武汉市城镇居民基本医疗保险医疗费用结算办法

武汉市城镇居民基本医疗保险医疗费用结算办法

第一条为加强武汉市城镇居民基本医疗保险基金（以下简称居民医保基金）支出管理，规范居民基本医疗保险医疗费用结算，根据《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》（武政[2007]84号）规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条参保居民、定点医疗机构和医疗保险经办机构之间进行属于城镇居民基本医疗保险范围内的医疗费用结算，适用本办法。

第三条城镇居民基本医疗保险医疗费用的结算按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，采取总量控制、定额结算、项目审核、年度清算相结合的结算方式。

第四条城镇居民基本医疗保险医疗费用的结算由武汉市医疗保险中心（以下简称市医保中心）与辖区社会保险管理处（以下简称社保处）共同负责，实行分级管理；社保处负责辖区定点医疗机构申报的城镇居民基本医疗保险医疗费用初审工作，市医保中心负责城镇居民基本医疗保险医疗费用复审和费用拨付工作。

第五条在一个保险年度内，参保居民在门诊定点医疗机构发生的普通门诊费用在100元（含）以内的，居民医保基金支付30%，个人支付70%；100元以上的由个人自理。

第六条参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗，医疗费用实行定额管理，居民医保基金支付50%，个人支付50%。

第七条参保居民住院医疗费用由居民医保基金与个人共同负担。其中起付标准以下（含起付标准）的由个人支付；起付标准以上的由居民医保基金和参保居民按比例分担。

（一）起付线划分：社区卫生服务中心和一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元。

低保对象在惠民医院起付标准为100元（三无人员免收起付标准）。

参保居民在不同级别医疗机构之间转诊住院或紧急抢救转住院的，视同一次住院。往上一级别医疗机构转诊的，要补齐居民医保基金起付标准的差额。

（二）起付标准以上，居民医保基金最高支付限额以下的医疗费用，根据医疗机构级别分别按以下标准支付：

1、社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的，居民医保基金支付60%，个人支付40%；

2、二级医疗机构住院的，居民医保基金支付50%，个人支付50%；

3、三级医疗机构住院的，居民医保基金支付40%，个人支付60%。

（三）参保居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用中应由居民医保基金支付的费用，实行定额结算。定额结算标准由劳动保障部门根据定点医疗机构最近三年职工医保实际平均住院费用水平，统筹基金支付水平，个人负担水平，结合年度居民医保基金预算总额、物价指数变动等有关因素确定，并根据实际情况适时调整。

第八条参保居民在门诊治疗重症疾病和住院，属于城镇职工基本医疗保险统筹基金部分支付费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用，先由个人自付10%，余额再按本办法第六、七条的规定办理。

参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，医保基金支付35%，个人支付65%。

第九条参保居民经核准转往外地医疗机构住院或在外地因紧急抢救发生的住院医疗费用，先由个人自付10%，余额再按本办法第七、八条规定办理。

第十条参保居民在定点医疗机构就医发生的门诊、住院费用，属于个人支付的，由定点医疗机构向个人收取；属于居民医保基金支付的由定点医疗机构向社保处申报结算。

第十一条参保居民因病情需要，经市医保中心核准在本市非定点医疗机构或转入市外医疗机构治疗的，医疗费用先由个人垫付，在治疗结束后的30日内，持病历、费用单据及相关资料到市医保中心按项目结算。

第十二条在一个保险年度内，居民医保基金累计支付符合规定的医疗费用最高限额为3万元。连续参保缴费满3年及以上的，最高限额提高到4万元。中断缴费后再次参保的，视同首次参保。

第十三条市医保中心按下列办法与定点医疗机构进行月度结算：

（一）月度门诊统筹结算数额=门诊个人统筹支付额之和门诊个人统筹支付额为∑个人门诊发生额×30%（个人门诊年度累计统筹支付不超过30元）。

（二）住院医疗费用月度定额结算费用总额=定额结算标准月度实际出院人次×90%,定点医疗机构发生的统筹支付医疗费用低于月度定额结算费用总额90%的，据实结算。

（三）门诊重症费用月度结算总额=医保基金应支付额×90%

第十四条市医保中心与社保处在每年第二季度，根据居民医保基金收支情况、医疗保险服务指标管理以及年度考核情况，对定点医疗机构上年度剩余的10%统筹应支付的费用进行年度清算。

第十五条参保居民跨年度住院，只支付一次居民医保基金起付标准费用，并在每年的12月31日结清当年住院医疗费用；次年连续住院费用，计入该年度居民医保基金最高支付限额。

参保居民在保险期间内参加职工基本医疗保险的，从享受职工基本医疗保险待遇之日起，停止享受居民医疗保险待遇（限定在当年12月31号前）。

第十六条居民医保的保险年度按自然年度计算。按规定参保缴费的居民，从缴费次年的1月1日至12月31日可享受居民基本医疗保险待遇；新生儿从参保缴费的次月1日起可享受当年居民基本医疗保险待遇。

第十七条居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》的有关规定执行，并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。

第十八条参保居民在定点社区卫生服务中心就诊时，按规定享受的“五免六减”政策。

第十九条定点医疗机构应于每月10日前将上月普通门诊、门诊重症、住院医疗费用，按规定填制相关报表报社保处。未按规定时间报送或结算资料不完整的，当月不予审核。

第二十条社保处于每月20日之前按规定对定点医疗机构的结算资料进行审核，费用审核的结果报送市医保中心。

第二十一条市医保中心于每月30日前，完成结算费用帐务的处理和资料汇总，并于次月10日起根据审核结果向定点医疗机构拨付结算费用；个人报销的医疗费用在接到申报的30个工作日内，直接划入参保居民社会保障卡金融帐户。

第二十二条市医保中心、社保处应加强对医疗费用支出的审核，对不符合规定的医疗费用在审核结算时扣除；对符合规定的医疗费用必须在规定的时间内足额拨付，不得无故延迟或少拨。

第二十三条本办法由劳动保障部门负责解释。

第二十四条本办法自发布之日起施行。