脑外伤护理查房
脑外伤 护理查房
护理措施
嘉定区中心医院重症监护室
二、清理呼吸道无效 与呼吸道炎症,长期卧床有关
1、认真观察咳嗽咳痰的情况,准确记录痰液的色 质量,及时正确采取痰标本送检,以提供可靠的诊 断指标;
2、定时翻身拍背,并遵医嘱使用化痰药物等协助 患者排痰,使痰液及时排出,必要时准备负压吸引 器吸痰;
3、给予充分的水分以保证呼吸道黏膜的湿润与黏 膜病变的恢复,有利于痰液的排出。
护理措施
一.意识障碍 与脑损伤因素有关 1.严密观察病人意识状态,瞳孔变化,监测生命体征。 2.经常巡视病人,注意观察患者有无恶心呕吐,癫痫发作
现象。 3.遵医嘱及时准确的应用脱水剂。应用甘露醇应快速注入,
250毫升需在30分钟内输完。并且要注意输注部位有无肿 胀,不得外渗。 4.保持呼吸道通畅。 5.给予适当的体位。 6.效果评价:患者意识有所恢复但模糊,继续观察治疗
者白细胞的变化,根据医嘱合理使用抗生素。
护理措施
四、躯体活动障碍 与脑出血导致肢体障碍有关
1.保持患者肢体功能位,及早开始患肢的被动运动, 保持适当体位,预防畸形,保持肢体功能位,防止 关节屈曲、过伸或过展,使用足脱预防足下垂。 2 . 全范围关节活动,定时进行全身所有关节的全 范围被动运动和按摩,以促进循环,预防关节肌肉 僵硬挛缩。
激造成返流 效果评价:患者鼻饲肠内营养期间未出现误吸情况
护理措施
十二、排便异常:与长期卧床、肠蠕动减少有关 1.观察患者大便情况,增加粗纤维的摄入 2.定时给予床上翻身,如有便秘,可遵医嘱应用通便药物。 效果评价:患者有大便解出,未出现便秘或腹泻情况
十三、有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床活动减少有关 1.密切观察肢体皮肤情况,注意有无紫、红、肿 2.注意肢体皮肤温度有无变化 3.遵医嘱使用活血化瘀药物 效果评价:患者目前未发生深静脉血栓
脑外伤护理查房【20页】
相关知识提升
u脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关,即伤后血糖值越高, 脑组织损伤重 ,预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。 通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下,伤后应尽量减少糖水的输入 u以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重,一侧瞳孔散 大,对光反应消失,一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变,其实, 这已是颅内血肿的晚期表现。 现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是:1、颅脑损伤后处于中间 意识好转期或伤后障碍不深者;2、两则瞳孔等大对光反应灵敏;3、 可出现某些病灶体征,但并非脑疝引起;4、生命体征无变化或仅有轻 微变化。
带覆盖部位; ② 废用综合征:每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次,防止肢
体挛缩和畸形。让患者能活动的肢体做主动运动。
13
护理计划
护理诊断4:营养失调:低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关
护理目标:患者营养状态维持良好(体重或皮下脂肪在正常范围) 护理措施: ① 定期评估患者营养状况:如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电 解质等,以便及时调整营养素的供给量和配方; ② 肠内外营养:早期肠外营养,待肠蠕动恢复后,逐步过渡至肠内营 养支持,遵医嘱予抑酸药,观察患者有无腹胀,胃潴留,胃液和大便的 颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时,应预防营养液返流所致呕吐、 误吸。
家族史:父母健在,兄弟姐妹均体健 ,具体不详, 家族中无遗传病史 。
五方面(包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好)
因患者暂无语言能力,无法评估
六心理社会状态(包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力
、家庭关系、经济状况) 因患者暂无语言能力,无法评估
7
护理查体
T:36.8-39.0℃,P:85-120次/分,BP:120-150/75105mmHg,R:18-25次/分,自主呼吸恢复,经气管插管 吸氧3升/分,经皮血氧饱和度在95%以上,中心静脉压812厘米水柱。禁食,无肛门排气排粪,留置导尿,尿色淡 黄,尿量约50-150毫升/小时。头部外观明显肿胀,手术 伤口敷料包扎固定,少量渗血,右侧颞顶部可见两根引流 管,左侧可见一根引流管,引流管均引流通畅,引流出少 量血性液体,双眼球结膜无明显水肿、充血,双侧瞳孔等 大等圆,直径约3.0mm,双侧瞳孔反射消失,眼球无游动 。鼻腔可见血痂附着,左侧鼻腔仍有少量血性液体流出, 口唇无发绀,经口气管插管,经气管插管可吸出少量灰色 痰液,颈项强直。胸廓无明显畸形,双肺野呼吸音稍弱, 可闻及少量干湿性罗音。心界不大,心律齐。腹平软,未 见胃肠型及蠕动波,全腹无明显腹肌紧张及明显包块,肠 鸣音0次/分。四肢无自主反应,强痛刺激肢体异常屈曲, 肌张力偏高,左侧巴彬斯基征可疑阳性。
头部外伤护理查房
加强预防措施
加强交通安全、运动保护等方 面的宣传和教育,减少头部外
伤的发生。
THANKS
感谢观看
现场急救注意事项
保持呼吸道通畅
注意观察病情变化
在急救过程中要确保伤者呼吸道畅通,以免 发生窒息。
头部外伤可能引发颅内出血、脑震荡等严重 后果,因此要密切观察伤者病情变化。
避免摇晃和移动
配合医生治疗
在急救过程中要避免摇晃和移动伤者头部, 以免加重伤情。
在送往医院的过程中,要简要向医生说明伤 者病史、受伤部位和伤势情况,并配合医生 进行急救治疗。
3
意识状态观察
注意观察患者的意识状态,包括是否出现昏迷 、嗜睡、谵妄等情况,及时记录并报告医生。
特殊护理措施
头部固定与制动
01
对于有意识障碍的患者,可使用头部固定装置,避免头部剧烈
晃动,同时保持患者安静,避免不必要的搬动。
呼吸道通畅维护
02
对于有呕吐症状的患者,应注意保持呼吸道通畅,避免呕吐物
阻塞呼吸道引起窒息。
确定受伤部位和性质。
根据伤情选择合适的治疗方法,如药物治疗、手术治 疗等。
判断伤情严重程度,包括是否出现意识障碍、瞳孔变 化、颅内高压等。
制定护理计划,包括病情观察、并发症预防等。
鉴别诊断
脑震荡
脑挫裂伤
伤后出现短暂意识障碍,无神经系统阳性体 征。
伤后出现意识障碍,伴有神经系统阳性体征 。
颅内血肿
头皮血肿
头部外伤护理查房
xx年xx月xx日
contents
目录
• 头部外伤概述 • 头部外伤的评估与诊断 • 头部外伤的护理措施 • 头部外伤患者的教育及心理护理 • 头部外伤的预防及急救护理 • 头部外伤护理研究进展与发展趋势
头部外伤护理查房
误诊的发生。
02
优化护理流程
针对现有护理流程中的不足,医护人员将不断优化改进。未来头部外
伤的护理查房将更加注重患者全面评估,包括心理、社会等多方面的
需求,以提供更加个性化的护理服务。
03
加强医护人员培训
随着新技术的引入和护理流程的优化,将对医护人员的专业能力和素
质提出更高的要求。未来将加强对医护人员的培训和教育,提高他们
头部外伤的常见原因
1 2
交通事故
是头部外伤最常见的原因之一,多见于车祸、 撞击等事故中。
跌倒和摔伤
老年人和小儿多见,由于头部着地或受到外力 撞击,导致头部外伤。
3
打击和暴力
打击和暴力行为也是头部外伤的常见原因,如 打架斗殴、家庭暴力等。
头部外伤的流行病学情况
发病率
01
头部外伤在各个年龄段均可发生,但以儿童和老年人为主。
3
并发症处理
针对并发症,采取相应的治疗措施,如抗感染 、抗癫痫等。
护理措施及注意事项
观察病情
预防感染
密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命 体征等指标。
保持伤口清洁,避免用手触摸伤口,遵循医 嘱使用抗生素。
疼痛缓解
心理护理
头部外伤往往伴随着剧烈的疼痛,需适当给 予患者止痛药以缓解疼痛。
头部外伤往往伴随着恐惧、焦虑等心理反应 ,需要给予患者心理支持,帮助其度过难关 。
物理治疗
通过按摩、理疗等手段,促进血液循环 ,改善肌肉张力。
认知疗法
针对认知功能受损的患者,实施认知康 复训练,提高患者认知能力。
效果评估
根据患者病情定期评估康复治疗效果, 及时调整康复计划。
患者及家属的健康教育
健康教育内容
脑外伤患者护理查房
训练效果评估及反馈
定期评估训练效果
通过量表评分、功能测 试等方式,定期评估患 者康复效果。
及时向医生反馈
将评估结果及时反馈给 医生,为调整治疗方案 提供依据。
与患者及家属沟通
向患者及家属详细解释 评估结果和后续康复计 划,增强康复信心。
THANKS
感谢观看
PART 04
皮肤完整性保护及压疮预 防措施
REPORTING
皮肤完整性检查方法
视诊
观察皮肤颜色、温度、湿度及有无破损、水肿、皮疹等异常表现 。
触诊
检查皮肤弹性、温度、湿度及有无压痛、硬结等异常感觉。
评估患者营养状况
营养不良可影响皮肤完整性,需关注患者饮食摄入及营养指标。
压疮风险评估工具应用
Braden Scale
日常生活能力评估
评估患者的日常生活自理能力,如 穿衣、进食、洗漱等,以了解其生 活质量和康复需求。
PART 03
呼吸道管理与呼吸机使用 指导
REPORTING
保持呼吸道通畅措施
清除呼吸道分泌物
定期为患者吸痰,保持呼吸道通畅。
雾化吸入
使用雾化吸入装置,帮助患者稀释痰 液,便于排出。
头部抬高
将患者头部抬高,有利于呼吸道分泌 物排出。
检查瞳孔对光反射
用光线照射一侧瞳孔,观 察两侧瞳孔的缩小反应, 判断瞳孔对光反射是否灵 敏。
评估瞳孔调节功能
让患者注视近处和远处物 体,观察瞳孔的调节变化 ,以评估瞳孔调节功能是 否正常。
颅内压增高监测技术
颅内压监测仪
使用颅内压监测仪持续监 测患者的颅内压变化,及 时发现颅内压增高。
观察临床症状
脑外伤护理查房_【PPT课件】
病情介绍
▪ 患者因“高处坠落伤后意识不清1小时”入院 患者约1小 时前约从3米多高处坠落,具体受伤经过不详,伤后当即 意识不清,伴口鼻溢血,无呕吐,呼吸困难,无大汗淋漓, 无四肢抽搐等不适,被人送入我院。
▪ 查体:T36.5℃ P141次/分 R7次/分 Bp138/91mmHg GCS5 分,昏迷,双侧瞳孔等大等圆,D=4mm,光反射消失。左 侧眼周青紫肿胀、球结膜水肿明显,口鼻腔溢血明显。颈 软。双肺呼吸音粗,呼吸音偏Байду номын сангаас,未闻及明显啰音,心率 141次/分,心律齐,心音可。腹平软,肠鸣音可。四肢可 及散在擦挫伤,未见明显畸形。
▪ 保持病室安静,空气流通,绝对卧床休息,采取头部抬高 15-30°,促静脉回流,降低颅内 压,减轻脑水肿;
▪ 保持床铺平整、 清洁,按时翻身、干燥、 拍背,一般 每 2小时 1 次,必要时每 1 小时 1 次,预防压疮和肺 部感染。
▪ 做好晨晚间护理,加强口腔及会阴护理,防止口腔溃疡和 尿路感染;
10月份护理查房
院ICU 何丹
查房目的
1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。 2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。 3.熟悉术后恢复期的健康宣教 。
患者病历简介
▪ 患者 13床 俞明涛 男 30岁 住院号:231214 ▪ 入院时间:2014-9-27 17:28 ▪ 诊断:
多发伤:①Ⅲ级脑外伤,双侧额部硬膜下小血肿,左侧顶 部硬膜外小血肿,双侧额叶挫伤、小血肿,蛛网膜下腔出 血、脑肿胀,左侧额顶骨骨折,颅底骨折,头皮血肿。 ②胸部闭合性损伤,左肺挫伤,前纵隔血肿,双侧胸腔少 量积液,胸骨骨折。 ③多处软组织挫伤。
▪ 患者于9月27日18:30在全麻插管下行双侧去骨瓣减压+血 肿清除术。20:35返回病房,至次日7时头皮下引流量 750ml.
脑外伤护理查房(2024版)
临床诊断
• 急性闭合性颅脑损伤 • 左额颞叶脑挫裂伤 • 左侧额叶血肿 • 左侧额颞部硬膜下出血 • 蛛网膜下腔出血 • 右侧颞骨骨折 • 右枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀 • 全身多处软组织损伤 • 脑疝
护理体检
• 生命体征 T:37.2℃ P:73次/分 R:13次/分 BP:100/58mmHg
• 姓名: • 性别:女性 • 年龄:22岁 • 住院时间:2016-06-07 • 住院号: • 床号:405-16
病情简介
病史
• 主诉:头部及全身多处外伤后意识不清8小时 • 家族史:无 • 现病史:患者因车祸致头部及全身多处外伤意识不清由
120送入我院急诊科。诊断:急性闭合性颅脑损伤 左额颞 叶脑挫裂伤 右颞骨骨折 右枕骨骨折 右枕部头皮血肿 全身 多处软组织损伤 脑疝 在急诊科给予气管插管,右侧锁骨 下静脉置管术。为进一步治疗,收入我科。 • 既往史 否认肝炎、结核病史、高血压、糖尿病史,否认 外伤、手术史,无过敏史。 • 同时给与维持水电解质平衡、营养神经、改善微循环、保 护胃治疗。
• 6.营养支持:颅脑外伤后采用静脉输液补 充热量,根据病情合理安排输液顺序及速 度(30~40d/min)给予抑制脑水肿的药物, 并认真观察用药后的不良反应及副作用, 每日维持体液电解质平衡,记录24h出入量 ,并检测电解质情况,密切观察患者用药 前后反应,防止管道堵塞、脱落及扭曲, 保持静脉输液通畅在位。换药前后严格执 行无菌操作以减少患者感染的可能性
4. 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床局部受压过久有 关
5. 营养失调,低于机体需要量:与摄入量不足,机体处于 高代谢状态,需要量增加有关
6. 活动无耐力:与长期卧床有关
7. 潜在并发症:脑疝、坠积性肺炎、压疮、电解质紊乱、 应激性消化道溃疡
脑外伤术后护理查房
脑外伤术后护理查房脑外伤是一种严重的创伤性疾病,术后的护理至关重要。
通过护理查房,我们能够及时了解患者的病情变化,评估护理措施的效果,为患者提供更优质的护理服务。
以下是一次脑外伤术后护理查房的详细记录。
一、病例介绍患者_____,男,35 岁,因车祸导致头部受伤,被紧急送往我院。
入院时患者昏迷,头颅 CT 显示颅内出血、颅骨骨折。
经过紧急手术,清除了颅内血肿,修复了颅骨骨折。
目前患者术后第 3 天,神志仍未完全清醒。
二、护理评估1、生命体征体温:385℃,考虑与术后吸收热有关。
脉搏:90 次/分,律齐。
呼吸:20 次/分,平稳。
血压:130/80 mmHg,在正常范围内。
2、神经系统格拉斯哥昏迷评分(GCS):8 分,表明患者仍处于昏迷状态。
双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射迟钝。
3、伤口情况头部伤口敷料干燥,无渗血、渗液。
4、引流情况脑室引流管通畅,引流出淡红色血性液体,量约 100ml。
5、肢体活动右侧肢体肌力 3 级,左侧肢体肌力 2 级。
6、皮肤情况全身皮肤完整,无压疮发生。
7、心理社会患者家属焦虑,对患者的病情及预后十分担忧。
三、护理问题1、意识障碍与脑部损伤有关。
2、体温过高与术后吸收热、感染等有关。
3、潜在并发症:颅内出血、脑疝与手术创伤、病情变化有关。
4、肢体活动障碍与脑部损伤导致的神经功能障碍有关。
5、皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动受限有关。
6、焦虑与患者病情严重、预后不确定有关。
四、护理措施1、病情观察密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化,每 1-2 小时记录一次。
观察伤口敷料及引流管情况,如有异常及时报告医生处理。
2、体温护理给予物理降温,如温水擦浴、冰袋冷敷等。
保持病室温度适宜,通风良好。
遵医嘱使用退热药物,并观察药物效果及不良反应。
3、预防并发症密切观察患者有无头痛、呕吐、烦躁等颅内压增高的表现,一旦出现,及时通知医生处理。
严格控制输液速度,避免加重脑水肿。
头部创伤护理查房
头部创伤护理查房1. 引言头部创伤是指头颈部遭受外力作用后引起的组织损伤,常见于交通事故、跌落、工伤等情况。
头部创伤的护理是一项综合性的工作,包括了伤者的评估、处理、监测以及预防并发症等方面。
本文将介绍头部创伤护理的查房内容。
2. 评估2.1 意识状态评估头部创伤常伴有昏迷、头痛、恶心等症状,因此首要任务是评估伤者的意识状态。
查房时应观察伤者的明显意识水平、对外界刺激的反应以及语言能力等情况,并记录在护理记录中。
2.2 神经系统评估头部创伤后,伤者可能出现神经系统损伤的症状,如肢体无力、感觉异常等。
查房时需要评估伤者的肢体活动度、脑神经功能、瞳孔大小等,及时发现并记录出现的异常情况。
2.3 头部伤口评估头部创伤伴有皮肤破裂伤口的情况时,查房时需评估伤口的大小、深度以及有无感染迹象。
要注意伤口的清洁和护理,防止感染并采取适当的处理措施。
3. 处理3.1 血液止血头部创伤往往伴有大量出血,查房时需要评估伤者的出血情况,及时进行止血处理。
可以采取压迫止血、冰敷等措施,确保伤口不再继续出血。
3.2 头颈部固定头部创伤时,颈椎可能受到损伤,因此查房时需评估颈椎的稳定性。
如果发现颈椎有损伤的症状,应及时进行头颈部固定,以避免进一步的损害。
3.3 缓解疼痛头部创伤伴随着剧烈疼痛,影响伤者的舒适度和恢复。
查房时需评估伤者的疼痛程度,并给予适当的缓解疼痛的治疗,如镇痛药物等。
4. 监测4.1 生命体征监测头部创伤可能导致伤者生命体征的改变,如呼吸、心率、血压等。
查房时应监测伤者的生命体征,及时发现异常情况并采取相应的护理干预。
4.2 瞳孔反应监测头部创伤常伴有瞳孔异常,如大小不等或光反射迟钝等。
查房时需监测伤者的瞳孔反应情况,及时发现并记录异常情况,以便及时处理。
5. 预防并发症5.1 预防脑水肿头部创伤后,可能出现脑水肿等并发症。
查房时需密切观察伤者的神经状态、头痛程度等,及时发现脑水肿的早期症状,并采取相应的处理措施。
脑外伤护理查房
典型案例分享与讨论
案例选择
01
选择具有代表性的脑外伤患者案例,涉及不同病情、年龄、性
别等。
案例分享
02
详细介绍患者病情、护理措施、治疗效果等,提供相关图片、
视频等资料。
讨论环节
03
鼓励医护人员发表意见,针对案例中的难点、疑点进行深入探
讨。
护理查房效果评价与改进
评价标准
制定科学的评价标准,包括护理效果、患者满意度、团队协作等 方面。
密切监测患者的体温、脉搏、呼 吸、血压等指标,发现异常及时 处理。
80%
保持良好体位
根据患者的具体情况,采取适当 的体位,以减轻脑水肿和预防褥 疮。
病情观察与记录
观察意识状态
注意观察患者的意识状态,包 括是否清醒、嗜睡、昏迷等, 并记录。
观察瞳孔变化
观察患者瞳孔的大小、形状、 对光反射等,以及时发现颅内 压增高和脑疝等并发症。
调整方案
根据效果分析结果,调整康复方案,优化康复计 划,提高康复效果。
06
脑外伤护理查房实践与案例分析
查房实践流程与注意事项
查房前准备
确保查房工具齐全,了解患者病情和护理需求,通知相关医护人 员参加。
查房过程
按照规定的流程进行,包括观察患者情况、询问护理人员、检查护 理记录等。
注意事项
保持专业态度,尊重患者隐私,注意保护患者安全,避免交叉感染。
更多的关心和支持。
家属情绪管理
指导家属如何管理自己的情绪,避 免将焦虑、抑郁等情绪传递给患者。
家属参与护理
鼓励家属参与患者的护理工作,了 解患者的心理需求,共同促进患者 的康复。
05
脑外伤患者的康复护理
康复评估与计划
脑外伤护理查房-(1)-PPT课件
护理问题
有失用综合征的危险
相关因素:与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 护理目标:患者肢体活动改善。 护理措施:1、做好病人日常生活护理,如口腔护理、温水擦浴等。 2、大便后及时清洁肛周和会阴,随时更换尿湿、污染的衣被。 3、协助病人每2小时翻身、拍背一次。 5、意识、精神障碍病人,必要时使用床栏、约束带,专人看 护 6、严格掌握冰袋使用指征,严防冻伤。 7、做患侧肢体被动活动及肌肉按摩2-3次,防止肢体挛缩和畸 形。让患者健侧肢体做主动运动。 评价:患者在我科未发生失用综合征。
护理问题和护理措施
护理问题
有受伤的危险:与脑损伤,头晕有关。
护理问题
感染
相关因素:与患者咳痰无力、长期卧床、留置尿管有关
主要表现:12-16患者T最高为38.3°。考虑发热为呼吸道感染。 护理目标:及时发现并控制感染,避免因感染造成各器官衰竭甚至死亡。
护理措施:
1.休息和环境:高热者应绝对卧床休息,注意调节室温与环境,室温保持 20-22℃,湿度60%左右,注意通风,避免噪音。 2.病情观察 (1)密切观察生命体征变化。特别是体温的变化。注意观察热 型及程度。每4小时测量体温一次并记录。(2)观察发热时伴随症状,防 止病人高热时发生抽搐或惊厥。注意饮水量、饮食的摄入量、尿量及治疗 的效果。 3.降温处理 (1)建立静脉输液通道,维持水、电解质平衡。 (2)物理降 温法(3)药物降温法(4)行降温30分钟后应复查体温,并绘制在体温单 上。 4.饮食护理 (1)高热的病人应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的 流质或半流质的饮食,鼓励多饮水。 (2)对不能进食者,给予静脉输液和 鼻饲,以补充水、电解质等营养物质。 5.做好患者的基础护理、心理护理、健康教育 评价:体温最高时予松解被服后逐渐降至正常,予加用抗生素行抗感染治 疗。
脑外伤护理查房
4颅脑损伤的严重程度分类
• 轻度:GCS评分在12-14分,伤的昏迷时间在半 小时以内。
• 中度:GCS评分在9-11分,伤的昏迷时间在半 小时以上或6小时以内。
• 重度:GCS评分在8分以下,伤的昏迷时间在6 小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者。
• 该患者属于轻度
5意识状态的判断
• (1)嗜睡:是一种病理的倦睡,唤醒后定向力基本完整,能配合 检查,是意识障碍的早期表现。
示。 D分:平素有言语障碍史,以D(dysphasic)表示。
肢体运动 遵命动作:按指令完成2次不同的动作。 定痛动作:施以刺激时,可定位出疼痛位置,疼痛刺激 以压眶上神经为金标准。 肢体回缩:对疼痛刺激有反应,肢体会回缩 异常屈曲:对疼痛刺激有反应,肢体会弯曲,呈去皮质 强直状态 异常伸直:对疼痛刺激有反应,肢体会伸直,呈去大脑 强直状态
运动反应
• 自动睁眼4 回答正确5
遵命动作6
• 呼唤睁眼3 回答错误4
定痛动作5
• 刺激睁眼2 吐词不清3
肢体回缩4
• 无反应1
有音无语2
•
•
不能反应1
•
•
• 该患者会诊评分15分
•
异常屈曲3 异常伸直2 无动作1
睁眼反应 自动睁眼:靠近患者时,患者能自主睁眼,术者不应说 话、不应接触患者。 呼唤睁眼:正常音量呼叫患者,或高音量呼叫,不能接 触患者。 刺激睁眼:先轻拍或摇晃患者,无反应后予强刺激,如
演讲结束,谢谢大家支持
附PPT常用图标,方便大家提高工作效 率
生活
图标元素
医疗
图标元素
同建立有效的支持系统 • 知识缺乏:向病人做好疾病知识的介绍,做好健康宣
教 • 躯体移动障碍:协助病人翻身及大小便的护理 • 保持皮肤完整性:保持床单位清洁,整齐,保证足够
脑外伤患者护理查房
击性。可有恐惧性幻视,严重的病人可有混乱性兴奋,甚至强烈冲动性暴力行为。谵妄可被蒙眬和梦样状态等其他意识障碍所代替。
➢
其最显著的特点是遗忘根底上的虚构,病人常易激惹。其持续时间比酒精中毒性遗忘综合征要短。
➢
可在受伤后很快发生,常见头痛和嗜睡。偶尔伴有谵妄性运动性兴奋,约半数病人有视乳头水肿。慢性硬膜下血肿的特点是嗜
病程度,可通过问话、呼吸、予以痛觉刺激以及是否睁眼等来判断患者意识障碍的程度。 如躁动患者突然安静和昏睡,提示病情恶化,颅内血肿形成,需立即手术治疗。做好术前 准备,术前常规备血、皮试,清洁创伤部位周围正常皮肤,尤其需消毒供皮区皮肤;如深 昏迷患者出现吞咽反射提示病情好转。
• 2.保证有效氧供:颅脑外伤患者常伴有缺氧和二氧化碳潴留。缺氧会加重脑组织损伤, 严重者可危及生命,故须保证有效的供氧,及时去除口腔异物,从口腔、鼻腔或气管插管 处插入气管内吸痰,吸痰动作宜轻柔,头偏向一侧,吸痰过程坚持无菌操作;持续低流量 吸氧,掌握鼻导管吸入的部位,预防无效吸氧;吸痰前后加大氧流量。
睡,迟钝,记忆减退,严重者出现全面性痴呆病症,部分病人脑脊液压力轻度升高,蛋白定量增加,外观呈黄色。
➢ 6.脑外伤所致肺部感染
➢
脑外伤病人的咳嗽反响消失,不能将肺深部痰液咳出,久之气管纤维摆动也退化,加重痰液聚集,引发坠积性肺炎。
• 姓名:陈绍兵 • 性别:男 • 年龄:57岁 • 入院时间:-10-05 • 住院号:772233 • 床号:04 • 职业:农民 • 婚姻状况:已婚
3.体位:绝对卧床休息,头部抬高15~30度,以降低颅内压,头部放置冰枕,以增加脑组织对缺氧的耐受性,保持病人情绪稳定。 4.气管切开的护理:严格执行病房隔离消毒制度。气管切开机械通气的病人,为保持呼吸道通畅,预防肺部并发症的发生,需进展吸痰。用具需每日常规消毒1
脑外伤护理查房
02
言语治疗:针对语言障碍患者,进行言语训练和沟通技巧指导
04
心理治疗:针对心理障碍患者,进行心理疏导和情绪调节
5
护理措施
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病情观察
意识状态:观察患者意识是否清醒,有无意识障碍
生命体征:监测患者血压、呼吸、脉搏等生命体征是否稳定
意识模糊:患者对周围环境有部分认识,但反应迟钝
03
谵妄:患者意识清晰度下降,出现幻觉、妄想等精神症状
04
认知障碍:患者对时间、地点、人物等认知能力下降
05
运动障碍
运动迟缓:患者动作缓慢,反应迟钝
肌张力异常:患者肌肉紧张度异常,表现为僵硬或松弛
震颤:患者出现不自主、有节律的抖动
共济失调:患者平衡能力受损,表现为走路不稳、容易跌倒
202X
脑外伤护理查房
演讲人
目录
相关知识
01
临床表现
02
辅助检查
03
相关治疗
04
护理措施
05
健康宣教
06
1
相关知识
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脑外伤的定义
01
脑外伤:头部受到外力撞击或其他原因导致的脑部损伤
02
原因:交通事故、跌倒、暴力行为等
03
症状:意识障碍、头痛、呕吐、肢体无力等
04
严重程度:轻、中、重度,取决于损伤部位和程度
05
治疗:药物治疗、手术治疗、康复治疗等
脑外伤的分类
头皮损伤:头皮裂伤、头皮血肿、头皮下血肿
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脑外伤护理查房
【病例介绍】患者××,男,×岁,因头部外伤后神志不清约1小时于×年×月×日7:18入院。
查体:昏迷状态,鼾式呼吸,疼痛刺激无睁眼及发音,左侧肢体屈曲,右侧肢体活动差,被动体位,查体不合作,门诊以“头部外伤后神志不清约1小时”于×-×-× 07:18:09收入院,于脑外科治疗,患者处于昏迷状态,鼾式呼吸,疼痛刺激无睁眼及发音,左侧肢体稍屈曲,右侧肢体活动差,右侧瞳孔直径约5m m,左侧瞳孔直径约4.5m m,形状不规则,光反射消失,双侧B a b i n s k i征(+)
入院后在全麻下行右侧大骨瓣开颅硬膜下血肿及脑挫裂伤清除去骨瓣减压手术,术后病人带气管插管转入ICU病房,术后左侧瞳孔恢复,右侧瞳孔仍散大固定,2011-11-19 复查头颅CT示右侧枕部出现迟发硬膜外血肿,于9:20在全麻下行硬膜外血肿清除术。
手术顺利,术后患者右侧瞳孔直径约5mm,左侧瞳孔直径约2mm,对光反射消失,病人带气管插管,返回ICU病房。
【护理评估】
1.健康史了解受伤经过,包括暴力大小、方向、性质、速度;伤后有无意识障碍及其程度和持续时间;有无口鼻、外耳道出血或溢血;有无头疼、恶心、呕吐等情况。
还要了解伤后的现场急救情况及病人既往健康状况等。
2.身体状况观察病人有无意识障碍及其程度;有无瞳孔大小及对光反射变化;有无肢体抽搐、偏瘫、失语等局灶症状和体征;有无头疼、呕吐及其程度;有无颅内压增高的症状和体征;有无严重生命体征紊乱、去大脑强直、高热、消化道出血等脑干损伤的体征。
3.辅助检查查看CT、MRI等检查结果,以判断脑损伤程度和类型。
4.心理、社会状况了解病人及家属心理状态,因担心脑损伤给今后生活带来影响或留下后遗症等,可出现焦虑、恐惧或忧虑等心里反应;还应了解家庭支持能力及可利用的社会资源等。
【护理诊断】
1.急性意识障碍:与脑损伤、颅内压增高有关。
2.清理呼吸道无效:与脑损伤后意识不清有关。
3.营养失调:低于机体需要量与分解代谢增强、呕吐、昏迷不能进食有关。
4.有皮肤完整性受损的危险:与活动障碍、长期卧床有关。
5.有废用综合征的危险:与意识不清、肢体瘫痪、长期卧床有关。
6.潜在并发症:颅内压增高、颅内血肿、脑疝、蛛网膜下腔出血、消化道出血。
【护理目标】
病人意识逐渐恢复,意识障碍期间生理需要得到满足;呼吸道保持通畅,无缺氧和误吸征象;营养状态维持良好;未发生或发生最低限度的废用综合征;潜在并发症能被及时发现,并得到优先处理。
【护理措施】.
1.一般护理-
(1)体位:意识清醒者采取斜坡卧位,有利于颅内静脉回流。
昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位,以免呕吐物、分泌物误吸。
(2)营养支持:昏迷病人须禁食,早期应采用胃肠外营养。
病人意识好转出现吞咽反射时,可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。
(3)降低体温:高热使机体代谢增高,加重脑组织缺氧,应及时处理。
应采取降低室温、物理降温,遵医嘱给予解热药等降温措施。
(4)躁动的护理:未明原因的躁动,切勿轻率给予镇静药,以免影响观察病情。
对躁动病人不可强加约束,避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。
2.保持呼吸道通畅:必须及时清除咽部的血块和呕吐物,并注意吸痰,舌根后坠者放置口咽通气管,必要时气管插管或气管切开。
保持有效地吸氧,呼吸换气量明显下降者,应采用机械辅助呼吸。
3.饮食护理给与高蛋白、高维生素、低脂肪、清淡易消化的饮食,加强营养,保证机体需要量,以提高免疫力。
4.皮肤护理每两小时翻身并检查一次,分别采取平卧、左侧卧、右侧卧位侧卧时两腿间垫软枕,保持床单位整洁干燥,保证并加强营养摄入,以提高机体免疫力。
5..严密观察病情目的是观察治疗效果和及早发现并发症,不错失抢救时机。
(1)意识状态:反映大脑皮质功能和脑干功能状态,观察时采用相同程度的语言和痛刺激,对病人的反应做动态的分析,判断意识状态的变化。
(2)生命体征:观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性,应先测呼吸,再测脉搏,最后测血压。
伤后生命体征出现“两慢一高”,同时有进行性意识障碍,是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变;下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热;伤后数日出现高热常提示有继发感染。
(3)瞳孔:注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反应。
(4)锥体束征:原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状,在受伤当时已出现,且不再继续加重;伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫,同时伴有意识障碍和瞳孔变化,多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚,损害其中的锥体束纤维所致。
(5)其他:剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的主要表现,尤其是躁动时无脉搏增快,应警惕脑疝的形成。
6.减轻脑水肿,降低颅内压:应用高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素等药物是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。
观察用药后的病情变化。
7.预防并发症:颅脑损伤后易并发消化道出血,胃内常留多量咖啡色样液体易引起呃逆与呕吐,易造成误吸窒息并影响呼吸节律。
需及时诊治。
采取侧卧位,禁食、禁水、持续胃肠减压,以防止加重缺氧和肺部感染。
合并胸部外伤者,易发生胸部并发症。
此类患者应严加观察呼吸情况,做好吸氧与吸痰工作,定时更换体位,并做好引流护理,防止拔管和脱管。
昏迷病人生理反应减弱或消失,全身抵抗力下降容易发生多种并发症,如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染。
【健康教育】
1.饮食指导进食不宜过饱,忌暴饮暴食,饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜,禁食辛辣等刺激性食物。
2.休息与锻炼要注意劳逸结合,保证睡眠,可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出,并有家属陪护,防止发生意外),不可让病人独居、独行或参加登高、游泳等活动,以防发生意外。
3.不要改变原有生活习惯。
例如早起、洗漱、进食、物品放置等均可顺其自然。
尽量鼓励个人生活自理和做自己喜欢的事。
增强病人的责任心,如负责自己居室的门窗开关、清洁床头桌、扫地等,使其对生活保持信心。
保持生活起居、饮食、睡眠的规律性。
逐渐培养良好生活习惯。
4.告之脑损伤后的恢复需要一定的时间,除应用促进脑功能恢复的药物外,不容忽视自我锻炼和康复训练,应遵医嘱今早锻炼。
在恢复期间,可有头疼、耳鸣、记忆力减退等症状,不要过于紧张或担忧,随着时间的延长,这些症状可逐渐减
轻或消失。
脑损伤遗留的语言、运动或智力障碍,在伤后1---2年内有部分恢复的可能,应按照康复计划进行训练,以改善生活自理能力及社会适应能力。