肺复张和PEEP滴定
肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征
肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征目的：观察肺保护和肺复张通气策略(RM)治疗急性呼吸窘迫综合征的效果。
方法：28例急性呼吸窘迫综合征采用肺保护和肺复张通气策略治疗，应用小潮气量和高呼气末正压(PEEP)，先设置小潮气量(5～8ml／kg)以保护肺，后用持续气道正压通气(CPAP)，压力达35cmH2O以保持肺复张，持续45s后，PEEP调为20cmH2O，然后PEEP每20min下降2cmH2O，直到“最佳PEEP”，为(14.3+3.5)cmHzO。
合理镇静止痛，随着病情改善，逐步下调呼吸机的辅助水平，直至撤机。
结果：18例顺利撤机，10例死亡。
撤机者临床症状明显好转，呼吸从(505=8)次／min降至(26±4)次／min(P＜0.01)，PaO2从治疗前(45.65=4.8)mmHg 提高到(127.84+12.3)mmHg(P＜0.01)，静态肺顺应性(Cs)从(28±10)ml／cmHzO提高到(108+12)ml／cmH2O(P＜0.01)，氧合指数(PaO2／FiO2)从低于200mmHg提高到大于300mmHg以上，吸氧浓度(FiO2)从高浓度(大于60％)降到低浓度(低于33％)。
结论：肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征临床效果显著，是一种安全有效的治疗技术。
标签：肺保护；肺复张；ARDS；小潮气量；PEEP我院自2000年10月至2005年10月收治各种病因所致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者28例，笔者采用回顾性分析，现总结如下。
1资料与方法1.1临床资料28例中男18例，女10例；年龄38～72岁，平均58岁。
其中混合外伤10例(并DIC 2例)，休克4例，有机磷中毒1例，COPD并严重感染8例，胆道感染3例，阑尾脓肿破溃2例。
1.2诊断标准均符合ARDS诊断：①有发病的高危因素，中性白细胞增多及其诱发ARDS。
②急性起病，呼吸频数和／或呼吸窘迫。
最佳PEEP测定方式
最佳PEEP的测定方式天才的构思，凡人的解读----关于Stress index的试探对于ARDS患者的机械通气医治，目前已经形成了共识：肺保护性通气策略，尽可能减少呼吸机相关肺损伤的发生。
肺保护性通气策略，核心是小潮气量、低平台压和适合的PEEP 水平。
对于小潮气量和低平台压，大体已经达到一致的观点，但适合的PEEP水平如何来肯定，却始终是一个难以解决的问题，前段时刻在drqin的相关专题帖中也曾有过讨论，高分辨率CT、P-V曲线分析、动态顺应性监测等都能够提供一些有价值的线索。
方式很多，各有所长，其中有一种个人感觉虽然不必然是最正确的，但却是最具想象力和创造性，最能让人击节称赏的天才假想，它，就是Stress index。
Stress index，国内有把它翻译成为“肺牵张指数”，个人理解它的含义能够简单的表述为反映机械通气进程中肺顺应性转变的指标，进而言之也是反映ARDS病人肺泡塌陷和复张程度的指标。
提出Stress index概念的最大意义，在于试图采用直观的单一的指标来反映通气进程中肺泡复张的程度，并由此指导选择合理的机械通气策略。
看着很枯燥，不是我的风格。
其实Stress index就是一个工具，傻瓜化的工具，通过一个数字，就可以够告知咱们对于眼前的那个ARDS病人，咱们呼吸机的参数设置是不是正确，专门是PEEP的设置是不是合理。
听着是不是很神奇？老实说，真的，很神奇，而能想出这种天才创意的牛人，更神奇。
个人感觉Stress index那个概念很独特，很值得学习研究，但相关的讨论很少，所以提出一些自己肤浅的熟悉，供大家讨论，也希望更多有相关经验的同道不吝赐教，分享自己的经验。
一、英雄也须问出处---Stress index的概念万变不离其宗，再怎么神奇，它的理论基础仍是咱们超级熟悉的内容。
Stress index，其本质就是对压力-时刻曲线的一种“另类”的解读方式。
只是，当咱们大多数人还在纠缠于LIP、UIP等等概念的时候，有的牛人，以其独到的目光，独辟蹊径，从另外一个角度给咱们揭露了问题的本质。
ARDS机械通气治疗中最佳PEEP的选择方法进展
ARDS机械通气治疗中最佳PEEP的选择方法进展李超;王在义【摘要】1967年Ashbaugh首先提出急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的概念，并把应用呼气末正压（PEEP）作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2009(032)004【总页数】3页(P495-497)【作者】李超;王在义【作者单位】新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R563.81967年Ashbaugh[1]首先提出急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的概念，并把应用呼气末正压(PEEP)作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter[2]首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
1992年Lachmann[3]提出了“开放肺策略”。
Lim等[4]发现肺复张(RM)后氧合能力的改善与RM后采用的PEEP的水平有关。
在具体的实施中,Barbas等[5]提出不同PEEP设置方法，可至今尚无一致的意见。
PEEP水平的调整和合适PEEP的选择仍然是困扰临床医师的常见问题。
1 ARDS的病理生理改变ARDS早期以肺部渗出性改变为特征，主要表现为双侧肺间质和肺泡的水肿，以致肺不张、肺内分流增加、气体交换功能受损和肺顺应性下降。
最佳peep选择
复张后肺牵张指数b=l时患者氧合、顺应 性、肺复张容积明显改善，能够反映肺 泡处于开放状态，可作为 ARDS 患者最 佳PEEP的选择方法。
b ＞ 1时，肺泡过度膨胀。 b ＜ 1时，肺泡重新塌陷。
浅谈如何选择最佳PEEP
PEEP---呼气末正压
PEEP的作用
1、增加肺容积 2、提高平均气道压 3、改善氧合 4、抵消内源性PEEP
PEEP对循环的影响
胸腔内压力 回心血量 心输出量
病理状态下PEEP的作用
➢ 维持肺开放，防止复张的肺泡、气道再 次塌陷
➢ 避免由于肺泡周期性塌陷而产生的剪切 力，减轻呼吸机相关性肺损伤
优点：目标明确、原理简单
缺点：需要反复进行血气分析检查，操 作繁，设定较高水平的PEEP， 然后逐步缓慢降低PEEP水平，每次 2cmH2O，同时观察每次PEEP调整后的肺 动态顺应性的变化，直到肺动态顺应性 突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水 平调至肺动态顺应性突然下降前的水平。
选择合适水平呼气末正压(PEEP)维持肺 开放，防止肺泡再次塌陷
如何选择最佳PEEP
过低---肺泡再度塌陷
过高---肺泡过度膨胀---肺损伤
肺静态P—V曲线
V
P
氧合法
充分肺复张后，直接将PEEP设置到较高 的水平，然后每隔一段时间将PEEP降低 2cmH2O，直至PaO2/FiO2的降低大于5%， 此时提示肺泡重新塌陷。重新肺复张后， 将PEEP水平调至PaO2/FiO2降低大于5% 时的PEEP+2cmH2O，即为最佳PEEP。
要求呼吸机具有监测肺动态顺应性的功 能，最好能监测每次呼吸肺动态顺应性 的变化曲线。
CT法
充分肺复张后，将PEEP水平设定在较高 水平，每次降低PEEP水平后复查CT，观 察肺容积的变化。
复习PEEP
复习PEEP前篇我们复习了呼吸机中的两个基本的压力意义，今天我们来探讨一下PEEP。
关于PEEP，大家可能还经常听到CPAP，总PEEP，内源性PEEP，这些名词，我们逐一探讨。
PEEP和CPAPPEEP，是呼气末正压的英文缩写，广义而言，如其名，是维持呼气末的气道压力高于大气压，而这压力是贯穿整个呼吸过程的一个基础压力。
如下图：PEEP是医生在呼吸机设置中，根据患者的情况滴定一个适合的压力，可以达到增加功能残气量，维持肺泡开放，防止肺泡萎陷，从而改善氧合。
PEEP的存在还会减少腔静脉和有右心房的压差，减少回心血量，降低左心室的跨室壁压，降低左心的后负荷。
所以对于心衰的患者，适当的应用PEEP，能同时降低其心脏的前后负荷。
同样，在应用或更改PEEP的设置时，也必须把这两个因素考虑在内，注意观察患者的血流动力学的改变。
CPAP，是持续正压通气，当患者自主呼吸的时候，呼吸机提供一个压力，维持气道压力高于大气压。
如下图：在servo呼吸机中，当应用PS模式的时候，把支持压力PS above PEEP设置为0，只保留PEEP，就相当于CPAP。
内源性PEEP（PEEPi）内源性PEEP（PEEPi）的形成有两种原因，肺过度充气及气体陷闭。
单纯的肺过度充气：在呼吸机辅助下，患者的呼气过程还是依赖肺和胸壁的回缩，是一个被动的过程。
如果呼吸机设置的频率及潮气量不适合患者的需要，导致患者的呼气时间不足，又或者气管插管的直径太小，导致呼气阻力增加，呼气时间需要的更长，就很容易导致患者的肺内有气体残留堆积，肺泡内的压力升高。
如下图，肺内的容量，由于每一次呼气都未能把气体完全呼出，肺内的气体不断的累积，肺内的容量高于功能残气量，肺泡内的压力高于呼吸机给PEEP，形成内源性PEEP。
在这种情况下，只要根据患者的情况，调整通气频率及潮气量，保证患者有足够的呼气时间，就能改善。
肺过度充气+气体陷闭：由于病理原因，患者的小气道塌陷，气道阻力增加，导致肺内存在气体，肺泡内形成正压，也就是内源性PEEP，常见于COPD患者。
肺复张策略-精品医学课件
PEEP递增法：调节气道压力上限为 35cmH20，PEEP每30s递增5cmH20，吸 气压随之上升5cmH20，维持吸气压与 PEEP的差值不变。为保证气道压力不超过
35cmH20，吸气压力上升到35cmH20时， 可只每30s递增PEEP 5cmH20，直至PEEP 达到35cmH20，维持30s，随后吸气压与 PEEP没30s降5cmH20。
图4. 心脏速率，平均动脉血压和中心静脉压变化。心脏速率或平均动脉压没 有显著改变。SRS时中心静脉压力增高 。
SRS会引起CO2潴留，PH下降。
SRS会引起死腔通气，死腔比增加。
SRS时CO2排出减少。
SRS时呼吸系统顺应性下降。
SRS时VT减少，RR增加。
结论
在大量镇静剂，容积不足的儿童患者，SI和 SRS时血流动力学的耐受性良好。SRS和SI 都能有效地提高PaO2。高碳酸血症是SRS 的严重风险之一，这需要谨慎的临床应用和 进一步研究。在随后递减PEEP滴定时没有 尝试进行肺复张，SRS肺复张效果是短暂的。
肺复张策略
Lung-Recruitment-Maneuvers
内容
1、基本概念 2、主流复张手法 3、治疗目标 4、禁忌症及并发症 5、复张时所需关注和记录的数据 6、两种肺复张策略在急性肺损伤儿童中使
用比较
基本概念
肺复张：肺复张是指在限定时间内通过维持 高于常规通气的压力或容量使得陷闭状态的 肺泡重新开放，从而达到改善氧合，减轻肺 损伤。
完全的肺开放：为动脉血液样本PaO 2和 PCO2的总和Fra bibliotek过400mmHg。
研究流程图
肺复张效果
图3.肺复张疗效：一个SI后P AO2（对FIO21.0）相对于基线增加了。SRS后， PAO2开始下降，后来显著增加。
ARDS 个体化肺保护机械通气策略
1967 年 Ashbaugh 首先描述了不同病因的重症患者出现低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性降低，被视为 ARDS 概念认识的开端， 50 年来，随着对ARDS 病理生理学认识的不断深入和临床呼吸支持技术的不断发展，虽然国内外不断推出针对 ARDS的机械通气指南，但是由于个体 ARDS 病情严重程度及肺可复张性的差异巨大，各种呼气末正压（positive end expiratory pressure ， PEEP ）滴定（氧合、肺顺应性、应力指数及跨肺压导向的PEEP 选择等）、肺可复张性评估、驱动压导向的潮气量选择、轻度 ARDS 患者早期无创通气、重度 ARDS 患者早期肌松剂的应用及超级肺保护等理念被提出，逐步为 ARDS 肺保护性通气带来了越来越浓重的个体化的色彩。
一、小潮气量通气由于顽固性低氧血症是 ARDS 最突出的临床表现， ARDS 认识初期一度把维持正常的氧合作为ARDS 的治疗目标，但很快发现采用“常规” 潮气量及低 PEEP 导致呼吸机相关性肺损伤（ventilation-induced lung injury ， VILI ）。
2000年随机对照研究证实小潮气量可降低 ARDS 患者病死率，奠定了 ARDS 肺保护性通气的基础。
ARDS 机械通气的目标也由维持正常的通气和氧合逐渐的转变为维持可接受的通气及氧合（SpO ２88.0％～92.0％及允许性高碳酸血症）基础上的肺保护性通气策略减缓 VILI 的发生。
虽然大多数研究采用6 ml／kg 的潮气量（ventilation tidal ，VT ）为小潮气量通气的标准，但对于重度 ARDS患者， 6 ml／kg 的 VT 仍可能会加重肺损伤的发生，其原因在于小潮气量肺保护的原理是降低肺应变［strain ＝ VT ／功能残气量（functional residual capacity ，FRC）］，非生理性应变会导致 VILI ，但由于 ARDS 患者功能残气量的广泛差异，即使相同的 VT 也可能会产生不同程度的应变，对于处于病变较轻或早期的患者，该 VT 相对太小，而对于严重 ARDS 患者该 VT 又太大，因此设定 VT理想方法是根据应变、肺容量及跨肺压（transpulmonary pressure ， Ptp）进行个体化调节，而不是简单根据理想体质量来设置VT 。
肺复张的操作方法
肺复张的操作一评估1 患者镇静肌松–患者能否耐受较高的PEEP预氧合–避免肺复张过程中的缺氧–通常维持原来的FiO2（便于评价肺复张效果）2 通气方式选择定压通气方式而非定容通气方式（更好地控制气道压力）压力控制模式而非压力支持模式（更好地控制复张时间）视复张压力与循持环状态而不同，压力越高, 时间越短二方法1控制性肺膨胀（SI）法CPAP模式：PS 0，PEEP30~40cmH2O，持续20~50sBIPAP：Ph/Pl 30~40cmH2O，持续20~50sInsp Hold：设置吸气压在40cmH2O，将吸气保持键按住，持续20~40s优点：作用短暂要维持疗效，需要维持应用足够高的PEEP水平和反复地实施对血流动力学影响较小2PEEP递增法保持吸气峰压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cmH2O，直到PEEP到达35cmH2O，维持30秒，随后吸气峰压与PEEP每30秒递减5cmH2O首先将FiO2调至100%确定肺复张：在原有的PEEP水平基础上逐步提高PEEP，每次提高5cmH2O，保持30~60s，如果PaO2+PaCO2≥400cmH20，则认为已经达到肺复张，此时PEEP压力为复张压力确定萎陷时的压力：PEEP每2min下降5cmH2O，如果PaO2下降＞10%，此时的PEEP为肺泡萎陷时的压力确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP压力2cmH2O的水平3压力控制（PCV）法将PEEP增加到20cmH2O，然后将压力控制水平增加到40~45cmH2O，维持30~60s优点：与控制性肺膨胀相比，压力控制法能够得到相同的或更好的效果，平均气道压较低，对血流动力学影响较小4 Sigh5 HFOV6 俯卧位其他三评价肺复张效果a FiO2维持b 判断肺开放标准(塌陷肺泡<5%)–PaO2/FiO2 > 400–PaO2/FiO2 > 300–PaO2 + PaCO2 > 40C 需要频繁复查血气2 A 维持FiO2在原有水平B 通过观察SpO2的变化评价肺复张c 避免频繁复查血气没有一致的判断标准注：如复张效果不明显, 可以逐步增加PEEP–通常每次增加5 cmH2O–开放压力 60 cmH2O是安全的四 PEEP/FiO2的调整推荐意见降低PEEP之前应当首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷一般情况下–FiO2应当减低到<如果降低PEEP导致氧合下降–应当重新设定PEEP–肺泡塌陷时不应增加FiO2。
PEEP的滴定医学课件
支气管哮喘
急性肺水肿时，PEEP可以减少肺内液体聚 集，降低肺血管静水压，减轻肺水肿。
支气管哮喘患者使用PEEP可以增加功能残 气量，改善肺顺应性，减少呼吸做功。
PEEP禁忌症
气胸
PEEP会增加气胸的内压，加重病情。
严重低血压
PEEP会使回心血量减少，加重低血压。
肺大泡
PEEP会使肺大泡内压升高，增加破裂风险 。
根据患者的年龄、性别、病情等因素，制定个性化的 PEEP治疗方案。
长期跟踪与评估
对患者进行长期跟踪和评估，及时调整治疗方案，确保 治疗效果的最大化。
患者教育与心理辅导
对患者进行呼吸治疗方面的教育和心理辅导，提高患者 的治疗依从性和信心。
联合治疗模式下的PEEP应用
联合治疗模式
在PEEP治疗的基础上，结合其他呼吸治疗技术，如机械通气、雾 化吸入等，提高治疗效果。
心肺功能，并密切监测生命体征。
03
PEEP设置与调整
PEEP设置方法
根据患者病情选择合适的PEEP模式
常用的PEEP模式包括控制通气+PEEP、压力支持通气+PEEP、SIMV+PEEP等。根据患者 病情选择合适的PEEP模式，以达到最佳的呼吸支持效果。
确定合适的PEEP水平
PEEP水平过高或过低都可能影响患者的呼吸功能和循环系统稳定性。因此，需要根据患 者的生理状况、血气分析结果以及医生的临床经验来确定合适的PEEP水平。
考虑患者舒适度和耐受性
在设置PEEP时，需要考虑患者的舒适度和耐受性。如果患者不能耐受较高的PEEP水平， 则应适当降低PEEP水平，以确保患者能够接受治疗。
PEEP调整原则
01
根据血气分析结果调整
PEEP 及相关 新
为什么选最佳PEEP
Martin-Lefevre et al., 2001
不 适 当 的 机 械 通 气 造 成 新 的 损 伤
(Slutsky and Tremblay, 1998).
如何选择最佳PEEP
LIP+2 VS PMC法 VS 血氧饱和度法
Takeuchi M, Goddon S, Dolhnikoff M, et al. Set positive end-expiratory pressure durin protective ventilation affects lung injury. Anesthesiology. 2002 Sep;97(3):682-92.
PEEPi
中文名通常称之为内源性PEEP，国外简写较
多，如PEEPi，auto-PEEP等，是指在呼气 末肺泡内压仍高于气道开口压力。
PEEPi产生的原因可能有3 种：
小气道气流受限：COPD等疾病状态下，由于小气
道气道结构改变等原因，气道阻力增加，在单位时 间内呼出气体减少，导致呼气末肺容积高于 FRC； 呼气肌主动收缩：在正常生理情况下，用力呼气时， 也可造成PEEPi，但与第一种情况不同，虽然呼气 肌收缩也导致PEEPi，但实际的呼气末肺容积是低 于 FRC的(PEEPi的存在就证明存在肺过度充 气？？？)。 以上两种共存。
在某一压力上吸气支和呼气支的垂直距离代
表着肺复张容积和复张后的肺泡的扩张体积， 所以最大滞后所在的压力点复张肺泡最多， 肺复张容积最大，依据此压力点设置PEEP是 合理的选择 塌陷肺泡的复张是压力依赖性和时间依赖性 的,也就是说,塌陷肺泡的复张需要一定的开放 压和维持时间。将PEEP设置在压力稍低于 MH处，足以防止肺泡塌陷
个体化PEEP联合定期肺复张对行腹腔镜结直肠癌根治术老年患者术后肺不张的影响
临床研究个体化PEEP联合定期肺复张对行腹腔镜结直肠癌根治术老年患者术后肺不张的影响江洪洋，樊世文，刘铁龙，谢丽萍△摘要：目的评估肺超声下驱动压（D P）引导的个体化呼气末正压通气（PEEP）联合定期肺复张对Trendelenburg体位下行腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者术后肺不张的影响。
方法纳入年龄65～85岁、美国麻醉医师协会分级Ⅰ—Ⅲ级，拟行腹腔镜下结直肠癌根治术的患者62例并分为试验组和对照组（各31例）。
2组均在气腹开始后进行第1次肺复张，随后立即以最低D P滴定个体化PEEP，气腹结束后进行第2次肺复张。
试验组自气腹开始每30min额外进行一次肺复张，对照组则不干预。
以麻醉诱导前（T0）、气腹后30min（T1）、气腹后90min（T2）、手术结束时（T3）、进入麻醉复苏室（PACU）45min后（T4）为观察记录时间点。
记录T0、T3和T4时肺超声评分（LUS）；T1—T3时肺动态顺应性（Cdyn）；T0—T4时间点氧合指数（OI）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）；记录肺复张期间低血压、PACU中低氧饱和事件以及术后7d内肺部并发症（POPC）发生率。
结果与对照组相比，试验组在T3和T4时LUS下降（P＜0.05），T2、T3时OI和Cdyn升高（P＜0.05）。
试验组在PACU中低氧饱和事件发生率较对照组下降（P＜0.05）。
2组患者肺复张期间低血压发生率和术后7d内POPC发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论个体化PEEP联合定期肺复张可有效减少老年患者腹腔镜结直肠癌根治术后即刻和PACU中的肺不张。
关键词：肺不张；腹腔镜；老年人；个体化呼气末正压；驱动压中图分类号：R563.4文献标志码：A DOI：10.11958/20230235Effect of individualized PEEP combined with regular lung recruitment maneuvers on atelectasis after laparoscopic radical resection of colorectal cancer in elderly patientsJIANG Hongyang,FAN Shiwen,LIU Tielong,XIE Liping△Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital,Shihezi University,Shihezi832000,China△Corresponding Author E-mail:**********************Abstract:Objective To evaluate the effect of driving pressure(D P)-guided individualized positive end-expiratory pressure(PEEP)combined with regular lung recruitment maneuvers(RMs)on atelectasis in elderly patients undergoing laparoscopic surgery in the Trendelenburg position using lung ultrasound.Methods A total of62patients aged65-85 years old and classified by ASA statusⅠ-Ⅲundergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer were included and randomly divided into the experimental group(n=31)and the control group(n=31).Both groups received one RM after the beginning of pneumoperitoneum,followed immediately by titration of individualized PEEP with the lowest D P,and both groups received another RM after the end of pneumoperitoneum.The experimental group received additional RM every 30min from the beginning of pneumoperitoneum,while the control group received no intervention.Recording time points for observation were:before induction of anesthesia(T0),30min after pneumoperitoneum(T1),90min after pneumoperitoneum (T2),at the end of surgery(T3)and45min after entering the postanesthesia care unit(PACU,T4).Lung ultrasound score (LUS)was recorded at T0,T3and T4.Dynamic lung compliance(Cdyn)was recorded at T1-T3.Oxygenation index(OI),mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)were recorded at T0-T4.Hypotension during RM,hypoxic saturation events in PACU and the incidence of pulmonary complications(POPC)within the first7days after surgery were recorded.Results Compared with the control group,LUSs at T3and T4were significantly decreased in the experimental group(P<0.05),and OI and Cdyn at T2and T3were significantly increased(P<0.05).In addition,the incidence of hypoxia saturation events in PACU was lower in the experimental group than that in the control group(P<0.05).There were no significant differences in the incidence of hypotension during lung recruitment and the incidence of POPC within7days after surgery between the two groups.Conclusion The individualized PEEP combined with regular RMs can effectively reduce the atelectasis observed by lung ultrasound immediately after laparoscopic radical resection of colorectal cancer and in PACU in elderly patients.Key words:pulmonary atelectasis;laparoscopes;aged;individualized positive end-expiratory pressure;driving pressure作者单位：石河子大学第一附属医院麻醉科（邮编832000）作者简介：江洪洋（1992），男，硕士在读，主要从事临床麻醉应用研究。
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征中肺复张的利弊
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征中肺复张的利弊在急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者中，以低潮气量为特征的保护性机械通气策略与死亡率降低有关。
然而，这种策略可能导致肺泡塌陷，导致不扩张肺泡和远端气道的周期性打开和关闭。
因此，肺复张操作（RM）已被用于打开塌陷的肺，而适当的呼气末正压（PEEP）水平可以抵消低潮气量通气期间肺泡的再塌陷，改善呼吸功能并最大限度地减少呼吸机相关的肺损伤。
然而，RM的适当性仍存在相当大的不确定性。
最常用的RM是与呼吸和心血管副作用相关的常规持续充气，可通过新提出的策略将其降至最低：延长或增加PEEP升高；采用固定PEEP和增加驱动压的压力控制通气；采用不断增加的PEEP和恒定驱动压的压力控制通气；以及压力的长而缓慢的增加。
RM的效率可能受到不同因素的影响，包括肺损伤的性质和程度、增加吸气跨肺压的能力、患者的位置和心脏前负荷。
目前的证据表明，RM可以在设置PEEP之前、呼吸机回路断开后使用，或作为克服严重低氧血症的抢救性措施；然而，目前看来，它们的常规使用似乎并不十分合理。
有必要开发对肺部具有较少血流动力学和生物学影响的新的肺部补充策略，以及分析RM对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者发病率和死亡率影响的随机临床试验。
关键词：肺泡塌陷压力-容积曲线俯卧位跨肺压关键问题1、在急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中，复张操作（RM）的成功/失败可能与：肺损伤的性质和程度；RM期间达到的跨肺压力；体位（仰卧与俯卧）；和容量状态有关。
2、RM在晚期ALI/ARDS和以肺组织普遍实变为特征的肺ALI/ARDS中的疗效低于肺外ALI/ARDS，其中肺泡塌陷和间质水肿占主导地位。
3、最常用的RM是持续性充气，这可能与重要的呼吸和心血管副作用有关。
为了最大限度地减少这种副作用，已经提出了许多新的肺复张策略，以实现肺容量扩张，同时考虑以下参数：复张压力的水平、这种压力的持续时间以及施加这种压力以实现复张的模式/频率。
呼吸机的PEEP水平调整方法
呼吸机的PEEP水平调整方法呼吸机是一种重要的医疗设备，广泛应用于医院和急救场所，为呼吸困难或无法自主呼吸的患者提供了必要的呼吸支持。
而PEEP（正压呼气末正压）水平的调整是呼吸机使用中的一个重要方面，合理的PEEP水平可以提高患者的氧合水平，改善通气功能，并减少肺损伤的发生。
本文将介绍一些常用的PEEP水平调整方法。
1. 根据患者病情和呼吸机监测指标进行调整在调整PEEP水平时，首先需要了解患者的具体病情和监测指标。
常见的监测指标包括动脉血氧饱和度（SpO2）、动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）等。
通过监测这些指标，可以判断患者的通气和氧合情况，从而调整合适的PEEP水平。
例如，当患者血氧饱和低于正常范围时，可以适当增加PEEP水平，以提高患者的氧合水平。
2. 应用肺压力-容积曲线进行调整肺压力-容积曲线是研究肺机械特性的重要工具，通过绘制呼吸机对肺的压力和容积变化进行观察，可以评估患者的肺顺应性和阻力，并帮助调整PEEP水平。
一般来说，当肺顺应性较低时，可以考虑增加PEEP水平以改善通气功能；而当肺顺应性较高时，可以适当减少PEEP水平，以避免肺过度膨胀。
3. 小潮气量试验（mini-PEEP试验）小潮气量试验是一种常用的调整PEEP水平的方法。
这种方法通过调整呼气末正压的水平，观察患者的呼气末二氧化碳分压（PetCO2）的变化，以确定合适的PEEP值。
通常会先将PEEP设置在较低水平，然后逐渐增加，观察PetCO2的变化情况。
当PetCO2开始出现上升趋势时，说明已经达到了PEEP的最佳水平。
4. 个体化调整每个患者的病情和生理特点都不完全相同，因此在调整PEEP水平时，需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。
有些患者可能对高水平的PEEP更为敏感，而对低水平的PEEP反应较差；相反，有些患者则对高水平的PEEP反应较差。
因此，根据患者的反应和监测指标，及时调整和优化PEEP水平，可以帮助提高治疗效果。
滴定式PEEP
1.A randomised controlled trial of an open lung strategy with staircase recruitment, titrated PEEP and targeted low airway pressures in patients with acute respiratory distress syndrome AbstractIntroduction: Tidal volume and plateau pressure minimisation are the standard components of a protective lung ventilation strategy for patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Open lung strategies, including higher positive end-expiratory pressure (PEEP) and recruitment manoeuvres to date have not proven efficacious. This study examines the effectiveness and safety of a novel open lung strategy, which includes permissive hypercapnia, staircase recruitment manoeuvres (SRM) and low airway pressure with PEEP titration.Results:There were significant overall differences between groups when considering plasma IL-8 and TNF-a. For plasma IL-8, the control group was 41% higher than the treatment group over the seven-day period (ratio 1.41 (1.11 to 1.79),P= 0.01), while for TNF-athe control group was 20% higher over the seven-day period (ratio 1.20 (1.01 to 1.42)P= 0.05). PaO2/FIO2 (204 ± 9 versus 165 ± 9 mmHg, P= 0.005) and static lung compliance (49.1 ± 2.9 versus 33.7 ± 2.7 mls/cm H2O,P< 0.001) were higher in the treatment group than the control group over seven days. There was no difference in duration of ventilation (180 (87 to 298) versus 341 (131 to 351) hrs,P= 0.13), duration of ICU stay (9.9 (5.6 to 14.8) versus 16.0 (8.1 to 19.3) days,P= 0.19) and duration of hospital stay (17.9 (13.7 to 34.5) versus 24.7 (20.5 to 39.8) days,P= 0.16) between the treatment and control groups.Conclusions:This open lung strategy was associated with greater amelioration in some systemic cytokines, improved oxygenation and lung compliance over seven days. A larger trial powered to examine clinically meaningful outcomes is warranted.肺复张策略，滴定式PEEP以及低气道压策略的肺开放策略在急性呼吸窘迫综合症患者中的随机对照试验介绍：潮气量和最小平台压是对于ARDS病人肺容量保护策略的标准的组成因素。
peep递增法
peep递增法
PEEP递增法是一种机械通气的方法，主要用于治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
PEEP（Positive End-Expiratory Pressure，正压呼气末期）是指呼吸机在吸气结束时，使肺泡维持正压的继续通气。
在呼气末期施加外源性压力，使小气道不易陷闭，有利于肺泡排出，减少肺泡萎陷不张的机会。
PEEP递增法是指逐渐增加PEEP的水平，以逐步改善患者的氧合和肺功能。
这种方法通常用于治疗ARDS患者，通过逐步增加PEEP的水平，可以逐步改善患者的氧合和肺功能，同时避免过高的PEEP水平对患者的循环系统产生不良影响。
需要注意的是，PEEP递增法需要在医生的指导下进行，患者需要密切监测呼吸、心率、血压等生命体征的变化，及时调整呼吸机的参数。
同时，患者需要积极配合医生的治疗和建议，保持良好的心态和健康的生活习惯。
PEEP名词解释
PEEP名词解释
PEEP是指“平均主动并发操作（peak expiratory flow）”，是用
来测量个体最大呼气流量的一种方法。
PEEP通常用于评估呼
吸系统的健康状况，特别是在检测和监测哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病的过程中。
PEEP的测量通常使用一种称为PEF计的设备。
该设备包括一
个可移动的指示器和一个测量峰值呼气流量的尺度。
使用PEF 计时，个体被要求深深吸气，然后迅速且尽可能强劲地呼气，并记录测量值。
测量的结果可以被用于评估个体的呼吸状态，尤其是对于哮喘患者来说，可以提供有关呼吸系统病情的重要信息。
PEEP对于哮喘患者特别重要，因为它可以帮助医生评估哮喘
严重程度、控制程度以及哮喘治疗效果。
通过监测患者的PEEP值，医生可以判断患者是否需要加强治疗或者是否应该
调整现有的治疗方案。
此外，PEEP还可以帮助预测哮喘恶化
的风险以及监测治疗效果和病情变化。
除了哮喘，PEEP还可以用于评估其他呼吸系统疾病，如慢性
阻塞性肺疾病、支气管炎等。
根据个体的PEEP值，医生可以
评估病情的严重程度，并制定相应的治疗计划。
总之，PEEP是一种用于测量个体最大呼气流量的方法，用于
评估呼吸系统疾病的严重程度、控制程度和治疗效果。
通过监测PEEP值，医生可以判断病情变化，并调整相应的治疗方案。
这对于哮喘患者和其他呼吸系统疾病患者的管理具有重要意义。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
邵逸夫医院呼吸治疗科肺保护通气策略 肺复张手法与呼气末正压（PEEP ）滴定流程(初稿)
维持VT 在5ml/kg （PC/VC ）
PEEP 自20cmH2O 开始，每2-3min 降低2cmH2O 0.3S 吸气屏气测量顺应性（PC 下可直接观察VT ） 顺应性明显改善之前的PEEP 为目标值 再次重复复张后，选择滴定的最佳PEEP
改成CPAP 模式（PS 为0）
设置CPAP 30cmH2O,维持30-40S
如果复张效果不明显，但患者可以耐受
尝试CPAP35cmH2O,维持30-40S
如果复张效果不明显，但患者可以耐受
尝试CPAP40cmH2O,维持30-40S
根据ARDSnet– PEEP – F I O 2表格选择PEEP （重度、复张有效的ARDS 选择高PEEP 组）
确认可复张性（早期、弥漫性、肺外因素、排除气胸或肺大泡）
维持收缩压＞100mmHg
适度镇静，减少患者对肺复张的对抗 根据需求进行吸痰，吸入10 - 15min 纯氧
调节窒息报警时间为60S ，调升高压报警上限（60cmH2O ）
PCV 模式下设置PEEP 20cmH2O
适当延长Ti 时间在1-1.5S ，以不引起对抗 提高吸气压力设置，使P peak 在40-50cmH2O 在此设置下通气维持1分钟
维持△P ≤20cmH2O ，VT ≤6ml/kg
维持PCV 下△P 为15cmH2O 不变
（或在VCV 下设置5ml/kg 的潮气量） PEEP 自15cmH2O 逐渐增加，每次增加5cmH2O 每次增加PEEP 后维持通气1分钟 最高压力维持在40-60cmH2O 肺复张过程终止的指标： 平均动脉压＜60mmHg
SpO2＜88%，HR>130或<60bpm ，新的心律失常 （生命体征变化明显或患者对抗明显） 脱开呼吸机/吸痰后需要根据情况重新复张 需等待患者平稳后方可再进行第二次复张 根据需求每4-6小时重复肺复张
肺复张有效的判断：
血气P/F ＞300、CT 影像提示复张 SpO2升高或FiO2降低超过5%。