深静脉穿刺同意书

深静脉穿刺同意书

由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下操作，现就检查的有关事项向您作一介绍：

1、经外周静脉中心静脉插管（PICC）—般是比较安全的，但在穿刺和使用过程中，可能出现

以下并发症：①出血；②感染；③血栓形成及栓塞；④周围组织、神经损伤；⑤脑血管意

外；⑥血、气胸；⑦穿刺不成功；⑧其他___________________________ 。

是否同意________ 签名 ____________ 日期 _________

2、经股静脉插管一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出

血、血肿、出血性休克；③感染；④血栓形成及栓塞；⑤周围组织、神经损伤；⑥ 穿刺不

成功；⑦其他__________________ o

是否同意________ 签名 ____________ 日期 _________

3、经锁骨下静脉插管一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；② 出血；

③感染；④血栓形成及栓塞；⑤气胸、血胸，严重时可危及生命；⑥周围组织、神经损

伤；⑦穿刺不成功；⑧其他_________________________ o

是否同意________ 签名 ____________ 日期 _________

4、经颈内静脉插管一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③

感染；④血栓形成及栓塞；⑤心脑血管意外；⑥周围组织、神经损伤；⑦穿刺不成功；⑧

其他_________________________ o

是否同意________ 签名 ____________ 日期 _________

以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读, 慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。

谢谢您的合作!

医师签名:

北京协和医院

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