AVR鉴别诊断室性和室上性心动过速
aVR导联法在儿童室性心动过速鉴别诊断中的价值
中国分类号：
１０００－３６０６（２０１２）０７—０６７咖３
Ｘ／Ｅ
ＷＡＮＧ脚，ＳＨＥＮ．１ｉｅ，ＸＩＡ０
Ｊｉａｏｔｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ
Ａｂｓｔｒａｃｔ：
Ｖａｌｕｅ ｏｆ ｓｉｎｇｌｅ
ａＶＲ ｌｅａｄ
ｉｎ
ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｔａｃｈ］，ｃａｒｄｉａ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ Ｔｉｎｇｑｉｎｇ，ＣＨＥＮ
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ＶＴ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｉｔｓ ｓｉｍｐｌｅ ａｎｄ ｔｉｍｅ—ｓａｖｉｎｇ ｆｅａｔｕｒｅｓ，ｉｔ ｈａｓ ｔｈｅ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｓｉｎｇｌｅ ａＶＲ ｌｅａｄ
ｈｉｇｈ
ｃｌｉｎｉｅａｌ ｖａｌｕｅ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ ｆｏｒ
患儿，女，７岁（ａｖＲ呈ｑＲ型，ｑ时限＜４０ｍ８，射频 消融证实为左室闻隔室速） 图１ １例、，Ｔ患儿的心电图
Ｖｉ／Ｖｔ值≤１为ＶＴ，其中步骤②、③、④可能
在心电图上有蕈复表现１１Ｉ。 １。３统计学分析 运用ＳＡＳ９．１．３软件包，计量资料用均数±标 准差（互±ｓ），计数资料用百分比表示。灵敏度＝ 真阳性数／（真阳性数＋假阴性数）×１００％，特异 度＝真阴性数／（真阴性数＋假阳性数）×１００％， 正确指数＝（真阳性数＋真阴性数）／（真阳性数＋ 假阳性数＋真阴性数＋假阴性数）×１００％；阳性 预测值＝真阳性数／（真阳性数＋假阳性数）× １００％，阴性预测值＝真阴性数／（真阴性数＋假阴 性数）×１００％嘲。
９５２－９５４．
从每一步骤结果中可以看到，第二步骤的准 确率较低。从误诊情况来看，ＶＴ误诊为非ＶＴ的 病例中大部分ａＶＲ导联起始为ｒ／ｑ，但不能满足时
aVR导联在临床心电图中的诊断价值-王炳乾
aVR导联在临床心电图中的诊断价值王炳乾摘要：心电图在临床应用已逾百年，现已深入到临床的各个学科，发挥出越来越显著的作用。
但在常规心电图的12导联中。
aVR导联常不为人们所重视。
据调查发现仅6％-20％的心电图分析者会注意分析aVR导联。
更多的人认为aVR导联在心电图诊断中价值有限，忽视了它的作用，从而形成了心电学的一个误区。
近年来，随着心电学的发展，科学研究手段和方法的不断进步，使得这一观念得以改变。
本文试图就aVR导联的临床应用价值进行综述。
1.aVR导联对窦性心律定位的诊断价值由于窦房结电图方法学尚不够完善，且为有刨性检查，临床上殊难推广与普及[1]。
心电图中P波的极性至今仍是判定窦性心律的最主要依据。
通常认为窦性心律时的P波电轴在+15°-+75°，所以大多数心电学专著都认为P I、II、aVF、V5-V6直立，aVR导联倒置是判定窦性心律的诊断标准。
随着心电学研究的深入，这些标准受到挑战。
窦性心律时，P波电轴左偏，特别是当左房负荷重时，P I可双向或倒置。
当右房负荷重时，P I也可呈现倒置。
而此时P aVR仍为倒置的。
所以窦性心律时P aVR倒置是绝对的，同时PV5、V6倒置在窦性心律中不会出现，因此，窦性P波最确切的推断指标为P aVR倒置，P V5-V6直立[2]。
2 aVR导联在心律失常中的诊断价值心电图是诊断心律失常的最基本、最主要的方法，它具有简便、快捷、重复性好等诸多特点。
2．1 aVR导联在阵发性室上性心动过速(PSVT)鉴别诊断中的价值PSVT在临床上十分常见，其发生机制可有多种类型，临床治疗有别。
笼统的PSVT心电图诊断报告远不能适应临床医师的需要。
人们不断地在心电图中寻找蛛丝马迹，试图快速地作出判断，准确的分型。
电生理研究表明：PSTV发作时，aVR导联中逆行P波为直立时常见为房室结折返性心动过速(AVNRT)或房室折返型心动过速(AVRT)。
aYR导联逆行P波倒置可能是起源于界嵴的局灶性右心房性心动过速。
如何判断室速
心动过速判断极为有利；另外本法容易学习
掌握，这对非电生理医生判断宽QRS波心动
过速有一定的帮助。 缺点：心动过速时QRS波起点判断有时非常
困难，对于像ILVT及1:1传导的房扑的鉴别率
非常低，导致RWPT的测定准确性降低。
谢谢！
/室壁终末激动速率(VT)≤1,如“是”诊断VT,
如“否”诊断SVT;
新 四 部 法
第(4)步中VI/VT具体测量是选择QRS波呈
双向或多向、且QRS波起点与终点均清晰
可见的导联,从QRS波起点后移40MS处测
量电压绝对值为VI，从QRS终点前移
40MS处测量电压绝对值为VT。
(1)SVT伴束支传导阻滞时,起始的间隔快速除
单独用AVR导联鉴别诊断宽QRS波心动过 速
宽QRS波心动过速:心电图QRS宽度>120ms，
频率>100次/分的心动过速。
WCT主要包括: (1)室性心动过速(VT),占80%
以上; (2)室上性心动过速(SVT)或心房过速、心
房扑动、心房颤动合并的固定性或功能性束支
传导阻滞。
虽然VT与SVT都可表现为WCT,但两者的电生
理机制、预后、处理有明显区别。临床中对
WCT作出及时准确的诊断具有重要的意义
BRUGADA在1991年提出,用4步过程对宽QRS波 心动过速进行鉴别诊断。
第1 步
胸导RS图形
无 室速 第2步 有
胸导RS间期>100ms
有 室速 第3步 无
房室分离
有 室速
V1、V2、V6有室速QRS图 形
有 室速 无 室上速伴差传
缺点：
对于预激综合征旁路前传、束支折返性心动
过速、局部心肌坏死瘢痕伴发心动过速可出
心电图诊断标准
二，激动起源失常 1，窦性心动过速（Sinus Tachycardia） 窦性心动过速与阵发性室上性心动过速鉴别诊断 窦性心动过速 阵发性室上性心动过速 影响因素 多由剧烈运动、情绪激动、 体温升高、创伤缺氧、甲亢等引起，通常有一定的直接原因，频率可随这些因素改变而变化 无明显诱因，可见健康人或某些器质性心脏病人，频率较高稳定，运动后、情绪激动等情况 下也很少有变动 发作史 多无发作病史，其频率是逐渐增加和逐渐下降的 既往常有反复发作史，发作和终止是突然的。发作时第一个搏动是提前的，终止后有一个较 长间隙 频率 成人很少超过 160 次/分
P-P 间期愈长。
6，窦房结至房室交界区游走心律 在同一导联上，随着心律快慢的改变，P 波的大小，形态及方向均逐渐
发生变化，从窦性 P 波逐渐转变成交界区性 P 波，即 PII 导联直立，P 波 aVR 导联倒置而转 为 PII 导联倒置，P 波 aVR 导联直立； P-R 间期，从 P-R 间期＞0.12 秒逐渐变成＜0.12 秒。
14， 双侧束支传导阻滞(Bilateral Bundle Branch Block) ① 同步 I 度双侧束支阻滞，心电图 诊断标准：
P-R 间期延长； QRS 综合波时间正常； 可同时改变心率快慢的办法，来使其一侧束支传导阻滞程度加重或减 轻，以显露对侧束支阻滞的图形。 ② 不同步 I 度双侧束支阻滞，心电图诊断标准： P-R 间期延长；
未下传的房性早搏 其特点：长间隙的前一个 T 波形态异常。 严重窦性心律不齐 9，病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome SSS）
严重而持续的心动过缓，可合并有窦房传导阻滞，短暂窦性停搏，心率 在 24 小动态心电图观察中可低于 35 次/分；
aVR导联假性r波或粗顿和ST段抬高在PSVT鉴别中的价值
aVR导联假性r波或粗顿和ST段抬高在PSVT鉴别中的价值目的探究aVR导联在阵发性室上性心动过速(PSVT)中的鉴别诊断价值。
方法选取安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)2009年6月至2014年6月心内科行射频消融的室上性心动过速患者150例,以心内电生理检查结果为金标准,分为房室折返性心动过速组(AVRT组n=82)和房室结折返性心动过速组(AVNRT组n=68),观察窦性心律及室上速发作时aVR导联QRS波终末部形态(假r 波或粗顿)和ST段抬高(水平型,上斜型,及下斜型)改变情况。
结果与窦性心律时相比,AVRT组aVR导联S T段抬高的发生数为59例(72.0%),AVNRT组aVR导联ST段抬高的有12例(17.6%),差异有统计学意义
(P<0.05),其诊断AVRT的敏感性、特异性和阳性预测值分别是73.5%、94.0%、91.0%。
与窦性心律时相比,AVRT组aVR导联QRS波终末部形态改变(假r波或粗顿)共5例(6.0%),AVNRT组aVR导联QRS波终末部形态改变(假性r波或粗顿)有50例(73.5%),差异有统计学意义(P<0.05),其诊断AVNRT的敏感性、特异性和阳性预测值分别是72.0%、82.4%、83.1%;结论与窦性心律时相比,AVRT和AVNRT 在aVR导联具有各自特殊的心电图表现,aVR导联QRS波终末部形态改变以及ST 段抬高对判断室上性心动过速的类型具有重要意义,有助于室上性心动过速中的鉴别诊断价值。
aVR导联的临床应用意义
aVR导联的临床应用意义天津医科大学第二附属医院作者：李广平文章号：W1006232014-7-22 16:35:58文字大小aVR导联在体表心电图（ECG）中的地位长时间以来没有受到足够的重视，aVR导联大多仅是在窦性心律的判别上，将aVR导联P波的倒置作为窦性心律诊断的必备条件之一。
近年来，人们逐渐注意到了aVR导联在急性冠脉综合征、心律失常、心室肥厚和肺高压等方面的诊断或鉴别价值。
本文就aVR导联在临床中的应用价值做一介绍。
一．AVR导联在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的意义近来有人注意到了aVR导联与宽QRS波心动过速等心律失常事件的关系。
Vereckei等人[1]提出了根据宽QRS波心动过速发作中ECG上的aVR导联是否具有初始向上的R波进行的分析表明，如果心动过速发作中的aVR导联表现初始向上的R波则考虑室性心动过速（VT）的诊断的话，则在127例aVR导联具有起始R波的宽QRS波心动过速的诊断中，最终正确诊断VT的可达到124例，具有较高的敏感性和特异性。
同时，在291例aVR导联不具有起始R波的宽QRS波心动过速的诊断中，仍然有189例最终诊断VT。
这就是说，具有起始R 波的aVR导联QRS波诊断VT的正确率较高，但是aVR导联不具有起始R波的宽QRS波心动过速，仅有三分之一为室上性心动过速（SVT），仍然有近三分之二的VT的可能。
Jastrzebski等[2]比较了不同的宽QRS波心动过速鉴别方法的敏感性、特异性和准确性。
他们比较的鉴别方法包括Brugada鉴别法、Bayesian鉴别法、Griffith鉴别法、aVR形态鉴别法和R波峰时间（RWPT）鉴别标准等。
他们回顾分析了204例确诊患者的260份宽QRS波心动过速ECG，对不同的5种鉴别宽QRS波行动过速的方法进行比较，分析不同判断方法的敏感性、特异性、准确性和可能性比（likelhood ratio）。
在260份ECG中，159份为VT，101份为SVT，不同的鉴别方法的准确性相似，只是RWPT鉴别法的准确率较Brugada鉴别法低（68.8％比94.2％，p=0.04）。
aVR导联法在儿童室性心动过速鉴别诊断中的价值
室性心动过速鉴别诊 断 ，由于其简单易行 ，更适用于急诊病例。
中图 分 类 号 ： Ｒ ２ ７５ 文献标志码 ： Ａ 文章编号 ：
瞄 床儿 科杂志 ， １ ， （）６０６２ ２ ２３ ７ ：７－ ７ ０ ｏ ］
１０ — ６ ６２ １ ）７ ０ ７ — ３ ０ ０ ３ ０ （０ ２０ — ６ ０ ０
对４ ７例 已经 经 电生 ａ Ｒ 导 联 对 儿 童 Ｖ
理检测明确诊 断的儿童宽 Ｑ Ｓ心动过速心 电图 （１ Ｒ ４ 例室性心动过速 ，６例为非室性心动过速 ） ，运 用 ａ ＶＲ单导联
方 法 进 行 回顾 性 分 析 ，计 算 每 一 步 的 正确 诊 断 率 ，及 其 总 的 准 确 性 、灵 敏 度 、 特 异 度 。结 果
关 键 词 ： ａ Ｒ 单 导 联法 ； 宽 Ｑ Ｓ波 心 动 过 速 ； 室 性 心 动 过 速 ； 儿 童 Ｖ Ｒ
Ｖａｕ ｆ ｓ ｇｅ ａ ｅ ｄ ｉ ｉ ｅ ｅ ｔ ｌｄａ ｎ ｓ ｏ ｅ ｔｉ ｌ ｒ ｔｃ ｙ ａ ｄａ ｉ ｈｌｒ ｎ ｌｅ ｏ ｉ ｌ ＶＲ ｌａ ｎ ｄｆ ｒ ｎ ｉ ｉｇ ｏ ￣ ｆｖ ｎ ｒ ｕａ ａ ｈ ｃ ｒ ｉ ｎ ｃ ｉ ｅ ｎ ｆ ａ ｃ ｄ
ｎ ｎ ｖ ｎｒｃ ｌｒａ ｄ ｏ ｅ Ｓ ａ ｅｗａ ｓ ｉｇ ｏ ｅ ｓＶＴ Ｃｏ ｃ ｕ ｉ ｎ Ｔ ｅｓｎ ｌ ＶＲ ａ ａ ｅｕ ｅ ｎ ｄ ｆ ｒ ｎ ｉｌ ｏ － ｅ ｔ ｕａ ｎ ｎ ＶＴ ｃ ｓ ｓｍｉ－ ａ ｎ ｓ ｄ ａ ． ｎ ｌ ｓｏ ｓ ｉ ｄ ｈ ｉｇ ｅａ ｌ ｄｃ ｎｂ ｓｄｉ ｉｅｅ ｔ ｅ ｆ ａ ｄａ ｏ ｉ ｆＶＴ ｉ ｈ ｌ ｒ ｎ ｅ ａ ｓ ｆｉ ｉ ｌ ｎ ｉ — ａ ｉｇ ｆａｕ ｅ ， ｉ ｈ ｓ ａ ｈ ｇ ｌ ｉａ ａｕ ｉｇ ｓｓｏ ｎ ｃ ｉ ｅ ．Ｂ ｃ ｕ ｅ ｏ ｓ ｓ ｎ ｄ ｔ ｍｐｅ ａ ｄ ｔ ｍｅ ｓ ｖ ｎ ｅ ｔ ｒ ｓ ｔ ａ ｉｈ ｃ ｉ ｃ ｌｖ ｌｅ， ｅ ｐ ｃａｌ ｏ ｎ ｓ ｅ ｉｌ ｆ ｒ ｙ
室性心动过速基层诊疗指南(2019年)
室性心动过速基层诊疗指南(2019年)室性心动过速基层诊疗指南(2019年)一、概述一)定义与分类1.非持续性室性心动过速(NSVT)：指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100～200次/min，在30秒内自行终止。
2.持续性单形性室性心动过速(SMVT)：同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间超过30秒，或虽然少于30秒，但伴随血液动力学不稳定的室性心动过速。
分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。
3.多形性室性心动过速：QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率超过100次/min的室性心律失常。
常见于器质性心脏病。
持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。
发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速(TdP)。
TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。
4.心室颤动/无脉性室性心动过速：是心脏骤停的常见形式。
5.室性心动过速/心室颤动风暴：指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动超过3次，并需紧急治疗的临床症候群。
二)流行病学1.NSVT：临床上常见的无症状性心律失常。
在结构性心脏病与无结构性心脏病患者中都较常见，也可见于表面健康的人群。
在伴有心悸症状的所有患者中，约有6%为NSVT。
由于大多数NSVT患者无症状，仅有50%左右的NSVT患者可重复记录，所以难以得到可靠的NSVT流行病学资料。
在24小时动态心电图监测中，约有3%的健康、无症状的个体发现有NSVT，男性和女性没有显著差别。
有报道显示11%的表面健康的老年人有NSVT。
多数情况下，NSVT发生短暂，无临床症状。
因此，临床上对NSVT患者的主要问题是甄别这些看似正常而实际上有潜在疾病的人群，并对合并有NSVT的患者进行危险分层。
在结构性心脏病患者中，NSVT是持续性室性心动过速或心脏性猝死(SCD)危险性增加的信号，所以对于NSVT患者，治疗患者的基础心脏病比治疗心律失常更重要。
性室上性心动过速中的鉴别诊断价值
１．２方法对１５７例阵发性室上性心动过速时的心电图进行回顾性分析，和窦性心律相比，观察阵发性室上性心动过速时ａＶＲ导联ＱＲＳ波终末部形态、ＳＴ段抬高、水平型移行或Ｔ波降支切迹的发生率。
１．３统计学方法应用ＳＰＳＳ１１．５统计软件进行统计学处理。
率的比较采用卡方检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差别有统计学意义。
２结果与窦性心律比较，ＳＦ—ＡＶＮＲＴ组ａＶＲ导联ＱＲＳ波终末部形态改变（假性ｒ波或粗顿）的发生率赛性心簿高于ＡＶＲＴ组（Ｐ＜ｏ．０１）；ＳＦ—ＡＶＮＲＴ组ａＶＲ导联ＳＴ段抬高、水平型移行或Ｔ波降支切迹的发生率低于ＡＶＲＴ组（Ｐ＜Ｏ．０１），见表１，图１、２。
衰１两组患者ａＶＲ导联终末部、ＳＴ段和Ｔ波降支形态的比较［例（％）］组别∥ＶＲ罐蹴≯８鞭尹密性心雄图ｌ３例患者窦性心律和发作ＡＶＲＴ时ａＶＲ导联心电图（和安性心律时相比，可见ａＶＲ导联ＳＴ段水平型或上斜型抬高）；图２３例患者窦性心律和发作ＳＦｏＡＶＮＲＴ时ａＶＲ导联心电图（和窦性心律时相比，可见ＱＲＳ波终末部假性ｒ渡或切迹）３讨论ＳＦ—ＡＶＮＲＴ是以房室结慢径前传，快径逆传形成的折返性心动过速，折返激动同时经房室结快径逆传激动心房、经希氏束一浦肯野纤维前传激动心室，Ｐ波常和ＱＲＳ波融合或位于ＱＲＳ波终末部，ＲＰ间期较短；ＡＶＲＴ是以房室结快径前传，左侧旁路逆传形成的折返性心动过速，折返激动经房室结快径前传激动心室后经左侧旁路逆传激动心房，Ｐ．波常位于ＱＲＳ波终末部，ＲＰ间期亦较短，两者的鉴别诊断有时较困难。
ＳＦ—ＡＶＮＲＴ的Ｐ波心房和心室多为同时激动，Ｐ波多位于ＯＲＳ波终末部，和窦性心律相比，心电图常表现为Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联ＱＲＳ波终末部假性ｓ波，Ｖ，导联终末部假性ｒ波，ａＶＩ，导联终末部切迹【ｌ’３］。
ＡＶＲＴ由于室房为先后激动，因此Ｐ波常位于ＱＲＳ波结束之后，和窦性心律相比，一般不出现Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联ＱＲＳ波终末部假性ｓ波，Ｖ，导联终末部假性ｒ波。
aVR导联的临床诊断价值
心动过速 。
Ｗａｎ ｒ ｒｅ 提 同步记 录时 Ｌ Ｆ Ａ Ｂ的新诊 断标 准 ，以 ａ Ｒ及 Ｖ ａ Ｌ二个 导联 作 判断一 是 ａ Ｒ及 ａ Ｌ导联 均 以 ｒ Ｖ Ｖ Ｖ 波或 Ｒ 波结束 （ 称终 末 Ｒ波 ） ，二是 ａ Ｒ导联终 末 Ｒ波的波 峰 Ｖ 晚于 ａ Ｉ导 联终末 Ｒ波 的波峰 ； Ｖ 另外 Ⅲ导 联的 Ｒ波波 峰 早 于 Ⅱ导联 。Ｗａｎｒ 为此 一心 电 图改变 为诊 断 Ｌ Ｆ ｒｅ 认 ＡＢ
３ 识别 Ｌ Ｄ近端 闭塞 ． ２ Ａ
前降支 （ Ｄ）近端急性闭塞可 Ａ Ｌ
以导致室间隔基底部透壁性缺血甚至坏死 ，产生 的损伤 电 流指 向 ａ Ｒ导联 ，而使 ａ Ｒ导联 Ｓ 段抬 高，但这种 心 电 Ｖ Ｖ ， ｒ 图改变提示 Ｌ Ｄ闭塞 的可能性仅 ４ ％，远低 于预测 左主 Ａ ３
Ｌ Ｄ远端闭塞导致 ａ Ｒ导联 ｓ Ａ Ｖ Ｔ段抬高的可能性则会更小。
如 果 Ｌ Ｄ近端 闭塞 ，更 多会 发 生 ｖ 导 联 ｓ 抬高 ，且 Ａ ， Ｔ段
电压虽无 标准 ，但其 向下 的 Ｑ Ｓ向量 明显增大 ，而 受电 Ｒ
浙江临床医学２ １ 年８ ０ ２ 月第 １卷第８ ４ 期
・
ｌ ０７ ・ ０
ａ Ｒ和 ｖ Ｖ ４导联 Ｑ Ｓ波群 多为负 向，而起 源于心底部 者 Ｒ
此两导联 Ｑ Ｓ波群多为正 向。 Ｒ
性改变 ，相对 于 ｖ． 导联 Ｔ波倒 置 ，ａ Ｒ导联 的 Ｓ Ｖ Ｔ段 抬 高 的阳性率 较高 ，持 续时 间相对较 长 ，其代 表急性 肺动 脉高压 ，且与肺动脉高压严重程度成 比例 。徐瑞聪 ［ 的 １ 研究 发现 ，急性 肺栓塞 时 ａＲ导联 Ｒ波振 幅与肺动 脉高 ｖ 压呈 正相 关 ，其敏 感性 可高达 ９ ．％ ，并且 随着溶 栓治 １ ５
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。
急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
室速的诊断标准是典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。
症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。
非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。
室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。
心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。
（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。
根据QRS波形态分为单形或多形室速。
（3）心室率通常为100~250次/分。
（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。
（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。
室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。
（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。
（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。
图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速鉴别宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。
1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。
若不稳定，直接电复律。
（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。
陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。
（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。
手把手解读心电图：常见室上性心动过速
手把手解读心电图：常见室上性心动过速心率>100 次/分时均可以称为心动过速，心动过速笼统地可以分为室上性行动过速及室性心动过速两类。
起源自希氏束以上的称为室上性心动过速，起源自希氏束以下的称为室性心动过速。
也可以根据心动过速发生时 QRS 波的形态，将其分为窄 QRS 波心动过速和宽 QRS 波心动过速。
室上性心动过速常为窄 QRS 波心动过速，室性心动过速常为宽 QRS 波心动过速，当然存在少数例外情况。
心电图入门者及心内科初学者，抑或非心内科医生，常常畏惧心电图解读，尤其碰到心动过速，不管宽窄，首先自己乱了阵脚、手足无措，图没看懂，自己已然心动过速。
下面对常见室上性心动过速及心电图表现一一介绍，以使需要者读图不愁、身心舒畅。
图 1 心脏传导系统示意图首先看图。
心脏传导系统如图上所示，室上性的结构包括窦房结、心房、房室结和交界区。
因而室上性心动过速也就发生在这些部位。
下面我们一一描述。
1窦性心动过速首先确定为窦性心律，频率>100 次/分，即为窦性心动过速。
窦性心律的判断需结合额面6 轴系统及胸导联系统向量分布，II 导联P 波直立且常振幅最高，I 导联 P 波直立振幅常较 II 导联为低，aVR 导联 P 波一定负向。
V1 导联 P 波双向，先正后负。
V4-V6 导联 P 波正向，具体可见《漫话心律失常：窦性心律没你想得那么简单》。
窦性心动过速示例图见图 2，除了窦速外，您还发现了其他异常吗？图 2 窦性心动过速示例图2房性心动过速房性心动过速指起源自心房的异位激动导致的心动过速，常为局灶触发及自律性机制，少数于外科及射频消融术后可出现大折返性房速。
频率>100 次/分，多数在 160-180 次/分，具有清晰可见的 P 波，P 波之间具有等电位线（这点很重要），P 波形态和窦性心律不符合者，多为房速。
房速在发作起始及终止过程中，常具有「温醒」及「冷却」现象，也有助于房速的诊断。
心电图特征
临床心电图诊断特征一、正常心电图特征1、窦性P波：P波在I II aVF 直立。
A VR导联中倒置。
P波呈圆椎形，较光滑，标准导联中振幅<0.25mv，P宽度<0.11s。
2、P-QRS-T：波群顺序出现，形态正常，节律规则，成人心率60~100次/分。
3、P-R间期：0.12~0.20s。
4、P-P间隔之间相差<0.12s。
5、心率可受外界因素影响而逐渐变快或变慢，这种变化终止也是逐渐的。
二、窦性心动过速心电图特征1、窦性P波。
2、心率>100次/分，一般不超过160次/分。
3、P-R间期：0.12~0.20s。
4、P-P间期规则或轻度不规则。
5、压迫颈总动脉窦心率常逐渐减慢。
三、房性期前收缩心电图特征1、期前出现的房性P波，其形态与窦性P波不同；2、P，-R间期≥0.12s；3、代偿间期不完全。
四、交界性期间收缩心电图特征1、提前出现室上性QRS波群。
2、QRS波群前无P波，若有P，常为逆行的（倒置），P′- R<0.12s。
P′出现于QRS波后，则R- P′<0.20s。
P′波可埋藏于QRS波群中不易分别辨。
3、代偿间期完全。
五、室性期前收缩心电图特征1、提前出现的QRS波宽大畸形，时限>0.12s。
2、QRS波的方向与T波方向相反。
3、代偿间期完全。
六、阵发性室上性心动过速心电图特征1、QRS形态为室上性。
2、心率快且规则，频率在160~250次/分；3、P波常重叠于T波或QRS波中而不易辨认。
4、发作时可伴有ST-T改变。
5、发作前后常有与心动过速发作时形态相同的期前收缩。
6、起止突然，按压颈动脉窦可突然终止其发作。
七、室性心动过速心电图特征1、连续3个或3个以上的室性期前收缩。
2、QRS波宽大畸形，时限>0.12s。
T波与QRS主波方向相反，QRS可为一种，两种或多种形态。
3、窦性P波与QRS波无关（房室分离）。
4、心率快，稍有不规则，R-R间期互差<0.04s，频率多在140~180次/分。
室速和室上速最简单的鉴别方法
室速和室上速最简单的鉴别方法
室性心动过速（室速）和室上性心动过速（室上速）的鉴别方法主要基于心电图特征、病因和临床表现。
以下是它们之间的一些主要区别：
1.心电图特征：
•室速的心电图通常表现为连续发生3次以上的室性早搏，QRS波群宽大畸形，ST段和T波常融为一体不易分辨，T波多与QRS波群主波相反。
QRS波群可为单一形态（单形性室速）和多种形态（多形性室速），P波重叠在QRS波群和ST-T波之中，可表现为房室分离、心室夺获或心室融合。
•室上速的心电图则表现为心律规则，QRS波形和时限正常，除非存在室内差异传导。
室上速的QRS 波群通常呈窄的波形，并可能看到逆行P波。
1.病因：
•室速的常见病因是各种器质性心脏病，特别是冠心病、心肌病和心力衰竭等。
•室上速的常见病因则多为折返机制。
1.临床表现：
•室速可能影响患者的血流动力学，除了心悸外，患者可能还有头晕，甚至晕厥等表现。
•室上速的表现通常为心悸、乏力、不适等。
此外，还有一些特定的鉴别方法，如Brugada四步法和Vereckei aVR导联四步法，可以帮助鉴别宽QRS 波型室速和室上速。
请注意，以上信息仅供参考，如有任何心脏相关的问题或疑虑，应立即咨询专业医生或医疗机构以获取准确的诊断和治疗建议。
avr 室速鉴别方法
avr 室速鉴别方法
AVR 室速是指发生在房室结折返性心动过速（AVNRT）过程中的室性心动过速，通常表现为宽 QRS 波心动过速。
AVR 室速的鉴别方法主要包括以下几种：
1. 形态学分析：AVR 室速的 QRS 波形态通常与正常窦性心律下的 QRS 波形态不同，可能表现为宽大、畸形或不规整的 QRS 波。
通过对 QRS 波形态的分析，可以初步判断是否为 AVR 室速。
2. 房室分离：AVR 室速时，心房和心室的激动是分离的，即心房的电活动与心室的电活动不同步。
通过观察心电图上 P 波与 QRS 波之间的关系，可以判断是否存在房室分离。
3. 心室夺获：AVR 室速时，心室的激动可能会夺获心房，导致在 QRS 波之后出现一个正常的 P 波。
这种现象称为心室夺获，可以作为 AVR 室速的诊断依据之一。
4. 隐匿性预激：AVR 室速可能与隐匿性预激有关。
隐匿性预激是指心房和心室之间存在一条异常的传导通路，但在正常窦性心律下不表现出来。
在 AVR 室速时，这条异常的传导通路可能被激活，导致 QRS 波增宽。
通过对心电图的分析，可以判断是否存在隐匿性预激。
5. 刺激迷走神经：刺激迷走神经可以减慢心率，可能会终止 AVR 室速。
通过刺激迷走神经，观察心动过速是否终止，可以辅助诊断 AVR 室速。
需要注意的是，AVR 室速的鉴别需要综合考虑多种因素，包括心电图特征、病史、临床表现等。
如果怀疑为 AVR 室速，建议及时就医，由专业医生进行诊断和治疗。
AVR鉴别诊断室性和室上性心动过速
⑶、临床评价：
进入第四步流程时，先要准确确定Vi和Vt点，然 后，再计算Vi点前40ms与Vt点后40ms内含的QRS波各波 垂直距离的绝对值之和。
当Vi点前和Vt点后的QRS波仅为单向波时计算容 易，当为双向波时需将双向波的各自振幅分别计算 后，再求出绝对值之和，才是Vi或Vt值的最后结果。
⑶、临床评价：第四步诊断室速的准确率为 89.3%，敏感性90.7%，特异性95%。
速。
aVR单导联诊断室速新流程
二、新流程的新理念
1、省略房室别离及QRS波的图形标准 2、仅用aVR单导联诊断 3、室速在aVR导联的两种类型：
室速在aVR导联可分成： ①起始R波型室速； ②起始非R波型室速。
①、起始R波型室速： 这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁的 室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR 的探查电极，故形成QRS波的起始R波；
一、aVR新流程
aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速时的4步新流程内容简 单、易记：
①、QRS起始为R波时诊断为室速，否那么进入第二步； ②、QRS波起始r波或q波时的时限＞40ms为室速，否
那么，进入第三步； ③、以QS波为主波时，起始局部有顿挫为室速，否那
么，进入第四步； ④、QRS波的Vi/Vt值≤1为室速， Vi/Vt值＞1为室上
此步流程的根本理念是，室速时心室除极模式为先 慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢 传导后才逆行进入希浦系。
结果，心室除极前40ms的速率慢而Vi值低，心室除 极后40ms的速率快而Vt值高，结果，Vi/Vt值≤1。
室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢 的模式，使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt值＞1而诊断 为室上速。
室上性心动过速的识别与处理技巧课件
鉴别技巧1:无人区电轴 aVR导联鉴别宽QRS波心速流程图 宽而规则的QRS波规则心速处理?
宽QRS波室上速 局灶性交界性心动过速,非阵发性交界性心动过速
房室2:1下传的心房扑动 起源于希氏束分叉以上部位的心动过速 诊断技巧3:Vereckei新四步法 胸导联QRS波群的同向性
血流动力学稳定 ✓ 终止心动过速: VT、SVT伴旁速前传或束支阻滞 ✓ 控制心室率: AF
44
将VT误诊后果严重,过分诊断VT比诊断 SVT更安全
对复杂WCT在病情充许时,尽量TEAP与 EPS检查
45
三、长RP`的心动过速
（RP`>1/2RR）
46
窄QRS波心动过速 (QRS波宽<120ms,频率>100次/分) QRS波宽时预激波明显 与房室交界相关的拆返性心速 顺传型房室拆返性心动过速 禁用抑制房室交界区传导的药物! 诊断技巧4:采用与窦性心电图相减法 房室2:1下传的心房扑动 与房室交界相关的拆返性心速 难点:往往不知道有无显性旁束 持续性交界区反复性心动过速(PJRT) 鉴别技巧1:无人区电轴 正向同向性小数为R-AVRT Take message to home 腺苷,异搏定,合贝爽,洋地黄,BBS,心律平,可达龙 诊断技巧3:RP`间期(ESO导联)
室上性心动过速的识别与处理 技巧
1
2
SVT合适的定义?
以前
✓ 起源于希氏束分叉 以上部位的心动过 速
广义
✓ 包括：窦性，房性， 交界区相关性
✓ 机理：自律性，触 发性，拆返性
狭义
✓ 专指“与房室交界
区相关的拆返性心
动过速”
3
讲座内容
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一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏
束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造 成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本 模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率 快，中间或最后除极缓慢。
室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，
即起始是心室肌细胞的除极，并在心肌细胞之间缓慢
起始除极向量的方向，以及起始和终末除极速率的
差别而鉴别。
三、aVR单导联新流程的4步诊断
aVR单导联诊断4步新流程步步精彩。
1、第一步：QRS波起始为R波 ⑴、心电图诊断标准：当宽QRS波起始为R波时诊断
为室速，否则进入流程的第二步。
aVR导联起始R波型室性心动过速
aVR导联起始R波型
室性心动过速
传导，随后才逆行进入传导速度快的希浦系统，这种
心室除极的特点在QRS波上表现为起始部分存在着顿 挫，说明QRS波的除极速率起始缓慢。
⑶、临床评价：本流程诊断室速的敏感性为 19.9%，特异性95%，准确诊断率为86.5%。
4、第四步：Vi/Vt值≤1
⑴、心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt
极后40ms的速率快而Vt值高，结果，Vi/Vt值≤1。
室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢
的模式，使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt值＞1而诊断 为室上速。
⑶、临床评价：
进入第四步流程时，先要精确确定Vi和Vt点，然
后，再计算Vi点前40ms与Vt点后40ms内含的QRS波各波
垂直距离的绝对值之和。
中间或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原因。
⑶临床评价：
应用第二步诊断流程，检出室速的敏感性为28.8%，
特异性91.8%，正确率87.8%。
3、第三步：QS波起始部位有顿挫。
⑴、心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波 主波为
QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间） 存在顿挫时为室速，否则，进入第四步流程。
值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms
的激动速率）≤Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时
为阳性，即Vi/Vt值≤1诊断为室速，Vi/Vt值＞1诊断
为室上速。
Vi/Vt＜1,：室性心动过速
Vi：QRS起始40ms的速率 Vt：QRS终末40ms的速率 Vi=0.2 Vt=0.54 Vi＜Vt
aVR单导联诊断室速新流程
二、新流程的新理念
1、省略房室分离及QRS波的图形标准
2、仅用aVR单导联诊断
3、室速在aVR导联的两种类型：
室速在aVR导联可分成：
①起始R波型室速；
②起始非R波型室速。
①、起始R波型室速：
这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁的 室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR 的探查电极，故形成QRS波的起始R波；
②、起始非R波型室速：
起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始是r、
q或QS波三种图形，QRS波起始为r或q波的室速，因
起始除极缓慢而使r或q波时限＞40ms，对于QS波者，
起始的缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫。
上述三个理念构成了aVR导联新流程的基本构架和机
制，即鉴别宽QRS波心动过速主要依据aVR导联QRS波
易行、省时、易记，十分适合急诊应用，已成为临
床的迫切需要。
●Brugarda等的程序鉴别方法
胸前导联是否出现RS波 是
否
有 有
胸前导联RS间期有无>100ms
无 有无室房分离 否
室
QRS波V1-2和V6是否符合室速标准
否 室上速伴差异传导
是
速
2008年，Vereckei在其原有诊断流程的基础上，
aVR导联起始非R波型室性心动过速
这种类型的室速多数起源于右室、左室下壁（基底部）和间隔基底部，除极过程中， 方向相反的除极相互抵消（红箭头指示），使心室除极的综合向量背向检查电极
室速时aVR导联QS型QRS波的前支有顿挫
⑵、机制与意义：
本流程的诊断机制与上述相同，即室速时aVR导联的
QRS波可表现为QS型，这种室速通常起源于右室，左室 下壁（基底部）或间隔基底部，而室上速合并束支阻 滞时，也能表现为QS型，这就存在两者如何鉴别的问 题。
本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在胸前导联QRS波负向同向 性也支持室速的诊断
室速时aVR导联QRS波起始q波时限＞40ms
本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在的房室分离和无人区电轴 都支持室速的诊断
⑵、机制与意义:
室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但
起始除极向量r波的时限＜40ms。
Vi/Vt＞1，室上速合并束支传 导阻滞
Vi：QRS起始40ms的速率 Vt：QRS终末40ms的速率 Vi=0.825+1.025=1.85 Vt=0.34+0.05=0.39 Vi＞Vt
⑵、机制与意义： 此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先 慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢 传导后才逆行进入希浦系。 结果，心室除极前40ms的速率慢而Vi值低，心室除
⑵、临床评价 新流程的第一步检出室速的敏感性为38.9%，特 异性98.2%，正确诊断率为98.6%。
2、第二步：QRS波起始r波或q波时限＞40ms。 ⑴心电图诊断标准：当QRS波起始为r波或q波形成
rS、qr、或qR型时，r或q波的时限＞40ms时，诊断
为室速，否则进入第三步流程。
室速时aVR导联QRS波起始r波时限＞40ms
Vi=0.5，Vt=0.9
Vi/Vt＜1，室速
q＞40ms，室速
I
Ⅱ
Ⅲ
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
q＞40ms
q＞40ms
相反，当QRS波起始r或q波时限＞40ms时，说明
心室的起始除极缓慢，使起始40ms的心室除极速
率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓
慢行驶，40ms内缓慢行走的路程短，形成宽而低幅的r
或q波；
这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶
很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而
Vi＞Vt
室性心动过速 Vi：QRS起始40ms的速率 Vt：QRS终末40ms的速率 Vi=0.2 Vt=0.54
Vi＜Vt
宽QRS波 心动过速的 主要类型
左束支阻滞图形
右束支阻滞图形
目前，临床应用的宽QRS波心动过速鉴别流程相对复 杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用
与推广。
因此，推出一种快捷而准确的鉴别流程，使之简捷、
当Vi点前和Vt点后的QRS波仅为单向波时计算容
易，当为双向波时需将双向波的各自振幅分别计算 后，再求出绝对值之和，才是Vi或Vt值的最后结果。
⑶、临床评价：第四步诊断室速的准确率为 89.3%，敏感性90.7%，特异性95%。
aVR单导联诊断新流程的优势
诊断正确率高 诊断准确率高于Brugada流程 更适合急诊应用
aVR 单导联诊断
室性心动过速的4步新流程
心律失常的分类
室上性
室性
心 脏 特 殊 传 导 系 统
室上速合并束支阻滞：先快后慢
室性早搏
室性心动过速：先慢后快
室上速合并束支传导阻滞 Vi：QRS起始40ms的速率
Vt：QRS终末40ms的速率
Vi=0.825+1.025=1.85
Vt=0.34+0.05=0.39
再次推出aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流
程，颇受关注与重视。
一、aVR新流程
aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速时的4步新流程内容简 单、易记： ①、QRS起始为R波时诊断为室速，否则进入第二步； ②、QRS波起始r波或q波时的时限＞40ms为室速，否则， 进入第三步； ③、以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则， 进入第四步； ④、QRS波的Vi/Vt值≤1为室速， Vi/Vt值＞1为室上速。