房颤房扑的规范化抗凝治疗

根据脑卒中的危险来决定 采用何种抗凝策略
Yan-sheng DING
2006年ACC/AHA/ESC房颤指南—卒中危险 因素
高危因素
中危因素
♥ 既往有脑卒中史 ♥ 短暂脑缺血发作 ♥ 体循环血栓史 ♥ 风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜
置换术后
♥ 年龄>75岁 ♥ 心功能不全和/或
充血性心力衰竭 ♥ 高血压病 ♥ 糖尿病
♥ INR增高与上述另两项因素相关 ♥ 降低INR标准并不能有效减少出血并发症，高龄老年人对
华法令耐受性差且反应滞后，很难控制于INR2.0～2.5 ♥ 部分患者（40%）同时还服用阿司匹林，不建议高龄患者
联合使用华法令与阿司匹林
Yan-sheng DING
不同年龄抗凝治疗的出血情况
INR增高出血显著增多，INR在控制范围内也未必不出 血
Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.
无症状脑栓塞(潜在危害?)
无脑栓塞症状房颤患者26％CT检查有梗死灶
♥ 年龄>65岁且左房直径>5cm者 >50% ♥ 年龄>65岁或左房直径>5cm者 24％ ♥ 年龄<65岁且左房直径<5cm者 11％
♥ 慢性房颤 ♥ 阵发房颤
＜80岁者（4.75/100人次/年）
♥ 随访中26%的患者停用华法令，81%因为安全性问 题
Yan-sheng DING
Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696
严重出血判定与停用华法令原因
严重出血判定
停用华法令原因
♥ 致死
♥ 严重出血
Yan-sheng DING
Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375
“一生”发生房颤的风险(%)
Framingham 心脏研究
男性 女性
40岁 26.0 23.0
50岁 25.9 23.2
60岁 25.8 23.4
70岁 24.3 23.0
80岁 22.7 21.6
危险因素
20
记分
18
▪ 近期心衰史 CHF ▪ 高血压病史 HP ▪ ≥ 75岁 AGE ▪ 糖尿病 DM ▪ 脑卒中TIA Stroke
16
1
14
1
12
10
1
8
1
6 4
2
2
0
CHADS2≥ 1 华发林
0123456
CHADS 2 计分
Yan-sheng DING
Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870
心脏手术后、HF初发AF，静脉注射控制心室率
Yan-sheng DING
房颤是一种良性的心律失常?
1 房颤导致患者不适和焦虑 2 房室同步收缩丧失充血性心力衰竭 3 左房内血流淤滞导致血栓形成
具有较高的病残率和死亡率
Yan-sheng DING
房颤危害
▪ 临床症状
▪ 心功能（心动过速性心肌病）
▪ 栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）
Yan-sheng DING
Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696
CHADS2评分与因出血而停用华法 令
♥高龄房颤患者既是缺血性卒中高危人群也是抗凝出血高危人群 ♥严格控制血压可降低出血风险
Yan-sheng DING
Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696
34％ 22%
1990;150:2340
Yan-sheng DING
Arch Intern Med
中国流调研究发病率
♥ 中国房颤的患病率经过标准化后为0.61%， 按我国目前13亿人口计算，推测当前中国 房颤患者接近800万
♥ 接受处方治疗5%??
中国循环杂志2004，19：323-324
Yan-sheng DING
Yan-sheng DING
Circulation. 2004;110:1042-1046
房颤卒中的严重程度
10%
45%
45%
致死性 中到重度 轻度
Yan-sheng DING
卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者
1年死亡率（%） 35
30 25 20 15 10
5 0
P<0.001
无房颤
有房颤
Yan-sheng DING
抗凝治疗小结
♥ 栓赛风险高亦是出血风险高患者 ♥ 成也萧何 败也萧何 ♥ 高令病人抗凝—慎重评估 ♥ 抗凝法疗个体化 ♥ 在无替代药物下恢复节律是最佳选择
Yan-sheng DING
dysdn@vip.sina.com
房颤房扑的规范化 抗凝治疗-2007
丁燕生
北京大学第一医院
房颤分类
初发房颤
阵发房颤
能自行终止
Yan-sheng DING
永久房颤
持续房颤
不能自行终止
房颤发生与维持
Yan-sheng DING
治疗策略
复律 维持窦律
控制心室率 +
抗凝
Yan-sheng DING
房颤
控制心室率+抗凝
控制心室率
药物
♥ 阿司匹林主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成，预防TIA 及轻度的缺血性脑卒中
♥ 华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞 是预防血栓形成的主要药物
Yan-sheng DING
ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南
♥ 脑卒中高危因素的患者
INR在2～3
♥ 年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者
华法令一高令患者应注意
♥ 高龄老人：缺血性卒中高危+抗凝治疗出血高危 ♥ 高龄是抗凝治疗出血并发症的直接相关因素 ♥ 高龄老人对华法令耐受性差，抗凝需谨慎进行 ♥ 高龄老人华法令治疗的头三个月出血风险高，需
密切监测 ♥ INR增高出血显著增多，INR在控制范围内也未必
不出血
Yan-sheng DING
抗凝治疗率
♥ 接受处方治疗5% ♥ 监测ＩＮＲ？？？
60
50
抗 40
凝 率Hale Waihona Puke Baidu30
% 20
10
5
0
中国
Yan-sheng DING
55
美国
43
欧洲
卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF)
AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性
年卒中率(%)
未证实的危险因素
年龄65～74岁、女性、冠心病和甲状腺毒症
Yan-sheng DING
2006年房颤：目前的认识和治疗建议 预防房颤血栓形成药物
作用分类 抗凝药物 抗血小板药物 短期替代治疗
Yan-sheng DING
药物种类
华发林
阿司匹林 氯吡格雷 普通肝素 低分子肝素
2006年ACC/AHA/ESC房颤指南—抗凝药物选择
房颤中风危险分层
危险 分层
危险因素
高危 中危
♥既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史 ♥年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管变有
心脏瓣膜病变 ♥心力衰竭或左室功能受损 ♥年龄65~75 岁，不伴危险因素 ♥年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变
低危 ♥年龄＜65岁，不伴有中危或高危因素
Yan-sheng DING
≥80岁华法令抗凝治疗的头90天为出血风险最高的时期
Yan-sheng DING
Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696
出血风险增高的因素
♥ INR≥4.0 （本研究中实际仅2%的患者INR≥4.0） ♥ 高龄 ♥ 抗凝治疗的头90天：出血风险3倍增高
16个试验中的9874例患者平均随访1.7年
▪ 卒中减少:
62%
▪ 绝对风险减少:
2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防)
▪ 颅外出血风险增加:
0.3%每年
Yan-sheng DINGHart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析
（一级预防）
INR 1.6～2.5
♥ 在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。 ♥ 在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次
INR。
Yan-sheng DING
ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南
♥ 对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和 出血的风险，并评估风险－效益比例。
16个试验中的9874例患者平均随访1.7年
结论 ▪ 监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中 ▪ 华发林较阿斯匹林更有效 ▪ 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小
Yan-sheng DING
Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
阿司匹林与华法林抗凝作用机制比较
Yan-sheng DING
研究概况
♥ ≥65岁以往未接受过华法令治疗的房颤患者472例 ♥ 32%的患者（153例）≥80岁 ♥ 91%的患者有一个或一个以上卒中危险因素 ♥ 自开始服用华法令的第1天随访至满1年 ♥ 平均出血发生率7.2%，颅内出血发生率2.5% ♥ ≥80岁者严重出血发生率13.08/100人次/年，高于
♥ 除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝 药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。
Yan-sheng DING
ACC/AHA/ESC房颤2006年指南与2001年 指南
抗凝原则比较
2001年指南
2006年指南
根据患者的特征：
如年龄、性别、心脏病的 危险和并存的疾病来决定 是否采用抗凝治疗
ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析
16个试验中的9874例患者平均随访1.7年
▪ 卒中减少:
22%
▪ 绝对风险减少:
1.5%每年(一级预防) 2.5%每年(二级预防)
Yan-sheng DING Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析
CHADS2风险评估与卒中
≥80岁的房颤患者90%CHADS2评分≥2
CHADS2风险评估标准
分值
以往发生过卒中
2
年龄＞75岁
1
高血压
1
糖尿病
1
心衰
1
Yan-sheng DING
年龄、抗凝与出血并发症
Patients at highest risk of stroke also experienced most of the bleeding.
+
抗凝
Yan-sheng DING
房室结消 融+起搏
药物控制心室率
♥ 目标心率： 静息时60～80bpm,中度活动时90～115bpm
♥ β-受体阻滞剂：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔 用于HF+AF，二者均可获益
♥ 地高辛：可与β-受体阻滞剂合用，不建议单用地高辛 ♥ 钙通道阻滞剂：非二氢吡啶类 ♥ 胺碘酮：在心室率控制中地位提高
房颤患者卒中危险因素
抗凝药物
具有一种高危因素和≥2种中危因素
具有1个中危因素或≥1种 未证实的危险因素 无脑卒中危险因素
置换金属瓣膜后
华发林 （INR2.0～3.0）
阿司匹林（81～ 325mg）或华发林 （INR2.0~3.0）
阿司匹林 81～325mg/d
华发林（INR≥2.5）
Yan-6s5h岁e以ng下D无I危N险G因素者不用,其余均用
房颤时间心律转复与抗凝
房颤转复前后 房颤持续时间﹤48h
抗凝策略 复律前不需要抗凝
房颤持续时间不明 或≥48h
房颤转复后
♥华发林抗凝治疗使INR 达到2.0∼3.0三周后复律
♥行经食管超声心动图， 且静脉注射肝素，如未发 现心房血栓，可进行复律
抗凝治疗至少四周
Yan-sheng DING
“高龄房颤抗凝出血并发症与 华法令耐受性研究”解读
Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5%
非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2～7倍
瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍
约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，肾动脉加内脏血管占15
Yan-％sheng DING
房颤的发生率
60岁后每10年增加1倍
♥ 住院输血400ml（压缩红 ♥ 其他出血
细胞2u）以上
♥ 外伤
♥ 出血急症：颅内、腹膜后、 ♥ 患者不能耐受服药和化验
脊柱内、眼内、心包内及
检测
创伤性关节腔内出血
♥ 凝血障碍
♥ 恢复维持窦律
Yan-sheng DING
Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696