恶性肿瘤与血栓

肺栓塞严重程度指数表
预测因素 年龄 男性 心力衰竭病史 慢性肺病病史 脉搏》100次/分 呼吸频率》30次/分（无论是否吸氧） 评分 +年龄 +10 +10 +10 +20 +20
体温<36℃
动脉氧饱和度<90% 收缩压<100mmHg 肿瘤病史 精神状态改变（精神混乱，定向障碍或 嗜睡） 低风险《85分患者90d死亡率2%，高风险>85分患者90d死亡率19%
为1.2%，而在安慰剂组为3.4%（P＜0.001）源自文库

且不增加临床有关出血（HR=1.40）和严重出血
事件的发生（HR=1.05）。
中国肿瘤相关VTE的预防专家共识

1.机械性预防 对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌症 （外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心衰、急 性浅表静脉炎或DVT等）的情况下，应考虑采用静 脉加压装置（VCD）进行预防。
0分患者的VTE发生率为0.3%，1-2分患者VTE发生率为2%，≥3分患者 VTE发生率为6.7% 评分≥3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介绍预防性抗凝治疗的 风险和获益，可使用预防剂量的低分子量肝素或普通肝素
DVT的诊断

典型症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和 沉重或锁骨上区水肿 推荐患者尽可能接受血管超声检查，是诊断DVT的首选影 像学方法。 如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀 疑DVT，建议采取其他成像方法（按优先顺序排列）：1增

一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天） 可选低分子肝素，普通肝素（IV）或磺达肝癸钠 对于合并VTE的肿瘤患者，低分子肝素长期治疗效果更加， 因此急性期治疗采用低分子肝素更可取。 如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝 药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至 INR≥2。
谢 谢！
事件发生率％
P=0.177
• 2个组中各发生11起静脉血栓栓塞事件 • 血栓栓塞事件中有15起发生在肺癌患者 (那屈肝素组4%，安慰剂组8.8％。 NNT = 22.7%)
SAVE-ONCO研究(2012)

入组3212例可走动、化疗后的局部晚期实体瘤或 转移性肿瘤患者，随机分配至预防剂semuloparin 组和安慰剂组。VTE发生率在semuloparin组患者
抗凝相关风险

肿瘤常同时存在VTE复发和出血风险，抗凝剂应用复杂
肿瘤易致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所 有出血是抗凝强度所致。 华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响


预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证

•近期中枢神经系统(CNS)出血、颅内或脊髓高危出血病灶


•活动性出血(大出血)：24h 内输血超过2U
+20
+20 +30 +30 +60
中国肿瘤相关浅表血栓静脉炎的治疗专家共 识

推荐消炎药、热敷及抬高患肢作为浅表性血栓性静脉炎的 初期治疗。

对于血小板计数小于（20～50）×10^9/L 或严重血小板功
能障碍的患者，应避免使用阿司匹林和非甾体抗炎药（ NSAID）。 抗炎药物只推荐用于浅表性血栓性静脉炎的对症治疗，而
磺达肝癸钠
华法林
肿瘤患者VTE的预防及治疗方案
药物
普通肝素
VTE预防
5000IU 皮下注射， q8h
VTE治疗
静脉给药，负荷剂量80 IU/kg，继以每小时18 IU/kg 输注。治疗目标为 使APTT达到2.0～2.5 倍正 常值
逆转药物
鱼精蛋白1mg/100U肝素缓慢静脉输入 （不能快过5mg/min)
20
40 60 80 Number of Days
100
120
140
160
180
Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285
肿瘤患者VTE风险因素（2015 CSCO）
一般性风险因素
1.晚期癌症 2.风险更高的肿瘤类型：胰腺癌，胃癌，膀胱癌，前列腺癌 ，脑瘤，妇科癌症，肺癌，恶性淋巴瘤，骨髓增殖性疾病， 睾丸癌，食管癌，肝癌 3.局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫 4.家族性和（或）获得性高凝状态（包括妊娠） 5.内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉 血栓栓塞症 6.体力状态差 7.高龄 8.大型手术 9.中心静脉插管 外周静脉插管 10.化疗，特别是使用贝伐单抗，沙利度胺和（或）来那度胺 加高剂量地塞米松 11.外源性雌激素复合物：避孕药，他莫西芬，己烯雌酚；抗 血管生成抑制剂恩度 吸烟；肥胖；活动水平和（或）运动量 活动性癌症：胃癌，胰腺癌，肺癌，淋巴瘤，妇科癌症，膀 胱癌和睾丸癌 化疗前血小板计数>300×109/L 化疗前白细胞计数>10×109/L 血红蛋白<100 g/L 使用促红细胞生成素 体重指数≥35 曾患VTE M蛋白>16 g/L；进展性；高黏状态



中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识

DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治 疗
合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗

中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识

推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：
－近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 －无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗


高度选择性X因子间接 抑制剂 安全性优良
抗凝药物作用的靶点
维生素K拮抗剂 IX因子 VII因子 Xa因子 II因子 纤维蛋白原 IIa因子 纤维蛋白
Xa因子抑制剂
X因子
普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂
预防与治疗：抗凝药物的使用
药物名称 普通 肝素 那屈肝素 低分子 肝素 依诺肝素 达肝素 人工合 成戊糖 维生素K 拮抗剂 VTE预防 5000IU Q8h；IU 0.4ml Qd；I.H 40mg Qd；I.H. 5000U Qd；I.H. 2.5mg Qd；I.H. VTE治疗 负荷剂量：80IU/kg 维持剂量：18IU/kg/h I.V. by drip 0.01ml/kg Q12h；I.H. 1mg/kg Q12h；I.H 100U/kg Q12h；I.H. 50-100kg:7.5mg,Qd <50kg:5mg,Qd >100kg:10mg,Qd 5-10mg/Qd;INR:2-3 用于长期治疗预防复发 rhFVIIa rhFVIIa 凝血酶原复合物 鱼精蛋白 逆转药物
低分子肝素
皮下注射， 2000～5000IU，每 日1次或2000～ 2500IU，每日2次
80～100IU/kg，皮下注射， 如果在给药后8h内给予，1mg鱼精蛋白 每12h 1 次 /100IU 那屈肝素，或1mg鱼精蛋白/1mg 依诺肝素），或1mg/100IU 达肝素 •如果在给药后>8h给予，0.5mg鱼精蛋白 /100IU那屈肝素，或0.5mg鱼精蛋白/1mg 依诺肝素，或0.5mg/100U 达肝素 •如果在给药后>12h给予，则根据临床情 况（如LMWH 剂量、肾功能、出血严重 程度）决定是否有鱼精蛋白用药指征 •鱼精蛋白给药为缓慢静脉输入（不能快 于5mg/min） •最大剂量50mg

活动性肿瘤或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗
中国肿瘤相关PE的治疗专家共识

在无抗凝治疗相对禁忌证的患者，一旦确诊PE，应立即 启动抗凝治疗

确诊PE或一旦获得相关数据，应立即进行风险评估。当
评估了PE高危患者的肿瘤状况后，医生应考虑溶栓治疗 和（或）肺部取栓术，并同时评估患者的出血风险。 这类患者可以考虑使用下腔静脉滤器（IVC）


强CT；MRI，MR血管造影；静脉造影是DVT诊断的金标准
DVT的诊断
浅表血栓性静脉炎

诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚 硬条索）和超声检查DVT的阴性结果。 症状进展期间，应进行随访影像学评价。 对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2cm内） 血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和栓塞的风险，应接受 DVT的治疗。
中国肿瘤相关VTE的预防专家共识

2.药物预防 鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。 对于无抗凝治疗禁忌的肿瘤住院患者，若属于高危患者应
进行预防性抗凝治疗。
治疗因贯序整个住院期间。 患者出院后仍然存在VTE高风险，推荐高危肿瘤手术患者 延期使用（长达4周）VTE预防治疗。
中国肿瘤相关VTE的治疗专家共识
可调整的风险因素 门诊化疗高风险患者包含因素
多发性骨髓瘤因素
静脉血栓栓塞症的风险评估模型（Khorana 2014）
患者特点 危险评分
胃癌或胰腺癌 肺、淋巴、妇科、膀胱或睾丸肿瘤
血小板计数>350x10^9/L 血红蛋白<100g/L 白细胞计数>11x10^9/L 体重指数>35
2 1
1 1 1 1

PE的诊断

典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛 、心动过速、情绪不安、晕厥、血氧饱和度下降 ，但并非所有PE都存在这些临床典型症状。

建议CT血管造影（CTA）检查作为初步诊断PE的首 选方法。
PROTECHT研究（2008）

那屈肝素组显著降低化疗患者的血栓栓塞风险
P=NS P=0.033
35%，肺癌20%，泌尿系统肿瘤19%，结肠癌15%，胃癌16%
，乳腺癌15%。
恶性肿瘤合并VTE死亡率大幅升高
入院后183天内的死亡机率
1.00
DVT/PE 和恶性肿瘤 0.80 Probability of Death 0.60 恶性肿瘤 0.40 单纯DVT/PE
0.20
非恶性肿瘤
0.00
0
•慢性、有临床意义的可测量出血>48h •血小板减少症(血小板<50×10^9/L)
•血小板严重功能障碍(尿毒症、用药、再生障碍性贫血)
•近期进行出血风险很高的大型手术 •凝血障碍基础疾病 •凝血因子异常(如Ⅷ因子缺乏症，严重肝病)


•PT或APTT升高(狼疮抑制剂除外)
•腰麻或腰椎穿刺 •高危跌倒(头部创伤)

不作为DVT的预防性治
目前主要抗凝药物

普通肝素


维生素 K 拮抗剂


需监测APTT，血小板 计数 长期应用肝素可能会导 致骨质疏松

需常规监测INR值 易受许多药物及富含维 生素K食物的影响

低分子肝素


无需常规监测 生物利用度接近90％ 严重出血并发症较少，较安 全
Xa因子抑制剂－磺达 肝癸钠
恶性肿瘤与血栓
恶性肿瘤患者血栓栓塞
静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，
导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。
DTV好发于下肢深静脉，腘静脉以上部位的近端 DVT是PE栓子的重要来源。 VTE = DVT + PE 同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式
发病机制
Virchow’s理论
Rudolf Virchow (1821-1902)
高凝状态
肿瘤相关 促凝因子 细胞因子 凝血机制异常
血管壁损伤
肿瘤相关 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮
血液淤滞
肿瘤相关 卧床 体弱 瘤栓 肿瘤压迫
血栓形成
肿瘤患者的隐形杀手
肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4-6倍， 并导致其生存率显著下降。 根据尸检资料，各系统肿瘤患者PE发生率如下：胰腺癌