《难经》腹诊理论与相应经方的临床应用

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为了叙述得方便，需要先在理论上加以铺垫。首 先看一下《人体气运动基本模式图》。
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该图是《素问·五运行大论》“风寒在下，燥热在上，湿气 在中，火游行其间也”的具体化。其中“风寒在下，燥热 在上”，体现了肝、心、肺、肾为气运动的轮周；“湿气 在中”，体现了脾胃为气运动的枢轴；“火游行其间”体 现了三焦为气运动的辐网。也就是说，在于人体，从气运 动所处部位而言，心居上，肾居下，肝居左，肺居右，脾 胃居中，三焦则位于一身的半表半里。 《内经》这一理论，贯穿于整个中医基础之中，在《难经》 与《伤寒论》《金匮要略》也不例外。
《难经》腹诊理论与相应经方 的临床应用
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笔者在《<西溪书屋夜话录>讲用与发挥》（中国中医 药出版社，2013年4月出版）一书中提出“人体气运 动的基本模式是‘枢轴——轮周——辐网’协调运转的 圆运动”理论，并且指出“‘抓主症’体现了中医治 病求本的宗旨，是方剂疗效可以重复的前提和诀窍”。 在这两个理论的指导下，系统全面地阐述了王旭高 《西溪书屋夜话录》全书的旨意和精髓。在论述“肝 气病”时，并且特别谈到了“运用《难经》腹诊理论 的临床体会”，由于运用这一理论所对应的方剂恰好 是经方，与本次学术会议的要求相符，因此就借此机 会再将此文全面地充实一下，献给大家，谨供同道参 考。
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一、四逆散
分析四逆散的组成以及全部条文的论述，其根本原因，或曰 “原发病位”却是在“肝”，是由于肝气疏泄太过，冲激于其 他的某一处，以致通过三焦输往四肢末梢的原气明显地减少了， 所以才出现“四逆”。 这个条文所说的或“咳”、或“悸”、或“小便不利”、或 “腹中痛”都是肝气冲激于肺、心、肾、脾的结果，而“泄利 下重”则是肝气冲激于本脏本经的表现。对此治疗的方法，绝 不能封堵而迎头平息其冲激，应当顺其疏泄之性，设法分散其 横逆之肝气，即所谓“疏肝理气”。四逆散恰恰有此功能。四 逆散由小柴胡汤及枳实芍药散变化而来，具有治疗肝病应取 “辛、苦、酸、甘”味的鲜明特色。柴胡辛散，枳实苦降，芍 药酸敛，炙甘草甘缓，其中枳实、芍药并行气活血，恰好通行 “为血气所注”的三焦，使四药共奏疏肝理气之功。
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根据笔者的临床经验，以中指同身寸为度量标准，“脐上”应
在脐上1寸处，即任脉的水分穴；“脐下”应在脐下1.5寸处，
即任脉的气海穴；“脐左”与“脐右”分别在脐左与脐右的
0.5寸处，即足少阴肾经的左肓俞穴与右肓俞穴。脐上压痛主
心病，心主血脉，多与全身性的瘀血证候有关，主方以旋复花
汤。脐左压痛主肝病，肝主疏泄，凡肝病疏泄失常均可出现此
症，主方以四逆散。脐右压痛主肺病，肺主宣发、肃降，尤以
从右而降为主，肺气不降可以引起肝气上逆、肝血瘀滞，《金
匮》奔豚汤证即属此类证候，主方以奔豚汤。脐下压痛属肾病，
此处乃肾原之气的发生地，凡肾阴、肾阳、肾气、肾精亏损，
此处均可出现压痛，主方以肾气丸化裁。脐中压痛属脾病，脾
位人体中央，主运四旁，为四运之枢轴，而胃气的存亡关乎人
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一、四逆散
据笔者临床体会，脐左压痛是四逆散证的必备主 症，并且常兼脐右下少腹部压痛。此右少腹压痛 点相当于足阳明胃经的右外陵穴（在右天枢穴下1 寸，任脉阴交穴向右旁开2寸取穴）。四逆散是治 疗肝气病的最主要方剂，临床凡见病人脐左并伴 脐右下少腹部压痛，舌质正常，但舌中有裂纹， 苔薄白，脉沉弦偏细者，用此方必然有效。
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一、四逆散
这里附带说明，少阴阳衰之四逆与本条少阴气机 不利的四逆在症状上有何区别？笔者认为，其区 别并不在于所谓阳衰四逆之严重，甚至手冷过肘、 足冷过膝，而少阴气机不利仅仅指头寒；其区别 在于阳衰者只要阳气不回复，就一直四逆，而气 机不利者，却时逆时不逆。此以肝为风脏，其性 变动不居，故疏泄太过的状况亦时轻时重也。
体的生死，故前人多谓此处压痛应予理中、四逆辈治疗。据临
床所见，杂病中并不常见如此危重证候，但亦多有脐中压痛者，
主方以当归芍药散治疗。
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下面就逐一谈谈上述五个方剂的临床应用：
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一、四逆散
《伤寒论》曰：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小 便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四 逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成。有的人怀疑这 个条文，认为既然是“少阴病四逆”，就应当用破阴回 阳的四逆汤治疗，用四逆散不仅无效，反而有害。其实 《难经·六十六难》早已说过：“三焦者，原气之别使也， 主通行三气，经历于五脏六腑”；《金匮要略》说： “腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是 皮肤脏腑之文理也。”这里所说的“四逆”，恰恰是肾 的原气的故障，是肾的原气不能通过三焦达于四肢末梢 所致，怎能说不是少阴病？问题在于为什么三焦失去了 通达原气的功能了，是三焦本身的原因首先看《难经·十六难》所说：“假令得肝脉，……其内证 脐左有动气，按之牢若痛，……有是者肝也，无是者非 也”；“假令得心脉，……其内证脐上有动气，按之牢若 痛 ， …… 有 是 者 心 也 ， 无 是 者 非 也 ” ； “ 假 令 得 脾 脉，……其内证当脐有动气，按之牢若痛，……有是者脾 也，无是者非也”；“假令得肺脉，……其内证脐右有动 气，按之牢若痛，……有是者肺也，无是者非也”；“假 令得肾脉，……其内证脐下有动气，按之牢若痛，……有 是者肾也，无是者非也。”可见，脐左、上、中、右、下 有动气，按之有坚硬或疼痛感，是判断病位分别在肝、心、 脾、肺、肾的重要依据。
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这种脐中属脾，脐左、上、右、下分别属肝、心、肺、肾 的对应规律，恰与《人体气运动基本模式图》相一致，说 明《难经》与《内经》的理论是一脉相承的。《难经》在 这里所说的“当脐有动气，按之牢若痛”，“当脐”当然 是指脐中。那么，“脐左”、“脐上”、“脐右”、“脐 下”到底应在什么部位呢？即到底与“脐中”有多少长度 的距离呢？这是《难经》没有交待的，只有靠临床经验才 能得知。