21基因检测 PPT课件

▪ 仅卵巢切除或联合联合他莫昔芬一直很受关注 ，特别是在欧洲，最近的一些评论指出：卵巢 切除联合或不联合他莫昔芬对乳腺癌复发和死 亡的风险到底有没有影像，目前没有充分的数 据加以证明。此外，芳香酶抑制剂在卵巢切除 后的应用目前的研究很多，但也没有被充分数 据。一些医生担心，这样的组合可能会导致绝 经前患者的骨丢失，目前，国际上正试图通过 研究评估这个问题。
▪ 然而，有可能是化疗引起闭经的一些积极的好 处。一种传统的说法是，化疗引起的闭经后复 发性乳腺癌的发病率显着降低。一个加拿大国 家癌症研究所的临床试验表明，做了12个月的 随访，闭经的患者与继续来月经接受CMF方案 化疗后的患者相比，试验结果是复杂的，并且 ER阳性的患者均未给予他莫昔芬。
▪ 总之，化疗引起的闭经是一种常见的年龄和化 疗方案依赖现象。虽然过早绝经可能会使患者 的复发率降低，但这是不可逆性的，并且化疗 引起的闭经的潜在风险是不可预知的。
▪ 有明确的证据表明，绝经后患者2-3年后从他 莫昔芬换成芳香酶抑制剂与连续用他莫昔芬相 比可以降低乳腺癌复发的风险。我们也对刚绝 经的妇女服用他莫昔芬，和其是否联合过化疗 感兴趣。必须注意的是，患者由于化疗导致的 闭经，在化疗结束后会恢复卵巢功能，这一现 象可能使芳香化酶抑制剂治疗无效。因此，在 明确诊断绝经前应用芳香酶抑制剂是不推荐的 。
患者接受放疗+激素治疗
▪ 患者接受局部放疗+他莫昔芬20毫克/日。 主诉有潮热，月经不调的副作用。
患者现在想要个孩子
▪ 患者43岁，口服他莫昔芬2年 ▪ 仍主诉有频繁潮热，月经不调的副作用 ▪ 但病情没有进展 ▪ 病人现在询问她是否可以停药怀孕。
问：你怎么回应患者的要求？
▪ A.停止他莫昔芬和鼓励怀孕
▪ 鉴于患者肿瘤的性质，保乳治疗后的放疗是完 全合理的。21基因检测是确定辅助治疗的唯一 工具，这已在一个随机的亚组患者的前瞻性临 床试验中验证。这项临床试验的结果表明，没 有21基因检测评估的情况下应用化疗+他莫昔 芬与单药他莫昔芬相比，只会提高患者1%到 2 %的总体生存率，但会大大增加患者的不良反 应还有可能会使更年期提前
他莫昔芬的治疗
▪ 服用他莫昔芬2年后，病人主诉潮热，月经不 调，是典型的不利影响，她表示希望停止治疗 怀孕。然而，研究表明，他莫昔芬治疗的最佳 时间是5年。不同的随机试验的2年和5年他莫 昔芬相比，表明服用他莫昔芬5年会降低患乳 腺癌复发和死亡率。继续服用超过5年是不推 荐的，基于随机NSABP B-14的试验，研究了 这一问题的结果。
21基因复发评分法
▪ 她选择进行21基因复发评分法。
▪ RS= 8 ▪ RS=8相当于10年的肿瘤远处复发的风险为6%
（95%置信区间[CI]：4%至8%）。
下面哪个是最佳治疗选择？
▪ A.单药他莫昔芬 ▪ B. 4个周期的化疗+他莫昔芬 ▪ C.卵巢去势+他莫昔芬
答 案：
▪ 答案A是最佳选择，因为单药他莫昔芬已被证 明能增加无进展生存和总生存率。相对而言， 他莫昔芬+全身化疗没有证实能增加10年无病 生存率。患者渴望有个孩子，他莫昔芬和化疗 不同，通常不诱导绝经，可以给予病人一个怀 孕的机会。
谢 谢 欣赏
化疗所致的闭经的发生率和影响
▪ 21基因复发评分法的引进是避免患者由化疗引 起绝经的一种新的方法之一，决定化疗引起患 者永久闭经的可能性，包括其年龄还有其母亲 或直系亲属的闭经年龄，还有化疗的方案。综 上所述，化疗引起闭经与患者的年龄及化疗方 案息息相关，停经或闭经会随着年龄的增长明 显增加，
▪ CMF方案会让近90%的年龄>40岁的发生停经 。如果用像AC这样的短周期的化疗方案，闭 经率可能低于同年龄组的50%。闭经率<15% 在年龄40岁以下的患者，也有紫杉类导致闭经 的一些报道。NSABP B-30试验中，AC—T方 案，年龄>40岁的闭经率>75%，在1年的随访 中30-40岁之间的患者发生率是54%。闭经与 使用紫杉醇是否相关没有数据支持。
▪ 答案A不是最理想的，在决定应用化疗+他莫昔芬 治疗前如果进行21基因检测复发评分会更好，这 样可以考虑不再进行额外的辅助化疗，这可能危 及患者的生育能力。
▪ 答案C也不是最理想的，虽然他莫昔芬是低风险的 ，对雌激素受体阳性乳腺癌患者，有证据表明化 疗也可能获益。如果执行21基因检测复发评分能 更好地评估。
下面哪一个是最佳的治疗选择？
▪ A.应用AC方案化疗后，口服5年的他莫昔芬 ▪ B.全身治疗前行21基因检测评估风险 ▪ C.单药他莫昔芬治疗
答 案：
▪ 答案B是最好的选择，因为特定的个体化治疗优势 很难计算，每个乳腺癌患者的复发风险和化疗获 益程度是不同的，而21基因检测可以预测雌激素 受体阳性、淋巴结（-）患者的化疗获益
绝经前患者的最佳疗法
▪ 21基因RS评分法可以帮助临床医生对早起乳 腺癌患者选择最合适的治疗方法，如：单药他 莫昔芬最合适还是联合化疗是最优的。对绝经 前妇女，激素治疗的选择是比较明确的。事实 上，他莫昔芬的作用是没有年龄依赖性的。它 在所有年龄组中都可以减少乳腺癌复发和死亡 的风险。
▪ 他莫昔芬治疗的最佳时间是目前定为5年，在 绝经后的妇女，5年的他莫昔芬是一贯优于少 于5年的他莫昔芬治疗。而大于5年没有任何临 床效益。事实上，最近出版的NSABP研究比 较了5年和10年的他莫昔芬治疗表明，10年实 际上可能是有害的。
乳腺癌--21基因检测
病例分析
▪ 患者是一名41岁绝经前女性，无明显不适。
▪ 她的第一基线乳腺X光片显示左侧乳腺外上象限可 见一1cm不规则病灶并伴钙化斑。
▪ 既往无基础疾病，无手术史，常规体检基本正常,c 查体并没有触及乳腺肿物，血常规及生化均正常 ，无乳腺癌家族史，月经正常，刚刚结婚。
治疗过程
பைடு நூலகம்
▪ 虽然NSABP试验被证实他莫昔芬+化疗这种做 法无任何优势。并且本试验中他莫昔芬+化疗 受试的人很少，但数据说显著的改善了无病生 存率和总生存。所以医疗肿瘤学家的已经受到 了挑战，当然，这些受试患者的贡献必须被肯 定。
21基因RS评分评估复发风险。
▪ 本文从NSABP B-20试验中验证，低RS评分患 者与中、高RS评分患者相比，有统计学上的 低复发风险，但21基因RS评分最大意义在于 它能让一部分患者的治疗受益达到最大化，避 免过度治疗。而且一些高RS评分的患者口服 他莫昔芬能减少27.6%的复发风险。除此之外 ，本次研究也包括一些RS<11及RS>25的患者 。21基因RS评分法已被认为是在确定淋巴结 阴性、ER阳性患者治疗的最有意义的方法。
NSABP B-20试验报告
▪ （NSABP B-20试验报告）患者ER阳性，淋 巴结阴性，早期乳腺癌，在21基因RS预测10 年无复发生存率：化疗+他莫昔芬是96% ；单 药他莫昔芬是95%。因此，患者化疗的好处 似乎是可疑的，并且会增加的毒性，包括化 疗引起的更年期生育能力的丧失是很不值得 的。然而，转移性风险每5年增加约3%
其他答案？
▪ 答案B不是最佳的，因为对21基因检测RS低风 险患者加用化疗的获益是很微弱的，只会增加 额外的毒性和对生育能力的影响。不如单药他 莫昔芬。
▪ 答案C也不是最佳的，因为没有证据表明卵巢去 势+他莫昔芬优于单药他莫昔。目前，这两个方 案的临床试验正在进行中。所以不如单药他莫 昔芬。
患者接受局部放疗+他莫昔芬20毫克/日。主诉有潮热，月经不调的副作用。
▪ 答案B也不是最佳的，因为口服他莫昔芬2年后 开始芳香化酶抑制剂治疗的疗效没有数据支持 。
治疗情况
▪ 病人继续服用满5年。 ▪ 结论 ▪ 完成他莫昔芬治疗，患者怀孕3个月后。在超
声下行羊膜穿刺术显示胎儿正常发展。9个月 后，患者生下了一个健康的8磅重的婴儿。但 患者依然没有复发！
探讨
▪ 对于一个41岁的绝经前、淋巴结阴性、ER阳 性的早期乳腺癌患者，想要怀孕分娩。其关键 是确定复发风险。
21基因复发评分法
▪ 使用21基因复发评分法， RS=8相当于10年的 肿瘤远处复发的风险为6%（95%置信区间[CI] ：4%至8%），低风险RS＜18。就是说如果 给RS=8的100名患者口服单药他莫昔芬5年， 那么只有6（±2）的患者预计将在10年内出现 远处转移。这种定量评估能给患者提供个体化 的检测结果，帮助医生制定更为合理的治疗方 案。
▪ 595的绝经前患者的前瞻性研究表明，几乎没 有化疗后闭经的患者在2年后恢复正常月经的 。然而，这些结果必须谨慎解释。此外，月经 停止，既不等同于不育也不等同于所有卵巢功 能停止。因此，化疗后闭经的患者应用芳香酶 抑制剂应被抵制。
▪ 还有其他一些重要的相关问题：接受化疗的患 者会引起的更年期提前。除了有生育的明显损 害外，患者也可能会遇到早产儿和快速的骨损 失等风险。
▪ B.停止他莫昔芬，鼓励病人尽快怀孕，分娩后 开始芳香化酶抑制剂治疗。
▪ C.持续5年的他莫昔芬
答 案：
▪ 答案C是最好的选择，因为比较2年与5年口服 他莫昔芬治疗，已经证实5年的治疗才会降低 乳腺癌复发和死亡的风险。
▪ 答案A不是最佳的，随机试验表明，口服满5年 他莫昔芬相比2年，无复发生存率和总体生存 率要高。虽然暂时停用他莫昔芬怀孕分娩并不 完全是错误的，但过早的中断他莫昔芬会增加 6%的复发风险。
▪ 对肿物进行超声下穿刺活检示： ▪ 中分化浸润性导管癌，ER、PR阳性、HER2阴性
；
▪ 患者选择保乳后行一疗程放疗，接着行肿物切除 和腋窝淋巴结清扫，肿物直径1.1cm，手术边缘清 晰，3个腋窝淋巴结（-）
患者的要求是
▪ 患者现在针对术后的全身治疗征求你的意见： 她想保留生育能力，因为她和她的丈夫想要孩 子但又无法负担冷冻卵子等方法的费用。
重 点研究
用21基因RS评分选择合适的治疗策略