学校卫生监督档案样

学校卫生监督档案

学校名称：主管部门：

建档时间：20 年

省卫生厅编制

、学校卫生管理基本情况（表1）二、学校饮用水监督1、饮用水卫生基本情况（表2）2、卫生许可证资料（办、换证报批资料）3、日常监督情况（现场检查笔录、卫生监督意见书） 4、水质检验报告（具备资质的卫生检验单位出具的）5、卫生监督处罚情况（处罚案卷）

三、学校公共场所监督1、公共场所卫生基本情况（表3）2、卫生许可证资料（办、换证报批资料）

3、日常监督情况（现场检查笔录、卫生监督意见书、公共场所卫生监督量化分级管理评分表）

4、监测报告（具备资质的检验机构出具的）

5、卫生监督处罚情况（处罚案卷）

四、学校传染病防控监督1、传染病防控基本情况（表4）2、学生健康档案基本情况3、各项卫生制度落实情况4、学校突发公共卫生事件组织机构及落实措施五、学校教学卫生监督1、教学卫生基本情况（表5）2、健康教育纳入教学计划、学生学习时间3、学习环境卫生情况（环境噪声、教室人均面积、教室采光、教室照明、教室微小气候、课桌椅、黑板）

学校卫生管理基本情况

学校名称： _______________________________ 学校地址： _______________________________ 联系方式： _______________________________ 行政区划代码：□□口□口 学校组织机构代码：□□口□□口□口 - □ 学校经济类型代码：□口 一、 基本情况 法定代表人（负责人）： 主管卫生负责人： _____ 学生总数: ____________ 住宿学生数: __________ 二、 学校类别 1.初等教育口 2 .中等教育口 联系方式:

____________ 联系电话：_ 其中：男生 ____ 女生 教职员工数：

3 .高等教育口 其他教育口

三、办学性质 1.公办□ 2.民办□ 四、 校内辅助设施数 1 .学生集体食堂 ______________ : 4. 学生厕所（蹲位） ___________ ；

7.图书馆（阅览室） ___________

五、 饮用水 1.集中式供水□ 2 .二次供水口 5. 其他□ 2. 5. 学生宿舍（间） 游泳场所 3 .分散式供水□ 4 六、健康管理 学校保健室数 ______________ 学生体检数 ________________ 学生健康档案：有口 无口 学生常见病防治：开展口 部分开展口 未开展□ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 保健教师数

急、慢性传染病、地方病防控：开展□ 未开展□ 开设健康教育课：有□ 无口 突发公共卫生事件应急预案：有口

无口

洗浴场所 体育馆

桶装饮用水□

学校饮用水卫生基本情况

、基本情况 饮用水单位: 饮用水管理负责人:

直接供管水人员数:

有体检合格证人数:

二、供水方式

3、分散式供水口 4

.桶装饮用水□

三、供水水源类型

四、水源防护措施: 五、供水消毒方式

六、水质监测

七、供应学生饮用水

八、检验能力

3、检验内容: 九、饮用水污染事件 本年度是否发生饮用水污染事件：

是口 否口

供水人口数: 卫生许可证：有口

无口

地址: 联系电话: 1、集中式供水：市政□

乡镇口 自建口 2、二次供水口

江河口 湖泊口 水库口 泉水口 井水口

（深度 米）窖水口 其它口

1、氯化消毒口 2 二氧化氯消毒□

3 、紫外线消毒□

4 臭氧消毒口

5、机械加药口

6 、人工加药口

、不消毒口

1、本年度是否开展水质监测： 是□否□

频次:

2、水质监测结果：合格□

不合格□

1、开水□

2

、自带水口

3、桶装饮用水□ 桶装水生产许可证：有口

无口

检验报告: 有口无口

1、检验室：有□

无口 2、检验员数□口

表3

学校公共场所卫生基本情况

5

、基本情况 公共场所单位: 卫生管理负责人:

卫生许可证：有口 无口 二、管理制度 1、卫生管理制度：有口

无口 2、卫生培训考核制度：有口 无口

3、公共卫生用品进货索证：有□

无口

三、单位类别

7、其他口 四、经营方式 1、学校自办口

五、集中式空调通风系统

六、消毒 1、顾客用品用具进行清洗□消毒□更换□检测□ 2、顾客

用品用具不进行清洗□消毒□更换□检测□ 七、量化分级

八、监测报告

1、有□份数□，其中合格数口

2、无口

九、公共场所发生危害健康事故: 是口 否口

地址: 联系电话: 从业人员数:

有健康合格证数:

4、公共场所危害健康事故应急预案或者方案: 有口

无口 1、住宿场所口 2、游泳场所口 3、沐浴场所口 4、美容美发场所□

5、体育馆□

6、图书馆□

2、承包经营口

承包经营单位名称:

1、有□清洗□消毒□

2、无口

1、A 级口

2、B 级口

3、C 级口

4、未评级□

学校传染病防控基本情况

一、 基本情况 学校传染病管理机构： ______________ 负责人： __________________ 传染病疫情报告人： ______________ 、管理制度 突发公共卫生事件应急预案：有口 传染病疫情报告制度和登记记录：有口 因病缺勤病因追查与登记制度：有□ 病因排查结果登记日志：有□ 无口 晨检记录：有□ 无口 对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有口 学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是口 有CDC 传染病防控工作指导相关记录：有□ 无口 联系电话: 联系电话： 专职□兼职□

1、 2、 3、 4、

5、 6、

7、 无口 无口 无口 无口 否口

二、 健康管理 高等学校：校医院或卫生科 有□个数□无口 校医院设保健科（室）有□个数□无口 是否有《医疗机构执业许可证》 城市中小学校：卫生室 有□个数1无口 农村中心小学和中学：专职卫生技术人员 1、 2、 3、 有□无口 专职卫生技术人员 有□人数□ 4、 5、 6、 7、 9、

学生人数不足600人的学校：配备专职或兼职保健教师 学生健康档案：有口 无口 学生人数： _____________

学生常见病防治：开展口 开展学生常见病防治项目： 开设健康教育课：是□ 有人数1无口

无口 □有人数口 无口 否口 ______ 体检人数： _______________ 部分开展口 未开展□ 流感等 频次二周1节/（周、二周） 四、学生宿舍及其他卫生设施 学生宿舍：有□其中，男 —间， 经营方式：（1）学校自办口 学校宿舍管理机构： ___________________ 负责人： _______________ 联系电话：_ 公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明： 建立学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒） 公用厕所：（1）水冲式厕所（男/女） / 流动洗手设施：有口 无口 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、

女—间，合计 ______ 间住宿人数: （2）承包经营口 无口

是口 否口

:是口 否口

（2）旱厕有口 无口