2015年胃癌NCCN指南更新及解读 20150204 - 副本
中文版NCCN指南(2015_v 2版)
T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或 皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融 合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床 上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无 转移 任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移； 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移； 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结 转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：≥10个腋窝淋巴结转移
原发肿瘤≤0.5 cm或 原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0或pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm）
pN0 PN1mi
组织学类型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
BINV-5
仅供内部学习使用
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗
原发肿瘤≤0.5 cm 或原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0 或 pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm） 组织学类 型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pN0 PN1mi 考虑辅助内分泌治疗（2B类） 辅助内分泌治疗（2B类） ±辅助化疗（2B类）
• • •
专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） 小于1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部 位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部 DCIS-1 位进行较大剂量推量照射（2B类）。 仅供内部学习使用
2015--胃肠间质瘤NCCN指南中文版汇总.
胃肠间质瘤2015年 第1版翻译：邱海波 审校：周志伟中山大学肿瘤医院（内部资料 仅供内部交流使用）NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology(NCCN Guidelines®)系统治疗药物与方案Robert S. Benjamin, MD † The University of TexasMD Anderson Cancer CenterEphraim S. Casper, MD †ÞMemorial Sloan-Kettering Cancer CenterKristen N. Ganjoo, MD † Stanford Cancer InstituteRichard F. Riedel, MD † Duke Cancer InstituteMargaret von Mehren, MD† Fox Chase Cancer Center外科原则John M. Kane III, MD ¶ Roswell Park Cancer InstituteJeffrey D. Wayne, MD ¶Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University 放疗指南Thomas F. DeLaney, MD §Massachusetts General Hospital Cancer CenterKaren D. Schupak, MD §Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 活检与病理诊断的原则John D. Pfeifer, MD, PhD ≠/LeadSiteman Cancer Center at Barnes-JewishHospital and Washington University School of MedicineMarilyn M. Bui, MD, PhDMoffitt Cancer CenterCenter of Northwestern† 肿瘤内科 § 放射科/肿瘤放射科Þ 内科 € 儿童肿瘤科 ¶ 外科/肿瘤外科 ≠ 病理科横纹肌肉瘤Suzanne George, MD †/LeadDana-Farber/Brigham and Women’s Cancer CenterChristian Meyer, MD, PhD †The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns HopkinsRichard F. Riedel, MD † Duke Cancer InstituteKaren D. Schupak, MD §Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterBrian A. Van Tine, MD, PhD †Siteman Cancer Center at Barnes-JewishHospital and Washington University School of MedicineMargaret von Mehren, MD† Fox Chase Cancer Center四肢肉瘤外科结局I. Benjamin Paz, MD ¶ City of HopeComprehensive Cancer Cente rRicardo J. Gonzalez, MD ¶ Moffitt Cancer CenterJohn M. Kane III, MD ¶ Roswell Park Cancer InstituteKaren D. Schupak, MD §Memorial Sloan-Kettering Cancer Center肉瘤诊断中有用的辅助技术原则 John D. Pfeifer, MD, PhD ≠/LeadSiteman Cancer Center at Barnes-JewishHospital and Washington University School of Medicine目录NCCN肉瘤专家组成员NCCN肉瘤子委员会成员指南更新概要胃肠间质瘤（G1ST-1）GIST活检原则 (G1ST-A)GIST病理评估原则（GIST-B）外科治疗原则（GIST-C）伊马替尼的剂量与管理（GIST-D）舒尼替尼的剂量与管理（GIST-E）瑞戈非尼的剂量与管理（GIST-F）分期（ST-1）临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。
胃癌NCCN指南更新及解读副本解读
日本回顾性研究显示 ESD整块切除肿瘤在早期胃癌治疗中
更具优势
100
92.7
90
80
70
60
56
50
40
30
20
10
p＜0.01
0
整块切除率
EMR（n=411） ESD（n=303）
73.6 61.1
p＜0.01
治愈性切除率
102
100
99.7
98.5
98
EMR（n=411） ESD（n=303）
2014年ASCO发表的大型研究显示胃癌术后总 生存率与淋巴结清扫数目呈正相关
对临床特征和基线特征进行多因素分析并根据疾病分级进行分层后发现，总生存率与淋巴结清扫 数目呈正相关。淋巴结中位清扫数：11（0-90+）；
65.7%的患者淋巴结清扫＜15个；44.6%的患者淋巴结清扫不足10个。
分期
T1-2N0 T-2N1 T3N0 T3N1 T1-2N2-3 T3N2-3
OS
胃癌相关死亡率
D1(n=380) D2(n=331)
D2：29%
p=0.34
D1：21%
随机后年份
D1(n=380) D2(n=331)
D2 vs. D1 HR 0.74，p=0.01
随机后年份
OS（%） 死亡率（%）
Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 11: 439-49.
表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶
表柔比星，顺铂和卡培他滨
表柔比星，奥沙利铂和卡培他滨
• 氟尿嘧啶和伊立替康（1类）
• 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和顺铂（1类）
• 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和奥沙利铂
2015 NCCN 原发性肝癌临床实践指南
原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）我国是世界上肝癌高发国家之一。
手术切除是肝癌的首选治疗方法。
而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。
为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。
近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。
这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。
为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。
并于2015 年1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。
病理检查方案原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。
病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。
规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。
1. 大体标本的处理（1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。
中国肺癌诊疗规范2015版解读解读
M分期
Eberhardt WE, et al.J Thorac Oncol. 2015 Nov;10(11).
第8版肺癌TNM分期汇总
N0
N1
N2
N3
M1a 任意N
M1b 任意N
M1C 任意 N
T1a
IA1
IIB(IIA)
IIIA
IIIB
IVA
IVA
IVB
T1b
IA2
IIB(IIA)
A
IIIB
临床表现
? 早期缺乏典型症状 ? 常见症状有
? 刺激性干咳 ? 痰中带血或血痰 ? 胸痛 ? 发热 ? 气促
? 当呼吸道症状超过2周，对症治疗不能缓解，尤其痰 中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要 高度警惕肺癌存在的可能性
临床表现
? 侵犯周围组织症状
– 喉返神经 ：声音嘶哑 – 上腔静脉 ：面、颈部水肿等 上腔静脉梗阻综合征 表现 – 胸膜：胸膜腔 积液（常为血性），大量积液可引起气促 – 胸膜及胸壁 ：持续剧烈的 胸痛 – 上叶尖部肺癌侵犯压迫胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、
筛查
? 高危人群中开展肺癌筛查有益于发现早期肺癌， 提高治愈率
年龄 吸烟史 戒烟史 其它
高危组 55-75y ≥30包年 ＜15年
≥50y ≥20包年
具有被动吸烟除外的危险因素
中危组 ≥50y ≥20包年
低危组 ＜50y ＜20包年
? NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危 组和中危组进行筛查
锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等：剧烈胸痛、上 肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、 瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等 颈交感神经综合征 表现
NCCN非小细胞肺癌解读
• R2切除术后
• 首选再手术加术后化疗 • 可考虑同期放化疗
h
22
IIIA期患者的治 疗— 多学科综合模 式
• 原则—争取肿瘤初治后完全缓解，即尽量切除
• T3N1：手术+辅助化疗 • T1-2，T3，N2：术前化疗/放化疗+手术+术后辅助化疗/放疗 • T4N0-1：术前同期放化疗+手术
• R0切除后：观察，化疗总共4个疗程 • R1切除后：再切除+化疗或放化疗（序贯或同期） • R2切除后：再切除+化疗或同期放化疗
• 不可切除者
• 根治性同期放化疗
h
23
IIIB期NSCLC—— 根治性同期放化疗
h
24
h
25
局部晚期NSCLC放化 疗
• 1990年之前 • 标准放疗方案为 6000cGy/6周 • RTOG 73-01结果：3年生存率有提高，5年
h
8
治疗后随访
• 治疗后肿瘤达到完全缓解的 I-IV患者：
• 头2年每6-12个月一次体检及胸部CT，以后每年一次（2A证据） • 控烟教育，药物管理 • PET 或 脑部 MRI 不作为常规检查项目
h
9
Lung Cancer: NSCLC
7% Stage II
24% Stage I
31% Stage III
17
I 期NSCLC术后辅 助治疗
• R0切除术后（完整切除无残留）：不需要辅助放疗
• R1切除术后（镜下残留）：首选再手术，可考虑放化疗 （序贯或同期，2B）
• R2切除术后（肉眼残留）：首选再手术，可考虑同期放化 疗（2B）
2015 版NCCN指南非小细胞肺癌更新
2015 版NCCN 指南：非小细胞肺癌更新要点2015 年NCCN 指南如期发布，有关非小细胞肺癌方面，较前更新了哪些热点呢？1.Nivolumab 推荐用于肺鳞癌患者。
PD-1 抑制剂Nivolumab（商品名Opdivo）作为二线药物治疗黑色素瘤取得良好疗效后，该公司研究人员在该药治疗晚期肺鳞癌研究中取得突破。
并于2015 年3 月4 日被FDA 批准为治疗在经铂为基础化疗期间或化疗后发生疾病进展的转移性鳞性非小细胞肺癌。
鉴于它的疗效，本次指南将其作为为数不多的肺鳞癌靶向药物加入其中。
2. 肺部结节的临界值在本次指南中达成一致。
NCCN 指南指出，当发现患者有肺部结节时，首先要综合考虑患者的年龄、吸烟史、既往肿瘤史、家族史、职业暴露、其他肺部疾病等。
其次还需要结合影像学中结节大小、密度等情况再行下一步诊疗措施。
对于小于等于8mm 的肺部结节或小于等于10mm 的固体结节，NCCN 建议影像学检测即可。
对于大于8mm 固体非钙化或部分固体结节，可考虑行PET-CT 以明确诊断。
若PET-CT 结果不首先考虑恶性肿瘤，3 个月后行低剂量CT 复查即可；若首先考虑，则需要进行活检或手术切除，通过病理来做最后的诊断。
对于大于10mm 的非固体结节，可在3-6 个月后行低剂量CT 复查。
若结节无改变，可在6-12 个月后继续复查，也可以行活检或手术切除并做病理以明确诊断；若结节体积增加，或（部分）固体化，需及时行手术切除，并做病理以明确诊断。
此外，NCCN 强调，对于临床考虑为I 期或II 期的肺癌患者，可不做活检直接手术。
3. 首次提出在初始化疗后需在1-2 周期内评估其缓解情况，之后是2-4 周期。
4. Ramucirumab 联合多西他赛治疗肺鳞癌的证据等级从2B 提升至2A。
Ramucirumab 是一种血管内皮生长因子2 抑制剂，被视为第一代血管生成抑制剂贝伐单抗的继承者。
虽然相关研究表明ramucirumab 联合多西他赛治疗肺癌的作用有限，但该方案改善生存期与肺癌亚型无关。
中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)解读
中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）解读 流行病学概述 病理诊断评估 分期 治疗 姑息治疗
NSCLC —— AJCC TNM分期第7版
NSCLC AJCC TNM Staging 7th.J Thorac Oncol 2007;2:706-714.
NSCLC —— AJCC TNM分期第7版
*即将更新
根据光镜及电镜对肺癌的观察，并结合免疫组织化学标记检查，按其组织发生及分化表型对肺癌 分类。 (1)来自支气管表面上皮的癌(具有腺、鳞分化特征)：①鳞癌：分化好的、中分化的和分化差的；②腺 癌：分腺癌和实性黏液细胞癌；③腺鳞癌；④大细胞癌：巨细胞癌和透明细胞癌。 (2)来自神经内分泌细胞的癌(具有神经内分泌分化特征)。①分化好的为类癌；②中分化的为不典型类 癌；③分化差的为小细胞癌。 (3)来自细支气管Clara细胞和Ⅱ型肺泡细胞的癌——细支气管肺泡癌。①Clara细胞型；②Ⅱ型肺泡 细胞型；③黏液细胞型；④混合型。 (4)其他。
CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1
EGFR突变
ALK重排
ARMS，直接测序，NGS等
FISH，IHC
KRAS、MET、BRAF、ROS等
NGS，FISH等
支修益,等.中华肿瘤杂志.2015.37(1).67-78.
肺癌病理学及分子学诊断流程总结
Hyun-Ju Lee,et al.J Thorac Imaging 2012;27:340-353.
M 远处转移 Mx 远处转移不能评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 对侧肺叶出现分散的单个或多个瘤结节；胸膜结节或恶性胸腔（或心包）积液
M1b 远处转移
NSCLC AJCC TNM Staging 7th.J Thorac Oncol 2007;2:706-714.
NCCN 胃癌指南(2015v3)解读
NCCN 胃癌指南（2015v3）解读今年3 月美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了2015 年第3 版《NCCN 胃癌临床实践指南》（以下简称指南），相比于2015 年第2 版，内容变化不多。
在内容上，对比2014 年第1 版相比，指南在胃癌的遗传风险评估、手术、化疗、放疗等方面进行了重要更新。
胃癌遗传风险评估遗传风险评估是NCCN 指南自2014 年新增的内容，也是整个NCCN 指南体系中最重要的更新之一。
这也是NCCN 指南从肿瘤治疗到肿瘤预防的一大转变，在继乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌之后，在胃癌领域也开始体现肿瘤「防」与「治」结合的理念。
2015 年版，指南再次对这部分内容进行大篇幅的更改，以便更好的评估风险。
尽管大部分胃癌都是散发的，但据估计仍有5%～10% 的患者有家族因素且3%～5% 与遗传性癌症倾向综合征相关。
遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是最常见的遗传学胃癌，这是一种常染色体显性遗传综合征，其特点是弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。
有30%-50% 的遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因CDH1 的种系突变。
确诊胃癌时的平均年龄为37 岁，而男性与女性在80 岁之前患胃癌的风险分别为67% 和83%，CDH1 突变还与易患女性小叶乳腺癌相关。
对于HDGC 尚没有安全且有效的内镜监测方法，相反，目前的证据表明内镜可能不能准确检测出弥漫性胃癌的早期病变。
对于18-40 岁的有HDGC 家族史且存在种系CDH1 突变的无症状患者推荐行预防性胃切除（不需要D2 淋巴结清扫）。
对于18 岁之前的患者不推荐行预防性胃切除，但是如果其家庭成员有人25 岁之前患胃癌，也可考虑对其行预防手术。
在胃切除术前需常规进行内镜下多点随机活检。
对于拒绝手术但存在CDH1 突变的患者也需行上消化道内镜下的多点随机活检。
Lynch 综合征（又称为遗传性非息肉性结直肠癌）是一种常染色体显性遗传综合征，特点是发病年龄较早, 多见于结直肠癌、子宫内膜癌以及胃癌等癌症。
2015版NCCN指南-晚期NSCLC药物治疗解读.
SUBSEQUENT THERAPY
后续治疗
• 在一线治疗中或治疗后经历疾病进展的患者，二线治 疗可以使用单药多西他赛，培美曲塞，或厄洛替尼。
• 多西他赛优于长春瑞滨或异环磷酰胺。 • 对于腺癌及大细胞癌的患者，培美曲塞与多西他赛效
果相似，且毒性更小。
后续治疗
• 与多西他赛单药相比，雷莫芦单抗联合多西他赛可以 提高生存期。
一线治疗（关键字：药物联合）
• 推荐两药联合方案，加入第三种细胞毒药物会增加缓解率，但总 生存没有提高。单药治疗可能适用于特定患者。
• 研究证实，顺铂或卡铂联用以下任何一种药物均有效：紫杉醇， 多西他赛，吉西他滨，依托泊苷，长春花碱，长春瑞滨，培美曲 塞或白蛋白结合紫杉醇
• 如果有可用的数据表明新药物/非顺铂联合方案(如，吉西他滨/多 西他赛，吉西他滨/长春瑞滨)有活性及可耐受的毒性，则这些方案 也可以成为一种可能的选择。
注：较2014版增加“单药治疗可能适用于特 定患者。”
一线治疗（2015版删除条目）
• 西妥昔单抗+长春瑞滨/顺铂是PS评分0-1患者的治疗选 择。
• PS评分为2或老年患者使用单药治疗或者以含铂联合治 疗是合理的。
MAINTENANCE THERAPY
维持治疗
• 持续维持：使用至少一种一线治疗药物超过4-6个周期， 没有疾病进展。
• 转换维持：开始使用一种不包括在一线治疗方案中的 不同的药物，在4-6周的首次治疗后没有出现疾病进展。
维持治疗（持续维持）
• 使用4-6周的铂-双药化疗联用贝伐单抗之后，继续使用 贝伐单抗。
• 对于除鳞状细胞癌之外的患者，使用4-6周的顺铂联合 培美曲塞化疗后，继续使用培美曲塞。
• 对于除鳞状细胞癌之外的患者，使用4-6周的贝伐单抗 ，培美曲塞，顺铂/卡铂后，继续使用贝伐单抗加培美 曲塞。
2015 年肺癌诊疗指南剖析
2015 年肺癌诊疗指南：共识和争议原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
最新的卫生统计年鉴显示，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第一位。
目前常用的肺癌临床诊疗指南包括：美国临床肿瘤学会（ASCO）肺癌诊疗指南、美国国家综合癌症网（NCCN）肺癌诊疗指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肺癌诊疗指南以及中国卫生部（现国家卫生计生委）原发性肺癌诊疗规范。
各个指南在总体原则上并无明显差异，但在具体的处理细节上有所区别。
本文将结合最新的诊疗指南，介绍肺癌临床研究的共识与争议，并通过相关的临床证据进行解读。
早期非小细胞肺癌（Ⅰ期、Ⅱ期）共识一：对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清扫以期实现R0 切除是首选的治疗方式。
在尽可能实现R0 切除的前提下，施行电视辅助胸腔镜（V ATS）肺叶切除术也是可行的。
争议一：NCCN 指南认为，除行纵隔淋巴结清扫外，可进行系统淋巴结采样；IASLC 则具体规定最少清扫6 组淋巴结，其中3 站必须是纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结。
如何在完整切除肿瘤病灶的前提下，最大限度地保存患者的正常肺组织，减少手术创伤是我们的目标，尤其对于肺功能差的患者具有更大的现实意义。
由此提出了亚肺叶切除的概念，包括解剖性肺段切除和肺楔形切。
早期研究显示与肺叶切除相比，肺段切除和楔形切除显著增加局部复发的风险［1］，因此肺叶切除仍是当前标准切除方式。
但由于CT 筛查技术的运用，更多的小结节磨玻璃样（GGO）病灶被发现，最近大样本的回顾性研究显示：Ⅰ期患者亚肺叶切除vs. 肺叶切除的荟萃分析：14 项研究（12 项回顾性研究；1 项配对研究；1 项随机研究）；903 例亚肺叶切除患者；1887 例肺叶切除患者。
1 年、3 年和5 年生存率差别分别为0.7%、1.9% 和3.6%，虽然这些差异显示亚肺叶切除更优，但均无统计学意义［2］。
以上回顾性研究结果提示我们经过严格的选择符合以下标准的手术人群是可以考虑接受亚肺叶切除的，如仅为ⅠA 期，直径不超过2~3cm 的小肿瘤，周围肺肿瘤（可以扩大切除边缘），CT 图像表现为以GGO 为主［3］。
2015胃癌指南解读
2015 年V1 版《NCCN胃癌临床实践指南》更新解读2015-05-11作者：徐泽宽来源：中国实用外科杂志2015年5 月第35 卷第5期【摘要】胃癌诊治领域近年来进展迅速，《NCCN 胃癌临床实践指南》（《指南》）也不断推出新的版本，以跟进最新的前沿进展。
2015 年V1 版《指南》在原来的基础上引进了新的证据和标准，从四个主要方面进行了修订: (1)更新了“胃癌不可根治性切除的标准”；(2)修改了胃癌的风险分析，新增了“肿瘤风险评估”和“遗传学咨询”；(3)修改了局部进展期、局部复发或转移性胃癌的部分化疗方案；(4)修改了胃癌放疗的部分内容。
新版《指南》对胃癌的治疗理念更规范化、科学化，为今后的临床实践提供指导。
美国国立综合癌症网(NCCN)系由25 个世界知名的癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，每年发布各种恶性肿瘤的临床实践指南，得到了全球临床医师的广泛认可和遵循。
2015 年1 月，NCCN 发布了2015 年V1 版《NCCN 胃癌临床实践指南》（以下简称《指南》），《指南》的更新内容主要通过Pubmed 数据库检索2013 年6 月27 日至2014 年6 月27 日收录的关于人类胃癌的英文文献，从检索结果中选择Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期临床试验和治疗指南、随机对照试验、Meta分析、系统综述及效度研究等文献。
引进了新的临床证据和标准，对《指南》进行修订。
2015 年版《指南》在内容上基本与前几版保持一致，但新版《指南》重点突出了个体化治疗和系统化治疗的模式，主要表现在以下几个方面：（1）将旧版《指南》的“身体状况差，不能耐受手术的病人（medically unfit）”更名为“不适合外科手术的病人（non-surgical candidate）”，包含了“不能耐受手术病人”和“能耐受手术但不愿手术病人”。
此类病人的重新分类，使临床治疗更具人性化，充分尊重病人个人意愿，体现了个体化的治疗模式；（2）对于不可切除的进展期胃癌、局部复发或存在远处转移的病人，把旧版《指南》中姑息性治疗方案中的“化学治疗”更改为“系统治疗”，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列的治疗，这一名称的更改体现了综合治疗的模式；（3）在既往遗传风险评估的基础上大幅度修改了高风险综合征的评估标准，同时新增加了“肿瘤风险评估”和“遗传学咨询”的内容，这两部分内容的修订为肿瘤的个体化治疗提供了理论基础，同时也强调在人群中进行健康教育，努力做到胃癌的“早发现、早诊断、早治疗”，提高全民预防肿瘤的意识，逐步降低进展期胃癌的发病率。
《肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》解读
Lu XY, et al. Ann Surg Oncol, 2011;18:2210-2217.
致谢
全国肝癌MDT擂台赛：病理指南推广应用
8
应单独另报； 若为少量“悬浮癌细胞”，应单独另报。
（二）MVI 类型
小静脉癌栓
小动脉癌栓
小胆管癌栓
包膜血管癌栓
淋巴管癌栓
悬浮癌细胞
（三）MVI 分布
定义：近癌旁：≤ 1cm 远癌旁：＞1cm
4
Tumor size and numbers are strong predictors of MVI
重视规范化专科病理诊断 《肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》解读
中国抗癌协会肝癌专业委员会 中华医学会肝病学分会肝癌学组 中国抗癌协会病理专业委员会 中华医学会病理学分会消化病学组 中华医学会外科学分会肝脏外科学组 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 全国肝胆肿瘤及移植病理协作组
2015-9-22 一、背景简介
单中心起源
6
Gehrau R, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011, 5(4): 539-52.
Cong WM, et al. Cancer Lett. 2015. pii: S0304-3835.
2015-9-22
七、特殊类型HCC
《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）》
建议12：分子克隆检测 五、病理诊断报告
附录：病理诊断报告模式举例
二、肝癌标本取材策略
肝癌边界的生物学特点：
肿瘤异质性高度代表性区域 高侵袭性细胞群体集中分布区域 微血管侵犯和卫星灶形成的高发区域 影响侵袭转移、复发预后的高风险区域
原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015)(丁香园)-
原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015)（丁香园）-原发性肝癌规范化病理诊断指南(XXXX年版)在过去的五年里，肝癌的临床和病理研究取得了新的进展。
肝癌的异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念已成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。
这就对肝癌病理诊断的标准化和规范化提出了更高的要求。
为此，4月，在吴院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌组、中华抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理分会消化科、中华医学会外科分会肝脏外科分会，中国抗癌协会临床肿瘤学合作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理学合作小组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南(XXXX版)》制定专家会议1月，XXXX召开最后一次会议，进一步补充和完善指南，基本反映我国肝癌病理诊断技术的现状水平，为提高我国肝癌病理诊断的标准化和规范化水平提供指导性意见和199建议。
病理检查方案原发性肝癌是指来源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案的大部分内容也适用于其他类型的原发性肝脏肿瘤。
病理检查计划主要包括大体标本的固定和取样、大体和显微特征的描述、免疫组织化学和分子病理学检查等重要环节。
规范的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，可为肝癌复发风险和长期预后的临床评估以及个体化治疗方案的制定提供有价值的参考依据。
1.大体标本的处理(1)标本固定:一、外科医生应在病理申请表上注明标本的种类和数量，在手术切缘、可疑病灶、重要血管和胆管切缘上做染色或缝合标记，并将待切除的小组织标本和淋巴结分别放入容器中并贴上标签。
b .为了最大限度地保持细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，肿瘤标本应尽可能在体外30分钟内送到病理科进行切开和固定。
(三)待标本符合病例要求后，在不影响病理诊断的前提下，将新鲜组织切取并冷冻于组织库中进行分子病理学检查，沿肿瘤体最大直径每隔1cm进行一次切片，保持标本的连续性；d .在常温下，将4-5倍于样品体积的10%中性缓冲福尔马林溶液固定12-24小时上述治疗基本能满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。
2015非小细胞肺癌NCCN指南更新
肺癌突变联盟 (LCMC)： 驱动基因突变的发生率（高加索裔）
54% (280/516)肺腺癌肿瘤标本中检测到 驱动基因突变
Kris, et al. ASCO 2011
腺癌驱动基因：中国和日本
中国1
日本2
ALK = 间变性淋巴瘤激酶；EGFR = 表皮生长因子受体；Her2 = 人表皮生长因子受体 2；
2015 NCCN指南更新要点
• 肺癌分子诊断：强烈支持广泛分子检测 (2A)
• 一线治疗：
克唑替尼一线证据级别提高(2A→ 1)
删除西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂方案(2B)
• 二线治疗：
淡化“线”概念：二线治疗改为后续治疗
二线EGFR野生或状态不明推荐蛋白组学检测(2A)
Ceritinib 用于克唑替尼治疗后进展(2A)
• 维持治疗：
删除“4-6 周期顺铂、长春瑞滨和西妥昔单抗后西妥
昔单抗维持(1 类).”
• 靶向药物推荐：HER2 突变: 曲妥珠单抗和afatinib (2A→ 2B)
RET 重排: cabozantinib (2A→ 2B)
BRAF 突变: Dabrafenib(2B→ 2A)
肺癌分子诊断
肺癌分子诊断
p=0.044
1-yr survival:
47% vs 42%
10.1 11.3
6
12
18
24
30
Time (months)
For patients with adenocarcinomas (n=532), HR for OS was 0.94 (95% CI 0.77–1.15)
Pirker, et al. Lancet 2009
Good 112 79 50 32 17 11 7
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日本胃癌指南 分期为cN+或cT2-T4期胃癌均应采用D2根治术
亚洲指南均推 荐D2根治术
中国卫生部胃癌诊疗规范 肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上)，或伴有淋巴结转 移但尚未侵犯邻近器官的，均应行标准手术(D2根治术)
NCCN指南基于Dutch研究 15年随访的结果推荐D2手术
D2相比D1手术能提高长期生存率，显著降低胃癌相关死亡率 OS
A. F. C. Okines, et al. Ann Oncol. 2009; 20(9): 1529-1534.
OS：总生存期；RR：缓解率
2015年指南对晚期一线的唯一更新 FOLFIRI方案由2A级优选升至1类优选
研究结果显示，FOLFIRI方案在晚期胃癌一线化疗中较EOX，TTF显著延长，PFS和OS无显著差 异，安全性更好，NCCN将其更新为1类推荐
目录
• 可切除胃癌的手术 • 胃癌的全身治疗
– 围手术期全身治疗
– 转移性或局部晚期肿瘤的全身治疗
• 胃癌的基因风险评估
2015年转移性或局部晚期肿瘤的全 身治疗原则
转移或局部进展胃癌的全身治疗原则
对于转移性腺癌，如果HER2过表达，可以在化疗基础上添加曲妥珠单抗。 与顺铂和氟嘧啶联合（一线治疗为1类） 其他方案: 与其他药物联合（2B类） 紫杉醇和顺铂或卡铂 曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联合 多西他赛和顺铂 一线治疗 多西他赛和伊立替康（2B类） 两种细胞毒性药物方案因为毒性较低优先选择，三药方 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨） 案可在身体状况良好的病人中考虑，并且可接受充足的 多西他赛 毒性评估。 紫杉醇 优选方案： • DCF（多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶）（1类） • DCF调整方案 多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶（方案改良） 多西他赛，奥沙利铂和氟尿嘧啶 多西他赛，卡铂和氟尿嘧啶（2B类） • ECF（表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶）（1类） • ECF调整方案（1类） 表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶 表柔比星，顺铂和卡培他滨 表柔比星，奥沙利铂和卡培他滨 • 氟尿嘧啶和伊立替康（1类） • 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和顺铂（1类） • 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和奥沙利铂
ESMO 20142
ESMO指南常规推荐铂类和氟尿嘧啶类的 两药联合化疗方案，是否需要三药联合 仍存在争议。
两药方案：一般为氟尿嘧啶和铂类联合 三药方案：适用于体力状况好的患者 单药方案：适用于体力状态差、高龄患者
卫生部诊疗规范 20112
荟萃分析证实：含卡培他滨方案 较含5-FU方案显著延长OS达1.2个月
NCCN指南推荐保留胰脾的改良D2根治术
Dutch研究亚组分析
40 35 保留胰脾手术，15年OS 30
HR：1.34； 95%CI：1.09-1.65 p=0.006 22%
35%
25
20 15 10ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ5 0
D1（n=339）
Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 11: 439-49.
T3N2-3
3,422(10%)
16
1
0.74
0.68-0.80
0.65
0.58-0.73
调用了美国国立癌症数据库中1998-2011年间所有接受全胃切除、远端胃切除和近端胃切除的210,839例患者的数据。61,950名患者 符合入组标准。淋巴结清扫数目采用了Wilcoxan秩和检验。总生存的分析采用了Cox比例风险模型。 2014 ASCO Oral Abstract Session, Ab 4012.
38.4%
5-FU组
45.6%
希罗达®组
REAL-2（ECF/ECX/EOF/EOX）和ML17032（XP vs. FP）的荟萃分析，分析共纳入1318名胃食管癌症患者，目的是探讨在这一类患者 一线化疗中口服卡培他滨的生存获益是否优于静脉注射5-FU。分析主要终点是OS，次要终点是PFS和RR。荟萃分析结果显示，卡 培他滨组OS显著优于5-Fu组， HR 0.87 (95% CI 0.77–0.98, P=0.027)。在≥60岁的患者中，卡培他滨疗效更优。
2015年胃癌NCCN指南 更新及解读
基于2015 NCCN Gastric Cancer guideline V1
P-XLD-2015.01-035 Valid Until 2017.01
2015年NCCN指南更新关键点
• 是否D2手术成为T2N0期的复发高危因素 ——D2手术的重要性
•
D2+术后辅助化疗适用范围扩大至T2N0
D2（n=206）
2014年发表的系统性分析显示保留胰脾的D2 手术胃癌相关死亡风险显著降低
D2手术有更优的趋势
胃癌相关死亡风险
排除较多患者接受胰脾切除术的研究后，D2手术明显优于D1手术
胃癌相关死亡风险
BJS 2014; 101: 595–604.
虽然东西方标准术式不同 但“至少切取15枚淋巴结”已成为共识
D1(n=380)
胃癌相关死亡率
死亡率（%）
D2(n=331)
OS（%）
D1(n=380) D2(n=331)
D2：29%
D1：21%
p=0.34
随机后年份
D2 vs. D1 HR 0.74，p=0.01
随机后年份
Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 11: 439-49.
2009年ToGA研究的成功 宣告胃癌治疗进入分子靶向时代
——亚洲标准模式的适用范围扩大
•
在胃癌全身治疗原则中，对于治疗方案的描述由“化疗” 转变为“全身治疗” ——在化疗方案发展的同时，靶向治疗地位提升
• •
胃癌基因风险评估全面更新 胃癌术后局部复发或寡转移的治疗
——通过基因监测早诊断，早处理
目录
• 可切除胃癌的手术 • 胃癌的全身治疗
– 围手术期全身治疗
氟尿嘧啶类联合铂类 是权威指南公认的一线化疗优选方案
• • 静脉滴注 5-FU和口服卡培他滨在不影响疗效的前提下可互换使用 一线优选方案中多为以氟尿嘧啶类和铂类为基础的方案
DCF（1类）及其改良方案（2类） ECF/EOF/ECX/EOX(1类) 卡培他滨/5-FU联合顺铂(1类) 卡培他滨/5-FU联合奥沙利铂（2A类）
2007’
D2手术+辅 助化疗疗效 达到目前最 佳
2011’
结果进一 步支持D2 术后辅助 化疗
2012’
1990~
北美 欧洲 日本 中韩 韩国
围手术期治疗小结
2011年以前，NCCN推荐的围手术期治疗方案均基于欧美研究，与亚洲实际情况有差距。 2012年起，可切除胃癌亚洲治疗模式：D2手术+辅助化疗正式纳入NCCN指南标准治疗，用 于T3-4任意N或任意T，N+患者 2015年NCCN指南再次更新，将D2手术+辅助化疗的适用范围扩大至T2N0期患者
靶向治疗的出现 使晚期胃癌患者的生存期大幅提升
H+XP/FP EOX XP 11.2 13.8
10.3
9.9 9.9 9.3 9.3 0 2 4 6 8 10 12
ECX
ECF EOF FP
1年
14
16
晚期胃癌患者的中位生存期 (月)
1. N Engl J Med 2008; 358:36-46. 2. Kang YK, et al. Ann Oncol 2009; 20:666-673. 3. Bang YJ, et al. Lancet 2010; 376:687-697.
12 10 8 ECX(n=209) FOLFIRI(n=207) p均为NS
HR, 0.77; 95% CI, 0.63 to 0.93; P = 0.008
6 4 2
0
5.29 5.75 PFS
9.49 9.72 OS
一项前瞻性开放性，随机III期研究，在法国71家中心进行。研究纳入416名晚期胃(65%)或EGJ腺癌患者，随机接受ECX或FOLFIRI 一线化疗，二线方案相互交换。研究目的是对比晚期胃癌ECX和FOLFIRI一线化疗的疗效安全性。研究主要终点是一线化疗的TTF （至治疗失败时间）。 J Clin Oncol 2014; 32: 3520-3526.
EMR或ESD治疗应用于满足下列条件的早期胃癌，治疗已足够。
• • • • • 病灶直径≤2cm 组织病理学为高或中分化 浸润深度未超过粘膜下层浅肌层 无脉管浸润 有明确的侧面和深处边界
在小的早期胃癌中，ESD对胃的小病灶整块切除已经被证实比EMR更有效， 但要求术者具 备更高的技巧和完备的器材， 而且可伴发相关的并发症如穿孔等。 日本胃癌指南推荐EMR或ESD用于直径≤2cm且无溃疡形成的早期胃癌。 以下情况被认为EMR或ESD切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术治 疗早期胃癌：病理证实为低分化、 证实具有脉管浸润、侵犯粘膜下层深肌层，侧面或 深处边缘阳性，或淋巴结转移。
日本回顾性研究显示 ESD整块切除肿瘤在早期胃癌治疗中 更具优势
100 90 92.7 EMR（n=411） ESD（n=303） 73.6 98 56 102 100 99.7 98.5 EMR（n=411） ESD（n=303）
80
切除率（%）
70 60 50 40 30 20 10 0 整块切除率
卫生部胃癌诊疗规范（2011年版）
2014年ASCO发表的大型研究显示胃癌术后总 生存率与淋巴结清扫数目呈正相关
对临床特征和基线特征进行多因素分析并根据疾病分级进行分层后发现，总生存率与淋巴结清扫 数目呈正相关。淋巴结中位清扫数：11（0-90+）； 65.7%的患者淋巴结清扫＜15个；44.6%的患者淋巴结清扫不足10个。 分期 T1-2N0 T-2N1 T3N0 T3N1 T1-2N2-3 n 11,685(34%) 7,130(20.7%) 3,112(9.1%) 7,141(20.8%) 1,890(5.5%) 淋巴结中 位清扫数 9 9 11 11 16 0-15 HR 1 1 1 1 1 HR 0.75 0.83 0.72 0.79 0.76 16-25 CI 0.69-0.81 0.77-0.89 0.64-0.82 0.74-0.85 0.68-0.86 HR 0.72 0.62 0.63 0.59 0.52 26+ CI 0.64-0.82 0.56-0.70 0.51-0.77 0.53-0.66 0.44-0.61