2018年放射诊疗单位中期督导检查表

2018年放射诊疗单位中期督导检查表

黔东南州县（市）

医疗机构名称（盖章）法定代表人放射科负责人

联系电话《医疗机构许可证》有效期限

一、现场抽查

1、放射诊疗许可情况：许可证号发证机关发证时间校验时间

许可项目：X射线诊断 介入放射学 核医学

2、放射工作人员情况

执业医师人，助理医师人，放射技师人，从事放射工作护理人人，其他放射工作人员人，共计人；持有效放射工作人员培训证明人，持放射工作人员职业健康体检证明人。现场抽查3人（有介入放射工作的查1人）

姓名性别岗位，放射工作人员培训证明：有 无 ，放射工作人员职业健康体检证明：有 无 ，个人剂量佩戴：有 无

姓名性别岗位，放射工作人员培训证明：有 无 ，放射工作人员职业健康体检证明：有 无 ，个人剂量佩戴：有 无

姓名性别岗位，放射工作人员培训证明：有 无 ，放射工作人员职业健康体检证明：有 无 ，个人剂量佩戴：有 无

3、设备情况

放射诊断设备：X射线摄影机台，影像增强器透视机台，荧光屏透视机台，计算机X射线摄影机（CR）台，数字X射线摄影机（DR）台，牙科机台，CT 机台。

介入放射学设备：大C型臂X射线机台，小C型臂X射线机台。

放射诊疗机构防护检测计划：有 无 个人防护用品配备是否齐全：齐全 缺无

4、档案管理

放射卫生管理档案：有 无 缺项：

放射工作人员健康监护档案：有 无 一人一档：是 否 缺项：

个人剂量检测档案：有 无 缺项：

现场监督员签名；被监督单位陪同人签名：

2018年月日

二、县市监督局资料

1、辖区内放射诊疗机构户，2018年1月至今监督每户/ 监督次，缺户未监管。

2、2018年放射卫生工作计划 其它专项计划

3、快检设备使用情况：2018年1月至今出具放射防护快检报告份，检测报告规范是 否 。

督查人签名被检查县市监督局陪同人签名（盖章）

2018年月日

注：填表说明及注解

1、第一页为现场放射诊疗机构检查用表，每家放射诊疗机构使用1张，医疗机构名称上加盖单位公章；第二页为监督局内部资料检查1县市使用1张。

2、内用文字、数字填写， 内对应项目打√填写。

3、《放射诊疗许可证》校验时间根据医疗机构执业许可证效验时间认定。

4、有效《放射工作人员证》认定证件上最新放射防护培训、体检的登记时间，有效时间为检查时间前推2年有效，有2年内培训合格证明但还未到卫生行政部门登记（各县市卫生监督局）的可默认为有证，需口头要求尽快到卫生行政部门登记或办理《放射工作人员证》。

5、检查中设备如有其它未列出的特殊设备可另附说明，防护用品配备齐全认定为有放射诊疗设备的每一个独立场所必须配备防护铅眼镜、防护铅围脖、防护铅衣、防护铅裤（有铅围裙可默认为有铅衣、铅裤），普通的X线诊断机房配备至少一套，CT机房、核医学机房至少配2套（其中必须有一套为儿童尺寸），介入学机房至少配3套（还需加配立体移动式

防护屏）。

6、管理档案检查根据《黔东南州卫生监督档案管理》要求对项认证。