冠心病诊断与胸痛鉴别诊断
冠心病的鉴别诊断模板
冠心病的鉴别诊断：1、急性心包炎：有胸闷胸痛、咳嗽、发热和呼吸困难的病史，但疼痛于深吸气时加重，不伴有休克。
心电图除aVR导联外，多数导联有ST段呈弓背向下的抬高，无异常Q波，血清酶无明显抬高。
2、急性肺栓塞：肺动脉大块栓塞时，常引起胸痛、气急、休克，但又右心负荷急剧增高的表现。
右心室增大，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音，以及发热及白细胞增加。
心电图示电轴右偏I导联出现S波或原有S波加深。
III导联出现Q波及T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置，与心肌梗死的心电图表现不同。
3、主动脉夹层：未发作时可无症状，发作时可具有剧烈的胸痛，其疼痛通常为撕裂样，一开始即可达到高峰，多放射至背部、腹部及下肢，两上肢血压和脉搏不一致是本病的重要体征。
4、急性冠脉综合征：疼痛部位、性质、发作时心电图与稳定性心绞痛相似，但诱因不如稳定性心绞痛典型，常在休息或轻微活动下即可诱发，疼痛更剧烈，持续时间长，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能缓解，心电图有典型的动态演变过程，心肌酶谱增高，可有白细胞及血沉增高。
5、肋间神经痛和肋软骨炎：前者疼痛常累及1-2个肋间，并不局限于前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛。
该患者间断有刺痛感，不排除合并肋间神经痛。
6、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时的吸一大口气或作叹息性呼吸，疼痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多于疲劳之后出现，而非疲劳当时，作轻体力活动反觉舒适，含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。
7、肺心病：本病发展缓慢，多由慢性支气管炎或肺气肿引起不可逆的气流受限，肺动脉压力增高，使右心室扩张或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，可有咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难等表现。
胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义：
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
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胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。
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倒置>0.2mv
段或T波改变
TnT/TnI升高、CK-MB升 正常 高
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
触摸诱发胸部不 适
T波平坦/以R波 为主的导联T波 倒置；正常心电 图 正常
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ACS的治疗对策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI
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确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏 大血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
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重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
(完整word版)心内科常见疾病的鉴别诊断
心内科常见疾病的鉴别诊断与心绞痛鉴别：1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。
2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST—T缺血性改变.3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图无缺血性ST—T改变。
4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。
与心肌梗死鉴别：5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。
心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。
无病理性Q波出现。
血心肌酶(CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。
6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波,心肌酶不高。
7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。
8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心电图及心肌酶测定可以区别。
与原发性高血压鉴别：1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。
2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者,无高血压家族史,有腹部血管杂音。
3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血尿、低比重尿与蛋白尿。
与风湿性心脏瓣膜病鉴别:1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。
退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以主动脉瓣为主。
冠心病的鉴别诊断
冠心病的鉴别诊断冠心病的鉴别诊断冠心病是一种常见的心脏疾病，主要由冠状动脉狭窄或阻塞引起。
鉴别诊断冠心病的重要性不言而喻，本文将详细介绍冠心病的鉴别诊断方法和步骤。
1.临床表现冠心病的临床表现各不相同，包括胸痛、心悸、气短、乏力等症状。
在鉴别诊断中，需要详细了解患者的症状发作特点、持续时间、相关诱因等。
1.1.胸痛冠心病患者常常出现胸痛，特点为持续时间较长、发作频繁，并可放射至上肢、颈部等部位。
胸痛的性质可以是压迫性、闷痛或刺痛，可伴有呕吐、出冷汗等症状。
1.2.心悸心悸是冠心病的另一个常见症状，反映了心脏负荷的增加。
冠心病患者常常出现心悸、心跳过速或过缓等症状，需要与其他心脏疾病进行鉴别。
1.3.气短冠心病患者活动后容易出现气短，这是因为冠状动脉疾病限制了心肌的血供，导致心功能受损。
气短程度可以根据患者的日常活动情况来评估，如上楼梯、步行等。
1.4.乏力乏力是冠心病常见的症状之一，由于心脏供血不足，导致心肌功能受损，从而影响患者的体力活动能力。
乏力程度可以根据患者的日常活动情况进行评估。
2.病史与体格检查除了了解患者的临床表现外，病史与体格检查也是冠心病鉴别诊断的重要内容。
病史包括家族史、个人病史、生活方式等方面的信息，体格检查则包括测量血压、心率、体征等。
2.1.病史了解患者的家族史可以判断其冠心病的遗传风险；个人病史可以了解患者的既往病史、手术史等；生活方式包括吸烟、饮食、体力活动等因素，对冠心病的发病风险有影响。
2.2.体格检查体格检查包括血压测量、心率检查、心肺听诊等。
血压的增高可以提示冠心病的存在；心率异常可以反映心律失常；心肺听诊可以发现心脏杂音等病理改变。
3.辅助检查辅助检查对于冠心病的鉴别诊断至关重要，包括心电图、心脏超声、血液检查等。
3.1.心电图心电图是冠心病诊断的重要工具，可以发现ST段抬高、T波倒置、Q波等异常改变，有助于判断心肌缺血的程度和位置。
3.2.心脏超声心脏超声检查可以评估心脏结构和功能，包括心室收缩功能、房室瓣功能等，有助于判断心功能的损害。
冠心病中医诊断标准
冠心病中医诊断标准
冠心病中医诊断标准主要包括以下方面：
1. 症状：胸痛和（或）胸闷、心悸、气短、乏力、手足冰凉等。
2. 舌象：舌质紫暗或有瘀点、舌苔厚腻或黄腻等。
3. 脉象：脉沉细或结代等。
4. 中医诊断：以气滞、血瘀为主要病机，通常诊断为“心痛”、“心痹”、“心脉痹阻”等。
5. 鉴别诊断：除了心血管疾病外，还需排除其他疾病如风湿性心脏病、神经官能症、胃病等。
需要注意的是，中医诊断应与西医诊断相结合，以便更好地指导治疗和预后分析。
同时，在治疗过程中也应根据患者的具体情况进行个体化的中西医结合治疗。
冠心病的诊断与治疗
冠心病的诊断与治疗冠心病是一种严重的心血管疾病，常常导致心绞痛、心肌梗死等严重后果。
及早诊断并采取合理的治疗措施，对患者的健康十分重要。
本文将对冠心病的诊断与治疗进行详细探讨，帮助读者更好地了解和处理这一疾病。
一、冠心病的诊断冠心病的诊断主要依靠临床症状、心电图结果和心肌酶学检查等。
以下是常用的诊断手段：1. 临床症状冠心病最常见的症状是胸痛，一般发作时持续数分钟，常伴有胸闷、气短等不适感。
此外，患者还可能出现恶心、呕吐、出冷汗等症状。
医生通常会根据患者的症状来初步判断是否存在冠心病。
2. 心电图（ECG）检查心电图是诊断冠心病最常用的非侵入性检查手段之一。
在心肌缺血或梗死时，心电图通常会出现异常的波形。
典型的心绞痛患者ECG常会出现ST段抬高或压低、T波倒置等特征性改变。
但需要注意的是，心电图检查可以出现假阴性或假阳性的结果，对于疑似冠心病的患者，有时需要进行动态心电图或负荷试验等进一步检查。
3. 心肌酶学检查心肌酶学检查是通过测定血液中心肌特异性酶的活性变化，来判断心肌是否受损。
常用的心肌酶学指标包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白等。
当心肌受损时，这些指标的水平会升高。
心肌酶学检查对心肌梗死的早期诊断和监测治疗效果具有重要意义。
4. 血脂检查冠心病的发生和血脂异常密切相关，因此血脂检查是诊断冠心病的重要手段之一。
通常检测总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇等指标，以评估患者的血脂代谢状况。
二、冠心病的治疗冠心病的治疗旨在缓解症状、改善生活质量，并预防冠心病相关的并发症，包括心肌梗死和心力衰竭等。
以下是常见的治疗措施：1. 药物治疗药物治疗是冠心病的基础，可以通过降低心脏负荷、改善心肌供血等方式来减轻症状。
常用的药物包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗血小板药物等。
根据患者的具体情况，医生会选择合适的药物进行治疗。
2. 冠脉血运重建术对于某些冠心病患者，药物治疗效果不佳或存在严重冠状动脉狭窄等情况，可能需要进行冠脉血运重建术。
世界卫生组织对冠心病的诊断标准
世界卫生组织对冠心病的诊断标准冠心病是一种常见的循环系统疾病，其诊断标准主要包括以下方面：1. 体力劳动时出现胸痛或胸闷，休息后缓解。
这种症状通常是由于心肌缺血引起的，是冠心病最常见的表现之一。
2. 胸痛或胸闷，在运动或情绪激动时加重，休息时缓解。
这种症状表明患者的心血管系统可能存在功能障碍，需要进一步检查。
3. 胸痛或胸闷，服用硝酸甘油后缓解。
硝酸甘油是一种常用的治疗心绞痛的药物，如果胸痛或胸闷在服用硝酸甘油后得到缓解，说明患者可能存在心肌缺血或心绞痛。
4. 胸痛或胸闷，伴随放射至颈部、下颌、肩部、背部等部位。
这种症状可能是由于心肌缺血引起的不适感，放射到其他部位。
5. 血压升高或降低时出现胸痛或胸闷。
血压的异常变化可能会引起心肌缺血，从而导致胸痛或胸闷。
6. 出现不明原因的心律失常。
心律失常是指心脏的节律出现异常，可能会引起心肌缺血和胸痛或胸闷等症状。
7. 体检发现心电图异常，如ST段下移、T波低平或倒置等。
心电图是诊断冠心病的重要手段之一，如果心电图出现异常，说明患者的心脏可能存在病变。
8. 生化检查显示心肌缺血，如心肌酶谱异常。
心肌酶谱是反映心肌损伤的生化指标，如果心肌酶谱异常，说明患者的心肌可能存在损伤或病变。
9. 心绞痛症状多样，如牙痛、头痛、肩痛等。
心绞痛的表现可以多种多样，不仅包括胸痛或胸闷，还可以表现为其他部位的疼痛或不适感。
10. 心绞痛伴随其他症状，如恶心、呕吐、出汗等。
这些症状可能是由于心肌缺血引起的不适感，同时伴随其他身体反应。
需要注意的是，以上诊断标准并不是每个患者都必须具备的，而是根据个体情况进行综合评估的结果。
如果您怀疑自己患有冠心病，请及时就医并进行相关检查。
冠心病鉴别诊断
冠心病鉴别诊断心绞痛：1、急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈、持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。
心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。
实验室检查示白细胞计数、血清心肌酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链或重链、肌钙蛋白I或T等增高，血沉增快。
2、肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，延神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉痛，故与心绞痛不同。
3、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂刺痛或持久隐痛，常喜叹息性呼吸。
胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重体力活动而不发生胸痛或胸闷。
含服硝甘无效，或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状。
急性心肌梗死：1、急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可由较剧烈而持久的心前区疼痛。
但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除avR之外，其余导联均有ST 段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
2、急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。
但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
3、急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛、可伴休克。
仔细询问病史，作体格检查、心电图检查和心肌酶测定可协助鉴别。
4、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别5、变异性心绞痛：多为静息心绞痛，以冠脉痉挛为主要表现，心电图存在ST段抬高，应当鉴别，患者ST段抬高超过30分钟，并逐渐演变，心肌酶均为阳性，故该诊断不成立。
冠心病中医诊断标准
冠心病中医诊断标准
冠心病是一种常见的心血管疾病，中医诊断冠心病主要依据以下几个方面：
1. 病史询问：询问患者是否有胸闷、胸痛、气短、心悸等心脏方面的不适症状，以及是否有其他疾病的历史。
2. 望诊：观察患者面色、舌质、舌苔、脉象等病征，分析心脏的病理变化。
3. 摸诊：按压患者胸部、心区，观察疼痛位置、性质、程度等，判断心脏功能状态。
4. 听诊：通过听诊患者心脏杂音、心音等声音，判断心脏功能状态。
5. 实验室检查：进行心电图、血压、血脂、血糖等检查，帮助判断冠心病的严重程度。
综合以上方面，冠心病的中医诊断标准主要包括：胸闷、胸痛、气短、心悸等心脏不适症状，同时伴有舌质红、舌苔黄腻、脉细数等病征，经过实验室检查，存在心电图异常、血脂异常等证据。
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冠心病初步诊断标准
冠心病初步诊断标准
冠心病（冠状动脉心脏病）是一种由冠状动脉供血不足引起的
心脏疾病。
初步诊断冠心病需要综合患者的临床症状、体征和相关
检查结果。
以下是冠心病初步诊断的一般标准：
1. 临床症状，冠心病常见的临床症状包括胸痛，可能表现为闷痛、压榨感或窒息感，可放射至左肩、左臂或颈部，也可伴有呼吸
困难、心悸等症状。
2. 危险因素，包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺
乏运动、家族史等。
3. 心电图（ECG），心电图是诊断冠心病的常规检查之一，可
显示心脏的电活动情况，如ST段改变、T波改变、Q波等。
4. 血液检查，包括血脂、血糖、肌钙蛋白等指标，有助于评估
心血管疾病的风险。
5. 心脏超声检查，可以观察心脏结构和功能，排除瓣膜病变等。
6. 心脏负荷试验，如心电图负荷试验或心脏核素显像等，有助于评估心脏在负荷状态下的功能。
7. 冠状动脉造影，是确诊冠心病的“金标准”，可以直观显示冠状动脉是否存在狭窄或闭塞。
需要强调的是，冠心病的诊断需要综合上述多个方面的信息，不能仅依靠单一指标或检查结果。
如果怀疑患有冠心病，建议及时就医并接受专业医生的诊断和治疗。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，需要进行鉴别诊断以确定其原因和相
应的治疗方法。
以下是胸痛的几种常见的鉴别诊断：
冠心病
冠心病是由冠状动脉供血不足引起的胸痛，通常伴随着闷痛感、胸闷和气短。
该病常发生在劳力时，休息后症状减轻或消失。
心电
图和心肌酶谱检查可用于支持冠心病的诊断。
肺栓塞
肺栓塞是由血栓堵塞肺动脉引起的胸痛，常伴随呼吸困难、咳
嗽和咯血。
疼痛可呈剧烈而突然的胸痛。
肺通气灌注扫描和超声心
动图是诊断肺栓塞的常用方法。
胃食管反流病
胃食管反流病是由胃酸倒流至食管引起的胸痛，常伴随烧心感
和酸味嗳气。
疼痛一般在饭后或夜间发作，可通过胃镜检查来确诊。
肌肉骨骼疾病
肌肉骨骼疾病如肋间肌肉劳损、肋软骨炎和胸壁肌肉痉挛等也
会导致胸痛。
这些疾病的特点是疼痛与体位和呼吸无关，可通过触
诊和X光检查来确定诊断。
肺部感染
肺部感染如肺炎和支气管炎也可能出现胸痛症状。
除了胸痛外，还伴有发热、咳嗽和呼吸困难等症状。
胸部X光和血液检查有助于诊断肺部感染。
以上是胸痛的几种常见的鉴别诊断方法，具体的诊断需要结合
病史、体格检查和相关检查结果进行综合分析。
如果您出现胸痛症状，请及时就诊，由专业医生进行准确的诊断和治疗。
冠心病的诊断标准国际心脏病协会
冠心病是一种严重的心脏疾病，它是一种由于冠状动脉狭窄或闭塞导致心脏血液供应不足的疾病。
冠心病的诊断对患者的治疗和防范至关重要，因此国际心脏病协会制定了一系列临床标准来帮助医生诊断和治疗冠心病。
接下来我们将介绍国际心脏病协会制定的冠心病诊断标准。
一、冠心病的临床特征冠心病的主要临床特征包括胸痛、心绞痛、心肌梗死、心衰等。
胸痛通常是冠心病最常见的症状，表现为胸闷、压榨感或刺痛，常常伴随着呼吸困难、出冷汗等症状。
心绞痛是冠心病的典型症状，多发生在运动或情绪激动时，可以持续数分钟至数十分钟，伴随着胸痛、胸闷等不适感。
心肌梗死是冠心病的严重并发症，常常表现为剧烈的胸痛、恶心、呕吐、出冷汗等症状。
心衰则是冠心病晚期的表现，患者会出现气促、乏力、体重增加等症状。
二、冠心病的体征检查冠心病的体征检查主要包括心电图、超声心动图、心脏核磁共振、心脏计算机断层扫描等。
心电图是一种简便易行的检查方法，可以帮助医生发现冠心病患者的心脏电活动异常。
超声心动图可以清晰地显示心脏的结构和功能，帮助医生了解心脏瓣膜的情况、心脏收缩功能等。
心脏核磁共振和心脏计算机断层扫描则可以帮助医生更直观地观察心脏血管的状态、心肌的供血情况等。
三、冠心病的实验室检查冠心病的实验室检查主要包括血清心肌标志物、血脂类等。
血清心肌标志物是诊断心肌梗死的重要指标，包括肌钙蛋白、肌酸激酶、心肌肌钙蛋白等。
血脂类检查可以帮助医生评估冠心病患者的血脂情况，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等。
四、冠心病的影像学检查冠心病的影像学检查主要包括心脏造影、CT血管成像、核素心肌灌注显像等。
心脏造影是一种直接观察冠状动脉狭窄或闭塞情况的检查方法，可以帮助医生确定冠心病患者的冠状动脉情况。
CT血管成像是一种无创检查心脏血管的方法，可以清晰地显示冠状动脉的狭窄情况、斑块情况等。
核素心肌灌注显像可以帮助医生评估冠心病患者的心肌灌注情况，了解心肌的供血情况。
冠心病的诊断标准
心绞痛诊断基于特征性胸部不适的主诉,即用力后出现,休息后缓解.如在自发发作过程中看到可逆的缺血性心电图变化,诊断可以确立.可以出现各种各样的心电图改变：ST段压低(典型),ST段抬高,R 波振幅变小,室内或束支传导障碍以及心律失常(常为室性早搏).大约30%的典型心绞痛病人在发作间期,静息心电图(常常左室功能)正常,甚至是有广泛的三支血管病变的CAD(单纯的不正常的静息心电图不能建立或排除诊断).舌下含化硝酸甘油试验可证实诊断,其特征是应在1.5~3分钟内缓解不适.运动应激心电图试验由于心绞痛的诊断常主要基于病人的病史,典型心绞痛病人的运动试验一般用于测定对分级应激的功能和心电图反应(运动应激试验用于放射核素显像参见第198节；无症状病人运动试验以决定适合的锻炼方案,见下文).除非出现痛苦的心血管症状(如呼吸困难,耐力下降,疲劳,低血压或胸痛),病人应运动到预定的目标(如达最大心率的80%~90%,大约为220-年龄).运动时或运动后缺血性心电图反应的特征是ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(正确调整后心电图上的1mm)持续≥0.08秒.J点下降伴ST段上斜难于解释,许多这样的病人并没有CAD.随年龄增长CAD发病率增加使运动试验的解释更加复杂；40岁以下的病人运动试验假阳性≥20%,但60岁以上者＜10%.随冠脉闭塞数的增加,试验的真阳性率增加,而更深的ST段压低往往伴随有更广泛的病变.对患有提示为心绞痛的男性胸部不适病人,运动试验能很好地预测CAD(特异性70%,敏感性90%).女性＜55岁,运动试验解释更难,假阳性反应多使特异性降低,这可能部分与年轻人试验前疾病发生率低有关.然而,女性存在该病时,心电图异常者高于男性(32%对23%).女性假阴性率与男性相当,说明阴性试验是除外该病的可靠指标.症状不典型病人,运动试验阴性通常可排除心绞痛和CAD.阳性试验表明有运动诱发的缺血但不一定能解释非典型症状,表明还需作进一步检查.不稳定型心绞痛病人和那些怀疑有新近MI者不可行运动试验.但在正确指导和密切监视下,缺血病人的运动试验危险性不大.病人的反应提供了有意义的预后信息,有助于判断充分内科治疗的病人是否需要造影和可能的搭桥手术.对任何行运动试验的病人都应准备好完整的生命支持系统,包括急救药物,气道和除颤器.冠状动脉造影显示冠状动脉阻塞的解剖学程度(参见第198节心导管检查).冠状动脉造影结果与尸检结果吻合,但常低估了疾病的程度和严重性.高质量图像可看清1mm大小的血管.CAD被重新认定为血管的狭窄,串珠样变,或闭塞.管腔直径狭窄＞70%的阻塞被认为具有生理学意义,常伴有心绞痛的存在；除非附加有痉挛或血栓形成,程度轻的阻塞不可能导致缺血.如果没有造影药物对肾或心室功能潜在副作用的禁忌,通过左室造影评价室壁运动是重要的.超声心动图可用于解剖和功能上的心肌分析.能很好描述瓣膜解剖和可靠地估计PA压力.心室功能差的病人,收缩力下降的证据预示寿命的缩短.然而,如果功能低下由CAD所致,如能耐受手术,这些病人可因冠脉搭桥手术而得益很多.放射核素显像提供的信息包括心脏解剖,心功能,心肌灌注和代谢.放射核素心室造影术显示收缩期和舒张期左室容积(得出射血分数)和用首次通过技术得出右室射血分数.注射201Tl和99mTc-MIBI后,用单光子发射计算机体层摄影(SPECT)可得出相对的心肌灌注图像.在运动或冠脉血流药物刺激后图像显示密度稀疏区,与休息时所得图像比较,估计局部缺血或梗塞的存在.正电子发射体层摄影(PET)图像显示绝对的区域心肌血流或心肌代谢,这需使用合适的同位素示踪剂和药物刺激.内科医生必须为病人选择最合适技术.心肌梗死典型的心肌梗死根据病史来诊断,由开始并演变的心电图证实,为酶的动态变化所支持.然而有些病例不太可能作出明确诊断,临床表现很典型或强烈提示为心肌梗死,但心电图和酶学分析不支持诊断,这些病人将归类于可能的心肌梗死,其中一部分可能有小面积的心肌梗死.主诉为胸痛的年龄＞35岁的男性及＞50岁的女性都应考虑为心肌梗死,但必须与下列原因的疾病鉴别：肺炎,肺栓塞,心包炎,肋骨骨折,肋骨软骨分离,食管痉挛,创伤或劳累后胸壁肌肉触痛,主动脉夹层,肾结石,脾梗塞或各种各样的腹部疾患.病人常把心肌梗死的疼痛认为是消化不良,这样由于经常并存有裂孔疝,消化性溃疡或胆囊疾病,而使评价很困难.虽然嗳气或制酸剂常能缓解心肌梗死的疼痛,但这种缓解通常是短暂或不完全的.心电图对于可疑急性心肌梗死者,最重要的实验室检查就是心电图.急性透壁性心肌梗死(Q波梗死),第一份心电图常有诊断意义,表现为损伤区导联上异常深的Q波和ST段升高,或者心电图有明显的ST段抬高或压低以及T波倒置和加深,而无异常Q波(图202-1到202-6).新出现的左束支传导阻滞可能是近期心肌梗死的标记.首次12导联心电图对治疗选择起重要作用(ST段抬高者溶栓疗法有益-见下文治疗).如有特征性症状存在,心电图上ST段抬高诊断心肌梗死特异性为90%,敏感性为45%.连续追踪显示心电图逐渐演变成稳定的更趋正常的模式或几天内出现异常Q波可证实最初急性心肌梗死的印象.由于非透壁性(非Q波)梗死常发生于内膜下或中层心肌,故其心电图上没有诊断性的Q波出现,常常仅产生程度上不断变化的ST段和T波异常.然而,如重复心电图检查是正常的,则不可能诊断为急性心肌梗死.疼痛缓解时,心电图正常不能排除不稳定性心绞痛,后者可以急性心肌梗死而告终.血液检查常规检查显示与组织坏死相对应的异常,因而,12小时后ESR加快,WBC中度升高,WBC分类计数示核左移.CK-MB是CK的心肌成分,心肌坏死6小时内出现于血液中,水平升高持续36~48小时.虽然其他组织也有少量的CK-MB,MB占40%以上的CK升高如临床表现疑有心肌梗死则具有诊断意义.入院时及最初24小时内每6~8小时常规测定CK-MB,可确定或排除诊断.实际上24小时内CK-MB 均正常可排除心肌梗死.梗死心肌也释放肌红蛋白和收缩蛋白肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I,肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I似乎是心肌损伤更敏感的标记物,可取代传统的CK-MB分析,用于有胸痛而缺乏有诊断意义的心电图改变的病人的早期分类,某些不稳定性心绞痛也释放肌钙蛋白,其活性水平可预测将来的不良事件.心肌显像有两种技术可用于心肌梗死显像；99m锝焦磷酸盐在近期(≤3~4天)梗死的心肌中积聚,相反,201铊以钾的方式积聚在存活心肌的细胞间隙,并按血流量分布.然而,显像慢且昂贵,暴露于射线,对心肌梗死的诊断和治疗仅有临界的益处.超声心动图可用于评价室壁运动,心室血栓的存在,乳头肌断裂,室间隔破裂,心室功能及前壁心梗腔内血栓的存在.如心肌梗死的诊断尚未肯定,超声心动图上LV室壁运动异常的检出可确定心肌损伤的存在,推测是由于近期或陈旧性心肌梗死所致.右心导管检查用球囊漂浮导管(Swan-Ganz)测定右室,肺动脉和肺楔压有助于心肌梗死并发症(如重度心衰,低氧,低血压)的处理,用指示剂稀释技术可确定心排血量冠心病的检查：心磁图检查仪是由德国制造的心脏检查设备，其具有无创伤，无放射性，不需要注射任何药物，费用低廉等优点，受到了广大患者的欢迎。
常见病的鉴别诊断
一、冠心病（心肌缺血）的鉴别诊断1、心脏神经官能症此患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时地深吸一大口气或做叹息样呼吸，胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常的变动。
症状与劳累关系不明显，多无明显诱因。
胸痛发作时含服硝酸甘油无效或在十分种后才有效，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
2、急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有心律失常，心力衰竭及休克，偶有发热，含服硝酸甘油多不能便之缓解，心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。
实验室检查示白细胞计数、血清酶（肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶等）、肌红蛋白、肌钙蛋白I或T等增高。
3、肋间神经痛其常州累及1-2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可便疼痛明显加剧，沿神经行径处在压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故于心绞痛不同。
二、慢性胃炎的鉴别诊断1、功能性消化不良：指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病者而言，检查可完全正常或只有轻度胃炎，此症多常见，多见于年轻女性，表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷似慢性胃炎，胃镜可明确诊断。
2、胃癌：是最常见的胃肿瘤，指发生在胃上皮组织的恶性肿瘤，发病年龄多属中老年，多数症状不明显，诊断主要胃镜加活检、依赖X线钡餐检查和粪便隐血试验。
3、消化性溃疡：是其溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶结黏膜的自身消化作用有关而命名，由于临床上大多数发生在胃和十二指肠，常指胃溃疡和十二指肠溃疡，其主要表现为上腹部疼痛，且具有慢性、周期性、节律性的特征。
确诊需要依靠胃镜检查。
4、慢性胆囊炎和胆结石：其典型者疼痛常因进食油腻食物而诱发，位于右上腹部，可向右肩背部放射，伴发热、黄疸，体检：右上腹部压痛明显、墨非氏征阳性，部分可触及胆囊，可行B超、内镜下逆行性胆管造影协助诊断。
三、肩周炎鉴别诊断1、颈椎病神经根型颈椎病可因颈5神经根受到刺激出现肩部疼痛，而长时间疼痛、肌痉挛又可导致慢性损伤性炎症。
冠心病的诊断标准
冠心病的诊断标准
冠心病的诊断标准之临床症状
经冠状动脉造影确诊，根据胸痛特点、患者年龄、危险因素分类，男女冠心病发病率明显不同。
对女性胸痛病因作诊断时，应强调仔细询问病史和了解危险因素。
多种因素可影响冠心病的诊断。
患者常对自己患冠心病的危险估计不足，而且对症状的描述方式可影响医生对其冠心病的诊断。
劳累性心绞痛患者在休息、睡眠、精神紧张时更易胸痛发作，且使症状评价复杂化。
冠心病的诊断标准之非侵入性负荷试验
非侵入性检查方法中，通过观察心电图变化，心肌灌注缺损和节段性室壁运动异常等负荷试验对评价患者冠心病的价值有限，主要原因是准确性较低。
在运动平板试验中，对于有意义的冠状动脉阻塞性病变，女性患者只有60%呈阳性，而男性则有80%可以发现缺血变化。
女性往往合并更多的功能损害，因此不能达到运动试验的最大极量，女性一般不能达到一定的代谢当量，不能有充分的心率应答。
运动平板试验应用受限的另一个原因是假阳性率较高。
冠心病的诊断标准之冠状动脉造影
冠状动脉造影检查能反映血管管腔直径。
但是对血管壁的情况及粥样硬化斑块的稳定性无法做出判断。
血管内超声可以对冠状动脉管腔的狭窄程度及粥样硬化程度做出正确的判断，避免由于血管正性重构而在冠状动脉造影检查中显示出“假性正常化”的情况，血管内超声可以对内皮功能和微动脉功能进行一定判断。
斑块负荷指数与传统动脉粥样硬化危险因子及内皮功能失调相关。
冠心病的鉴别诊断
优选素材冠心病的鉴别诊断冠心病的鉴别1、胸膜炎：胸膜炎又称“肋膜炎〞，是胸膜的炎症，炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连，由多种病因引起，如感染，恶性肿瘤，结缔组织病，肺栓塞等，结核性胸膜炎是最常见的一种。
.也是冠心病的类似病症的主要的一方面。
2、心肌炎：心肌炎指心肌中有局限性或布满性的急性，亚急性或慢性的炎性病变，近年来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加，病情轻重不同，表现差异很大，婴幼儿病情多较重，成年人多较轻，轻者可无明显病状，重者可并发严峻心律失常，心功能不全甚至猝死。
.3、心包炎：心包炎可分为急性心包炎，慢性心包炎，缩窄性心包炎，患者可有发热，盗汗，咳嗽，咽痛，或呕吐，腹泻，心包很快渗出大量积液时可发生急性心脏填塞病症，患者胸痛，呼吸困难，紫绀，面色惨白，甚至休克，回可有腹水，肝肿大等症。
.冠心病的诊断1、看病症：是否显现心前区痛痛，连续3-5分钟，伴有压榨感、憋闷、濒死感，含服硝酸甘油后缓解。
2、心电图：病症非常的患者进行心电图后可显现ST段和T波的改变，常规心电图正常的患者可进行诱发试验，做运动平板心电图或24小时动态心电图。
3、心脏超声：病情严峻的患者应进行心脏超声，查看心脏的结构和功能。
严峻心肌缺血的情形下，心脏会显现局部的运动障碍，收缩减弱。
4、核素心肌显像：核素心肌显像检查可反映心肌供血状况，显示患者有无冠心病及冠状动脉病变程度，可作为是否进行冠脉造影的依据。
5、CT冠脉造影：CT冠脉造影可以看到血管腔的充盈情形及血管壁上的情形，但有时会受到呼吸、心跳的影响，显现假阳性。
6、冠状动脉造影：冠脉造影是诊断冠心病的金标准，将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以推断冠状动脉有无病变。
7、血管内超声：冠脉造影时管壁上显现不稳定斑块时，可进行血管内超声，能看到血管壁的情形。
预防冠心病首先应从生活起居开始，少吃胆固醇含量及热量高的吃物。
多吃蔬菜、水果;吃饭不要过饱，掌握体重，掌握血压和血糖，多进行有氧锻炼，适当运动有利于血管侧支循环的建立，提高冠心病患者的活动耐力。
胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断误区
药 作用靶 物点
多
巴 1受体
酚 丁
2受体
胺
作用机制
增加心率、 增加心肌收 缩力, 小剂量时轻 度扩管 大剂量时收 缩血管
剂量
2-20μg/ kg·min
适应证
用于外周低灌 注 低血压、 肾功能下降 伴或不伴有淤 血或肺水肿, 使用最佳,C级
常用的药物：米力农
急性左心衰竭的药物治疗
1.镇静剂:吗啡 Ⅱa类,C级 2.支气管解痉剂 Ⅱa类,C级 3.利尿剂 I类,B级 4.血管扩张剂 5.正性肌力药物
利尿剂
机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础
1 唯一能够充分控制心衰的液体潴留 2 能更快的缓解心衰症状
血管扩张剂
此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平 是评估此类药是否适宜的重要指标。
急性心衰的治疗目标
1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因； 2．缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难； 3. 稳定血流动力学状态,维持收缩压≥90mmHg,保 护重要脏器功能； 4．降低死亡危险,改善近期和远期预后。
急性心衰处理流程
急性左心衰竭的一般处理
1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位, 双腿下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷； 2、吸氧； 3、饮食 少食多餐； 4、出入量管理 不宜太快,存在相对性血容量不足 ,出量>入量500～1000ml/d。
高血压心衰肺 淤血/水肿,
BP＞90mmHg
肺淤血/水肿 BP＞90mmHg
剂量
开始10-20μg/min 增至200μg/min
开始1mg/h 增至10mg/h
0.3-5μg/kg/min
急入：2μg/kg 维持：0.015-
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平板运动实验（TET）
通过运动引起心脏做功增加，导致心肌的耗 氧量增大，冠状动脉供血不足就表现出来。 是一种无创而行之有效的缺血性心脏病的辅 助诊断方法。因冠脉供血有强大的代偿能力， 故有假阴性；
敏感性85-90%，特异性70-75%； 女性易出现假阳性；
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心肌灌注核扫描显像（静息+运 动）（ECT）
冠心病诊断与鉴别诊断的新进展
柳钢医院 吴州宁
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冠心病的定义
广义冠心病定义 冠心病（CHD) ：冠状动脉粥样硬化病、炎
症、痉挛、栓塞及先天性畸形所致。 传统冠心病定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病”
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对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、 客观证据，冠状动脉狭窄< 50%的患者， 应 该诊断为冠状动脉粥样硬化，一旦出现了心 肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗 死），即称冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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心电图改变
尤其是心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低 ≥0.1mV （但阳性率不高，大约只有30-40% 左右，在心绞痛发作时才有心电图相应的缺 血性改变，心绞痛缓解后心电图可恢复正常）
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多年或多月心电图的“ST-T”改变无动 态变化
大多数不是由于冠状动脉血管性缺血引 起，而是可能由于高血压、心肌病等心 肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。
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若静息心电图无缺血的证据，可动态监测 （12导联动态心电图）；
无痛性或有痛性缺血，也可用激发实验诱发， 包括平板或踏车运动试验、多巴酚丁胺或潘 生丁激发试验、心ECT等；
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ECG和Holter
优点： 操作简单，病人容易接受； Holter对变异型、卧位型心绞痛有独
到之处； 缺点：敏感度、特异度及准确率较低；
性瘫痪； 可扪及腹部外向搏动性包块或便血、呕血； 心电图无AMI或肺栓塞表现，含硝酸甘油不能
缓解；
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Байду номын сангаас 精品课件
Computerized analysis of Spiral
CT Scan of AAA
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消化道疾患
食道裂孔疝 反流性胃炎； 胆囊炎
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心脏神经官能症
症状多样性，除心血管系统外，常伴有其他 系统症状，易激动、头晕、失眠、多汗、心 悸等；
疼痛部位经常变化，多位于心尖搏动处，疼 痛性质为一过性闪痛，或数小时隐痛；
有四肢麻木、手足抽搐等；
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敏感性高（90%以上），高于其他无创检查， 缺点是特异性较低，故假阳性增高；
阴性者冠心病可能性较小，阳性者应结合其 他检查才能确诊；
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超声心动图（UCG）
表现为节段性运动减弱，严重者矛盾运动； 缺点：易出现假阴性，如辅以多巴酚丁胺试
验或潘生丁试验，可提高特异性和准确度；
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超高速螺旋CT
粥样硬化斑块的稳定性和危险性； 可显示CAG难显示的冠脉分叉处狭窄情况；
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缺血性胸痛与非缺血性胸痛的 鉴别诊断
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胸痛鉴别诊断
带状疱疹早期 肋骨、肋软骨炎，肋间神经痛 胸膜炎 气胸 肺炎 肺栓塞 主动脉夹层 心包炎 返流性食道炎，食道痉挛 消化性溃疡，胆囊炎,胰腺炎 精神性疾病:抑郁症
优点：无创，能三维重建成像； 缺点：易假阳性，阴性诊断较好，心跳快影
响结果；
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冠脉造影（CAG）
优点：诊断准确直观。约99%准确性，有“金 标准”之称。
缺点：创伤性检查，对痉挛性或微血管性缺 血（X综合征）不能获取直接证据；对血管壁 了解较少；
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冠脉内超声 （IVUS）
在形态与功能上综合判断冠脉狭窄情况； 准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况，及
只要有胸闷、胸痛，不详细询问病史及鉴别症状， 就扣上“冠心病”的帽子；
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冠心病的诊断
冠心病的规范诊断至关重要，它 是合理治疗的前提
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缺血性胸痛
胸骨后，手掌大小，阵发性（1-5分钟/次）， 压榨性或钝闷性痛，劳力可诱发，休息或舌 下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉、牙 及头痛，或左上肢麻木及疼痛；
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CAG显示狭窄≥ 50%诊断为冠心病
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LAD近中段狭窄90％
LP起始部闭塞
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冠脉造影及PCI结果
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冠心病诊断普遍存在的误区
心电图T波低平或倒置，或者ST段轻度下移均诊断为 “心肌缺血”，便带上“冠心病”的帽子；
有室性早搏、房性早搏等心律失常，若年龄大者诊 断为“冠心病”，若年龄轻者，诊断为“心肌炎”；
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肋间神经痛
疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在前 胸，为刺痛或灼痛，多为持续性，而非发作 性，用力呼吸或身体转动可使疼痛加剧；沿 神经行径有压痛，手臂上举活动时，局部有 牵涉痛；
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主动脉夹层动脉瘤
突发性胸背部撕裂性剧痛，疼痛一开始即达 高峰；
常放射至背、肋、腹、腰和下肢； 两上肢血压和脉搏可有明显差别或下肢暂时