解读肺癌

肺腺癌国际多学科分类（2011）
1、浸润前病变 （1）、不典型腺瘤性增生（AAH）局限、多中心、5mm （2）、 原位腺癌（以前称细支气管肺泡癌<3cm BAC） 非粘液性
粘液性或粘液性/非粘液性混合
2 、微浸润性腺癌浸润灶< 5mm（贴壁状、腺泡状、乳头状、 微乳头状、实性为主伴有粘液产生）
3、 浸润性腺癌（鳞屑样、腺泡状、乳头状等）
Moderately-differentiated Atypical carcinoid neuroendocrine carcinoma
III. Poorly-differentiated neuroendocrine carcinoma a) Small cell NE carcinoma b) Large cell NE carcinoma c) Mixed small cell/large cell NE carcinoma Small cell carcinoma Small cell undifferentiated Ca. Oat cell carcinoma Large cell carcinoma Mixed small/large cell carcinoma
变型（浸润性粘液腺癌、胶样癌、胎儿型含低度和高度恶性、 肠型）
解读一：不再使用细支气管肺泡癌 （BAC）
2004年: 以前存在的肺泡贴壁生长 （lepidic groth)并无间质、血管或胸膜 浸润、证据才能诊断BAC。但病理医生还 是将一些有或似沿肺胞壁生长形式的肺腺 癌如微浸润性腺癌，以沿肺泡壁生长为主 的浸润性腺癌和广泛播散性粘液腺癌等， 给临床诊断和研究癌证流行病学研究带来 困难
解读肺癌的类型及其意义
南阳医学高等专科学校第一附属医院
病理科
刘安丽教授
肿瘤何时降临世界
谁不得癌症
肺癌已成为全球发病率和死亡率最高和 严重危害人类健康及生命的恶性肿瘤。近 年来青年和妇女人群发病率和死亡率增长 较为明显。非小细胞癌(non-small cell lung carcinoma.NSCLC)约占肺癌的80%， 而且多数患者在确诊时已属晚期，因此化 疗仍是肺癌的主要治疗方法，但其5年存 活率仅15%。
不典型腺瘤增生AAH
不典型腺瘤增生AAH
不典型腺瘤增生AAH
原位腺癌
原位腺癌
原位腺癌
原位腺癌
原位腺癌
原位腺癌
粘液性腺癌位于胸膜下
透明细胞型
其它类型肿瘤不再讨论，如鳞癌、 肉瘤、恶性淋巴瘤、癌肉瘤、肺母 等以后再讨论
手术切除标本肺腺癌 组织学亚型不同的 患者生存期存在巨大差异，将来组织学亚 型可能会在选择辅助治疗中发挥大作用， 实性为主的亚型与KRAS基因突变有关
解读五：
（1）肺腺癌和非小细胞肺癌-分型困难 都应检测EGFR突变，Lepidic腺癌和亚洲非吸烟 女性腺癌多与EGFR突变有关； （2）浸润性粘液腺癌TTF-1阴性，EGFR无突变， 但K-ras可能有突变 （ EGFR突变与K-ras突变不同时存在，互相排斥） （3）肺癌的进展期、浸润转移阶段才出现EGFR 和K-ras的扩增
Well-differentiated Neuroendocrine Carcinoma (“carcinoid” tumor)
• • • • • • • Preserved nuclear/cytoplasmic ratios Stippled chromatin pattern Cytoplasmic granularity Low mitotic counts (<3 per 10 HPF) Absence of necrosis Cytologic uniformity Well-developed neuroendocrine pattern (i.e., nests, ribbons, festoons, rosette-like microacinar structures
神经内分泌癌共同特征：
（1）相对特征（如菊形团）
（2）神经内分泌标记 （3）电镜下神经内分泌颗 粒
免疫组化：
（1）神经内分泌抗体：神经 原特异性烯醇化酶（NSE）
（2）嗜铬素A（CgA） （3）突触素（Syn）
（4）其它如ACTH、HCG等
Neuroendocrine Lung Tumors
Low-grade Neoplasms (“Carcinoid”)
有关肺的神内经内分泌癌：
1967年叫燕麦细胞癌；1981年叫小细胞癌 1991年叫小细胞癌、大细胞癌、混合细胞癌 1999年叫 低级别 （类癌、不典型类癌 高级别（大细胞内分泌癌、小
细胞内分泌癌
2001年有人用高分化神经内分泌癌取代类癌；中 分化神经内分泌癌取代不典型类癌；低分化神经 内分泌癌取代小、大细胞癌
LCNE VS. AC
Large Cell Neuroendocrine CA
1. A tumor composed of large cells adopting a vague “neuroendocrine” growth pattern (nests, ribbons, trabeculae, rosettes) and with IHC positivity for neuroendocrine markers A tumor with identical morphologic features to the above that is negative for neuroendocrine markers A tumor composed of large cells (large cell carcinoma) that are positive for neuroendocrine markers but do not display a “neuroendocrine” growth pattern
别适用于手术切除标本、小活检标本及 细胞学的分类方法。（这是国际学术权 威的一个大的动作，是从一万三千多篇 文章中精心而作）
1、新技术的开展、诊断技术的 进步 2、新药物的开发和应用，尤其 是分子生物学的，新治疗模式 的诞生
3、肺癌的异质性，同一治疗手段的南 辕北辙
4、分类的粗放型而致治疗无特异性 5、单学科的自娱自乐，缺少多学科的 融会贯通
ຫໍສະໝຸດ Baidu
Small cell carcinoma – polygonal cell type
2010WHO又分类为
1、NETG1（相当高分化肿瘤） 2、NETG2（相当于高分化神经内分泌 癌） 3、NETC（大、小）
4、混合性神经内分泌癌
三、肺腺癌
为什么要重新审视肺腺癌？
约占肺癌的一半，2004年的 分类已不能很好地反映肿瘤 分子生物学、病理学、影像 学的新进展，也不能满足临 床治疗和预测的需要
解读四
1）小活检或细胞学标本的诊断原则：既有小 活检又有细胞学标本时，二者应结合作出一致 性诊断； （2）小活检或细胞学标本不可能作出AIS、 MIA、大细胞癌和多形性癌的诊断； （3）小活检和细胞学的诊断应标明是仅光镜 诊断还是结合了免疫组化后的诊断； （4）当不存在明确的腺癌生长方式，但TTF-1 和粘液染色阳性而P63阴性时，应诊断为 NSCLC-倾向腺癌。
Large cell carcinoma of lungneuroendocrine markers: negative
Chromogranin-A
Small Cell Carcinoma
• Small cells (2-3 times the size of small lymphocytes) • Scant cytoplasm • Finely granular nuclear chromatin/absent or faint nucleoli • High mitotic rate (>11 per 10 HPF; median 80) • Large zones of necrosis • Loss of “neuroendocrine” growth pattern
异质性：
形态/行为：侵袭能力、生长速度、对激素的反 应、对抗癌药的敏感性、免疫原性等方面差异
到2008年肺癌治疗仍停留在2001 （NIH）给出的70%以上患者治疗无效的 基础上。而热门的靶向治疗厄洛替尼和 吉非替尼中治疗有效率分别为8.9%和 9.7% 其主要是因为我国特点是 一药治百病\一种方案包天下
本次讨论主要内容
一、正常肺部解剖学形态特点
二、肺神经内分泌癌
三、最新肺腺癌分类特点 四、肺癌分子治疗前景
一、正常肺部解剖学形态特点
二、 神经内分泌癌
由神经内分泌细胞发生的恶性肿 瘤称为神经内分泌癌 大约每2500个上皮细胞中间夹杂 一个神经内分泌细胞，光镜下不 易识别
神经内分泌肿瘤分布广，全身各器官，约75%发生 在胃肠道
解读二：
尽可能少使用或不使用SCLC
治疗上的需要，应明确腺癌或鳞癌
解读三： 停止使用混合型肺腺癌，改为以什么为 主型腺癌
解读三：
切除标本的新分类中增加了原 位腺癌、微浸润腺癌。Lepidi为 主、微乳头为主、浸润性粘液腺 癌和肠型肺腺癌。将粘液性囊腺 癌归为胶样癌中，取消印戒细胞 与透明细胞癌,归入实性生长亚型
(4)如肿瘤细胞TTF-1阳性，无论鳞癌标 记物表达程度如何均应诊断为NSCLC-倾 向腺癌；两种标记均分别表达于不同细 胞群体是提示腺鳞癌；（5）对于大细 胞癌、肉瘤样癌和形态学缺乏明确的鳞 癌和腺癌特征，而免疫组化又维判定时 应诊断为非小细胞肺癌-分型困难或非 小细胞肺癌组织学亚型不明确，但这种 少使用，（6）P63和TTF-1阳性的肺癌 实质上是腺癌，应诊断为非小细胞癌， 倾向腺癌
肺腺癌的过去式
1967年分支气管源性和肺源性
1981年分腺泡状腺癌、乳头状腺癌、 细支气管肺泡癌、实性腺癌 1991年在6种分类的基础上又把BAC 作为主角研究
2011年国际肺癌研究学会 （IASLC）、美国胸科学会 （ATS）和欧洲呼吸学会 （ERS）于2011年公布了肺 腺癌国际多学科分类
首次提出了分
Atypical Carcinoid
• Intermediate form in-between typical carcinoid (well-differentiated neuroendocrine carcinoma) and small cell carcinoma (poorlydifferentiated neuroendocrine carcinoma) May be composed of round cells, polygonal cells, or spindle cells Moderate to high mitotic activity (3-10 X 10 HPF) and foci of necrosis Still retains a “neuroendocrine” (organoid) growth pattern
2.
3.
• Large tumor cells with moderate to abundant cytoplasm • Vesicular to finely granular nuclear chromatin • Frequent and prominent nucleoli • Frequent mitoses (>11 per 10 HPF) • Nesting, trabecular, rosette-like and palisading growth patterns
High-grade Neoplasms
New Terminology for Neuroendocrine Lung Tumors
Proposed terminology Old terminology
Well-differentiated Carcinoid tumor neuroendocrine carcinoma