胆囊炎、胆石症

患者王秀云，女，64岁，因“右上腹胀痛不适1天。”于2016-04-07 15:12:09由门诊拟“胆石症”收入我科。

患者1天前于进食油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性隐痛，胀痛，不剧，并伴有恶心，无呕吐，无肩胛部放射痛，伴畏寒，发热，睡眠不佳。病程中未曾有明显皮肤、巩膜黄染，食纳尚可，二便正常睡眠及精神尚可，体重未见明显降低。既往体质健康，否认高血压病，否认糖尿病、否认冠心病、否认消化道疾病等慢性疾病病史。否认乙肝、否认伤寒、否认结核病等传染病病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。。出生芜湖市(原籍芜湖市)，出生安徽省芜湖市，无外地久居史，无疫区疫水接触史，否认放射线及毒物接触史，无嗜烟，无嗜酒。

T：36.8℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/90mmHg 神志清晰，精神尚可，形体适中，发育正常，营养良好，安静面容，自主体位，查体合作。皮肤无出血点，无蜘蛛痣，皮肤粘膜色泽正常。头颅形状正常，无肿块，头发正常，眼睑无水肿，无下垂，颜面无浮肿，双侧瞳孔大小正常，对光反射灵敏，双侧外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，双侧听力正常，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗感，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧呼吸运动对称，双侧语颤对称，双侧肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界正常，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，右上腹压痛（+），反跳痛（-），Muphy征（+），腹部无触及包块，肝脾胁下无触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，双侧输尿管点无压痛。四肢无浮肿，脊柱无压痛，脊柱无叩击痛，四肢无畸形，四肢无杵状指、趾。生理反射存在，病理反射亢进。外阴及肛门未查。舌质红，苔黄腻，脉弦。

辅助检查：

肝胆胰脾彩超（外院）：胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿。

中医辨病辩证依据：

本病是由于饮食不节，食滞中焦，酿生湿热，熏蒸肝胆所致。湿热熏蒸肝胆，肝失疏泄，肝气郁结，胆失和降，故不通则痛。湿热蕴滞中焦，胃失和降，故恶心、想吐。湿热熏蒸，正邪相搏，故发热、畏寒。舌红，苔黄腻，脉弦。主肝胆湿热之象。

中医鉴别诊断：

本病当于胃脘痛相鉴别，可在右上腹或胃脘部，但伴有明显肩胛部放射痛，B超可发现胆囊改变及胆囊结石。后者疼痛在胃脘，可伴有纳差、嘈杂、反酸、嗳气，无放射痛，B超无胆囊改变。

西医诊断依据：

1.患者女，64岁，因“右上腹胀痛不适1天。”入院。既往体质健康，否认高血压病，否认糖尿病、否认冠心病、否认消化道疾病等慢性疾病病史。否认乙肝、否认伤

寒、否认结核病等传染病病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物过

敏史，否认食物过敏史。

2.查体：双侧巩膜无黄染，腹平软，右上腹压痛（+），反跳痛（-），Muphy征（+）。

3.辅助检查：肝胆胰脾彩超（外院）：胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿。

西医鉴别诊断：

本病当与急性化脓性胆管炎相鉴别。前者虽有腹痛、畏寒、发热，但无黄染。后

者以腹痛、寒战高热、黄疸症状夏柯氏三联症为特征，肝胆彩超及MRCP可明确诊断，

易于鉴别。

初步诊断：中医诊断：疾病诊断：胆胀、胆石

证候诊断：肝胆湿热

西医诊断：1.慢性胆囊炎急性发作；

2.胆石症。

诊疗计划：

1.普外科护理常规；

2.二级护理；

3.低脂饮食；

4.入院完善相关检查；

5.中医治则：清利肝胆湿热：复方双金清胆胶囊 2粒口服一日三次；

6.抗感染、解痉、对症治疗；

7.择期手术。

签名：程欣

2013-08-21 08：30 刘良超主治医师查房

刘良超主治医师查房：1.右上腹胀痛不适1天。查体：双侧巩膜无黄染，腹平软，右上腹压痛（+），反跳痛（-），Muphy征（+）。肝胆胰脾彩超（外院）：胆囊炎，胆囊

颈部结石嵌顿。故临床诊断慢性胆囊炎急性发作，胆石症。2.中医诊断为胆胀、胆石，本病是由于饮食不节，食滞中焦，酿生湿热，熏蒸肝胆所致。湿热熏蒸肝胆，肝失疏泄，肝气郁结，胆失和降，故不通则痛。湿热蕴滞中焦，胃失和降，故恶心、想吐。

湿热熏蒸，正邪相搏，故发热、畏寒。舌红，苔黄腻，脉弦。主肝胆湿热之象。依据舌、脉、症辩证为肝胆湿热。中医治则：清利肝胆湿热。复方双金清胆胶囊 2粒口服一日三次。3.完善入院相关检查，予以“氨曲南+左氧”抗感染、对症治疗，择期在全

麻下行腹腔镜胆囊切除术。4.继观病情。

签名：刘良超/程欣2013-08-22 09：00 梁明主任医师查房

入院血常规、凝血常规：正常。血生化、大便常规无异常。尿常规：正常。血乙肝二

对半及梅艾丙无异常。心电图：窦性心律，正常心电图。胸片：二肺未见明显实质性

病变。B超：慢性胆囊炎，胆囊多发性结石。梁明主任医师查房提出：1.右上腹胀痛不适1天。PE：腹平软，肝脾肋下未扪及，右上腹压痛（+）、反跳痛（-），墨菲斯征（+），舌红，苔黄腻，脉弦。入院彩超：慢性胆囊炎；胆囊壁胆固醇结晶沉着；胆囊多发结石。故临床诊断胆囊炎，胆石症。2.目前无手术禁忌，目前暂予以抗感染、对

症治疗，择期在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。3. 中医诊断为胆胀、胆石，本病是由于饮食不节，食滞中焦，酿生湿热，熏蒸肝胆所致。湿热熏蒸肝胆，肝失疏泄，肝气

郁结，胆失和降，故不通则痛。湿热蕴滞中焦，胃失和降，故恶心、想吐。湿热熏蒸，正邪相搏，故发热、畏寒。舌红，苔黄腻，脉弦。主肝胆湿热之象。依据舌、脉、症

辩证为肝胆湿热。中医治则：清利肝胆湿热。复方双金清胆胶囊 2粒口服一日三次。

签名：梁明/程欣

术前小结

2013-08-23 09：00

简要病情 : 1. 右上腹胀痛不适1天。2.查体：腹平软，肝脾肋下未扪及，右上腹压痛（+）、反跳痛（-），墨菲斯征（+），舌红，苔黄腻，脉弦。3.辅助检查：慢性胆囊炎，胆囊多发性结石。血常规、血凝常规、血生化、心电图未见明显异常。

术前诊断 :

中医诊断：

疾病诊断：胆胀、胆石

证候诊断：肝胆湿热

西医诊断：1.慢性胆囊炎急性发作；2.胆石症。

手术指征 : 慢性胆囊炎，胆囊结石，无手术禁忌。

拟施手术名称和方式 :LC。

拟施麻醉方式 :全麻。

注意事项 : 术中要注意无菌操作，仔细解剖，彻底止血。

术者术前查看患者相关情况：做好术前相关准备工作，准备明日手术。术前静滴头孢

西丁 2.0g预防感染。

签名：程欣

术后病程记录

2013-08-24 09：30

手术时间 : 2013-08-24 09:30 至 2013-08-24 10:30

术中诊断 :

中医诊断：

疾病诊断：胆胀、胆石

证候诊断：肝胆湿热

西医诊断：1.慢性胆囊炎急性发作；2.胆石症。