房颤房扑的规范化抗凝治疗
2024年心房颤动指南解读抗凝治疗
心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，患者发生卒中的风险较高。
因此，抗凝治疗在AF患者中十分重要。
2024年美国心脏协会（AHA）和美国心脏学会（ACC）发布了心房颤动的最新指南，特别是针对抗凝治疗的指导。
本文将对2024年心房颤动指南中关于抗凝治疗的要点进行解读。
首先，指南中对抗凝治疗的适应症进行了明确的规定。
对于AF患者，根据卒中风险评估的结果，患者被分为低危、中危和高危三个不同的风险层次。
对于高危患者，即CHADS2分数≥2或者CHADS2-VASc分数≥3的患者，强烈推荐使用口服抗凝药物进行长期抗凝治疗。
而对于低危患者，即CHADS2分数为0或CHADS2-VASc分数为0-1的患者，则不建议进行抗凝治疗。
对于中危患者，指南建议根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素来综合判断是否采用抗凝治疗。
其次，指南中对口服抗凝药物的选择和应用进行了详细说明。
目前常用的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂（VKAs）和新型口服抗凝药物（NOACs）。
对于AF患者，在口服抗凝治疗的选择上，VKAs如华法林仍然是首选药物。
对于无法耐受华法林或不能控制国际标准化比率（INR）值的患者，可以考虑使用NOACs，如达比加群（Dabigatran）、利伐罗班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）等。
此外，指南还提出了NOACs的使用细节，包括口服剂量、用药时间等方面的建议。
另外，指南中也强调了抗凝治疗的监测和管理问题。
对于使用VKAs的患者，需要定期监测INR值，以确保药物的有效性和安全性。
同时，患者需要接受良好的教育，遵循医生的建议，控制饮食和药物的相互作用。
而对于使用NOACs的患者，虽然无需定期监测，但也需要关注可能出现的不良反应和药物相互作用。
在使用NOACs期间，患者需要密切关注自己的身体状况，及时向医生报告任何异常情况。
最后，指南中还强调了特殊情况下的抗凝治疗。
比如对于年龄≥75岁的患者、肾功能不全的患者、合并冠心病或患有其他心血管疾病的患者等特殊人群，需要根据其具体情况做出个性化的抗凝治疗选择。
房颤_房扑的规范化抗凝
美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方) 用华发林,当然也是麻烦最多的药物之一 ATRIA研究（2001）：美国适合抗凝治疗的患者 年龄(岁) <55 55~64 65~74 75~84 >85 华法林率 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5% 总应用率 55% 中国部分地区回顾性调查（2003）: 住院患者抗凝治疗率 6.6% 胡大一等全国人群流调（2003）: 房颤患者抗凝治疗率 2%
卒中减少: 62% 绝对风险减少: 2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防) 颅外出血风险增加: 0.3%每年
Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析
年龄 (岁)
中国AF卒中的患病率
%
12.95%
24.81%
17.5%
Hu D, 2004
Qi W, 2003
0
5%
10%
15%
20%
25%
Hu D, 2003
Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press. Random sample of population Qi W, et al. 2003 Chin J Cardiol; 31: 913-916. Case-control study. Hospitalized patients Hu D, et al. 2003 Chin J Intern Med; 42: 157-161. Case-control study. Hospitalized patients
非瓣膜病房颤(NVAF) ASA VS.华发林随机对比研究
心房颤动指南--抗凝治疗
房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
血栓栓塞抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
ACC/AHA/ESC CHADS2积分 VASc积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 1 1 1 1
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增 加颅内出血或梗死后出血的风险，因 此不推荐为发病2周以内的缺血性卒 中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓 治疗，其治疗原则与一般房颤患者相 同。
特殊人群的抗凝治疗8
心房扑动
心房扑动患者发生血栓栓塞并发症 的风险与房颤患者相同，因此遵循 房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。
心内科 尚永志
主要内容
前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结
前
男性多于女性
房颤的发生与年龄相关
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
40-50岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
2012年房颤分4类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
左心耳封堵术
指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒 中发现的患者，可以考虑经皮介入性 左心耳封堵术（IIb B）； 对于开放性心脏手术的患者，可以考 虑手术切除左心耳（IIb C）。
总结：
1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 2.心房纤颤治疗倾于"全或无",即对于存在血 栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危 险因素的心房纤颤，不予抗凝。 3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随 着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法 林“单元化”走向“多元化”时代
房颤抗凝的规范化治疗PPT课件
房颤管理指南
/TIA二级预防指南 中和TIA二级预防指南
房颤患者如何正确把握启动抗凝治疗的时机
注. ESC：European Society Of Cardiology 欧洲心脏病学会； AHA：American Heart Association 美国心脏协会； ACC：American College Of Cardiology 美国心脏病学会； HRS：The Heart Rhythm Society 美国心律协会
房颤导致卒中数量每年约有52.5 万
脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上 升趋势
城市患病率高于农村 卒中患者至少有700万
我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病 率占7.5%
中国心血管病报告 2015 Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:1308–1312. doi:10.1136/jnnp-2013-306992
因 素 基于出血风险评分，抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素
可纠正的出血危险因素
不可纠正的出血危险因素
高血压（尤其当收缩压>160 mmHg 时）a,b,c
年龄e（>65岁）a（≥75岁）b,c,d
VKA 治 疗 时 INR 不 稳 定 或 达 到 INR 治 疗 目 标 的 时 间 <60%a
严重出血史a,b,c,d
药物诱导的出血，如抗血小板药物和NSAIDsa,d
卒中病史a,b
过量饮酒（≥8 个饮酒量/周）a,b
依赖透析的肾病或肾脏移植a,c
潜在的可纠正的出血危险因素
肝硬化性疾病a
贫血b,c,d
恶性肿瘤b
肾功能受损a,b,c,d
房颤的抗凝治疗
新近发生卒中患者的抗凝治疗
新近发生卒中房颤患者开始治疗的理想时 间还没有定论。脑栓塞研究小组建议对于 轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可 轻．中度卒中，如果CT证实没有出血，可 以在卒中24－48小时开始抗凝治疗；对于大 以在卒中24－48小时开中发生7d后排除了延 迟性出血后开始抗凝治疗。
同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰 同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰 竭，高血压，高龄，糖尿病，中风（双倍））卒中风险评 分表，由AFI（房颤研究者）和SPAF（房颤脑卒中预防实 分表，由AFI（房颤研究者）和SPAF（房颤脑卒中预防实 验）Ⅰ 方案整合而来，并在1773例65-95岁非瓣膜性房 验）Ⅰ-Ⅱ方案整合而来，并在1773例65-95岁非瓣膜性房 颤、服用华法令治疗的住院医疗保险患者中得到检验，其 中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病等 中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病等 危险因素时，每项1 危险因素时，每项1分，如果存在脑卒中史、短暂脑缺血 史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 在这组老年人群中，CHADS2积分越高中风发生率越高， 在这组老年人群中，CHADS2积分越高中风发生率越高， 但只有少数患者积分非常高≥ ，不到7%的患者积分为0 但只有少数患者积分非常高≥5，不到7%的患者积分为0 （即低危）（表8 （即低危）（表8）。
服用华法令所带来的RRR（相对危险降低）， 服用华法令所带来的RRR（相对危险降低），在 ），在 PAF和持续性房颤患者亦相似 然而， PAF和持续性房颤患者亦相似。然而，由于参与 和持续性房颤患者亦相似。 试验的PAF患者相对较少 患者相对较少（ 试验的PAF患者相对较少（在最初的五个随机试 验中大约有12％ PAF患者参加），这一结论受 患者参加）， 验中大约有12％的PAF患者参加），这一结论受 到一定限制。PAF患者间房颤发生的频率和持续 到一定限制。PAF患者间房颤发生的频率和持续 时间有很大差别， PAF的研究亦受到患者本身 时间有很大差别，对PAF的研究亦受到患者本身 AF发作的自我感知的显著差异的限制 发作的自我感知的显著差异的限制。 对AF发作的自我感知的显著差异的限制。尽管相 应的证据尚不确定，但对PAF患者采用与持续性 应的证据尚不确定，但对PAF患者采用与持续性 AF患者一样的方案，根据脑卒中危险因素的存在 AF患者一样的方案 患者一样的方案， 相应予以抗凝剂治疗，似乎是合理的。 相应予以抗凝剂治疗，似乎是合理的。
执业药师老年房颤患者抗凝治疗挑战与对策
执业药师老年房颤患者抗凝治疗挑战与对策
执业药师在处理老年房颤患者抗凝治疗时可能会面临一些挑战。
以下是一些常见的挑战和相应的对策：
1. 高出血风险：老年人常常存在多种因素增加出血风险，如血管脆性增加、多用药和多种疾病的共同存在。
因此，对于这类患者，选择适当的抗凝药物和剂量是至关重要的。
执业药师应该密切监测患者的国际标准化比率（INR）或新型抗凝药物的效果，确保抗凝治疗在安全范围内。
2. 用药依从性问题：老年患者通常需要长期的抗凝治疗，并可能同时使用其他药物。
这增加了用药依从性的挑战。
执业药师可以通过教育患者和他们的家人，解释抗凝治疗的重要性，并提供一些简单易行的记忆辅助措施，如药物盒子标记或手机提醒。
3. 药物相互作用：老年人往往使用多种药物来治疗不同的疾病，这可能导致药物相互作用的风险增加。
执业药师应该仔细审核患者的药物清单，并与其他医疗专业人员合作，确保患者的治疗方案中没有潜在的相互作用。
4. 肾功能下降：老年人的肾功能往往会随着年龄的增长而下降，这可能会影响抗凝药物的代谢和排泄。
执业药师应该定期监测患者的肾功能，并根据需要调整抗凝药物的剂量。
5. 患者心理和认知问题：一些老年患者可能存在心理或认知问题，导致他们难以理解和遵循抗凝治疗。
执业药师可以与患者及其家人建立良好的沟通，并提供额外的支持和教育，以确保患者正确使用抗凝药物。
总之，执业药师在处理老年房颤患者抗凝治疗时需要面对多种挑战。
通过密切监测患者的治疗效果，提供药物依从性支持，并与其他医疗专业人员合作，可以帮助最大程度地减少这些挑战对患者的影响。
房颤抗凝治疗指南解读精选全文
口服抗凝药HAS-BLED出血评分
H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄>65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 ~ 2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
推荐意见
推荐类别
证据级别
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75－325 mg阿司匹林(疗效略低)。
IIa
B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.
和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有 更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
基于三个最近的INR控制情况(%)
P ≤0.005 vs. 北美
*
*
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20%
0%
最新房颤管理指南
2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
心内科房颤抗凝治疗
心内科房颤抗凝治疗心房颤动（简称房颤）是常见快速性心律失常之一。
在所有房颤类型中，非瓣膜性房颤（NVAF）的发病率最高，故其为国内外房颤研究关注的重点。
截至2010年，全球房颤患者数约为3350万例。
我国房颤患者已超800万，其中约500万为NVAF患者。
房颤是脑卒中的独立危险因素，NVAF患者的脑卒中患病率为健康成年人的5~6倍，且房颤引发的卒中致死、致残率分别高达20%、60%。
抗凝治疗是预防房颤相关性卒中的核心措施。
研究显示，抗凝治疗可使房颤患者脑卒中发生率从6%降至2.2%。
基层是管理以心血管疾病为代表的慢性病的“主阵地”，但目前NVAF患者抗凝治疗管理工作尚未在社区得到充分开展。
1指南建议２０１７年，美国心脏病学会和美国心脏协会的指南建议，ＴＡＶＲ后高出血风险（ＣＨＡ２ＤＳ２⁃ＶＡＳｃ评分法：女性≥３分，男性≥２分）患者先使用双联抗血小板方案治疗６个月，低出血风险者先口服抗凝药物治疗３个月，之后均终身使用单抗血小板方案。
欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会的指南建议，有抗凝指征的ＴＡＶＲ术后患者，高出血风险者单纯终身口服抗凝药物治疗，低出血风险者先口服抗凝药物联合单抗血小板３个月，之后终身口服抗凝药物治疗；无抗凝指征者，高出血风险者终身使用单抗血小板方案，低出血风险者先使用双联抗血小板方案３～６个月，之后终身使用单抗血小板方案。
《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（２０２０更新版）》的抗凝策略沿用上述四个欧美指南的推荐，建议对于合并房颤的患者使用单一抗凝治疗的方法，同时因为证据不足且存在争议（有研究表明应用ＮＯＡＣｓ在主要不良心血管事件发生率方面，不仅与华法林相比无差异，且高于抗血小板药），暂不推荐ＮＯＡＣｓ。
2互联网规范教育①规范老年房颤患者专属云随访平台：设置适合老年人浏览的应用软件，如大字体、重要内容突出标注、教育文章推送和用药提醒通知的声音洪亮等，避免老年患者错失平台通知；②心内科工作站建立：由资深心内科医护人员组成，根据老年房颤患者常见问题，如房颤相关知识（危害、危险因素、潜在风险、并发症及对应的健康管理）、抗凝治疗相关知识（华法林药理作用、适应证、禁忌证、用法、用量、不良反应及对应的健康管理）、饮食原则、运动原则等进行针对性教育，反复线上讨论后规范统一教育内容；③平台文章推送：由护士或平台工作人员拟写统一宣教内容文章，医师审阅后在平台发布，每日或每周推送给患者，并设置签到或阅读后课堂问答，落实对老年房颤患者的规范教育；④个体化提醒管理：通过随访平台、微信、短信等方式，针对患者病情设置个性化用药提醒，包括药物剂量、时间和特殊剂量切药方法，及按时行INR检测的提醒；⑤规范诊治管理：对线下多家医院房颤相关诊疗进行规范化管理，消除患者因距离就近原则或信任原则治疗前后选择不同机构，出现诊疗差异和资料缺失情况，尽可能保证各区域老年房颤患者享受统一的教育资源；⑥建立老年患者和子女微信群：将平台每日或每周推送的文章发至群聊，二次提醒患者接受教育，并在群中每日提醒用药和INR监测，加深对患者规范化管理。
房颤(房扑)患者规范管理
房颤（房扑）患者规范管理附件一房颤患者基本信息登记附件二房颤患者入选“房颤规范管理”知情同意书房颤是最常见的心律失常,其脑卒中发生率是非房颤人群的5-7 倍。
为加强房颤患者的管理,督促房颤患者正确抗凝,预防脑卒中发生, 同时尽可能减少抗凝治疗造成出血等不良反应,邀请您参加“房颤规范管理”, 加入“房颤规范管理”后,管理人员会定期电话随访抗凝治疗、INR 监测及出血等观察,同时会邀请您参加我科不定期举办的房颤健康教育讲座,可能会对您的日常生活带来一些不便。
参加“房颤规范管理”本着自愿原则,您可以选择参加或不参加,或者在任何时候要求终止,您的任何医疗待遇与权益不会因此受到影响。
我决定同意入选“房颤规范管理”患方签名__________时间________年____月____日我决定同意入选“房颤规范管理”患方签名__________时间________年____月____日附件三房颤(房扑)抗凝治疗及出血风险评估知情书*房颤(房扑)最严重的危害之一是增加卒中风险龙花是阵发性,持续性还是永久性房颤(房扑),抗凝治疗选择应该基于血栓栓基的风险玑赣治疗须个体化,并建立在医患双方对卒中和出血的绝对及相对风险,以及患者时饼值观和偏好进行讨论后的共同决策的基础之上CHA2DS2-VASc积分来预测卒中风险*既往有卒中、TIA病史,或CHA2DS2-VASc 评分>2分者,推荐使用口服抗凝药;CHA2DS2-VASc评分为1的患者,可以不抗凝,或者口服阿斯匹林;无论CHA2DSz-VASc评分多少,房颤伴肥厚型心肌病均需抗凝治疗。
*可选药物包括华法林、达比加群等。
服用华法林时,起始阶段至少每周检测一次INR,稳定后可每月检测一次. HAS-BLED出血风险积分*积分>3分,提示出血高风险,须警惕,并定期复查;积分0-2分,出血低风险*出血高风险者,非抗凝禁忌。
应积极控制高血压、改善肝、肾功能异常等可控因素。
心房颤动的规范化治疗(完整版)
心房颤动的规范化治疗（完整版）心房颤动（房颤）是临床最常见的快速心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞事件、心功能不全等严重不良后果，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。
房颤的规范化治疗至关重要。
本文结合《2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincolla borationwithEACTS》及中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》及近期房颤领域的研究进展，就心房颤动的规范化治疗进行概述，旨在为临床工作提供一定的参考。
1.房颤的非药物治疗1.1电复律伴有严重血流动力学障碍的房颤，不论房颤时间、类型首选直流电同步电复律。
电复律较药物转复成功率高，患者需镇静或麻醉。
非血流动力学障碍，房颤持续时间不明或超过48小时，目前仍推荐复律前抗凝治疗3周，复律后抗凝4周的“前3后4”抗凝方案。
如果经食道超声（TEE）检查排除左心房血栓，可进行即咳U电复律。
如果TEE检查确诊血栓，应再抗凝进行治疗A3至4周，复查TEE确定血栓消失后再行电复律。
若仍存在血栓，不建议电复律治疗。
对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，不应因启动抗凝而延误复律时间。
如无禁忌证，应尽早应用肝素或低分子肝素或NOAC,同时进行复律治疗。
建议I类：①血流动力学不稳定的房颤患者（证据级别B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（证据级别B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（证据级别C）。
na类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别B）。
1.2经导管射频消融（RFCA）应在经过充分培训、有经验的中心进行房颤射频消融，维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。
左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。
患者年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等因素均是可影响导管消融的效果。
房颤药物治疗之抗凝
使用简单，无需常规监测凝血指标， 与其他药物和食物的相互作用少； 没有瓣膜病性房颤的适应症，价格昂贵 非瓣膜病性房颤优先推荐；
肝素/低分子肝素
为静脉和皮下给药，一般用于华法林开始前或停用华法林期间的短期替代治 疗。
4
华法林的使用及 注意事项
华法林——作用机制
华法林的作用机制及代谢酶
华法林——药代动力学
50% <4% P-gp 40-59% 抗Xa活性
DOAC——非瓣膜病性房颤的给药剂量
肌酐清除率 （ml/min）
达比加群酯
利伐沙班
≥50
150mg bid
20mg qd
30-50 15-30
150mg或110mg bid
不推荐
15mg qd 15mg qd 慎用
<15
不推荐
不推荐
透析
/
10mg qd
险较高的患者； 建议服用华法林前后2h保持空腹，可选择睡前服用。
华法林——初始给药
影响给药剂量的因素——遗传因素
CYP2C9是华法林最主要的代谢酶，华法林经其代谢后成为无活性的代谢产物，当 CYP*2或*3突变造成酶活性降低时，药物在体内蓄积，此时需降低剂量；
维生素K环氧化物还原酶亚基1（VKORC1）是华法林作用靶点，启动子区-1639G>A 突变，导致该靶点对药物的敏感性增加，此时，需降低剂量以防出血不良反应。
34-230
31-230
常规凝血试验对DOAC的预期影响
PT
↑
↑↑(↑)
(↑)
↑(↑)
APTT
↑↑(↑)
↑
(↑)
↑
ACT
↑(↑)
↑
↑
↑
心房颤动的药物治疗规范化治疗
索他洛尔、洋地黄、Ⅲ类药↓DFT
7
影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏
8
病、年龄、心功能状态及用药剂量
9
药物 给药途径 推荐级别 证据水平 有效药物 多非利特 口服 I A 胺碘酮 口服或静脉 Ⅱa A 依布利特 静脉 Ⅱa A 氟尼卡 口服 Ⅱb B 心律平 口服或静脉 Ⅱb B 奎尼丁 口服 Ⅱb B 效果较差或尚未充分研究 普酰胺 静脉 Ⅱb C 索他洛尔 口服或静脉 Ⅲ A 地搞辛 口服或静脉 Ⅲ C
心功能不全 较正常顺序房室收缩时CO减
01
房 颤 的 病 因
心脏本身：MV疾患：MI及MS
心外疾病：甲亢
高心病 冠心病：冠造证实的冠心病中，约 0.5- 1% 心肌病：10-15% 肺心病：4-5% 先心病：＞50岁的ASD约54% 预激：20-25% 心肌炎、心包炎
房 颤 病 人 的 临 床 评 价
PART 01
房颤的全面评价 决定了它的治疗策略
最 基 本 评 价
病史和查体 用于确定：
房颤的症状
临床类型（阵发性，持续性，永久性）
初发症状，房颤的发病过程
房颤的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式
已经治疗的药物反应
合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）
(体外) 持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效 房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤 一线治疗 *采用R波同步触发，避免引起室颤。首次宜用 150-200J递增(75%成功)，若失败可用至360J， 一般连续4次无效 ，不宜再用。 (体内) 导管电极 右 心 房 （负极） 冠状静脉窦或左肺动脉 （正极） 20J 成功率70％~89％（采用R波同步触发）
01
经食道超声心动图
心房颤动抗凝治疗及出血风险评估
心房颤动抗凝治疗及出血风险评估
心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，抗凝治疗是预防AF 患者发生卒中的主要手段。
然而，抗凝治疗也会增加出血的风险。
因此，评估出血风险对于制定合理的抗凝治疗方案至关重要。
1. 心房颤动抗凝治疗
抗凝治疗是通过服用抗凝药物来减少血液凝结，从而降低卒中的风险。
常用的抗凝药物包括华法林、阿哌沙班和达比加群酯。
根据患者的具体情况，医生会选择合适的抗凝药物进行治疗。
2. 出血风险评估
为了制定个体化的抗凝治疗方案，医生需要评估患者的出血风险。
常用的评估工具包括HAS-BLED评分和Hemorr2hages评分。
2.1 HAS-BLED评分
HAS-BLED评分系统包括九个风险因素，如高血压、肝功能异常、肾功能异常等。
根据评分结果，医生可以判断患者出血的风险水平。
2.2 Hemorr2hages评分
Hemorr2hages评分系统考虑了患者是否接受抗凝治疗、年龄、肾功能、血红蛋白水平等因素。
根据评分结果，医生可以决定是否需要调整抗凝治疗方案。
3. 抗凝治疗的选择
根据患者的出血风险评估结果，医生可以制定个体化的抗凝治疗方案。
对于低出血风险的患者，通常会选择华法林或直接口服抗凝药物。
对于高出血风险的患者，可能会考虑其他替代治疗方法，如射频消融手术。
结论
心房颤动抗凝治疗及出血风险评估是保护患者免受卒中的重要手段。
通过评估患者的出血风险并制定个体化的治疗方案，可以最大限度地减少卒中的风险同时降低出血的风险。
> 注意：以上内容仅供参考，具体的治疗方案需在医生的指导下确定。
心房颤动指南-抗凝治疗
03 抗凝药物的选择与使用
CHAPTER
华法林
优点
价格相对较低，对大多数患者的抗凝 效果良好。
缺点
需要定期监测凝血功能，调整剂量， 且受食物、药物等多种因素影响，个 体差异较大。
直接口服抗凝剂（DOACs）
优点
使用方便，无需监测凝血功能，疗效稳定且个体差异小。
缺点
价格相对较高，对于某些特殊情况（如肾功能不全、高龄等）需谨慎使用。
心房颤动指南-抗凝治疗
目录
CONTENTS
• 心房颤动概述 • 抗凝治疗的重要性 • 抗凝药物的选择与使用 • 非药物治疗方法 • 患者教育与护理 • 心房颤动指南的更新与展望
01 心房颤动概述
CHAPTER
定义与分类
定义
心房颤动是一种心律失常，其特 征是心房内血液无法有效地泵入 心室，导致心房内血液淤积。
定期监测心房颤动的症状 和体 患者教育与护理
CHAPTER
提高患者对心房颤动的认识
总结词
了解心房颤动的症状、病因和后果，提高患者对疾病的认知。
详细描述
向患者介绍心房颤动的常见症状，如心悸、气短等，以及可能导致的心血管事件，如脑卒中和心力衰 竭。解释心房颤动的病因和病理生理机制，以便患者更好地理解疾病。
抗凝治疗的健康教育
总结词
传授抗凝治疗的重要性和必要性，提高 患者的治疗依从性。
VS
详细描述
向患者解释抗凝治疗的目的和作用，强调 预防血栓栓塞事件的重要性。说明抗凝药 物的种类、使用方法和注意事项，以及可 能出现的副作用和应对措施。
定期随访与监测
总结词
定期评估患者的病情和治疗效果，及时调整 治疗方案。
检测
定期进行心电图检查和心脏超声检查有助于早期发现心房颤动，预防并发症的 发生。
房扑和房颤的治疗方法
房扑和房颤的治疗方法
房扑和房颤是心脏的两种常见心律失常，治疗方法包括药物治疗、电复律和手术治疗。
1.药物治疗：常用的药物包括抗心律失常药物和抗凝血药物。
- 抗心律失常药物：如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、胺碘酮等，用于控制心律失常的发作和维持正常心律。
- 抗凝血药物：用于预防血栓的形成，减少房颤患者中风的风险。
2.电复律：通过电击恢复正常心律。
对于部分房扑和房颤患者，电复律可以恢复正常心律，但并不能预防心律失常的复发。
3.射频消融术：通过导管插入心脏，使用射频能量破坏心脏中异常电气传导途径，恢复正常心律。
总的来说，房扑和房颤的治疗方法需要根据患者的临床情况、心律失常的类型和频率等进行综合评估，由医生根据具体情况制定个体化的治疗方案。
房颤的抗凝治疗策略
房颤的抗凝治疗策略房颤的抗凝治疗策略房颤是临床上最常见的心律失常之一，其发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。
著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。
房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是非房颤患者的17.6倍。
在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。
通过抗凝和抗血小板治疗预防和减少房颤患者的血栓栓塞并发症，是房颤治疗的重要目标。
有实验证实，规范有效的抗凝治疗可以使阵发性房颤和慢性房颤的脑卒中发生率降低65%~86%。
无论在2006年ACC/AHA房颤治疗指南中还是中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”里，均对房颤抗凝治疗不吝笔墨，这反映了抗凝在房颤治疗中极其重要的地位。
一、心房颤动同血栓栓塞的关系房颤与血栓栓塞的关系尚未完全明了。
房颤患者心房失去了主动收缩和舒张功能，血液不能正常充盈和排空，进而导致局部血流淤滞，为形成血栓的基础。
尤其是左心耳部位，其血流速度明显减低甚至完全淤滞，加之左心耳内肉柱表面肌小梁凹凸不平，使房颤患者左心耳血栓形成率极高，成为导致脑卒中及机体其他部位栓塞的栓子的重要来源。
国内外文献报道，与房颤有关的脑卒中80%以上来自于左心耳部位栓子的栓塞。
另外，血液在心房淤滞使凝血因子的局部浓度升高，激活的凝血因子不能被清除，而且红细胞和血小板的聚集性也增高，血液黏度增加。
房颤患者心房内血流形成涡流，直接损伤心房壁的内皮细胞，使内皮下的基底膜及结缔组织裸露，促使血小板吸附、聚集其上，形成血栓。
还有外源性凝血系统激活，局部电荷促使血小板聚集等其它因素的综合作用。
心房颤动抗凝治疗策略选择及风险权衡
心房颤动抗凝治疗策略选择及风险权衡心房颤动是一种常见的心律失常，患者在此病情下容易产生血栓形成的风险。
因此，抗凝治疗成为了心房颤动患者中非常关键的一环。
本文将探讨心房颤动抗凝治疗的策略选择以及治疗过程中的风险权衡。
一、抗凝治疗策略选择1. 抗凝药物选择：目前，常用的抗凝药物主要包括华法林和新型口服抗凝药物（NOACs），如达比加群酯、阿哌沙班、利培酮等。
针对不同患者，选择合适的抗凝药物非常重要。
2. 适应症评估：在决定是否进行抗凝治疗之前，医生需要根据患者的具体情况进行适应症评估。
主要考虑因素包括患者的年龄、心房颤动类型、伴发疾病、出血倾向等。
3. 疗程和剂量：抗凝治疗的疗程和剂量也是需要考虑的关键因素。
一般来说，对于短期心房颤动患者，抗凝治疗的疗程可以较短；而对于长期心房颤动的患者，则需要维持较长的抗凝疗程。
二、风险权衡1. 出血风险：抗凝治疗是有一定出血风险的，这也是让患者和医生在治疗选择时需要权衡的因素之一。
特别是对于年龄较大、伴有其他出血风险因素的患者，需要更加谨慎地权衡抗凝治疗的利弊。
2. 血栓栓塞风险：心房颤动患者不进行抗凝治疗，血栓栓塞风险将大大增加。
因此，在选择不进行抗凝治疗的患者时，需要充分评估其血栓栓塞风险，以避免患者因此产生不必要的并发症。
3. 个体化治疗：每个患者的具体情况都是不同的，因此，在权衡风险时，需要进行个体化治疗的考虑。
医生应根据患者的年龄、生活习惯、伴发疾病等因素进行综合评估，并采取适当的措施降低治疗风险。
三、抗凝治疗的监测与评估1. 定期复查：患者在进行抗凝治疗时，需要定期复查相关指标，如凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR），以监测抗凝药物的疗效和剂量调整。
2. 出血风险评估：定期评估患者的出血风险，包括询问患者是否有出血倾向、观察患者是否存在鼻衄、牙龈出血等情况。
若出血风险增加，需要及时调整抗凝药物的剂量。
3. 医患沟通：医生需要与患者保持良好的沟通，及时了解患者的病情和治疗效果，以便及时调整治疗方案。
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CHADS2风险评估与卒中
≥80岁的房颤患者90%CHADS2评分≥2
CHADS2风险评估标准
分值
以往发生过卒中
2
年龄＞75岁
1
高血压
1
糖尿病
1
心衰
1
Yan-sheng DING
年龄、抗凝与出血并发症
Patients at highest risk of stroke also experienced most of the bleeding.
房颤患者卒中危险因素
抗凝药物
具有一种高危因素和≥2种中危因素
具有1个中危因素或≥1种 未证实的危险因素 无脑卒中危险因素
置换金属瓣膜后
华发林 （INR2.0～3.0）
阿司匹林（81～ 325mg）或华发林 （INR2.0~3.0）
阿司匹林 81～325mg/d
华发林（INR≥2.5）
Yan-6s5h岁e以ng下D无I危N险G因素者不用,其余均用
16个试验中的9874例患者平均随访1.7年
▪ 卒中减少:
62%
▪ 绝对风险减少:
2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防)
▪ 颅外出血风险增加:
0.3%每年
Yan-sheng DINGHart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析
≥80岁华法令抗凝治疗的头90天为出血风险最高的时期
Yan-sheng DING
Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696
出血风险增高的因素
♥ INR≥4.0 （本研究中实际仅2%的患者INR≥4.0） ♥ 高龄 ♥ 抗凝治疗的头90天：出血风险3倍增高
Yan-sheng DING
Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375
“一生”发生房颤的风险(%)
Framingham 心脏研究
男性 女性
40岁 26.0 23.0
50岁 25.9 23.2
60岁 25.8 23.4
70岁 24.3 23.0
80岁 22.7 21.6
抗凝治疗率
♥ 接受处方治疗5% ♥ 监测ＩＮＲ？？？
60
50
抗 40
凝 率 30
% 20
10
5
0
中国
Yan-sheng DING
55
美国
43
欧洲
卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF)
AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性
年卒中率(%)
房颤时间心律转复与抗凝
房颤转复前后 房颤持续时间﹤48h
抗凝策略 复律前不需要抗凝
房颤持续时间不明 或≥48h
房颤转复后
♥华发林抗凝治疗使INR 达到2.0∼3.0三周后复律
♥行经食管超声心动图， 且静脉注射肝素，如未发 现心房血栓，可进行复律
抗凝治疗至少四周
Yan-sheng DING
“高龄房颤抗凝出血并发症与 华法令耐受性研究”解读
心脏手术后、HF初发AF，静脉注射控制心室率
Yan-sheng DING
房颤是一种良性的心律失常?
1 房颤导致患者不适和焦虑 2 房室同步收缩丧失充血性心力衰竭 3 左房内血流淤滞导致血栓形成
具有较高的病残率和死亡率
Yan-sheng DING
房颤危害
▪ 临床症状
▪ 心功能（心动过速性心肌病）
▪ 栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）
根据脑卒中的危险来决定 采用何种抗凝策略
Yan-sheng DING
2006年ACC/AHA/ESC房颤指南—卒中危险 因素
高危因素
中危因素
♥ 既往有脑卒中史 ♥ 短暂脑缺血发作 ♥ 体循环血栓史 ♥ 风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜
置换术后
♥ 年龄>75岁 ♥ 心功能不全和/或
充血性心力衰竭 ♥ 高血压病 ♥ 糖尿病
+
抗凝
Yan-sheng DING
房室结消 融+起搏
药物控制心室率
♥ 目标心率： 静息时60～80bpm,中度活动时90～115bpm
♥ β-受体阻滞剂：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔 用于HF+AF，二者均可获益
♥ 地高辛：可与β-受体阻滞剂合用，不建议单用地高辛 ♥ 钙通道阻滞剂：非二氢吡啶类 ♥ 胺碘酮：在心室率控制中地位提高
Yan-sheng DING
Circulation. 2004;110:1042-1046
房颤卒中的严重程度
10%
45%
45%
致死性 中到重度 轻度
Yan-sheng DING
卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者
1年死亡率（%） 35
30 25 20 15 10
5 0
P<0.001
无房颤
有房颤
Yan-sheng DING
♥ 除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝 药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。
Yan-sheng DING
ACC/AHA/ESC房颤2006年指南与2001年 指南
抗凝原则比较
2001年指南
2006年指南
根据患者的特征：
如年龄、性别、心脏病的 危险和并存的疾病来决定 是否采用抗凝治疗
危险因素
20
记分
18
▪ 近期心衰史 CHF ▪ 高血压病史 HP ▪ ≥ 75岁 AGE ▪ 糖尿病 DM ▪ 脑卒中TIA Stroke
16
1
14
1
12
10
1
8
1
6 4
2
2
0
CHADS2≥ 1 华发林
0123456
Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870
Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5%
非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2～7倍
瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍
约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，肾动脉加内脏血管占15
Yan-％sheng DING
房颤的发生率
60岁后每10年增加1倍
16个试验中的9874例患者平均随访1.7年
结论 ▪ 监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中 ▪ 华发林较阿斯匹林更有效 ▪ 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小
Yan-sheng DING
Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
阿司匹林与华法林抗凝作用机制比较
未证实的危险因素
年龄65～74岁、女性、冠心病和甲状腺毒症
Yan-sheng DING
2006年房颤：目前的认识和治疗建议 预防房颤血栓形成药物
作用分类 抗凝药物 抗血小板药物 短期替代治疗
Yan-sheng DING
药物种类
华发林
阿司匹林 氯吡格雷 普通肝素 低分子肝素
2006年ACC/AHA/ESC房颤指南—抗凝药物选择
♥ 住院输血400ml（压缩红 ♥ 其他出血
细胞2u）以上
♥ 外伤
♥ 出血急症：颅内、腹膜后、 ♥ 患者不能耐受服药和化验
脊柱内、眼内、心包内及
检测
创伤性关节腔内出血
♥ 凝血障碍
♥ 恢复维持窦律
Yan-sheng DING
Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696
房颤房扑的规范化 抗凝治疗-2007
丁燕生
北京大学第一医院
房颤分类
初发房颤
阵发房颤
能自行终止
Yan-sheng DING
永久房颤
持续房颤
不能自行终止
房颤发生与维持
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治疗策略
复律 维持窦律
控制心室率 +
抗凝
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房颤
控制心室率+抗凝
控制心室率
药物
Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.
无症状脑栓塞(潜在危害?)
无脑栓塞症状房颤患者26％CT检查有梗死灶
♥ 年龄>65岁且左房直径>5cm者 >50% ♥ 年龄>65岁或左房直径>5cm者 24％ ♥ 年龄<65岁且左房直径<5cm者 11％
♥ 慢性房颤 ♥ 阵发房颤
房颤中风危险分层
危险 分层
危险因素
高危 中危
♥既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史 ♥年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管变有
心脏瓣膜病变 ♥心力衰竭或左室功能受损 ♥年龄65~75 岁，不伴危险因素 ♥年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变
低危 ♥年龄＜65岁，不伴有中危或高危因素
Yan-sheng DING
34％ 22%
1990;150:2340
Yan-sheng DING
Arch Intern Med
中国流调研究发病率
♥ 中国房颤的患病率经过标准化后为0.61%， 按我国目前13亿人口计算，推测当前中国 房颤患者接近800万
♥ 接受处方治疗5%??
中国循环杂志2004，19：323-324
Yan-sheng DING
Yan-sheng DING
研究概况
♥ ≥65岁以往未接受过华法令治疗的房颤患者472例 ♥ 32%的患者（153例）≥80岁 ♥ 91%的患者有一个或一个以上卒中危险因素 ♥ 自开始服用华法令的第1天随访至满1年 ♥ 平均出血发生率7.2%，颅内出血发生率2.5% ♥ ≥80岁者严重出血发生率13.08/100人次/年，高于