冠心病合并心力衰竭的介入治疗

冠心病合并心力衰竭的介入治疗

1、概述

冠心病是导致心力衰竭的重要病因。中国心力衰竭注册研究结果显示，心衰的主要合并症发生明显变化，瓣膜病所占比例逐渐下降，高血压（54.6％）、冠心病（49.4％）及慢性肾脏病（29.7％）是主要合并症。

冠心病所致心力衰竭可分为由急性冠脉综合征所致的急性心力衰竭

和缺血性心肌病的慢性心力衰竭。冠心病合并心衰常预后不良，优化药物治疗是冠心病合并心衰患者治疗的基础，包括抗血小板聚集药物、他汀类药物、ACEI、ARB、β受体阻断剂、醛固酮拮抗剂等，在此基础上，需综合评估个体情况，考虑适当的非药物治疗，如血运重建、心脏性猝死预防、心脏再同步化治疗，以更好的缓解患者症状，改善患者预后。

2、冠心病合并急性心力衰竭的介入治疗

急性冠脉综合征时，因心肌梗死或大面积心肌缺血，或心肌梗死合并机械并发症，容易合并心力衰竭甚至心源性休克，国内有研究表明，急性心肌梗死合并心力衰竭的发生率为8－19％。

2014ESC心肌血运重建指南指出：①非ST段抬高型ACS患者：对于缺血极高危患者（难治性心绞痛、心衰、心源性休克、危及生命的室性心动过速或血流动力学不稳定），推荐实施紧急冠状动脉造影（IC）；②STEMI患者：对于因STEMI引起的急性心衰或心源性休克，建议直接PCI(与症状出现时间无关)（IB）；③溶栓后管理：溶栓后出现心源性休克或重度急性心衰建议急诊造影并血运重建（IB）；

2015ESC NSTE－ACS指南指出：①对于血流动力学不稳定或心源性休克、急性心衰患者推荐立即介入治疗（<2h）（IC）；②对于LVEF<40％或充血性心力衰竭，推荐72小时内介入治疗（IA）；2016中国PCI指南对NSTE－ACS及STEMI合并心力衰竭的建议同2015ESC指南推荐。

总之，对于冠心病合并急性心力衰竭，欧美及中国指南均一致推荐急诊行冠脉造影并急诊血运重建。

3、冠心病合并慢性心力衰竭的血运重建

3.1.CABG 或PCI的选择

冠状动脉旁路移植术（CABG）及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)均可用伴有慢性心衰的冠心病患者，但目前的证据多倾向于CABG。Marui A等2014年发表于Am J Cardiol上的CREDO－Kyoto PCI/CABG注册研究纳入3584例三支或左主干病变患者，分别接受PCI或者CABG治疗，5

年随访数据显示，LVEF<50％的患者PCI治疗后全因死亡及心血管死亡均显著高于CABG治疗组(HR 2.39, 95％CI 1.43－3.98, p<0.01)。STICH 研究纳入1212名EF ≤35％的缺血性心衰患者，对比了两支（包括前降支近端病变）或多支病变且合并左室射血分数下降心衰患者，在优化药物治疗基础上，接受CABG治疗是否能改善其预后。该研究排除了左主干病变及CCS心绞痛III－IV级患者。随访显示，CABG虽未减少全因死亡率(HR with CABG 0.86; 95％CI 0.72–1.04;P =0.12)，但降低了心血管疾病病死率(HR 0.81; 95％CI 0.66–1.00; P= 0.05)及心衰再住院率(HR 0.84; 95％CI 0.71–0.98;P =0.03)。

2014ESC血运重建指南指出：针对左室收缩功能不全（射血分数≤35％）慢性心衰患者，对于左主干显著狭窄、左前降支与左回旋支近端狭窄患者，推荐CABG （IC）；对于左前降支显著狭窄和多支病变患者，推荐CABG（IB）；在解剖位置合适、存在存活心肌且不支持外科手术的情况下可考虑PCI（IIbC）。

但对于冠心病合并慢性心衰患者而言，血运重建的意义仍存争议。对于左主干或等同于左主干病变，2014ESC指南虽将CABG作为I类推荐，但仅仅基于专家共识基础上，缺乏循证医学证据；STICH研究虽降低了两支或三支病变心衰患者的心血管死亡及心衰再住院率，但并未降低全因死亡率；STICH研究的后续分析表明，存在可诱导性的心肌缺血或心绞痛症状并不表明不良预后，且与CABG是否改善预后无关，但和优化药物治疗

相比，CABG的确可以更好改善心绞痛症状。

尽管有争议，对于冠心病合并慢性心衰的患者，目前证据倾向于CABG 作为主要的血运重建策略，仅在解剖位置合适、存在存活心肌且不支持外科手术的情况下可考虑PCI治疗。心脏团队应在仔细评估患者的临床状态和冠状动脉解剖结构，预期血运重建的完整性，并发的瓣膜疾病和合并症之后，做出CABG或PCI的选择。

3.2存活心肌的评价

Kevin C的荟萃分析表明：存在存活心肌与伴有慢性心衰的冠心患者血运重建后预后改善强相关，而无存活心肌与预后无改善相关。目前，多数学者认为存活心肌>10％的患者行血运重建可能获益更多，但缺乏循证医学证据。2014ESC血运重建指南建议存在存活心肌可考虑心肌血运重建（IIaB）。但关于存活心肌的评价也存在争议，STICH研究表明：是否存在存活心肌与CABG是否降低全因死亡率无关。这说明存活心肌的评估对于选择性的的部分患者（有一定数量存活心肌患者）是有意义的，但不应该作为血运重建的常规决策使用，同时也有待于更大、更多的RCT临床试验对这一问题进行研究。

3.3选择PCI治疗时的注意事项

合并心衰时，PCI的围手术期病死率显著高于心功能正常者，冠脉病变多为三支病变，CTO病变多见，心脏收缩功能储备处于耗竭状态，球囊扩张阻断血流时，心衰加重，一旦发生冠状动脉急性闭塞，可迅速进展为心源性休克。因此在完全血运重建有困难时，可选择部分血运重建，尤其是左室前壁血运重建；应尽量缩短操作时间，即使完全血运重建，分期重建更安全；对于不能平卧患者，桡动脉途径更可行；选择肾毒性小的造影剂并减少造影剂用量避免心肾功能迅速恶化；IABP可能使PCI安全性增加。

4、总结：

冠心病合并急性心衰（由急性冠脉综合征所致）中外指南一致推荐急诊造影及PCI治疗；冠心病合并慢性心衰的PCI治疗指南推荐级别不强，RCT研究较少，临床工作中需权衡PCI的获益与风险，严格把握手术时机，术前充分准备，由有经验的医师操作，尽量缩短手术时间。