性率甚至更高[15]。
更重要的是CT在判定MLN转移的假阴性率高于10％[13，14]，因此仅使用CT评估MLN转移的情况时会由于它的假阴性而导致患者失去最佳肿瘤治疗的机会。
使用淋巴结的形态学标准而不是大小或许可以提高CT的精确性。
Shimoyama等[16]将MLN分为：形态学上表现为长条形或是凹陷形的淋巴结是良性的，而形态凸出的MLN认为是恶性淋巴结（无论大小有多大）。
使用上述标准，CT评价MLN的敏感性提高到87.3％，特异性提高到88.3％，准确性提高到88.1％。
在验证淋巴结良恶性方面仍需要进一步的研究。
MRI与CT相比，MRI有两个明显的优势：（1）多平面成像；（2）血管和MLN分界更清晰，尤其在CT图像上血管和MLN分界不清的病例[17]。
由于MRI能更清楚地鉴别血管和淋巴结，因此能更好地区分肺门和主肺动脉窗区的淋巴结。
尽管有上述优势，MRI仍存在一些缺点。
MRI和CT一样也是依赖淋巴结的大小来鉴别MLN良恶性的。
和CT相比，MRI的劣势在于：（1）对钙化淋巴结的敏感性较低；（2）空间分辨率低（其结果是几个邻近的正常大小的MLN在MRI上容易被看作是长在一起的大的淋巴结，这能导致对转移的错误诊断）；（3）检查时间长；（4）花费高[17]。
除此之外，MRI对评价MLN转移的敏感性、特异性、准确性和CT相似[9，10，18－20]。
一些前瞻性的研究表明，MRI评价MLN转移的敏感性和准确性与CT相比没有差别[9，10，19]。
仅有下述人群通过MRI上淋巴结的形态学变化来评价MLN的转移：CT的检查结果不确定的人群和对CT对比剂过敏的人群。
将来，新的MRI扫描技术－短时间反转恢复快速自旋回波MRI[22]、高场强(3.0T）MRI、使用淋巴造影剂[17，24，25]等或许可以提高MRI检测MLN 转移的能力。
到目前为止，对大多数NSCLC患者CT仍优于MRI。
CT和MRI在评价MLN转移中存在上述限制，功能成像的出现弥补了它们的不足。
PET示踪剂PET的显像原理是将放射性的示踪剂注射到患者体内，示踪剂在衰变过程中发出正电子，正电子和其周围的电子发生碰撞，产生两个运动方向相反的光子，光子被PET检测仪捕获并经过处理后成像。
最常用的PET示踪剂是18FDG，它是一种脱氧葡萄糖类似物，在糖酵解的过程中被葡萄糖转运酶转运至细胞内，被葡萄糖代谢通路上的第一个酶己糖激酶磷酸化生成FDG－6－磷酸。
正常葡萄糖在细胞内被己糖激酶磷酸化生成葡萄糖－6－磷酸盐，葡萄糖－6－磷酸盐在变构酶的作用下生成果糖－6一磷酸盐，再经过磷酸果糖激酶的作用进一步磷酸化，最终生成丙酮酸和糖原。
而FDG－6－磷酸与当变构酶不匹配，不能被进一步作用，而滞留在细胞内，只有当磷酸化的FDG（即FDG－6－磷酸）的放射性衰变完成以后才能再次进入葡萄糖代谢通路。
因此代谢率高的细胞（例如癌细胞）比代谢率低的细胞会摄取更多的18FDG,也就能发射出更多的正电子。
尽管FDG是目前最常用的PET示踪剂，11C－胆碱也是比较常用的示踪剂。
胆碱是细胞膜的重要组分，是胆碱能神经元的神经递质，是生物合成通路的重要元素。
它是通过细胞膜上的转运蛋白被转运至细胞内，进入细胞内的胆碱代谢生成卵磷脂，卵磷脂最终参与合成细胞膜的外层结构。
肿瘤细胞膜上转运胆碱的载体蛋白活性、肿瘤细胞胆碱激酶的代谢率和肿瘤细胞膜的合成能力都是增高的，因此11C－胆碱活性的增加意味着肿瘤细胞增殖能力的提高[26]。
在一项前瞻性的对比研究中，29名患者分别使用18FDG和11C－胆碱作为示踪剂行PET检查后行手术和MLN清扫，结果表明11C－胆碱－PET的敏感性（100％）高于18FDG －PET（75％）[27]。
还需要进一步的试验来证实11C－胆碱的准确性。
最大标准摄取值示踪剂的摄取可以被定性或定量的进行评估。
在PET中应用最广泛的定量指标是标准摄取值（SUV）。
感兴趣区的SUV值经常用最大SUV（maxSUV）值来描述，其定义是PET 扫描图像中感兴趣区某个像素点上的最大SUV值。
准确的maxSUV值的阈值（病变区的SUV值高于该值被认为是恶性病变）是有争论的。
传统意义上临床和放射学家将正常组织的maxSUV值上限定为2.5[28，29]。
在一项有95名NSCLC患者参与的回顾性研究中，ROC曲线（接受者操作特性曲线）结果分析表明比较理想的maxSUV值阈值是2.5，为maxSUV值阈值的制定提供了理论基础[30]。
在一项试图提高PET敏感性和准确性的研究中，一些研究者不将maxSUV值阈值2.5作为区分MLN良恶性的界值，而是把maxSUV值阈值提高（例如4.5[31]和5.3[32]）。
Bryant 等[32]在一项回顾性单中心研究中比较了397例NSCLC患者（其中有143例患者经病理证实为N2期患者）的PET/CT结果和其病理学分期，应用ROC曲线分析后认为，将5.3作为PET maxSUV的阈值其敏感性为91％，特异性为88％，准确性为92％，高于将2.5作为maxSUV阈值的敏感性、特异性和准确性。
他们的结果是不准确的，在没有更多的资料支持提高maxSUV阈值以前还是推荐应用2.5作为maxSUV阈值。
由于PET扫描技术不同（例如18FDG的剂量、注射速度和时间的不同）、分析的基础不同（每位患者或者单纯的MLN）很难对各项研究做出精确的比较，并且PET阳性的标准各家报道也不尽一致。
一些研究机构定量的分析他们的研究资料，而一些研究机构定性地分析其资料（由此导致了maxSUV阈值的不同）。
为了将各个研究机构的资料进行比较，研究者应用了一系列方法。
其中一项方法是应用MLN的感兴趣区的maxSUV与原发肿瘤组织的maxSUV的比值进行比较，由此消除PET 扫描技术和操作人员的不同带来的差异。
Cerfolio和Bryant[33]认为把上述比值的阈值定为0.56可将PET的敏感性提高至94％。
他们把该比值称为PET预测率。
他们这种应用比值的想法是有创意的，但仍需要有其它研究机构更多的研究来进一步证实这种分析方法。
maxSUV除了能够提供诊断信息以外，也能够提供有关预后的一些信息。
尽管没有专门提到MLN，多项研究表明在NSCLC患者中maxSUV的增高（5[34，35],7[36],或10[37-39]）与生存率降低相关。
PET系统PET可以单独使用或是和CT融合应用。
单独应用PET在一项回顾性单中心研究中，对102名可切除NSCLC患者术前应用PET和CT进行临床分期，然后行纵隔镜或纵隔淋巴结切除活检进行病理组织学分期。
PET的敏感性远高于CT（PET敏感性为91％，CT敏感性为75％），准确性也高于CT（PET准确性为87％，CT 准确性为69％）[40]。
另外也有一些对比性研究应用病理学作为金标准，认为PET的敏感性和诊断的正确率远远高于CT[31,40-57](见表1)。
Meta分析的结果也证实了上述结论[58-62]。
CT对于鉴别MLN良恶性的局限在于它是依赖于淋巴结的大小来区分良恶性的(长轴<1.0cm认为是良性,>1.0认为是恶性)。
一项有54名怀疑或经活检证实的NSCLC患者参与的前瞻性研究中，对PET和CT的敏感性、特异性和准确率进行了比较，认为PET无论对于小的MLN(<1.0cm)、中等大小的MLN(1-3cm)和大的MLN（>3.0cm）的诊断准确率远高于仅依靠形态学确定有无MLN转移的CT。
由此进一步证实了对确定有无MLN转移而言，功能影像（PET）的优势远远大于形态学影像（CT）[31]。
视觉PET/CT融合为了合并PET和CT两种技术的优势，提高其诊断敏感性和正确率，PET和CT可以从视觉上进行融合。
在一项有33名怀疑NSCLC的患者参与的研究中，Fritscher-Raven[43]认为和单独应用PET相比,，PET和CT融合能够显著提高敏感性（PET/CT敏感性是81％，PET是73％）、特异性（PET/CT特异性是94％，PET是83％）和准确性（PET/CT准确性是88％，PET是79％）。
但是研究者并未对两种技术进行正规的统计学分析比较。
视觉PET/CT融合要求放射学家一张一张地对PET图象和CT扫描图象进行比较。
如果PET图象和CT扫描图象不能严格对应就容易造成对病变的解释不一致，特别是当PET和CT影像资料图象不一致时容易对研究者造成误导[63]。
其结果是难以对病变作出精确的定位[64]。
同机PET/CT融合由于PET和CT的局限性，PET/CT同机融合在放射学上有很大的价值。
为了能够生成PET/CT融合图象，必须有能够生成PET扫描三维图象和CT扫描三维图象的软件系统，然后将PET和CT图象进行重叠融合。
与单独应用PET或者CT相比，PET/CT视觉或者同机融合提高了对MLN转移的诊断效率。
在一项有28名NSCLC患者参与对MLN临床分期的研究中，研究者分析了单独应用PET、CT、视觉PET/CT融合和同机PET/CT融合的诊断效果，发现PET/CT同机融合的敏感性为78％，特异性为95％，阴性预测值为88％，精确性为89％[45]。