一例强迫检查的认知行为治疗案例报告

在单位 。依据 DSM - IV , 诊断该来访者 为强迫症 , 严重程度为中等 。
2 个案分析与治疗策略 根据 DSM - IV , 强 迫 症 有 两 个 成 分 , 强迫思维和强迫动作 。其中 , 强迫 思维是能够引起显著焦虑或者痛苦烦恼 的思想 、冲动意念或想像 。强迫动作则 是目的在于预防或者减少痛苦烦恼而反 复进行的行为或精神活动 , 虽然这些行 为或精神活动并不能起到真正的作用 , 甚至还会带来更多的烦恼 [2 ] 。 针对强迫思维和强迫行为 , 认知行 为疗法分别采取不同的治疗策略 。强迫 思维引发来访者的焦虑 , 因此需要采取 相对应的认知行为策略来帮助来访者客 观评估现实 , 从而降低焦虑 (具体的认 知重建例子请参见下文 ) 。另外 , 由于 来访者的不放心 (焦虑 ) 和这些中性的 事物 , 比 如 水 龙 头 、电 源 、煤 气 、窗 户 、门等事物多次匹配 , 从而建立了条 件反射 。针对这种条件反射的焦虑 , 可 通过暴露治疗来处理 。即让来访者暴露 在这些情境中 , 不采取回避或其他降低 焦虑的主动行为 , 经过相当长的时间焦 虑就会自然缓解 , 由此中性事物与焦虑 之间的联结也就被打断了 。对于强迫行 为 , 比如本案例 , “不放心 ”每次都因 其反复检查 (强迫行为 ) 而获得缓解 。 从行为机制上来说 , 这种反复检查的行 为就获得了强化 。为了安心 , 检查行为 也就越来越多 , 程序越来越复杂 , 行为 模式越来越刻板化 。可以说 , 来访者的 不放心以及强迫检查行为都是一个习得 的过程 。治疗上 , 需要阻止强迫行为 , 即忍住不做任何的检查 , 让自己的不安 自然缓解 。以上的理论及方法本质上与
另外 , 在治疗过程中还对新出现的 强迫行为进行了处理 。来访者放弃了原 来的一些检查行为 , 却冒出了一些新的 检查行为 , 比如不去亲自摸窗户了 , 但 是需要每次 “搂一眼 ”。对于这些新的 行为 , 治疗师强调继续采用同样的策略 来处理 , 即 “阻止不必要的检查行为 , 无论这些行为是新是旧 , 忍受焦虑 , 让 其自然缓解 ”。
西方得到实证研究支持的有效治疗强迫 症的 “暴露与仪式行为阻止法 ”是一致 的 [3]。
3 治疗过程及要点 治疗方案 参照 《心理 障 碍 临 床 手 册 》的强迫症章节 [1 ] 。原计划进行十次 到十二次的治疗 , 实际根据来访者的改 善情况 , 治疗共进行了十一次 , 每周一 次 , 每次 50 分钟 , 治疗两次间隔基本 无变化 , 其中有一次因为来访者外出旅 游取消 。第一 、二次会谈为诊断和心理 学教育 ; 第三到第十次为治疗阶段 , 治 疗阶段又大致分为两个阶段 , 第一阶段 包括第三到第六次会谈 , 主要处理家里 的检查行为 , 第七到第十次会谈主要处 理工作中的检查行为 。第十一次为结束 阶段 。以下为治疗过程及要点 。 第一次会谈和第二次会谈 收集来 访者的情况 , 做出诊断 , 并对来访者进 行与强迫症相关的心理学教育 , 介绍负 强化的概念 , 结合来访者的检查行为介 绍其检查行为的维持和发展因素 。第二 次会谈结束时 , 给来访者 《心理障碍临 床手册 》强 迫 症 一 章 , 作 为 家 庭 作 业 (因当时国内尚无专门针对强迫症来访 者的读物 , 只能权且用之 ) , 让来访者 去读 , 其目的在于帮助来访者更好地理 解其检查行为形成的机制以及未来的治 疗。 这个阶段的治疗要点在于 , 让来访 者能够理解心理学对她目前强迫检查的 理论解释 。包括向来访者介绍经典条件 作用 , 并启发来访者认识到她目前对于 门窗等的不放心其实本质上也是一些条 件反射 , 是逐渐习得的 ; 另外向来访者 介绍操作条件反射 , 启发她认识自己主
不过 , 来访者也报告说 , 她难以做 到在一周 中都 坚持不 检 查 大 门 。事 实 上 , 在每次治疗结束后的一两天能够坚 持得很好 , 但是时间久了 , 她就又会开 始出现一些检查的行为 , 因为她觉得不 检查 , 就难受 , 不放心 。另外 , 还有一 些动作好像已经习惯了 , 往往做完了之 后才想起来 , “哦 , 又检查了 ”。虽然 , 这些行为花的时间很少 , 检查的次数也 不多 , 但是挺让她郁闷 , 而且每次检查 之后就开始懊悔 , 责怪自己又检查了 。 对此 , 治 疗 师 继 续 鼓 励 来 访 者 看 到 进 步 , 强调改善也是一个循序渐进地养成 新习惯的过程 , 关键在于坚持不放弃 。
声慢 ) 这倒是 。 除此之外 , 暴露治疗之前还包括教
授来 访 者 对 自 我 困 扰 程 度 的 评 估 ( SUD ) , 以观察自己焦虑和不安的发生 发展状况 。这是暴露治疗的重要部分 , 能够让来访者更好地监测自己的情绪变 化 , 更有控制感 。事实上 , 在关键的第 五次治疗中 , 来访者报告说 , 上次治疗 回去后的第二天 , 她下了很大的决心 , 决定锁门后坚决不回头检查 。在这一次 的出门 经 历 中 , 她 既 没 有 反 复 摸 门 挤 门 , 也没 有 回 头 看 , 结 果 发 现 , 她 的 SUD 值开始很高 , 但随着时间的推移 , SUD 值会在波动中逐渐下降 。在大约 20 分钟以后 , 来访者报告说她发现她已经 想别的事情去了 。这次经历让来访者对 改善这个问题更有信心了 , 治疗师对来 访者的决心和行动也表示赞赏 。
在具体的治疗中 , 花了相当部分的 时间 , 用于同来访者一起辨别需要阻止 的仪式行为 (强迫行为 ) , 包括首先具 体调查来访者的检查行为 , 明确要阻止 的行为 。之所以花时间 , 是因为明确检 查行为是 “仪式 行 为阻止 ”疗 法 的 基 础 。在治疗中 , 虽然来访者理解心理治 疗的原理 , 但对于具体需要阻止的强迫 行为并不一定非常清楚 , 需要和来访者 讨论检查行为的细节 , 明确需要阻止的 靶行为 。本文根据录音整理了来访者检 查大门的细节 , 并同来访者分析其中的 强迫检查行为 。通常 , 这个过程也需要 进行认知重建 , 因为来访者虽然一方面 很烦恼 , 不想检查 , 但另外一方面她内 心里却认为检查是必要的 。因此 , 需要 进行认知调整 , 帮助来访者客观地进行 评估 。
中国心理卫生杂志 2007年 第 21卷 第 6期
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·心理治疗与咨询 ·
一例强迫检查的认知行为治疗案例报告
刘兴华 ① 宋斐 ②
【关键词 】 强迫症 ; 认知行为治疗 ; 个案报告
中图分类号 : R7491055、R749179 文献标识码 : A 文章编号 : 1000 - 6729 (2007) 06 - 00421 - 03
1 个案情况 来访者为女性 , 32岁 , 供职于某饭 店总机室 , 主要困扰是反反复复的检查 行为 , 对日常生活产生了干扰 , 给自己 带来了很多烦恼 。来访者是首次寻求治 疗 , 希望通过治疗能减少花在检查上的 时间 , 并减轻由此带来的烦恼与痛苦 。 初次访谈中 , 来访者能和治疗师保持适 当的目光接触 , 其情绪反应也正常 。 来访者自述其反复检查行为已经有 五六年之久 , 最近两年比较严重 。最初 并无明显的起病原因 。从小做事认真 , 并因此常受到长辈的表扬 。来访者的检 查行为主要表现在两个方面 , 一个是在 离家出门时的检查 , 另一个是在工作中 的检查 。离家出门时 , 经常需要花费相 当长的时间 , 对家里的每个房间按照一 定的顺序进行检查 。比如 : 窗户是否关 严 , 水龙头是否漏水 , 大门是否锁好 等 。每次出门前 , 都会专门留出 15～30 分钟的 时 间 做 上 述 检 查 , 如 果 时 间 宽 裕 , 检查时间会更长 。出门后 , 还要边 走边在头脑中确认各个检查项目 。在工 作中的检查 , 主要表现在平时上班时 , 反复检查值班电脑 、叫醒机等 。下班前 通常提前 30分钟系统检查 , 检查抽屉 、 工作衣柜 , 唯恐出错或者把什么东西忘
强迫症在临床上是一种难以治疗的 心理障碍 。不过 , 近三十年来在临床心 理学领域取得的许多新进展 , 极大地促 进了强迫症的有效治疗 [1 ] 。本文拟结合 一例强迫症个案 , 讨论认知行为疗法对 强迫症的解释与治疗策略 , 并报告此个 案的治疗过程及要点 , 与同行分享对强 迫症的 理 解 与 治 疗 经 验 , 以 期 共 同 探 讨 , 共同提高 。
第三次到第六次会谈 根据来访者 的选择 , 围 绕 来 访 者在 家 中 的 检 查 行 为 , 特别是出门时的检查行为进行治 疗 。治疗内容包括 : 结合布置的读物 , 继续讨论强迫检查的心理学机制 , 帮助 来访者辨别强迫思维和强迫行为 , 理解 “暴露与检查行为阻止 ”的治疗原理和 策略 , 对引起焦虑的非功能性的认知进 行重建 , 在家里实施暴露疗法 , 并阻止 检查行为 。
“把门关上 , 锁上大门的两个锁眼 的锁 , 踹一脚 , 因为防盗门没有门把 手 , 还用钥匙多拧出半圈拔一拔门 , 看 能不能拔开 , 再用手摁几下门 , 然后用 手把两个锁眼摸一下 , 再用身子挤三下 门 (这个门是从外往里关 , 来访者向里 踹一脚 , 摁门 , 挤门实际上都没有任何 意义 , 这一点来访者也同意 ) , 最后几 步一回头看一下 。通常 , 这个过程需要 花 5分钟左右 ”在暴露治疗之前需要做
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
① 首都师范大学教育科学学院心理系 , 北京 100089 ② 北京印刷学院心理健康教育中心 , 北京 102600
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Chinese Mental Health Journal, Vol 21, NO16, 2007
动做的检查行为因为能够减少焦虑 , 从 而被强化 , 所以会做得越来越多 。结合 其病程的发展 , 从理论上让她理解 , 正 是因为她每次的反复检查 , 虽然让自己 暂时安心下来 , 但是却因为条件反射和 操作条件反射 , 导致她越来越对门窗等 中性事物的不放心 , 检查的次数和时间 就越来越多 。治疗者还强调 , 对症状的 理解是进行下一步治疗的基础 。该来访 者能够理解并认同以上的理论解释 。
一些认知重建的工作 。强迫症的来访者 往往高估负性事件发生的可能性 , 扩大 事件发生后果的严重程度 。认知重建的 目的在于让来访者对于负性事件发生的 可能性以及负性事件发生的后果有一个 客观的评估 。其中一个例子如下 :
治疗师 : 为什么要回头看 (大门 ) ? 来访者 : 要是万一把钥匙落在门上 就麻烦了 。 治疗师 : 会发生什么事情 ? 来访者 : 有小偷进去了 。 治疗师 : 小偷会每天 “视察 ”你家 门吗 ? 来访者 : (笑 ) 不知道 。 治疗师 : 就算小偷会 “视察 ”你家 门 , 你把钥匙落在门上的几率有多大 ? ……你落过几次 ? 来访者 : ……长这么大 , 包括我家 里人 , 出现过两三次 。 治疗师 : 那你把钥匙落在门上的概 率是多少分之一 , 而且 , 你落在门上 , 小偷又正好过来光顾你家了 , 这个概率 是多少 ? 来访者 : 还没有 。 治疗 师 : 可 能 的 话 , 是 极 小 极 小 的 , 可能性是万分之一或者比万分之一 还小 , 但是你每天要为这个比万分之一 还小的可能发生的事情而反复检查 , 是 不是没有必要 ? 来访者 : 是 …… (小声 ) 是 。 治疗师 : 当然 , 真的小偷进来了 , 会怎么样呢 ? 来访者 : (声音提高 ) 会拿走我家 里值钱的东西 , 会把我家里翻得乱七八 糟。 治疗师 : 然后呢 ? 天会塌吗 ? 来访者 : 这对于我来说 , 有时候想 起来就像天塌了一样 。 治疗师 : 那这可谁也保不准 , 即便 是你家 里 锁 得 很 好 , 贼 也 有 可 能 进 去 啊。 来访者 : 是啊 ……其实是个锁 , 都 能打开 。 治疗师 : 有时候 , 我们可能把事情 的后果想像得太严重了 。难道别人家就 没有被 盗 过 ? 真 的 被 偷 了 又 能 怎 么 样 呢 , 不是还得继续生活嘛 。 来访者 : (笑 ) 是 ……唉 …… (小