2015年胃癌NCCN指南更新及解读 20150204 - 副本

97.6
3年（%）
61.1
96
94
92.5
92 90
p＜0.01
p＜0.01
88 治愈性切除率
p=NS
总生存率
p=0Biblioteka Baidu04
无残留/无复发率
Ichiro O, et al. Gastric Cancer 2006; 9: 262–270.
对于进展期可切除胃癌 D2根治术是指南公认的亚洲标准 术式
在东亚，D2淋巴结根治术是可治愈胃癌的标准术式
NCCN指南推荐保留胰脾的改良D2根治术
Dutch研究亚组分析
40 35 保留胰脾手术，15年OS 30
HR：1.34； 95%CI：1.09-1.65 p=0.006 22%
35%
25
20 15 10 5 0
D1（n=339）
Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 11: 439-49.
日本回顾性研究显示 ESD整块切除肿瘤在早期胃癌治疗中 更具优势
100 90 92.7 EMR（n=411） ESD（n=303） 73.6 98 56 102 100 99.7 98.5 EMR（n=411） ESD（n=303）
80
切除率（%）
70 60 50 40 30 20 10 0 整块切除率
目录
• 可切除胃癌的手术 • 胃癌的全身治疗
– 围手术期全身治疗
– 转移性或局部晚期肿瘤的全身治疗
• 胃癌的基因风险评估
2015年转移性或局部晚期肿瘤的全 身治疗原则
转移或局部进展胃癌的全身治疗原则
对于转移性腺癌，如果HER2过表达，可以在化疗基础上添加曲妥珠单抗。 与顺铂和氟嘧啶联合（一线治疗为1类） 其他方案: 与其他药物联合（2B类） 紫杉醇和顺铂或卡铂 曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联合 多西他赛和顺铂 一线治疗 多西他赛和伊立替康（2B类） 两种细胞毒性药物方案因为毒性较低优先选择，三药方 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨） 案可在身体状况良好的病人中考虑，并且可接受充足的 多西他赛 毒性评估。 紫杉醇 优选方案： • DCF（多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶）（1类） • DCF调整方案 多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶（方案改良） 多西他赛，奥沙利铂和氟尿嘧啶 多西他赛，卡铂和氟尿嘧啶（2B类） • ECF（表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶）（1类） • ECF调整方案（1类） 表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶 表柔比星，顺铂和卡培他滨 表柔比星，奥沙利铂和卡培他滨 • 氟尿嘧啶和伊立替康（1类） • 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和顺铂（1类） • 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和奥沙利铂
D2（n=206）
2014年发表的系统性分析显示保留胰脾的D2 手术胃癌相关死亡风险显著降低
D2手术有更优的趋势
胃癌相关死亡风险
排除较多患者接受胰脾切除术的研究后，D2手术明显优于D1手术
胃癌相关死亡风险
BJS 2014; 101: 595–604.
虽然东西方标准术式不同 但“至少切取15枚淋巴结”已成为共识
A. F. C. Okines, et al. Ann Oncol. 2009; 20(9): 1529-1534.
OS：总生存期；RR：缓解率
2015年指南对晚期一线的唯一更新 FOLFIRI方案由2A级优选升至1类优选
研究结果显示，FOLFIRI方案在晚期胃癌一线化疗中较EOX，TTF显著延长，PFS和OS无显著差 异，安全性更好，NCCN将其更新为1类推荐
日本胃癌指南 分期为cN+或cT2-T4期胃癌均应采用D2根治术
亚洲指南均推 荐D2根治术
中国卫生部胃癌诊疗规范 肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上)，或伴有淋巴结转 移但尚未侵犯邻近器官的，均应行标准手术(D2根治术)
NCCN指南基于Dutch研究 15年随访的结果推荐D2手术
D2相比D1手术能提高长期生存率，显著降低胃癌相关死亡率 OS
靶向治疗的出现 使晚期胃癌患者的生存期大幅提升
H+XP/FP EOX XP 11.2 13.8
10.3
9.9 9.9 9.3 9.3 0 2 4 6 8 10 12
ECX
ECF EOF FP
1年
14
16
晚期胃癌患者的中位生存期 (月)
1. N Engl J Med 2008; 358:36-46. 2. Kang YK, et al. Ann Oncol 2009; 20:666-673. 3. Bang YJ, et al. Lancet 2010; 376:687-697.
EMR或ESD治疗应用于满足下列条件的早期胃癌，治疗已足够。
• • • • • 病灶直径≤2cm 组织病理学为高或中分化 浸润深度未超过粘膜下层浅肌层 无脉管浸润 有明确的侧面和深处边界
在小的早期胃癌中，ESD对胃的小病灶整块切除已经被证实比EMR更有效， 但要求术者具 备更高的技巧和完备的器材， 而且可伴发相关的并发症如穿孔等。 日本胃癌指南推荐EMR或ESD用于直径≤2cm且无溃疡形成的早期胃癌。 以下情况被认为EMR或ESD切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术治 疗早期胃癌：病理证实为低分化、 证实具有脉管浸润、侵犯粘膜下层深肌层，侧面或 深处边缘阳性，或淋巴结转移。
D1(n=380)
胃癌相关死亡率
死亡率（%）
D2(n=331)
OS（%）
D1(n=380) D2(n=331)
D2：29%
D1：21%
p=0.34
随机后年份
D2 vs. D1 HR 0.74，p=0.01
随机后年份
Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 11: 439-49.
——亚洲标准模式的适用范围扩大
•
在胃癌全身治疗原则中，对于治疗方案的描述由“化疗” 转变为“全身治疗” ——在化疗方案发展的同时，靶向治疗地位提升
• •
胃癌基因风险评估全面更新 胃癌术后局部复发或寡转移的治疗
——通过基因监测早诊断，早处理
目录
• 可切除胃癌的手术 • 胃癌的全身治疗
– 围手术期全身治疗
– 围手术期全身治疗
– 转移性或局部晚期肿瘤的全身治疗
• 胃癌的基因风险评估
胃癌围手术期治疗模式经过了长时 间的探索
手术为主要 手段的治 疗,优化和探 索切除范围 术后同步放 化疗较单纯 手术延长生 存时间
2001’
围手术期 化疗提高 胃癌术后 生存期
2006’
亚洲国家探 索D2手术 后辅助化疗 的意义
氟尿嘧啶类联合铂类 是权威指南公认的一线化疗优选方案
• • 静脉滴注 5-FU和口服卡培他滨在不影响疗效的前提下可互换使用 一线优选方案中多为以氟尿嘧啶类和铂类为基础的方案
DCF（1类）及其改良方案（2类） ECF/EOF/ECX/EOX(1类) 卡培他滨/5-FU联合顺铂(1类) 卡培他滨/5-FU联合奥沙利铂（2A类）
ESMO 20142
ESMO指南常规推荐铂类和氟尿嘧啶类的 两药联合化疗方案，是否需要三药联合 仍存在争议。
两药方案：一般为氟尿嘧啶和铂类联合 三药方案：适用于体力状况好的患者 单药方案：适用于体力状态差、高龄患者
卫生部诊疗规范 20112
荟萃分析证实：含卡培他滨方案 较含5-FU方案显著延长OS达1.2个月
2009年ToGA研究的成功 宣告胃癌治疗进入分子靶向时代
2015年胃癌NCCN指南 更新及解读
基于2015 NCCN Gastric Cancer guideline V1
P-XLD-2015.01-035 Valid Until 2017.01
2015年NCCN指南更新关键点
• 是否D2手术成为T2N0期的复发高危因素 ——D2手术的重要性
•
D2+术后辅助化疗适用范围扩大至T2N0
手术模式小结
• 指南推荐对于局部可切除肿瘤的患者，胃切除术联合D1或者是改良的D2淋巴结 清扫术， 并至少切取15枚淋巴结进行检查，亚洲标准术式为D2。
• 指南强调胃癌D2手术应由大型肿瘤中心里经验丰富的医生进行。
• D2手术中不再推荐预防性胰腺切除和脾切除。
目录
• 可切除胃癌的手术 • 胃癌的全身治疗
卫生部胃癌诊疗规范（2011年版）
2014年ASCO发表的大型研究显示胃癌术后总 生存率与淋巴结清扫数目呈正相关
对临床特征和基线特征进行多因素分析并根据疾病分级进行分层后发现，总生存率与淋巴结清扫 数目呈正相关。淋巴结中位清扫数：11（0-90+）； 65.7%的患者淋巴结清扫＜15个；44.6%的患者淋巴结清扫不足10个。 分期 T1-2N0 T-2N1 T3N0 T3N1 T1-2N2-3 n 11,685(34%) 7,130(20.7%) 3,112(9.1%) 7,141(20.8%) 1,890(5.5%) 淋巴结中 位清扫数 9 9 11 11 16 0-15 HR 1 1 1 1 1 HR 0.75 0.83 0.72 0.79 0.76 16-25 CI 0.69-0.81 0.77-0.89 0.64-0.82 0.74-0.85 0.68-0.86 HR 0.72 0.62 0.63 0.59 0.52 26+ CI 0.64-0.82 0.56-0.70 0.51-0.77 0.53-0.66 0.44-0.61
T3N2-3
3,422(10%)
16
1
0.74
0.68-0.80
0.65
0.58-0.73
调用了美国国立癌症数据库中1998-2011年间所有接受全胃切除、远端胃切除和近端胃切除的210,839例患者的数据。61,950名患者 符合入组标准。淋巴结清扫数目采用了Wilcoxan秩和检验。总生存的分析采用了Cox比例风险模型。 2014 ASCO Oral Abstract Session, Ab 4012.
12 10 8 ECX(n=209) FOLFIRI(n=207) p均为NS
HR, 0.77; 95% CI, 0.63 to 0.93; P = 0.008
6 4 2
0
5.29 5.75 PFS
9.49 9.72 OS
一项前瞻性开放性，随机III期研究，在法国71家中心进行。研究纳入416名晚期胃(65%)或EGJ腺癌患者，随机接受ECX或FOLFIRI 一线化疗，二线方案相互交换。研究目的是对比晚期胃癌ECX和FOLFIRI一线化疗的疗效安全性。研究主要终点是一线化疗的TTF （至治疗失败时间）。 J Clin Oncol 2014; 32: 3520-3526.
38.4%
5-FU组
45.6%
希罗达®组
REAL-2（ECF/ECX/EOF/EOX）和ML17032（XP vs. FP）的荟萃分析，分析共纳入1318名胃食管癌症患者，目的是探讨在这一类患者 一线化疗中口服卡培他滨的生存获益是否优于静脉注射5-FU。分析主要终点是OS，次要终点是PFS和RR。荟萃分析结果显示，卡 培他滨组OS显著优于5-Fu组， HR 0.87 (95% CI 0.77–0.98, P=0.027)。在≥60岁的患者中，卡培他滨疗效更优。
2007’
D2手术+辅 助化疗疗效 达到目前最 佳
2011’
结果进一 步支持D2 术后辅助 化疗
2012’
1990~
北美 欧洲 日本 中韩 韩国
围手术期治疗小结
2011年以前，NCCN推荐的围手术期治疗方案均基于欧美研究，与亚洲实际情况有差距。 2012年起，可切除胃癌亚洲治疗模式：D2手术+辅助化疗正式纳入NCCN指南标准治疗，用 于T3-4任意N或任意T，N+患者 2015年NCCN指南再次更新，将D2手术+辅助化疗的适用范围扩大至T2N0期患者
中位OS：显著延长1.2个月 330 320 310 mOS（天） 300 290
RR：显著提高7.2%
48% 46% 44% 42% 40% 38% OR: 1.38；95%CI: 1.10-1.73 p=0.006
HR: 0.87；95%CI: 0.77-0.98 p=0.027
280
270 260 250 5-FU组 希罗达®组 285 322 36% 34%
– 转移性或局部晚期肿瘤的全身治疗
• 胃癌的基因风险评估
2015年NCCN指南对手术的推荐
可切除胃癌
Tis或T1a
T1b
≥T2，任何N
内镜下切除
外科手术
外科手术
外科手术
术前化/放 化疗
外科手术
EMR或ESD
D1胃切除术或改良的D2淋巴结清扫术 至少切取15枚淋巴结进行检查
NCCN指南推荐EMR和ESD用于早期胃 癌的治疗